Казеозная пневмония туберкулез история болезни

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Зав. Кафедрой профессор Стаханов В.А.

2. Дата поступления: 26.09.11

3. Возраст: 41 год

4. Место жительства: Тамбовская область

5. Дата курации: 27.09.11

На момент курации: на резкую слабость, озноб, кашель с гнойной мокротой и кровью, одышку при незначительной физической нагрузке; с начала заболевания похудел на 15 кг.

К азеозная пневмония

Первые симптомы заболевания появились 1,5 месяца назад: повысилась температура тела до 38°С, появился кашель с густой гнойной мокротой. Обратился к участковому терапевту. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения в легких, расцененные как пневмония. В течение 1 месяца лечился в терапевтическом стационаре. Получал: эритромицин, доксициклин, абактал, цефабол. Отмечалось незначительное клиническое улучшение: снижение температуры тела, уменьшение кашля. Однако, при рентгенологическом контроле положительной динамики не наблюдалось. Консультирован фтизиатром. С подозрением на туберкулез легких переведен в специализированный стационар. Во время транспортировки у больного появилось кровохаркание в виде плевков полностью окрашенных алой кровью.

Родился в деревне в Тамбовской области. В детстве болел редко, с 16 лет приступил к трудовой деятельности. Прошел службу в армии, в войсках ПВО, в последствии работал водителем грузовика. Последние 1,5 года - безработный из-за отсутствия работы на селе. Проживает с женой и детьми 15 и 10 лет в деревянном доме с печным отоплением. Материальный достаток низкий. Курит с 18 лет по 1 / 2 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет редко. Хронические заболевания, травмы, операции отрицает.

Состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз. Температура тела - 38,5°С. Рост 175 см, вес - 65 кг. Частота дыхания 22 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно - отмечается притупление звука справа над верхушкой легкого и паравертебрально. Аускультативно - дыхание над верхними отделами правого легкого ослаблено, выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 105 в мин., акцент II тона над легочной артерией. АД - 110/70 мм. рт. ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена. Диспепсических, дизурических явлений нет.

Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови от 27.09.11:

Палочкоядерных форм - 13%

Анализ мокроты от 26.09.11:

В мокроте методом прямой бактериоскопии выявлены МБТ в значительном количестве.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 27.09.11:

Технические характеристики рентгенограммы - удовлетворительные, полнота охвата - достаточная, глубина вдоха - глубокий, установка больного - правильная, жесткость стандартная, контрастность и четкость - удовлетворительные, артефакты - отсутствуют. С о стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля не симметричные, различной прозрачности,

интенсивность тени высокая, средняя. Симметричность легочных полей: не симметричные. Правое легкое уменьшено в объеме, смещение трахеи в сторону патологии. В верхней доле правого легкого определяется затемнение высокой, средней интенсивности, не гомогенное, на фоне которого определяются формирующиеся полости распада, междолевая плевра подтянута до уровня переднего отрезка 3-го ребра. Диссиминация нижних отделов обоих легких. Корни: левый не визуализируется, правый корень не структурен за счет наличия очагов обсеменения. Срединная тень в области верхнего средостенья смещена вправо.

Заключение: синдром долевого затемнения, синдром диссеминации.

Жалоб : на резкую слабость, озноб, кашель с гнойной мокротой и кровью, одышку при незначительной физической нагрузке; с начала заболевания похудел на 15 кг.

Температура тела - 38,5°С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно - отмечается притупление звука справа над верхушкой легкого и паравертебрально. Аускультативно - дыхание над верхними отделами правого легкого ослаблено, выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

- ОАК: увеличение СОЭ, лимфопения, ↓ гемоглобина.

