Лечение больных туберкулезом введение

Ведущее место в комплексе методов лечения туберкулёза занимает химиотерапия, как этиотропный метод, сущность которого заключается в уничтожении микобактерий туберкулёза, размножающихся в организме больного.

При проведении химиотерапии приходится сталкиваться с двумя основными трудностями, которые требуют определённого подхода к лечению. Во-первых, это устойчивость микобактерий туберкулёза к различным противотуберкулёзным препаратам, а во-вторых — побочное действие химиопрепаратов на организм больного.

Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам приводит к неэффективности химиотерапии, а побочное действие — к перерывам в лечении, а иногда и к отмене тех или иных лекарственных средств.

В успешном решении проблемы лечения важное место принадлежит разработке способов повышения терапевтической активности антибиотиков, которая во многом зависит от их концентрации в воспалительном очаге, что определяется методом введения препаратов.

Патологические очаги более доступны для противотуберкулёзных препаратов, проникающих в них по лимфатическим путям [4]. Применение лимфотропной терапии описано в ряде работ, но ее значение в комплексной химиотерапии туберкулёза изучено ещё недостаточно [5].

Однако уже первые публикации и накопленный нами, хоть и небольшой, опыт свидетельствуют о перспективности этого метода.

Исследователи утверждают, что создание в лимфатической системе оптимальной концентрации лекарственных препаратов, регуляция барьерных, антитоксических функций лимфатической системы позволяют осуществлять детоксикацию на внеклеточном и клеточном уровнях, способствуют подведению лекарственных препаратов к патологическому очагу, отмечают высокий терапевтический эффект, снижение побочных действии лекарственных препаратов, создание высоких концентраций в лимфатической системе и постепенное поступление их в кровь [1, 3].

Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные лёгкие по лимфатическим путям и создаёт благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулёза

Хороший эффект даёт применение данной методики у больных с различными поражениями печени (гепатиты, циррозы) и сопутствующими заболеваниями, которые снижают эффективность химиотерапии [2].

С целью ускорения сроков закрытия полостей распада и рассасывания очагово-инфильтративных изменений в лёгких, уменьшения частоты побочных реакций мы применили в комплексном лечении лимфотропную терапию по методике предложенной НИИ туберкулёза РАМН. В основе методики — подкожное введение 10% раствора изониазида (доза индивидуальная) после предварительного введения корректора микроциркуляции гепарина, оказывающего влияние через лимфатические сосуды, повышающего эффективность дренирующего потенциала последних [5].

В два одноразовых шприца набирается:

В 1-й шприц — 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0 — 0,25% раствора новокаина; Во 2-й шприц — 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0 — 0,5% раствора новокаина. Используют три зоны введения:

1-я зона — претрахеальная (область яремной ямки);
2-я зона — подмышечная область на стороне туберкулёзного процесса;
3-я зона — зона вершины мечевидного отростка.

Зоны введения ежедневно чередуются. Одноразовая игла сгибается с помощью многослойной марлевой салфетки до формы крючка. В подкожножировую клетчатку сначала вводится содержимое первого шприца, затем, через эту же иглу, содержимое второго шприца. Длительность введений — 2-3 месяца, ежедневно, кроме выходных.

Для улучшения рассасывания место введения смазывалось гепариновой мазью.

Побочные реакции на фоне введения возникают редко, могут проявляться в виде длительной кровоточивости из места укола или уплотнения подкожножировой клетчатки. Помимо лимфотропного введения 10% изониазида, все больные получали комбинированную химиотерапию ещё 3-4 антибактериальными препаратами (стрептомицин или канамицин; рифампицин, этамбутол, пиразинамид), а также, по показаниям, патогенетическую терапию (тиосульфат натрия внутривенно, витамин E, преднизолон, иммунокорректоры, ингаляции противотуберкулёзными препаратами, физиопроцедуры.

Лимфотропную терапию начинали в различные сроки от момента поступления в стационар. Показанием к назначению лимфотропной терапии служили (в основном) выраженные экссудативные процессы в лёгких, торпидное течение процесса, появление побочных реакций на прием изониазида.

Эффективность лечения оценивалась по данным рентгенологического обследования. Методом региональной лимфотропной терапии нами пролечено 53 больных. Возраст больных — от 15 до 49 лет; женщин — 35, мужчин — 18.

По формам — инфильтративный туберкулёз — 44; ФКТ — 4; диссеминированный — 2; казеозная пневмония — 1; первичный туб. комплекс — 2.

У 51 больных были найдены MBT, полости распада определялись у 52 больных. 8 получали повторное лечение, остальные 45 — это впервые выявленные больные. Осложнения возникли только у трёх больных: у одной появилась кровоточивость из места введения, у двух других — ранее склерозирование подкожножировой клетчатки, в связи с чем лимфотропное введение изониазида было прекращено. Двое больных не долечены из-за отказа от стационарного лечения. Из 48 больных отмечено положительная динамика у 42 (87%) из них закрытие полостей распада через 2 месяца было у 10 (22%). Уменьшение размеров полостей распада в 2 раза через 2 месяца отмечено у 11 больных (23%). Значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений наступило у 20 больных (40%). Не получено эффекта у 6 больных, что можно объяснить поздним присоединением лимфотропного введения препаратов (более 3-4 месяцев от момента поступления в стационар).

Данные литературы и полученные нами результаты свидетельствуют в пользу назначения лимфотропной терапии сразу же после выявления специфического процесса, когда фиброзные изменения ещё отсутствуют.

Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких повышает её эффективность, сокращает сроки стационарного лечения.
Лимфотропная терапия легко переносится и не вызывает серьёзных локальных осложнений.
Включение региональной лимфотропной терапии в комплекс лечебных мероприятий наиболее оправдано у больных впервые выявленными распространенными формами туберкулёза лёгких в ранние сроки от момента поступления.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Для лучшего распределения в органах и тканях организма подобраны ПТП с необходимыми фармакологическими свойствами: изониазид с глубоким проникающим свойством, канамицин с органотропностью к легочной ткани, канамицин и изониазид со свойствами хелатного соединения с ионами металлов (Ag), изменяющего фармакодинамический эффект.

При биотрансформации препаратов особое значение в направленной фармакокинетике имеет полное выключение их первичной элиминации в печени и воздействия на желудочно-кишечный тракт с сохранением цельных молекул препаратов для сохранения фармакодинамического эффекта.

С целью повышения биодоступности ПТП нами предложены следующие пути:

Предпосылками возникновения концепции являются:

Отсутствие эффективного предыдущего этапа химиотерапии распространенных форм туберкулеза легких.
Возникновение толерантности МБТ и самого макроорганизма к антибактериальным препаратам.
Сопутствующие заболевания органов дыхания и пищеварения, снижающие эффективность химиотерапии.

Желательными эффектами направленной фармакокинетики являются:

Прямая доставка цельных неэлиминированных молекул препаратов в очаг туберкулезного воспаления.
Максимальный захват препаратов специфическими рецепторами до насыщения с учетом их органотропности и проникающего свойства в живые клетки.
Развитие локальной первичной и вторичной фармакологической реакции, приводящей к фармакодинамическому эффекту.
Освобождение препаратов от первичной печеночной элиминации.
Освобождение препаратов от инактивации, разрушения ферментами желудочно-кишечного тракта.

Установлены факторы, составляющие сущность направленной фармакокинетки:

Прямое попадание молекул гидрофильных препаратов в большой круг кровообращения, минуя печень.
Межреберное введение водорастворимых препаратов.
Ингаляционное и интратрахеальное введение органотропных и ионизированных растворов препаратов.
Доставка озона в большой круг кровообращения для распределения в бронхолегочной ткани.
Достижение интегрированного эффекта препаратов во взаимодействии с биофизическими средствами, антиоксидантами и лекарственными растениями.

В течение ряда лет нами были разработаны следующие индивидуализированные методы направленной фармакокинетики:

Ректальный капельный способ введения противотуберкулезных препаратов - Рацпредложение №760 Российского отраслевого значения.
Межреберное введение изониазида с непосредственным ультразвуковым воздействием на место инъекции (метод глубокого фонофореза изониазида) -Авторское свидетельство на изобретение №1819605.
Межреберное введение изониазида с непосредственным лазерным воздействием на место инъекции (метод глубокого фотофореза изониазида) - Патент РФ №2204408.
Метод эндобронхиального введения солюбилизированного рифампицина - Авторское свидетельство на изобретение №1804854.
Способ эндобронхиального лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением препаратами, растворенными в серебряной воде, - Патент РФ №2003335.
Способ лечения гнойного эндобронхита канамицином, растворенным в аммаргене - Патент РФ №2231379.
Способ лечения туберкулеза легких с сопутствующим гнойным эндобронхитом (с применением озона) - Патент РФ №2262938.
Способ лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, - Патент РФ №2284200.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, выраженным пневмофиброзом, множественными кавернами, с прогрессирующим течением и массивным бактеривыделением лекарственно-устойчивых популяций МБТ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находился 621 больной деструктивным туберкулезом легких. Среди них неспецифические заболевания легких и бронхов встречались до 60% случаев, выраженный пневмофиброз - до 70%, хронические заболевания печени и желудка - до 63%, массивные деструкции - до 35%, прогрессирующее течение - до 17%, массивное бактериовыделение отмечалось у 24% больных, в том числе с лекарственной устойчивостью МБТ - 65%.

У больных проводились клинико-рентгенологические, бактериологические, иммунологические, биохимические, эндоскопические, экспериментальные и патоморфологические исследования. Для доказательства сущности направленной фармакокинетики ниже приводится сравнение уровней различных концентраций препаратов.

Результаты и их обсуждение

Нами установлена прямая зависимость фармакодинамического эффекта препаратов от уровня их концентрации в крови при различных методах введения. При этом отмечено преимущество ректального метода по наибольшей продолжительности создания высокой концентрации препарата в крови, перед внутривенным и пероральным приемами.

Особенно выгодно отличается уровень совместной концентрации изониазида и ПАСК в крови больных при ректальном их введении. При этом характерным является синхронно высокая концентрация их в крови, которая сохраняется в течение 24 часов.

При глубоком фонофорезе изониазида прямая доставка изониазида в легочную ткань повышает его концентрацию восьмикратно.

Высокий фармакодинамический эффект при применении канаммаргена подтвержден экспериментально in vitro длительной бактерицидной активностью препарата в сравнении с аммаргеном соответственно 5 и 3 недели.

Создание высокой концентрации препаратов в крови, легких и бронхах сопровождается повышением эффективности лечения больных с осложненным деструктивным туберкулезом легких - прекращение бактериовыделения, включая полирезистентные популяции МБТ при всех методах направленной фармакокинетики ПТП (от 80,7 до 100%).

Высокая эффективность примененных нами методов направленной фармакокинетики ПТП объясняется механизмом лечебного действия данных методов, заключающихся в прямом попадании препаратов в большой круг кровообращения и усиления местной микроциркуляции при биофизическом воздействии, увлекающего вглубь легочной ткани и бронхов цельных молекул неэлиминированных препаратов с созданием депо препарата в пораженном участке легкого.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом – наиболее актуальная задача фтизиатрии. Основной путь для ее решения – подавление микобактериальной популяции путем применения контролируемой химиотерапии укороченной длительности с использованием наиболее активных противотуберкулезных препаратов и современных схем химиотерапии, а также усиление репаративных процессов в пораженных органах средствами и методами патогенетического воздействия на организм больного.

To enhance therapeutical efficiency in patients with tuberculosis is the most urgent task of phthisiologists. The main way of solving the problem is to eliminate a mycobacterial population by short-term controlled chemotherapy by using the most active antituberculous drugs and currently available drug treatment regimens and to enhance reparative processes in the involved organs by employing pathogenetic means and methods.
Drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis, the pattern of the specific process, and side effects of antituberculous agents should be recognized to be one of the most poor factors that reduce the efficacy of drug therapy.

В.И. Чуканов — доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.I. Chukanov — prof. MD, Head, Department of Phthisiology, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Н еблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловливает актуальность разработки и внедрения в практику эффективных методов лечения больных туберкулезом. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.
Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.
Среди комплекса лечебных мероприятий, направленных на излечение больных туберкулезом, этиотропная химиотерапия занимает ведущее место. И хотя в течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии: выбора определенной комбинации противотуберкулезных препаратов, их дозировки, способа применения (в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2 – 3 приема), пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема препаратов (ежедневного или интермиттирующего).

Существующая в настоящее время классификация предусматривает 2 группы противотуберкулезных препаратов: 1-я группа – наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид); 2-я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, производные фторхинолонов).

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней микобактерий туберкулеза (МБТ) к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; уровень создаваемой бактериостатической концентрации препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБТ; свойство препаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.
В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку. Препараты способствуют разрушению МБТ, подавляют их репликацию, что приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного. Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов (в частности, изониазида и рифампицина), способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. При уменьшении бактериальной популяции применение таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, позволяет добиться и стерилизующего эффекта, т.е. подавить и медленно размножающиеся МБТ.
Следует также иметь в виду, что противотуберкулезные препараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфо-бронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно.
Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.
По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие МБТ нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие МБТ называют “спящими” или “дремлющими”, иногда – “убитыми”. В качестве одного из вариантов персистирования МБТ возможна их трансформация в L-формы или мелкозернистые формы.
На этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состоянием персистирования остающейся ее части, МБТ находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность внутриклеточно расположенных МБТ очень трудно, так как ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные возбудители значительно слабее, чем на находящиеся вне макрофагов.
Еще несколько лет назад считали, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1 – 3 мес). По мере накопления опыта химиотерапии продолжительность ее постепенно увеличивалась и достигла 12 – 18 мес. В последние годы взгляды на необходимую продолжительность противотуберкулезной терапии были пересмотрены. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности (ДОТС) показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6 – 9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии отечественные фтизиатры использовали уже давно.
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.
Согласно современным представлениям (схема), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, – 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.
Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.
Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, а также производные фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и “грудных” жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:
1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем лечении.
2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.
В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или трикокс включают 3 препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид; рифанаг и тибинекс включают 2 препарата – изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.
Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых, наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых, обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2 – 3 мес после начала лечения; и, в-третьих, неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2 – 3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.
Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.
Рекомендуемые схемы химиотерапии

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности – проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода – квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза – основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб – одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно – это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима – от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного – год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

Читайте также: