Биоскопия легких при туберкулезе

Клиника №2 круглосуточный стационар, специализирующийся на оказании плановой и экстренной медицинской помощи больным с легочным и внелегочным туберкулезом (хирургической, урологической, нефрологической, акушерско-гинекологической, офтальмологической), в том числе при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

1. Коечный фонд Клиники №2 Центра имеет следующую специализацию. Диагностическое отделение, специализируется на проведении дифференциальной диагностики болезней органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием рентгенологических, эндоскопических и хирургических методов. Выполняется исследование бронхо-альвеолярного секрета на выявление возбудителя туберкулеза различными методами в т.ч. ПЦР, биопсия бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого под двойной визуализацией, трансторакальная тонкоигловая биопсия образований в легких под контролем КТ, торакоскопическая биопсия легкого и лимфоузлов средостения, медиастиноскопия. Кроме стандартного рентгенологического исследования выполняется компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Так же проводятся исследования функции внешнего дыхания, Эхо-кардиография, холтеровское мониторирование. Приемное отделение производит госпитализацию больных в отделения Клиники.

2. При необходимости происходит госпитализация в боксы приемного отделения, для динамического наблюдения и проведения диагностических мероприятий. Функции отделения: прием и регистрация больных, оказание экстренной медицинской помощи. В штате приемного отделения 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию, во главе с зав. отделением Кузнецовой Л.М. В Туберкулезном легочном отделении проводится интенсивное лечение больных туберкулезом легких с применением современных схем противотуберкулезной химиотерапии.

3. В хирургическом отделении выполняются операции на органах грудной клетки и брюшной полости. Оказывается весь объем плановой и экстренной хирургической помощи при различных заболеваниях легких, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, заболеваниях артерий и вен, а так же при грыжах брюшной стенки. Хирургическое лечение проводится у больных с различной локализацией туберкулёзных изменений, в том числе ВИЧ-инфицированным лицам.

4. Выполняется в полном объеме плановая и экстренная хирургическая помощь при туберкулезе легких, сочетании туберкулеза и опухолевого поражения, плевритах, пневмотораксе. Операции выполняются с использованием торакоскопического оборудования, т.н. видеоассистированные операции (VATS): резекции легких различного объема от сегментарных до пневмонэктомии, удаление образований с применением прецизионной техники (электронож, лазер), плеврэктомии, органосохраняющие операции по созданию коллапса легкого (экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой).

5. Проводится эндоскопическое лечение туберкулеза бронхов, посттуберкулезных рубцовых стенозов бронхов, бронхиальных, пищеводных и бронхо-пищеводных свищей с применением самораскрывающихся стентов, Выполняется клапанная бронхоблокация для лечения туберкулеза, т.ч. осложненного кровохарканьем и эмпиемой плевры с бронхо-плевральными свищами. 6. Диагностика и оперативное лечение больных туберкулезом почек, половых органов; проводятся также онкоурологические операции (радикальная нефрэктомия, резекция почки, простатэктомия, цистопростатвезикулэктомия); лапароскопические нефрэктомии, иссечение кист почки, уретеролиз, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента; пункционные технологии в лечении урологических заболеваний; реконструктивно-пластические операции на нижних и верхних мочевыводящих путях, в т.ч. кишечная реконструкция мочеточника и мочевого пузыря; восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением стентов из никелид титана с памятью формы; пластика мочеиспускательного канала при рецидивных протяженных сужениях лоскутами слизистой ротовой полости.

6. Нефрологическая помощь пациентам со следующими заболеваниями: острый и хронический гломерулонефрит, необструктивный пиелонефрит; интерстициальные заболевания почек; амилоидоз; острое почечное повреждение; хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность). Осуществляется совместное ведение с фтизиатрами пациентов с трансплантированной почкой и туберкулезом легких получающих сочетанную иммуносупресивную и туберкулостатическую терапию.

7. Фтизиоофтальмологическая помощь лицам, страдающим туберкулезом органа зрения и другими глазными заболеваниями, сочетающиеся с туберкулезом других органов и систем.

8. Родильный дом с гинекологическим отделением оказывает специализированную медицинскую помощь больным туберкулёзом, в том числе при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза; В гинекологическом отделении проводится дифференциальная диагностика туберкулеза с неспецифическими воспалительными заболеваниями женских половых органов. Диагностическое обследование и хирургическое лечение выполняется с использованием эндоскопической аппаратуры. Выполняется весь спектр операций от диагностической лапароскопии до экстирпации матки с придатками.

9. Детское отделение оказывает фтизиатрическую помощь детям, имеются палаты интенсивной терапии.

10. Лечение сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции проводится в специализированном отделении. Применяются современные схемы химиотерапии туберкулеза в комплексе с антиретровирусной терапией, проводится лечение других вторичных заболеваний. Используются экстракорпоральные методы дезинтоксикации и лечения, нутритивная поддержка. Оказывается психологическая помощь.

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год - в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину - как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких - 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких - 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) - в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ

Диагностическую ценность фибробронхоскопии (ФБС) в значительной мере повышает использование дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций (биопсии, браш-биопсии, диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)) [18, 23].

Однако при формулировании показаний к проведению ФБС практически во всех руководствах отсутствует сопутствующая регламентация их использования в той или иной клинической ситуации.

Центральный рак лёгкого, как правило, имеет прямые или косвенные, анатомические или фунциональные эндобронхиальные симптомы. Поэтому здесь очевидна необходимость забора при проведении ФБС биопсийного материала. Проведение щипковой и браш-биопсии, а также забора бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для последующего выявления атипичных клеток являются рутинными эндоскопическими манипуляциями. Поэтому при подозрении на опухолевый процесс (злокачественный или доброкачественный) они должны быть скрининговыми. По мнению многих авторов, эти дополнительные эндобронхиальные манипуляции удачно дополняют друг друга, и их сочетанное применение повышает вероятность морфологической верификации диагноза [36, 23, 39, 5, 67, 63, 47].

Достаточно остро в пульмонологии стоит проблема диагностики раннего рака лёгкого. В частности рядом авторов атрофические изменения слизистой расцениваются как предраковые [22, 30].

Очевидно, что наличие визульных признаков атрофического эндобронхита должно сопровождаться забором биопсийного материала при проведении ФБС.

Одной из самых актуальных проблем здравоохранения в настоящее время является туберкулёз лёгких. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России и в мире неблагоприятна. Её отягощает повышение заболеваемости лиц трудоспособного возраста; людей, контактировавших в очагах с больными; подростков. Заболеваемость населения Российской Федерации туберкулёзом с 1991 г. увеличилась на 150 % к 2005 г. и составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулёза увеличилась за этот период почти в 3 раза. Высок процент поздней диагностики туберкулёза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В настоящий момент заболеваемость и смертность от туберкулёза продолжают расти. Расхождение диагнозов по туберкулёзу у умерших в нетуберкулёзных больницах достигает 80 % и более [2, 31, 34, 11].

Многие авторы отмечают схожесть течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза лёгких на современном этапе. Размываются традиционные представления о верхнедолевой локализации процесса. Туберкулёз нередко поражает нижние доли лёгких. Трудности диагностики приводят к тому, что диагноз заболевания выставляется в среднем через 4,5 недели после его начала [17, 1, 25, 12, 3, 29].

Диагностическая ценность различных методов получения биоматериала для последующей лабораторной диагностики представлена в таблице.

Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты и материала нижних дыхательных путей (по Белобородову В.Б., 2005)

Метод получения
материала

количества микрофлоры (КОЕ/мл)

Защищённые цитологические щётки

Микроскопия методом Циля-Нильсена является одним из базисных методов, подтверждающих диагноз лёгочной формы туберкулёза на основании обнаружения кислотоустойчивых бактерий в мокроте пациента. Микроскопия методом Циля-Нильсена применяется уже более 100 лет из-за сравнительной простоты исследования, доступности, дешевизны расходных материалов и оборудования и относительно высокой чувствительности самого метода: при бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии 100.000-1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала [40, 35, 56, 64].

Разумеется, имеются более чувствительные методики обнаружения МБТ. Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10 %. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000-100.000 МБТ в 1 мл материала. Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения МБТ. Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция, направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. Преимущество бактериоскопии - в быстроте получения результата. Но именно метод бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену является наиболее экономичным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного для выявления МБТ [40, 56].

Очевидно, что этот метод должен быть использован, прежде всего, у пациентов с нетипичным или осложнённым течением инфильтративного процесса в лёгких, особенно при наличии ВИЧ-инфекции или СПИДа [58, 48, 57].

В отличие от туберкулёза лёгких туберкулёз бронхов имеет определённую визуальную симптоматику и может протекать в форме эндобронхита, инфильтрата слизистой оболочки, язвенного процесса, рубцовых изменений, узелковых высыпаний. Поэтому возникает необходимость дифференциального диагноза между туберкулёзными, неопластическими и неспецифическими поражениями слизистой. Кроме того, в литературе неоднократно описано сочетание туберкулёзного и опухолевого процессов [16, 15,14, 27, 33, 43, 50].

Локальными изменениями в слизистой трахеобронхиального дерева могут стоять и изменения, связанные с саркоидозом, другими поражениями лёгких неопухолевой природы, в частности с профессиональной патологией [32, 8, 38, 53, 60].

Очевидно, что необходимо регламентировать ситуации, когда цитоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки должно сопровождаться бактериоскопией материала с окраской по Цилю-Нильсену.

Наличие диссеминированных процессов также требует определённых дополнительных эндобронхиальных вмешательств. Следует исходить из того, что диссеминированный процесс может иметь туберкулёзную или опухолевую природу; кроме того, известно не менее 150 заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [42, 41, 32, 21, 38, 68, 51].

Наиболее точно этиологию диссеминированного процесса можно установить, проведя забор биопсийного материала при трансбронхиальной или трансторакальной биопсии для цитологической верификации. Это в полной мере относится и к саркоидозу - одному из наиболее часто встречаемых заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [10, 19, 66, 55, 54].

Но на сегодняшний день эта методика недоступна для большинства эндоскопических кабинетов. Поэтому рутинным методом следует считать диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ.

Но в сочетании с данными клинической картины и других дополнительных методов исследования результаты исследования БАЛЖ могут оказать определённую диагностическую помощь [28, 26, 4, 7, 46, 52, 59, 51].

При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии [28, 46, 59].

Таким образом, скрининговые мероприятия при проведении ФБС пациентам с диссеминированными процессами в лёгких должны включать в себя диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ, исследованием БАЛ на наличие МБТ и атипичных клеток.

Необходимость забора биопсийного материала при наличии диссеминированного процесса в лёгких очевидна, когда имеется локальная эндобронхиальная симптоматика. При саркоидозе, например, возможно даже развитие ″плюс-ткани″ со стенозированием сегментарных, долевых бронхов и, даже, трахеи. Эти процессы необходимо дифференцировать с опухолевыми разрастаниями. [24].

Однако отсутствие подобных изменений эндобронхиальной картины не исключает наличия специфических морфологических изменений слизистой трахеобронхиального дерева. Это особенно характерно для саркоидоза лёгких, при котором преобладает неспецифическая эндобронхиальная симптоматика, что вовсе не исключает наличие саркоидных эпителиоидно-клеточных гранулём в слизистой трахеобронхиального дерева [20, 13, 49].

С другой стороны, подобные эпителиоидно-клеточные гранулемы иногда обнаруживают при злокачественных опухолях и их также относят к саркоидной реакции. Выявление эпителиоидно-клеточной гранулемы в биопсийном материале не может считаться критерием окончательного диагноза, но является существенной составляющей клинического диагноза [8].

По-видимому, забор биопсийного материала из слизистой трахеобронхиального дерева должен проводиться и при наличии неспецифической эндобронхиальной картины на фоне существующей лёгочной диссеминации.

Исходя из вышесказанного авторы предлагают свой алгоритм применения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций. В алгоритм заложен тот диагностический минимум, который должен сопутствовать бронхологическому исследованию в той или иной клинической ситуации. С другой стороны, предлагаемый алгоритм учитывает реально имеющиеся экономические возможности отечественного здравоохранения.

Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при проведении бронхологического исследования

I. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума для исключения туберкулёзного поражения.

Проведение диагностического БАЛ с последующим определением МБТ необходимо при первичных лечебно-диагностических ФБС в следующих клинических ситуациях:

1. При наличии рентгенологических признаков увеличения лимфатических узлов средостения.

2. При наличии клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота.

3. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома инфильтрации лёгочной ткани.

4. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома округлой тени.

5. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома ателектаза.

6. При наличии диссеминированных процессов в лёгких.

Учитывая сложность лабораторного выявления МБТ, многократное проведение диагностического БАЛ (при каждом случае проведения повторной ФБС) проводилось в следующих ситуациях:

1. При наличии лёгочного инфильтрата верхнедолевой локализации.

2. При наличии лёгочного инфильтрата с локализацией в 6-м сегменте нижней доли.

3. При одновременном наличии 2-х и более очагов инфильтрации лёгочной ткани различной локализации.

4. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего плеврального выпота.

5. При наличии у пациента лёгочной инфильтрации, осложнённой деструкцией лёгочной ткани или её абсцедированием.

6. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего хронического спаечного процесса в плевральной полости.

7. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом кровохарканья.

8. При сочетании лёгочной инфильтрации и диссеминированного процесса в лёгких неясной этиологии.

9. При затяжном течении инфильтративного процесса в лёгких.

10. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего сахарного диабета.

11. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей язвенной болезни.

12. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей анемии.

13. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне хронической обструктивной болезни лёгких.

14. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне бронхоэктатической болезни.

15. При наличии лёгочной инфильтрации сопутствующего внелёгочного туберкулёза.

16. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

17. При наличии лёгочной инфильтрации у наркоманов.

18. При наличии лёгочной инфильтрации у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

19. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятными производственными факторами (работники пылевых производств, медицинские работники, служащие учреждений системы исполнения наказания и т.д.).

20. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом (контакт с больными туберкулёзом).

21. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагополучным социальным статусом (лица без определённого места жительства, вынужденные переселенцы, недавно освободившиеся из мест лишения свободы).

Обязательной методикой выявления микобактерий туберкулёза является микроскопия осадка по методу Циля-Нильсена.

Клинические ситуации, требующие определения микобактерий туберкулёза в бипсийном материале (в случае проведения щипковой биопсии изготавливаются мазки-отпечатки с последующим определением в них МБТ по методу Циля-Нильсена):

1. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой голосовых складок и подскладочного пространства гортани (проводится щипковая и браш-биопсии).

2. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).

3. При наличии пигментных пятен на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).

4. При наличии рубцовой деформации бронха (браш-биопсия из устья бронха).

5. При наличии выраженной гиперемии междолевой шпоры на фоне окружающих атрофических изменений слизистой бронхов (из гребня шпоры берётся щипковая биопсия, а также браш-биопсии из устий, прилегающих к шпоре бронхов).

6. При наличии белесоватого крошковидного секрета (берётся браш-биопсия из устья бронха, из которого этот секрет поступает).

9. При сочетании инфильтративного поражения лёгких с локальной атрофией слизистой дренирующих бронхов (берётся браш-биопсия из устья бронхов).

10. При наличии на стенке бронха устья, подозрительного на свищевое устье бронхолимфонодулярного свища (берётся браш-биопсия из устья свища).

11. При наличии язвенных поражений слизистой бронха неясного генеза (проводятся щипковые и браш-биопсии).

Проведение диагностического БАЛ с последующим исследованием БАЛЖ на МБТ при повторных ФБС показано при обнаружении вышеизложенных изменений слизистой бронха у больных, которым диагностический БАЛ не проводился при первичных ФБС, т.к. они не относились к перечисленным выше группам риска.

II. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при подозрении на опухолевый генез поражения (при наличии анатомических или функциональных, прямых или косвенных эндобронхиальных признаков опухолевого процесса).

При первичных ФБС:

1. Щипковая биопсия.

3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае расхождения данных визуального эндоскопического осмотра и результатов цитологического и морфологического исследования.

III. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии атрофического эндобронхита (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики).

При первичных ФБС:

1. Щипковая биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).

2. Браш-биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).

3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки (диагностический БАЛ проводится в бронхиальном бассейне с максимально выраженной атрофией слизистой или с локальными изменениями сосудистого рисунка).

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае, если результаты цитологического и морфологического исследования в предыдущих исследованиях трактуются как воспалительные или дистрофические.

IV. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии диссеминированного процесса в лёгких:

При первичных ФБС:

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

4. Щипковая и браш-биопсия из слизистой трахеобронхиального дерева, где имеются локальные изменения. При отсутствии видимых локальных изменений биопсийный материал берётся из слизистой бронха, который дренирует бассейн с максимально выраженными рентгенологически выраженными изменениями.

При повторных ФБС:

1. Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.

2. Повторное исследование общего анализа БАЛЖ может проводиться с целью оценки эффективности лечения.

V. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии лёгочного кровотечения с неустановленным источником:

При первичных ФБС (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики):

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

При первичных ФБС (с наличием локальной рентгенологической симптоматики):

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

4. Исследование БАЛЖ с целью определения бактериальной флоры.

При повторных ФБС:

Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.

Таким образом, регламентация использования дополнительных эндобронхиальных манипуляций в зависимости от конкретной клинико-эндоскопической ситуации должна стать обязательной составной частью системы показаний и противопоказаний к проведению ФБС.

Список литературы

Рецензенты:

Колосов В.П., д.м.н., профессор, директор Дальневосточного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, г. Благовещенск;