- Анализ мокроты: МБТ(+) обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля не симметричные, различной прозрачности, интенсивность тени высокая, средняя. Симметричность легочных полей: не симметричные. Правое легкое уменьшено в объеме, смещение трахеи в сторону патологии. В верхней доле правого легкого определяется затемнение высокой, средней интенсивности, не гомогенное, на фоне которого определяются формирующиеся полости распада, междолевая плевра подтянута до уровня переднего отрезка 3-го ребра. Диссиминация нижних отделов обоих легких. Корни: левый не визуализируется, правый корень не структурен за счет наличия очагов обсеменения. Срединная тень в области верхнего средостенья смещена вправо.

Заключение: синдром долевого затемнения, синдром диссеминации.

Выставлен следующий клинический диагноз : Казеозная пневмония

Изониазидом – 0,6 г/сут

Стрептомицином 1 г/сут

Рифампицином 0,45 г/сут

Пиразинамидом 1,5 г/сут

Кроме того были назначены:

Вит. В6 по 0,01 г/сут

Вит В1 в/м по 1 мл 3% раств. 1 раз в день;

Тималин – 10мл/сут в/м;

Парацетамол 0,6 гсут.

В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, сняты симптомы интоксикации, улучшился аппетит, больная поправилась на 5 кг, нормализуется температура тела, скопически в мокроте БК не обнаружены. С середины февраля улучшились показатели крови(СОЭ снизилась с 49 мм/ч до 15 мм/ч, отмечается некоторая положительная Rg динамика в плане уменьшения инфильтративных изменений в левом лёгком, уменьшение размеров каверн. Планируется продолжить лечение 4-мя АБП на витаминотерапии, иммунотерапии с последующей консультацией хирургов.

Рекомендации: направление на консультацию к хирургу, после стабилизации процесса рекомедована пульмонэктомия слева.

Прогноз: для жизни удовлетворительный, неблагоприятный в плане излечения. Необходимо направление на ВТЭК для определения инвалидности II группы.

XII. Список использованной литературы:

План обследования больного с предварительным диагнозом - острый бронхит. Особенности профилактики инфицирования верхних дыхательных путей человека. Рекомендации по медикаментозному и не медикаментозному лечению острого инфекционного катарального бронхита.

Жалобы больного и анамнез заболевания. Краткие биографические данные. Бытовой анамнез и наследственность. Всестороннее обследование состояния всех систем организма. Клинический диагноз - очаговый процесс S1-S2 левого лёгкого, фаза инфильтрации, - лечение.

. Паспортные данные . Ф.И.О. Сахно Светлана Павловна 2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. / женский Профессия пенсионер , инвалид II группы Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

История болезни, семейный анамнез. Жалобы больной на периодические боли внизу живота. Всестороннее обследование и анализ состояния всех систем организма. Предварительный клинический диагноз: рак сигмовидной кишки. Данные лабораторных исследований.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра туберкулёза Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Краткие биографические данные. Настоящее состояние больного. Система органов дыхания. Система органов кровообращения. Исследование сосудов больного. Система органов пищеварения, пальпация живота. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

История настоящего заболевания. История жизни больного. Данные объективного исследования. Система органов дыхания и кровообращения. Результаты рентгенографии органов грудной клетки. Клинический диагноз, его обоснование. План противотуберкулезного лечения.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С. МОСКВА 2002.

Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.

Догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести. Исследование систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения. План обследования и обоснование диагноза. Лабораторные исследования, рентгенография, лечение.

Описание истории развития заболевания острый пиелонефрит, поставленного на основе жалоб на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах и усиливающиеся при нагрузке. Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

Диагностирование и установление клинического диагноза центрального рака левого легкого с поражением верхнедолевого бронха. Проведение УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости, обработка результатов и обоснование диагноза, назначение лечения.

Характеристика анамнеза заболевания и основных жалоб пациента. Осмотр сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной системы. Постановка дифференциального диагноза: хроническое обструктивное заболевание легких и методы лечения.

Анамнез заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких. Объективное, лабораторное, инструментальное исследование; результаты общего обследования у специалистов. Клинический диагноз, его обоснование, лечение: назначения, рекомендации, профилактика.

История болезни. Ф.И.О. курируемого больного Диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение. Куратор: 2001 Паспортная часть. Ф.И.О. Возраст 54 года

Паспортные данные Ф.И.О. Рылеева Ирина Михайловна Возраст 31 год. Место жительства г. Москва. Профессия: Торговый работник. В данный момент не работает (по уходу за ребенком в течение 8 лет)

Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.

Казеозная пневмония самостоятельная клиниче­ская форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской по­лости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся: социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.

Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

Патогенез: Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз.

Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

Классификация: Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

Ацинозную - в патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.

Лобулярную - поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.

Лобарную - воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

Симптомы казеозной пневмонии. Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Осложнения. Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Диагностика. Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.

Методом лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.

При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.

Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

Лечение казеозной пневмонии. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

Прогноз и профилактика. Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Врач фтизиатр ПТО

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)


ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет

имени проф. – Ясенецкого. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Клинический диагноз – Двусторонняя казеозная пневмония. МБТ (+). Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Сердечная недостаточность IIБ. Дыхательная недостаточность II. Вторичная анемия. Кахексия II степени.

Ф. И. О. больного – , 33 года

Куратор – 503 пед.

Дата курации – 11.01.12

Красноярск, 2012 год

Ф. И. О. больного – Возраст – 33 года Пол – женский Профессия – не работает Домашний адрес – – 36

Больная Кутузова проживает с мужем и четырьмя детьми. Они обследованы. Муж и дети здоровы. Контакт с больным туберкулезом среди знакомых в 2008 году.

Анамнез жизни больного

Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ветряную оспу. Хронические неспецефические заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания, ВИЧ инфекцию, гепатиты отрицает. Операций и гематрансфузий не было. Менархе в 13 лет, установились в течении года, регулярные, не обильные. 5 беременностей, 1 мед. аборт до 12 недель, 4 родов. Аллергический анамнез не отягощен.

Социально – бытовой анамнез

Образование среднее специальное. Трудовой анамнез – трудовая деятельность началась с 19 лет, работала продавцом, условия труда удовлетворительные, из производственных вредностей отмечает частые переохлаждения. В настоящее время не работает. Инвалидности нет. Бытовой анамнез – проживает в благоустроенной квартире, питание не полноценное, не регулярное. Из вредных привычек отмечает злоупотребление алкоголем, курит.

В марте 2009 года при прохождении флюорографии было выявлено патологическое изменение легочного рисунка, была направлена терапевтом в краевой противотуберкулезный диспансер №1, где фтизиатром был выставлен диагноз инфильтративный туберкулез S6 левого легкого. Была госпитализирована, получала противотуберкулезную интенсивную терапию 1 режим. Спустя месяц после лечения, самовольно ушла из больницы и лечение больше не продолжала, стала злоупотреблять алкоголем. В ноябре 2011 года появился кашель со слизистой мокротой, стала отмечать повышение температуры к вечеру до 37.8, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание (за месяц 10 кг.). Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда и была направлена врачом терапевтом в краевой противотуберкулезный диспансер №1 с подозрением на прогрессирование туберкулезного процесса. В стационар госпитализирована с целью проведения основного курса химиотерапии.

Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37.8 в вечернее время, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель со слизистой мокротой.

Данные объективного обследования

Осмотр – общее состояния тяжелое. Сознание ясное. Температура положение в постели пассивное.

Телосложение – правильное. Рост 164 см, вес 35 кг. Конституционный тип астенический. ИМТ 13.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – окраска кожи бледно – розовая. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушений, расчесов, телеангиоэктазий, изъязвлений нет. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность кожных покровов нормальная. Ногти обычной формы, розовые.

Подкожно – жировая клетчатка – развита слабо. Отеков и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатическая система - при осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечная система – развита умеренно, тонус нормальный. Болезненности мышц при движении, при пальпации нет. Асимметричности отдельных мышечных групп не наблюдается.

Костно – суставная система – деформации, искривления, болезненности при поколачивании и пальпации костей нет. При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над локтевыми и коленными суставами изменены, наблюдаются скопления папул, образующих бляшки. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Органы дыхания – дыхание через нос свободное. Частота дыхания в минуту 19. Отдышки нет. Перкуторно – притупление звука по всем легочным полям с обеих сторон.

Аускультация – дыхание жесткое, мелкопузырчатые влажные хрипы, шума трения плевры и крепитации нет.

Сердечно – сосудистая система -

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-100 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. Перкуссию не удалось провести в связи с лежачим под капельницей состоянием.

Система органов пищеварения - Аппетит умеренно снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по – : В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 10 см;

по правой среднеключичной линии – 9 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

Система органов мочевыделения - Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система - Экзофтальм, симптом Грефе отрицательные. Щитовидная железа не пальпируется. Цвет кожи над железой розовый, не гиперемирована. При аускультации щитовидной железы выслушивается систолический шум. Тремора рук нет

Нервная система - Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Сон хороший, самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Данные лабораторного и инструментального обследования

    Общий анализ крови 16.11.11 – Hb 45 г/л, лейкоциты 7.7х10/л, эозинофилы 1.0%, нейтрофилы п/я 2.0%, нейтрофилы с/я 70%, лимфоциты 14%, моноциты 3%, гипохромия +++, анизоцитоз, пойкилоцитоз ++++, СОЭ 50мм/ч

Заключение: лимфопения, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ

    Исследование мокроты на БК методами люминесцентной микроскопии и посева – КУМ +++ от 17.11.11, рост МБТ на 22 день +++

Заключение: больная является бактериовыделителем.

    Биохимический анализ крови 16.11.11 – сахар 4.6 ммоль/л, креатинин 77.7, общий белок 59 г/л, альбумины 21 г/л, билирубин 11.1

Заключение: гипоальбунемия, гипоротеинемия.

    ЭКГ 16.11.11 – ритм синусовый, с частотой 140 в минуту, электрическая ось расположена вертикально, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка с явлением перегрузки и замедлением внутрижелудочковой проводимости.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяются множественные участки затемнения по всем легочным полям с обеих сторон, средней и высокой интенсивности, не однородной структуры за счет множества полостей распада.

Заключение: двусторонняя казеозная пневмония

Диагноз и его обоснование

На основании анамнеза (контакт с больным туберкулезом в 2008 году, злоупотребление алкоголя, в марте 2009 года был выставлен диагноз инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, получала интенсивную противотуберкулезную терапию, 1 режим. Спустя месяц после лечения, самовольно ушла из больницы и лечение больше не продолжала. В ноябре 2011 года появился кашель со слизистой мокротой, стала отмечать повышение температуры к вечеру до 37.8, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание (за месяц 10 кг.). Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда и была направлена врачом терапевтом в краевой противотуберкулезный диспансер №1. В стационар госпитализирована с целью проведения основного курса химиотерапии), жалоб больной (на повышение температуры тела до 37.8 в вечернее время, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель со слизистой мокротой), данных объективного осмотра (общее состояние тяжелое, ИМТ 13, перкуторно – притупление звука по всем легочным полям с обеих сторон, дыхание жесткое, мелкопузырчатые влажные хрипы, гепатомегалия), лабораторного исследования (лимфопения, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, гипоальбунемия, гипоротеинемия, бактериовыделение), инструментальных методов (ЭКГ - ритм синусовый, с частотой 140 в минуту, электрическая ось расположена вертикально, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка с явлением перегрузки и замедлением внутрижелудочковой проводимости), рентгено – томографического обследования (двусторонняя казеозная пневмония) можно выставить диагноз Двусторонняя казеозная пневмония. МБТ (+). Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Сердечная недостаточность IIБ. Дыхательная недостаточность II. Вторичная анемия. Кахексия II степени.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции