Эндоскопическая картина при туберкулезе
Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов? С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов? Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?
На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].
Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12] убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].
Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.
В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.
 |
| Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет. Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия — язвенный туберкулез слизистой правого главного бронха. Браш-биопсия — МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы |
 |
| Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен |
Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.
Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности [5].
Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.
 |
| Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами |
 |
| Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа |
 |
| Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется |
Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.
 |
| Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет (срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника, располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией |
И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.
При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.
 |
| Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет. Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии — диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной гранулемы |
При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).
Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.
В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.
 |
| Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом |
Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.
Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.
Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).
Диагностическую ценность фибробронхоскопии (ФБС) в значительной мере повышает использование дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций (биопсии, браш-биопсии, диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)) [18, 23].
Однако при формулировании показаний к проведению ФБС практически во всех руководствах отсутствует сопутствующая регламентация их использования в той или иной клинической ситуации.
Центральный рак лёгкого, как правило, имеет прямые или косвенные, анатомические или фунциональные эндобронхиальные симптомы. Поэтому здесь очевидна необходимость забора при проведении ФБС биопсийного материала. Проведение щипковой и браш-биопсии, а также забора бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для последующего выявления атипичных клеток являются рутинными эндоскопическими манипуляциями. Поэтому при подозрении на опухолевый процесс (злокачественный или доброкачественный) они должны быть скрининговыми. По мнению многих авторов, эти дополнительные эндобронхиальные манипуляции удачно дополняют друг друга, и их сочетанное применение повышает вероятность морфологической верификации диагноза [36, 23, 39, 5, 67, 63, 47].
Достаточно остро в пульмонологии стоит проблема диагностики раннего рака лёгкого. В частности рядом авторов атрофические изменения слизистой расцениваются как предраковые [22, 30].
Очевидно, что наличие визульных признаков атрофического эндобронхита должно сопровождаться забором биопсийного материала при проведении ФБС.
Одной из самых актуальных проблем здравоохранения в настоящее время является туберкулёз лёгких. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России и в мире неблагоприятна. Её отягощает повышение заболеваемости лиц трудоспособного возраста; людей, контактировавших в очагах с больными; подростков. Заболеваемость населения Российской Федерации туберкулёзом с 1991 г. увеличилась на 150 % к 2005 г. и составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулёза увеличилась за этот период почти в 3 раза. Высок процент поздней диагностики туберкулёза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В настоящий момент заболеваемость и смертность от туберкулёза продолжают расти. Расхождение диагнозов по туберкулёзу у умерших в нетуберкулёзных больницах достигает 80 % и более [2, 31, 34, 11].
Многие авторы отмечают схожесть течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза лёгких на современном этапе. Размываются традиционные представления о верхнедолевой локализации процесса. Туберкулёз нередко поражает нижние доли лёгких. Трудности диагностики приводят к тому, что диагноз заболевания выставляется в среднем через 4,5 недели после его начала [17, 1, 25, 12, 3, 29].
Диагностическая ценность различных методов получения биоматериала для последующей лабораторной диагностики представлена в таблице.
Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты и материала нижних дыхательных путей (по Белобородову В.Б., 2005)
Метод получения
материала
количества микрофлоры (КОЕ/мл)
Защищённые цитологические щётки
Микроскопия методом Циля-Нильсена является одним из базисных методов, подтверждающих диагноз лёгочной формы туберкулёза на основании обнаружения кислотоустойчивых бактерий в мокроте пациента. Микроскопия методом Циля-Нильсена применяется уже более 100 лет из-за сравнительной простоты исследования, доступности, дешевизны расходных материалов и оборудования и относительно высокой чувствительности самого метода: при бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии 100.000-1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала [40, 35, 56, 64].
Разумеется, имеются более чувствительные методики обнаружения МБТ. Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10 %. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000-100.000 МБТ в 1 мл материала. Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения МБТ. Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция, направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. Преимущество бактериоскопии - в быстроте получения результата. Но именно метод бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену является наиболее экономичным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного для выявления МБТ [40, 56].
Очевидно, что этот метод должен быть использован, прежде всего, у пациентов с нетипичным или осложнённым течением инфильтративного процесса в лёгких, особенно при наличии ВИЧ-инфекции или СПИДа [58, 48, 57].
В отличие от туберкулёза лёгких туберкулёз бронхов имеет определённую визуальную симптоматику и может протекать в форме эндобронхита, инфильтрата слизистой оболочки, язвенного процесса, рубцовых изменений, узелковых высыпаний. Поэтому возникает необходимость дифференциального диагноза между туберкулёзными, неопластическими и неспецифическими поражениями слизистой. Кроме того, в литературе неоднократно описано сочетание туберкулёзного и опухолевого процессов [16, 15,14, 27, 33, 43, 50].
Локальными изменениями в слизистой трахеобронхиального дерева могут стоять и изменения, связанные с саркоидозом, другими поражениями лёгких неопухолевой природы, в частности с профессиональной патологией [32, 8, 38, 53, 60].
Очевидно, что необходимо регламентировать ситуации, когда цитоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки должно сопровождаться бактериоскопией материала с окраской по Цилю-Нильсену.
Наличие диссеминированных процессов также требует определённых дополнительных эндобронхиальных вмешательств. Следует исходить из того, что диссеминированный процесс может иметь туберкулёзную или опухолевую природу; кроме того, известно не менее 150 заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [42, 41, 32, 21, 38, 68, 51].
Наиболее точно этиологию диссеминированного процесса можно установить, проведя забор биопсийного материала при трансбронхиальной или трансторакальной биопсии для цитологической верификации. Это в полной мере относится и к саркоидозу - одному из наиболее часто встречаемых заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [10, 19, 66, 55, 54].
Но на сегодняшний день эта методика недоступна для большинства эндоскопических кабинетов. Поэтому рутинным методом следует считать диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ.
Но в сочетании с данными клинической картины и других дополнительных методов исследования результаты исследования БАЛЖ могут оказать определённую диагностическую помощь [28, 26, 4, 7, 46, 52, 59, 51].
При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии [28, 46, 59].
Таким образом, скрининговые мероприятия при проведении ФБС пациентам с диссеминированными процессами в лёгких должны включать в себя диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ, исследованием БАЛ на наличие МБТ и атипичных клеток.
Необходимость забора биопсийного материала при наличии диссеминированного процесса в лёгких очевидна, когда имеется локальная эндобронхиальная симптоматика. При саркоидозе, например, возможно даже развитие ″плюс-ткани″ со стенозированием сегментарных, долевых бронхов и, даже, трахеи. Эти процессы необходимо дифференцировать с опухолевыми разрастаниями. [24].
Однако отсутствие подобных изменений эндобронхиальной картины не исключает наличия специфических морфологических изменений слизистой трахеобронхиального дерева. Это особенно характерно для саркоидоза лёгких, при котором преобладает неспецифическая эндобронхиальная симптоматика, что вовсе не исключает наличие саркоидных эпителиоидно-клеточных гранулём в слизистой трахеобронхиального дерева [20, 13, 49].
С другой стороны, подобные эпителиоидно-клеточные гранулемы иногда обнаруживают при злокачественных опухолях и их также относят к саркоидной реакции. Выявление эпителиоидно-клеточной гранулемы в биопсийном материале не может считаться критерием окончательного диагноза, но является существенной составляющей клинического диагноза [8].
По-видимому, забор биопсийного материала из слизистой трахеобронхиального дерева должен проводиться и при наличии неспецифической эндобронхиальной картины на фоне существующей лёгочной диссеминации.
Исходя из вышесказанного авторы предлагают свой алгоритм применения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций. В алгоритм заложен тот диагностический минимум, который должен сопутствовать бронхологическому исследованию в той или иной клинической ситуации. С другой стороны, предлагаемый алгоритм учитывает реально имеющиеся экономические возможности отечественного здравоохранения.
Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при проведении бронхологического исследования
I. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума для исключения туберкулёзного поражения.
Проведение диагностического БАЛ с последующим определением МБТ необходимо при первичных лечебно-диагностических ФБС в следующих клинических ситуациях:
1. При наличии рентгенологических признаков увеличения лимфатических узлов средостения.
2. При наличии клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота.
3. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома инфильтрации лёгочной ткани.
4. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома округлой тени.
5. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома ателектаза.
6. При наличии диссеминированных процессов в лёгких.
Учитывая сложность лабораторного выявления МБТ, многократное проведение диагностического БАЛ (при каждом случае проведения повторной ФБС) проводилось в следующих ситуациях:
1. При наличии лёгочного инфильтрата верхнедолевой локализации.
2. При наличии лёгочного инфильтрата с локализацией в 6-м сегменте нижней доли.
3. При одновременном наличии 2-х и более очагов инфильтрации лёгочной ткани различной локализации.
4. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего плеврального выпота.
5. При наличии у пациента лёгочной инфильтрации, осложнённой деструкцией лёгочной ткани или её абсцедированием.
6. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего хронического спаечного процесса в плевральной полости.
7. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом кровохарканья.
8. При сочетании лёгочной инфильтрации и диссеминированного процесса в лёгких неясной этиологии.
9. При затяжном течении инфильтративного процесса в лёгких.
10. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего сахарного диабета.
11. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей язвенной болезни.
12. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей анемии.
13. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне хронической обструктивной болезни лёгких.
14. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне бронхоэктатической болезни.
15. При наличии лёгочной инфильтрации сопутствующего внелёгочного туберкулёза.
16. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
17. При наличии лёгочной инфильтрации у наркоманов.
18. При наличии лёгочной инфильтрации у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
19. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятными производственными факторами (работники пылевых производств, медицинские работники, служащие учреждений системы исполнения наказания и т.д.).
20. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом (контакт с больными туберкулёзом).
21. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагополучным социальным статусом (лица без определённого места жительства, вынужденные переселенцы, недавно освободившиеся из мест лишения свободы).
Обязательной методикой выявления микобактерий туберкулёза является микроскопия осадка по методу Циля-Нильсена.
Клинические ситуации, требующие определения микобактерий туберкулёза в бипсийном материале (в случае проведения щипковой биопсии изготавливаются мазки-отпечатки с последующим определением в них МБТ по методу Циля-Нильсена):
1. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой голосовых складок и подскладочного пространства гортани (проводится щипковая и браш-биопсии).
2. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).
3. При наличии пигментных пятен на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).
4. При наличии рубцовой деформации бронха (браш-биопсия из устья бронха).
5. При наличии выраженной гиперемии междолевой шпоры на фоне окружающих атрофических изменений слизистой бронхов (из гребня шпоры берётся щипковая биопсия, а также браш-биопсии из устий, прилегающих к шпоре бронхов).
6. При наличии белесоватого крошковидного секрета (берётся браш-биопсия из устья бронха, из которого этот секрет поступает).
9. При сочетании инфильтративного поражения лёгких с локальной атрофией слизистой дренирующих бронхов (берётся браш-биопсия из устья бронхов).
10. При наличии на стенке бронха устья, подозрительного на свищевое устье бронхолимфонодулярного свища (берётся браш-биопсия из устья свища).
11. При наличии язвенных поражений слизистой бронха неясного генеза (проводятся щипковые и браш-биопсии).
Проведение диагностического БАЛ с последующим исследованием БАЛЖ на МБТ при повторных ФБС показано при обнаружении вышеизложенных изменений слизистой бронха у больных, которым диагностический БАЛ не проводился при первичных ФБС, т.к. они не относились к перечисленным выше группам риска.
II. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при подозрении на опухолевый генез поражения (при наличии анатомических или функциональных, прямых или косвенных эндобронхиальных признаков опухолевого процесса).
При первичных ФБС:
1. Щипковая биопсия.
3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае расхождения данных визуального эндоскопического осмотра и результатов цитологического и морфологического исследования.
III. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии атрофического эндобронхита (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики).
При первичных ФБС:
1. Щипковая биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).
2. Браш-биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).
3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки (диагностический БАЛ проводится в бронхиальном бассейне с максимально выраженной атрофией слизистой или с локальными изменениями сосудистого рисунка).
При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае, если результаты цитологического и морфологического исследования в предыдущих исследованиях трактуются как воспалительные или дистрофические.
IV. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии диссеминированного процесса в лёгких:
При первичных ФБС:
1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
3. Проведение общего анализа БАЛЖ.
4. Щипковая и браш-биопсия из слизистой трахеобронхиального дерева, где имеются локальные изменения. При отсутствии видимых локальных изменений биопсийный материал берётся из слизистой бронха, который дренирует бассейн с максимально выраженными рентгенологически выраженными изменениями.
При повторных ФБС:
1. Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.
2. Повторное исследование общего анализа БАЛЖ может проводиться с целью оценки эффективности лечения.
V. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии лёгочного кровотечения с неустановленным источником:
При первичных ФБС (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики):
1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
3. Проведение общего анализа БАЛЖ.
При первичных ФБС (с наличием локальной рентгенологической симптоматики):
1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.
2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.
3. Проведение общего анализа БАЛЖ.
4. Исследование БАЛЖ с целью определения бактериальной флоры.
При повторных ФБС:
Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.
Таким образом, регламентация использования дополнительных эндобронхиальных манипуляций в зависимости от конкретной клинико-эндоскопической ситуации должна стать обязательной составной частью системы показаний и противопоказаний к проведению ФБС.
Список литературы
Рецензенты:
Колосов В.П., д.м.н., профессор, директор Дальневосточного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, г. Благовещенск;
Читайте также:
