Обследованию на туберкулез подлежат больные

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее – медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

первичной врачебной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

скорой медицинской помощи.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

общий анализ крови;

исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

11. Обследованию на туберкулез подлежат:

дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота;

лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-х дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки – очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения ;

при обследовании методом микроскопии – кислотоустойчивые микобактерии.

14. При отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза больной направляется в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее – Клиника) .

18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц, Центров.

19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, Центрах, Клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.

20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезных отделениях для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулезных больниц, Центров или Клиник.

24. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи , приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный № 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный № 7115).

25. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный № 23164).

28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

31. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в медицинских организациях в соответствии с приложениями № 1 – 25 к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарнопротивоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения.

Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Участие прокурора, представителя медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением, больного туберкулезом, в отношении которого решается вопрос об обязательных обследовании и лечении, или его законного представителя в рассмотрении заявления о госпитализации обязательно.

При этом возникает вопрос : вправе ли прокурор обратиться в суд с заявлением о принудительной госпитализации лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарнопротивоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от рбследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза?

Уклонение от лечения лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, подвергает опасности жизнь и здоровье других граждан, т.е. затрагивает их права, свободы и законные интересы.

В связи с чем, согласно ч. 1 ст. 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц.

Таким образом, для обеспечения конституционных прав граждан на охрану жизни и здоровья прокурор на основании ч. 1 ст. 45 ГПК РФ может обратиться в суд с заявлением о принудительной госпитализации лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, в защиту прав неопределенного круга лиц в целях предупреждения распространения инфекционного заболевания.

Однако нормами Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не установлен порядок рассмотрения указанных заявлений. В связи с этим и, исходя из положений ч. 4 ст. 1 ГПК РФ о возможности применения судами норм процессуального права по аналогии закона, заявление прокурора подлежит рассмотрению в порядке, предусмотренном для рассмотрения дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар и о принудительном психиатрическом освидетельствовании (глава 35 ГПК РФ).

Согласно пункту 4 Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 года N 892, решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей, назначаемой руководителем лечебно-профилактического специализированного

противотуберкулезного учреждения в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Соответствующие правила утверждены приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (в редакции от 29 октября 2009 года), а также Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 932н (зарегистрирован Минюстом России 07 марта 2013 roflaN 27557).

Как предусмотрено пунктом 3.10 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03, введенных в действие постановлением Главного государственного ранитарного врача Российской Федерации от 22 апреля 2003 года N 62, диагноз - туберкулез подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе госпитализации, наблюдения и лечения в условиях дневного стационара) за больным туберкулезом.

О принятом решении больного информируют письменно трехдневный срок со дня постановки на диспансерный учет.

Из приведенных норм следует, что в случае необходимости больные туберкулезом подлежат госпитализации в специализированные медицинские учреждения в установленном порядке. Положений, обязывающих эти медицинские учреждения исполнять судебные акты о принудительной госпитализации, приведенные нормы не содержат.

Ввиду отсутствия федерального закона, в соответствии с которым судебный акт о принудительной госпитализации больного туберкулезом в медицинское учреждение подлежал бы исполнению медицинским учреждением, в силу прямого указания части 1 статьи 5 Федерального закона от 2 октября 2007 года N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" исполнительный документ подлежит исполнению должностными лицами Федеральной службы судебных приставов.

Согласно частям 1, 8 статьи 30 Федерального закона "Об исполнительном производстве" судебный пристав-исполнитель по заявлению взыскателя в трехдневный срок со дня поступления к нему исполнительного документа выносит постановление о возбуждении исполнительного производства либо об отказе в возбуждении исполнительного производства, при наличии предусмотренных в Законе оснований.

по обеспечению участия прокуроров в гражданском процессе

Кировский государственный медицинский университет

Туберкулёз (ТБ) является инфекционной бактериальной болезнью, вызываемой микобактерией туберкулёза, которая наиболее часто поражает легкие. Туберкулёз передается от человека человеку через капли из глотки и лёгких людей, больных активной респираторной формой болезни. У здоровых людей инфицирование микобактериями туберкулёза часто не приводит к появлению каких-либо симптомов, так как иммунная система человека "отгораживается" от бактерий. [1] Источником заражения является больной активным туберкулёзом лёгких. При кашле, разговоре, чихании больные люди выделяют в воздух большое количество бактерий, которые могут длительное время оставаться в плохо проветриваемом помещении и попадать в организм здорового человека. Если в организм попала туберкулёзная палочка, то это не значит, что человек обязательно заболеет туберкулёзом. Из 100 человек, инфицированных туберкулёзной палочкой, заболевает лишь 5, остальные спокойно сосуществуют с ней, их иммунная система в течение длительного времени держит туберкулёзную палочку под контролем. Однако, в случае ослабления защитных сил организма, дремлющая палочка Коха может начать размножаться и вызвать болезнь. Это как мина замедленного действия. [2]

Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается около 20 млн. больных туберкулёзом, в том числе около 7 млн. - с открытой формой. Каждый год заболевает туберкулёзом примерно 3,5 млн. человек и более 1 млн. умирает от него. ТБ, развиваясь такими темпами, в том числе и за счёт миграции из неблагополучных районов, принимает размеры пандемии. Распространение туберкулёза связано с усиливающимся антропогенным воздействием на биосферу и вызванным этим негативным её влиянием на иммунные функции организма, с нарастающей инфицированностью населения туберкулёзом вследствие циркуляции среди населения невыявленных больных заразными формами туберкулёза. Когда у человека развивается активная форма туберкулёза, симптомы могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулёзом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. [2]

Борьба с туберкулёзом как социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована Федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения Российской Федерации и других ведомств. Все регламентированные противотуберкулёзные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов и других источников. Для граждан страны профилактические меры и лечение туберкулёза осуществляются бесплатно.

Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения РФ и территориальные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохранения РФ, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают из числа наиболее авторитетных профессионалов - ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им всестороннюю организационно-методическую и другую помощь. Образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной службой. В профилактике распространения туберкулеза, выявлении больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повышении образовательного уровня медицинских работников и населения широко участвуют многие ведомства, службы и организации, общественные объединения. Для их координированной работы на федеральном уровне и в регионах страны

С целью возможно раннего выявления туберкулёза и его профилактики среди поликлинического контингента больных выделяют следующие группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом: 1) больные с повторными острыми респираторными заболеваниями, повторной или атипично протекающей пневмонией, с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями лёгких. При отсутствии остаточных посттуберкулёзных изменений у этих больных исследуют мокроту или промывные воды бронхов на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое исследование лёгких. При наличии остаточных посттуберкулёзных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину рентгенологическое исследование и анализ мокроты производят 2 раза в год, консультируют больных в противотуберкулёзном диспансере;

2) лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному обследованию на туберкулёз и направлению на консультацию в противотуберкулёзный диспансер;

3) лица с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких должны быть обследованы на туберкулёз 2 раза в год — независимо от наличия посттуберкулёзных изменений. Один раз в год их должен консультировать фтизиатр;

4) больные, оперированные по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии посттуберкулёзных изменений в лёгких этих больных обследуют на туберкулёз 1 раз в год. При наличии в лёгких посттуберкулёзных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулёзу их обследуют 2 раза в год и при необходимости консультируют с фтизиатром;

5) больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании на туберкулёз 2 раза в год независимо от наличия посттуберкулёзных изменений в лёгких. При выявлении легочной патологии необходима консультация фтизиатра;

6) женщины в послеродовом периоде. Обследование на туберкулёз у лиц данной группы проводят в течение первого месяца после родов;

7) лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) сохраняющейся гиперергической реакцией на туберкулин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат обследованию в противотуберкулёзном диспансере;

8) больные, которым необходимо лечение кортикостероидными гормонами, подлежат рентгенологическому исследованию лёгких до его начала, а затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулёзных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики;

9) больные хроническими психическими заболеваниями. Рентгенологическое иссследование лёгких у этих больных проводят 2 раза в год. В первую очередь это относится к лицам, находящимся в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов;

10) больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Рентгенологическое исследование лёгких у больных этой группы организуют 2 раза в год;

Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний по фтизиатрии имеют обсуждение каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Фтизиатр проводит также разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер, обращая при этом внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследования.

Для повышения эффективности выявления туберкулеза у взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие терапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность обследования групп риска в поликлинике, информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных. [3]

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулёзе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят компьютерную томографию (КТ) лёгких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулёза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулёзного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи . Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга . Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию .

Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учреждений - поликлиник, больниц, медико-санитарных частей и других подразделений медицинской службы - своевременное выявление больных туберкулёзом среди населения. В его основе лежит целенаправленное обследование пациентов, которые обращаются к врачу с подозрительными в отношении туберкулеза жалобами или симптомами. Большинство таких больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях терапевтической и педиатрической сети.

Для выявления туберкулёза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан обязательный диагностический минимум. В организации выявления туберкулёза в общей лечебной сети особое внимание должно быть обращено на следующее:

- первичное обследование на туберкулёз должны проводить все диагностические и лечебно-профилактические учреждения;

- у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного исследования является микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУБ);

- при подозрении на туберкулёз или выявлении туберкулёза следует направить больного в специализированное учреждение — противотуберкулёзный диспансер.[3]

Как уже говорилось ранее, все диагностические мероприятия осуществляются за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации [4]. Но может сложиться ситуация, когда пациенту, в силу каких-либо жизненных обстоятельств, необходимо будет прибегнуть к платному обследованию. И вот здесь возникает вопрос о доступности платных диагностических услуг для населения. Прейскурант на услуги представлен в таблице 1.

Итак, сколько же будет стоить диагностика туберкулёза. В первую очередь больному потребуется первичный приём врача-фтизиатра, который обойдётся в 500 рублей. В дальнейшем при подозрении на туберкулёз органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулёз, включающее следующие клинические исследования:

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (294,0 руб.);

- общий анализ крови (238,0 руб.);

- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно (173,0 руб.).

Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулёзный диспансер [5] в пятидневный срок (1011,0 руб. за один койко-день). Итого сумма составляет 5760,0 рублей.

С 1 января 2018 года минимальный размер оплаты труда (МРОТ) в Республике Марий Эл установлен в размере 10047 рублей [6]. Население, проживающее в условиях МРОТ, в большинстве случаев откажутся от платных диагностических мероприятий, а соответственно при наличии у них туберкулёза, станут источником заболевания для других лиц. Однако такие ситуации могут быть единичными, благодаря возможности бесплатной диагностики.

Заключение. Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что диагностика туберкулёза является сложной и затратной задачей. Но в настоящее время созданы условия для своевременной диагностики заболевания, которая осуществляется за счёт бюджетных ассигнований, благодаря этому необходимость в платной диагностике туберкулёза становится неактуальной.

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза, характеризуется развитием специфических гранулем в различных органах и полиморфной клинической картиной. Наиболее часто поражаются легкие, лимфатическая система, кости, суставы, мочеполовые органы и нервная система. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и может заканчиваться летальным исходом.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения планеты — два миллиарда человек — инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания.

Диагностику и лечение пациентов, больных ТБ, проводят врачи-фтизиатры. Вместе с тем медработники первичного звена участвуют в своевременном выявлении и направлении на лечение больных ТБ и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ. Несвоевременное выявление заразных пациентов, больных ТБ, представляет опасность как для окружающих, так и для медицинских работников, к которым они обращаются. Помимо этого медицинские работники ПМП во взаимодействии с фтизиатрами организуют амбулаторный этап лечения для пациентов с ТБ после выписки из стационара. Полноценное завершение курса лечения пациентов на амбулаторном этапе очень важно для профилактики развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Основными методами выявления туберкулеза у взрослого населения являются: лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследовании); микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала. Все эти методы, каждый в отдельности или комбинации, применяются у разных групп населения.

Рентгенофлюорографическое обследование населении

Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.

Работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений.
Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью.
Работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности).
Учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗов, достигшие 17-летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям.
Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением.
Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью.
Работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек.
Работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети.
Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий.
Проводники пассажирских вагонов, водители такси.

В число данных контингентов входят группы*:

1) социального риска:

лица БОМЖ;
беженцы, мигранты;
лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства;
лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.);
лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву

2) медицинского риска:

ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
больные сахарным диабетом;
больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в т.ч. оперированные;
больные хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года;
пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;
лица с выраженной кахексией;
лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний.
лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенпопожительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах);
женщины в послеродовом периоде;
лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем).

3) лица, находящиеся (находившиеся> в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контигенты):

подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза;
животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
работники ИТУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными.
лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения

2 раза в год обследуются рентгенофлюорографически:

заключенные ИТУ и СИЗО;
ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе:

заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет;
мигранты;
лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом;
внутривенные наркоманы;
больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, должны учитываться на

каждом терапевтическом участке.

Во внеочередном порядке рентгено-флюорографическому обследованию подлежат:

Лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу;
Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов — по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических учреждениях.

II. Микробиологическая диагностика туберкулеза

Микробиологические исследования играют важную роль в выявлении, диагностике туберкулеза.

Для микробиологического выявления МВТ может быть использован любой патологический материал: мокрота, которую выделяет больной или полученная после раздражающей ингаляции, бронхиальный секрет, бронхоальвеолярный смыв (БАС), материал катетер- и аспирационной биопсии, полученный при бронхоскопии, аспираты из трахеи, экссудат, транссудат из плевральной и брюшной полостей, гной из натечников и свищей и др.

Важную роль в микробиологической диагностике как туберкулёза, так и других бронхолегочных заболеваний играет правильный сбор мокроты (см. Инструкцию по выявлению туберкулеза бактериоскопическим методом).

Как правило, мокрота для исследования должна собираться под контролем медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала, сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении, оснащенного бактерицидными лампами, локальной вытяжной вентиляцией. Если медицинский работник не обучит больного правильно откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологическогого выявления туберкулёза снижается.

Бактериоскопическое исследование

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом и может быть осуществлено в любой клинико-диагностической лаборатории.

Разрешающая способность метода составляет от 5 до 10 тыс микобактерий в 1 миллилитре мокроты.

Бактериоскопический метод является обязательным в комплексе микробиологического исследования. Он дает возможность получить результат в течение 1-2 дней, выявить в короткие сроки наиболее опасную в эпидемиологическом отношении группу больных туберкулезом и определить массивность бактериовыделения.

Бактериоскопическому исследованию мазка нашивной мокроты (3-х кратному) подлежат следующие категории пациентов:

2.1.1 с клиническими и рентгенологическими симптомами, характерными для туберкулеза органов дыхания:

— имеющие симптомы воспалительного бронхо-легочного заболевания (кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;

— имеющие интоксикационные симптомы длительностью более 2-3 недель;

— имеющие подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

— контакты с больными туберкулезом — бактериовыделителями;

— нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями (микроскопия 3-х кратная, посев -двукратно);

— длительно и часто болеющие простудными заболеваниями;

— с затянувшимся плевритом;

— с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;

— социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);

— лица с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

Бактериологическое исследование на МБТ

Бактериологическое (культуральное) исследование биологического материала на МБТ благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 миллилитре исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом является золотым стандартом в диагностике туберкулеза. Бактериологическое исследование выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров.

Бактериологическое исследование в обязательном порядке необходимо использовать для:

диагностики заболеваний у больных с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез при повторных отрицательных результатах бактериоскопических исследований;
диагностики легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
диагностики внелегочных форму взрослых;
выявления лекарственной устойчивости и подтверждения абацилирования после проведенного лечения у больных туберкулезом.

Бактериологическому исследованию (обычно двукратному) подлежит:

2.2.1 мокрота:

Молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

В настоящее время существует молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на выявлении фрагментов ДНК, являющихся специфическими для возбудителя туберкулеза.

Тактика выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться во всех лечебно-профилактических учреждениях у следующих категорий пациентов:

1/ с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания длительностью более 3 недель:

— наличием продуктивного или сухого кашля;

— кровохарканьем;

— болями, связанными с дыханием, в грудной клетке;

2/ с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель:

— повышением температуры тела;

— повышенной потливостью, особенно в ночное время;

— потерей веса и др.

Алгоритм выявления туберкулеза у всех вышеперечисленных категорий пациентов включает:

— клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование),

— трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену;

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки (за исключением рентгеноскопии).

Читайте также: