Искусственный пневмоперитонеум при туберкулезе отзывы пациентов
С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.
По данным Д.Б. Гиллера (ЦТИ г. Москва) в настоящее время эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с бактериовыделением составляет не более 25%, что составляет уровень эффективности лечения туберкулеза легких в доантибактериальную эру. Исходя из этого, становится вновь актуальными методы, применявшиеся до появления специфической антибактериальной терапии - коллапсотерапия. К таковым относятся классические методы коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум), а так же новые методы, направленные на достижение коллапса пораженной части легкого (клапанная бронхоблокация). В данной статье проведен анализ применения вышеуказанных методов, используемых в условиях ТЛХО ГБУЗ КПТД. Классические методы коллапсотерапии в условиях хирургической клиники используются нами с целью предоперационной подготовки при распространенности процесса и в послеоперационном периоде для коррекции гемиторакса.
С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.
Искусственный пневмоторакс (ИП, лечебный пневмоторакс) относится к старейшим методам лечения туберкулеза. Эффективность метода доказана поколениями фтизиатров. Находит свое применение искусственный пневмоторакс и теперь. Строго говоря, этот метод не относится к хирургическим методам лечения, представляя классику коллапсотерапии. Тем не менее во фтизиохирургической практике мы также используем описываемый способ лечения при невозможности выполнить радикальное хирургическое лечение в силу распространённости процесса. Проведен курс коллапсотерапии у 16 пациентов обоих полов. Цели и задачи: Пневмоторакс производился со стороны наименьших изменений, как подготовительный этап к хирургическому лечению основного процесса. Чаще всего (10 случаев – 62,5%) речь шла о пневмонэктомии у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом легких в фазе инфильтрации и обсеменения. В двух случаях (12,5%) - о прогрессировании процесса в оперированном легком и образования каверны в противоположном легком, в остальных четырех случаях - кавернозный туберкулез и множественные туберкуломы с распадом при наличии мелких полостей деструкции в очагах отсева с противоположной стороны. Все пациенты в возрасте до 40 лет без выраженной дыхательной недостаточности, сопутствующей патологией, без активных туберкулезных изменений в трахеобронхиальном дереве (в одном случае лечение было начато по достижении лишь частичной регрессии туберкулеза бронха после нескольких курсов ингаляций). Все пациенты являлись бацилловыделителями с бактериологически подтвержденной множественной лекарственной с устойчивостью микобактерий туберкулеза. У одной пациентки метод сочетался с клапанной бронхоблокацией, об этом методе будет рассказано ниже. Методика, применяемая нами при лечении ИП традиционна: в положении пациента на боку, через прокол грудной клетки по верхнему краю 5-го ребра по средней подмышечной линии в плевральную полость инсуфлируется стерильный воздух специальным пневмотраксным аппаратом. При наложении первичного пневмоторакса вводим 500 мл воздуха, во избежание резкого смещения средостения и возможных сосудистых реакций. Следующие порции воздуха – по 800-1000 мл 1-2 раза в неделю при строгом рентгенологическом контроле. У 87,5% (14 человек) в проекции изменений в легком отмечались спайки легкого с грудной стенкой, (это препятствует эффективному поджатию легкого как раз в месте патологических изменений) - потребовалась коррекция пневмоторакса при помощи небольшого хирургического вмешательства: видеоторакоскопии, когда под наркозом, под контролем видеокамеры фиксирующие легкое спайки пересекаются эндоскопическим электроножом. В дальнейшем продолжается введение воздуха в плевральную полость 1-2 раза в неделю. Продолжительность курса 3-4 месяца, по меркам классической коллапсотерапии – кратковременный пневмоторакс, однако за указанное время у всех пациентов удалось достигнуть поставленных задач. Результаты: на стороне проводимого пневмоторакса закрытие полостей распада и рассасывание очагов инфильтрации произошло у всех 16 пациентов (причем у многих более локальным стал и основной процесс). Шести пациентам (37,5%), нуждавшимся в начале курса в пневмонэктомии, проведена резекция доли, четырём (25%) - пневмонэктомия, двоим (12,5%) – комбинированная резекция верхней и нижней доли, у двоих пациентов на стороне пневмоторакса сформировались мелкие туберкуломы, от операции пациенты воздержались. У двоих наступило излечение без операции. У всех оперированных пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Осложнения: 1) у троих пациентов отмечался экссудативный плеврит на стороне искусственного пневмоторакса. Наложение искусственного пневмоторакса было прекращено, жидкость эвакуирована пункционно, у одного пациента наблюдался рецидивирующий плеврит – излечен дренированием, после выписки сформировалась ограниченная туберкулёзная эмпиема. В отсроченном периоде произведена плеврэктомия из видеоторакоскопического доступа, послеоперационный период гладкий; 2) у четырёх пациентов на разных этапах отмечалось затруднение дыхания, появление одышки. В двух случаях потребовалась плевральная пункция, эвакуация некоторого количества воздуха из плевральной полости, в двух других случаях одышка прошла самостоятельно, в дальнейшем воздух вводился более мелкими порциями.3) Воздушная эмболия, описанная в учебниках, не произошла ни у кого из пролеченных пациентов. Нами замечено также, что у пациента с частично регрессировавшим инфильтративным туберкулёзом бронха после расправления лёгкого на контрольной фибробронхоскопии туберкулёзные изменения не определялись. Выводы: 1) применение искусственного пневмоторакса во фтизиохирургической практике оправдано и эффективно. 2) Метод позволяет добиться клинического результата у пациентов, имевших перспективы хронического туберкулёзного больного. 3) В ряде случаев метод позволяет не только безопасно выполнить операцию, но и минимизировать её объём и травматичность.
С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.
Лечебный пневмоперитонеум (ПП), как метод во фтизиатрии насчитывает не один десяток лет. Показания к наложению лечебного ПП во фтизиатрии с целью уменьшения объема легкого, способствующего рассасыванию и уплотнению очагово-инфильтративных изменений известны давно. Целью же данного анализа является предоставление доказательств целесообразности использования данного метода в хирургической практике с целью коррекции гемиторакса после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости. Нами был произведен ретроспективный анализ послеоперационного периода у больных, которым выполнены вышеуказанные операции. Всего было отобрано 56 историй болезней. Все больные мужчины в возрасте от 28 до 54 лет. Указанные больные разделены на две группы: 1) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде не применялся лечебный ПП- всего 25; 2) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде лечебный ПП применялся- всего 31. У больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечался сброс газа по дренажам. Больным второй группы наложение лечебного ПП начато на 1-е сутки после операции. При первичном ПП вводилось 1200-1600мл воздуха с формированием воздушного пузыря под куполом диафрагмы со стороны операции, в дальнейшем, при необходимости, вводилось 800-1200мл воздуха через день до прекращения сброса газа по дренажам и отсутствии остаточной полости на R-контроле. Операции по объему распределились следующим образом: 1-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 15 (60%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (20%), в/плевролобэктомия- 5 (20%);
2-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 17 (54,8%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (16,1%), в/плевролобэктомия- 5 (29,1%). В 1-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 22 больных (88%), при чем среднее время прекращения сброса воздуха составило 10 суток от операции. У троих больных расправления легкого достичь не удалось, что повлекло за собой развитие эмпиемы плевры и потребовало дополнительных радикальных вмешательств (в одном случае плевропневмонэмпиемэктомия, в двух случаях доудаление легкого после трансстернальной окклюзии главного бронха); Во 2-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 30 больных (96,7%), среднее время прекращения сброса воздуха составило 4 суток от операции. В одном случае прекращения сброса газа по дренажам и расправления легкого достичь не удалось ввиду буллезной трансформации в оперированном легком и обострением ХОБЛ ( выполнено доудаление легкого). После удаления дренажей у 4-х больных 1-й группы (16%) отмечалось появление остаточной полости на R-контроле, что потребовало дренирования плевральной полости. У больных 2-й группы осложнений в виде остаточной полости не отмечалось. Выводы: наложение лечебного ПП после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости является эффективным методом, предотвращающим послеоперационные осложнения в виде остаточной полости и эмпиемы плевры. Так же данный метод сокращает продолжительность пребывания больного с плевральными дренажами, что улучшает общий прогноз заболевания; наложение лечебного ПП на 1-е сутки является целесообразным после вышеуказанных операций даже при отсутствии остаточной полости на R-контроле.
С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.
На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска и других городов России, разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана - клапанная бронхоблокация. Новым в предложенном методе лечения туберкулеза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапанный бронхоблокатор сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой- выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Бронхоблокатор позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. В стационаре ГБУЗ КПТД клапанная бронхоблокация применяется с ноября 2010 года. За этот период времени клапанный бронхоблокатор установлен 33 больным, из них одной пациентке установлено одновременно 3 КБР, двум пациентам 2 КБР. В настоящее время КБР удален у 21 пациента, у 12 человек клапан функционирует. Из пролеченных 21 человек положительный эффект отмечен у 15 (71%) пациентов ( закрытие полостей распада 13, остановившееся кровотечение 1, ликвидация остаточной полости 1 ) . После удаления КБР у 9 (43%) пациентов сформировался стеноз дренирующего бронха 1-П ст., что сопоставимо с количеством стенозов у пациентов других клиник применяющих данный метод лечения. Минимальное время нахождения клапана у пациентов 30 суток (остаточная плевральная полость), максимально 420 суток у пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого с локализацией каверн в верхней доле, С6 и базальной пирамиде. 12 пациентов в настоящее время продолжают лечение, причем 8 пациентов по месту жительства. У 8 наблюдается выраженная благоприятная динамика в плане уменьшения полостей распада. Таким образом, клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие , как легочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.
Исходя из приведенных данных, методы коллапсотерапии являются эффективным инструментом в руках, как фтизиатров, так и хирургов. Применение данных методов значительно сокращают частоту послеоперационных осложнений, позволяет адекватно подготовить больного к радикальной операции, и улучшает общий прогноз болезни.
Ассистентом кафедры фтизиопульмонологии ВолгГМУ С.Г. Гагариной на базе 1 легочного отделения ГКУЗ ВОКПД 1 октября был проведен мастер-класс по коллапсотерапии для клинических интернов и ординаторов.
В последние годы наблюдается снижение эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания, несмотря на применение новых схем, и режимов химиотерапии с использованием современных противотуберкулезных препаратов. Это связано в первую очередь с нарастанием количества больных деструктивным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза. В этих условиях одними из важных методов лечения является искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В современных условиях следует учитывать и экономический эффект при использовании коллапсотерапии как доступного по простоте применения, дешевизне и быстроте получаемого терапевтического эффекта.
Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искусственном пневмотораксе обосновывается уменьшением эластического напряжения легкого, созданием относительного покоя пораженному участку, изменениями лимфо- и кровообращения, что создает предпосылки для усиления репаративных процессов и положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате этого в легком под пневмотораксом рассасываются инфильтративно-воспалительные изменения, заживают полости распада с образованием на их месте рубцов.
Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема воздуха в них, водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры. Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через трехходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. В последние годы использовался пневмотораксный аппарат системы Качкачева.
Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывается валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делается в четвертом-шестом межреберьях по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов.
Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахождение иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается. Поэтому цифры манометра левого колена кверху от 0 называются отрицательными, книзу от 0 — положительными.
Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняющееся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости и газ можно вводить. При первичном поддувании вводят обычно 200-300 мл воздуха. После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом
При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производятся с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на 1/3, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5-7 дней, а количество вводимого газа составляет 400-500 см 3 .
По данным ЦНИИТ РАМН применение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ к основным и резервным препаратам позволяет через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 100% случаев и закрытия каверн – в 85-95%. При применении только химиотерапии резервными препаратами эти показатели составляют, соответственно, 5-25% и 20-30%. Длительность применения пневмоторакса составляет в среднем 6-8 месяцев.
А.А. Калуженина,
ассистент кафедры фтизиопульмонологии, к.м.н.
Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных ту беркулезом легких, особенно его деструктивных форм.
Широкое применение противотуберкулезных препаратов и оперативных вмешательств у больных туберкулезом значи тельно сократили показания к лечению ИП. В настоящее вре мя его применяют у ограниченной группы больных каверноз ными формами туберкулеза легких в случаях недостаточной эффективности химиотерапии.
Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластиче ского растяжения легкого. В условиях относительного коллап са частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ус коряются репаративные процессы.
Основным показанием к наложению ИП является деструк тивный туберкулез со свежей каверной без значительного
фиброзного уплотнения пора
известно при этом, из какого
Ранее наложение ИП ино
гда производили с диагности
локализации различных обра
спадение легкого и появление
ним и грудной стенкой по
зволяли четко определить ло
тени. В настоящее время это
достигается с помощью КТ.
Рис. 23.16. Аппарат для наложе
Воздух в плевральную по
лость вводят через иглу, соеди
ния искусственного пневмото
аппаратом. Аппарат состоит из
двух взаимно передвигающих ся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водя ного манометра, крана и мягких трубок, связывающих мано метр с иглой и иглу с сосудом-газометром (рис. 23.16). В поло жении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом—шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям ма нометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5—10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгено логическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение легкого на 1 /3 первоначального размера легочного поля.
Типичным, но не опасным осложнением искусственного пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полос ти поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг).
Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от
Рис. 23.17. Коррекция искусственного пневмоторакса.
а — сращения между париетальной и висцеральной плеврой; б — пережигание термокаутером. Схема.
срока закрытия каверны. Все это время больной должен при нимать противотуберкулезные препараты.
Нередко под действием ИП легкое спадается лишь час тично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции ранее широко применяли разрушение плев ральных сращений путем их пережигания или торакокаустики. После осмотра плевральной полости торакоскопом выяс няли возможность их разрушения и намечали место для вве дения термокаутера. Сращения пережигали платиновой пет лей, раскаленной электрическим током (рис. 23.17). После достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффек тивным.
В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть выполнена видеоторакоскопическим методом.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. При поднятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию лег ких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое на пряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Ме тод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам.
Для введения воздуха в брюшную полость используют ап парат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки произво дят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шаповалов Алексей Сергеевич, Полежаев А.А., Белов С.А.
Представлен краткий исторический литературный обзор появления и развития коллапсотерапии легких при туберкулезе. Описан собственный пятилетний опыт применения пневмоперитонеума в послеоперационном периоде и торакопластики в качестве самостоятельного и дополнительного методов лечения, в том числе у больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шаповалов Алексей Сергеевич, Полежаев А.А., Белов С.А.
Collapse therapy in pulmonary tuberculosis: a return to basics
Summarry. The brief historical review of literature covers the emergence and development of the collapse therapy of lungs in tuberculosis. Described the five-year experience of pneumoperitoneum in the postoperative period, and the application of thoracoplasty as a separate and additional treatment, including patients with multi-drug resistance.
Коллапсотерапия при туберкулезе легких: возвращение к истокам
А.С. Шаповалов1, А.А. Полежаев2, С.А. Белов1
1 Приморский краевой противотуберкулезный диспансер (690041, г. Владивосток, ул. Пятнадцатая, 2),
2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Представлен краткий исторический литературный обзор появления и развития коллапсотерапии легких при туберкулезе. Описан собственный пятилетний опыт применения пневмоперитонеума в послеоперационном периоде и торакопластики в качестве самостоятельного и дополнительного методов лечения, в том числе у больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Ключевые слова: искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум, торакопластика, аэростаз.
На фоне растущего числа больных с распространенными и деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с участившимися случаями множественной лекарственной устойчивости метод коллап-сотерапии начинает активно возвращать себе ранее утраченные позиции во фтизиатрической клинике. Историческим поводом к внедрению этой процедуры в практику послужили наблюдения благоприятного влияния на течение кавернозного туберкулеза легких осложнений в виде спонтанного пневмоторакса или экссудативного плеврита. Впервые мысль о возможности использования пневмоторакса в лечебных целях пришла французскому физиологу Буррю в 1770 г. Его предположение в 1822 г. проверил в эксперименте на кролике Керсон, высказавшийся о целесообразности создания покоя пораженному туберкулезом легкому. В 1834 г. Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый пневмоторакс, приведший к улучшению в течении туберкулезного процесса. В 1837 г. Штосек также отметил благоприятный исход легочного туберкулеза, осложненного спонтанным пневмотораксом [1, 3, 4].
Основоположником метода искусственного пневмоторакса считается Карло Форланини, который в 1882 г. впервые дал теоретическое обоснование и разработал технику его выполнения. В 1888 г. он с успехом наложил пневмоторакс больному легочным туберкулезом с экссудативным плевритом, а в 1894 г. на международном конгрессе в Риме доложил о двух случаях излечения пациентов этим способом. С того времени коллапсотерапия, как направление в лечении туберкулеза, получило признание во всем мире.
В начале новую методику применяли у безнадежно больных с распространенными поражениями. В дальнейшем метод наложения искусственного пневмоторакса путем разреза межреберного промежутка модернизировался многими его сторонниками (J. Murphy, 1898; A. Lemke, 1899; L. Brauer, 1906), но оставался небезопасным и нередко приводил к осложнениям. Толчком к повсеместному применению искусственного пневмоторакса стало изобретение пункционного
Шаповалов Алексей Сергеевич - врач торакального отделения ПКПД; e-mail: poison283@mail.ru
Более щадящим методом коллапсотерапии туберкулеза легких стало введение воздуха в брюшную полость. Первое упоминание о пневмоперитонеуме при туберкулезе датируется 1893 г., когда Мозетнич-Морган предположил возможность введения воздуха в брюшную полость при туберкулезном перитоните и туберкулезе кишечника. В 1931 г. Банья применил пневмоперитонеум в клинике и дал его обоснование и описание технологии. После этого метод получил широкое распространение и во второй половине XX столетия был внедрен во многих странах, в том числе в СССР [3, 5, 7].
Более 70 лет до появления противотуберкулезных антибиотиков коллапсотерапия оставалась чуть ли не единственным эффективным средством лечения туберкулеза. В 50-х годах ХХ века с появлением противотуберкулезных препаратов метод коллапсотерапии начал стремительно терять свои позиции и к концу 70-х годов стал применяться крайне редко. В последние три десятилетия ряд клиницистов все же использовали
искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в случаях лекарственно устойчивых форм туберкулеза [4, 13, 14]. Частота применения данных методов колебалась в широких пределах: от 14 до 61 %. Существовали противоречия в определении показаний и противопоказаний, сроков и длительности наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также в оценке значимости каждого метода и их совместного применения [5, 7, 8, 10, 12, 15].
В клинике хирургии туберкулеза пневмоперитоне-ум применялся как до операции, так и в послеоперационном периоде, в случаях, когда имелись очаговые обсеменения в нижних отделах легких, а также при обширных резекциях с целью скорейшего расправления оперированного легкого для профилактики таких осложнений, как остаточная полость, эмпиема плевры и бронхиальный свищ. При послеоперационном наложении пневмоперитонеума значительно уменьшалась потребность в торакопластике [9]. В последнее время ряд авторов вновь активно пропагандирует применение пневмоперитонеума и пнемоторакса [2, 7, 10, 15].
В нашей клинике (Приморский краевой противотуберкулезный диспансер) с 2010 по 2015 гг. с целью достижения аэростаза и профилактики формирования остаточной полости после резекции легкого пневмоперитонеум был наложен 218 больным (157 мужчин и 61 женщина), что составило около 13 % от общего числа оперированных (у 87 пациентов имелась множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам). При наложении первичного пневмоперитонеума в брюшную полость вводилось 1200-1600 мл воздуха с формированием воздушного пузыря под куполом диафрагмы со стороны операции. Пациентам рекомендовали по возможности длительно лежать на здоровом боку, в дальнейшем, при необходимости, вводилось еще 800-1200 мл воздуха через 2-3 дня до прекращения сброса газа по дренажам и отсутствии остаточной полости при рентгенологическом контроле.
В 47 случаях (21,6 %) пневмоперитонеум был наложен в условиях операционной или в течение первых часов после операции в палате интенсивной терапии. Целесообразность применения пневмоперитонеума здесь была обусловлена массивным спаечным процессом в плевральной полости, потребовавшим плевр-эктомии и декортикациии легкого, что заведомо вело к длительному поступлению воздуха по дренажам. 132 болным (60,6 %) пневмоперитонеум накладывали в первые трое суток после операции, когда интенсивность поступления воздуха по дренажам не уменьшалась за время наблюдения, и у 39 оперированных (17,8 %) данная поцедура применялась при длительном неинтенсивном поступлении воздуха вследствие формирования микрофистул или дефектов легочной паренхимы.
Для достижения стойкого аэростаза в 92 наблюдениях (42,2 %) оказалось достаточно однократной
манипуляции, в 119 (54,6 %) потребовалось ее повторение (от 2 до 4 раз) и лишь в 7 случаях (3,2 %) пневмоперитонеум накладывали пять и более раз.
Негерметичность паренхимы легкого считается осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в течение первых 7 суток после операции (Faber.L.P. et al., 1996). Некоторые авторы приводят и более длительные сроки аэростаза - до 10 суток [1]. Мы начинали активно бороться с длительным неинтенсивным воздухотечением на 7-10-е сутки.
В трех наблюдениях пневмоперитонеум не оказал должного эффекта в течение длительного времени, что вынудило нас выполнить в двух случаях торакопластику и в одном - реторакотомию с ушиванием дефектов паренхимы легкого с нанесением клеевой композиции [11]. Среди 218 больных, леченных с использованием пневмоперитонеума, случаев формирования остаточных плевральных полостей не зарегистрировано. Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что пневмоперитонеум - эффективный вспомогательный способ коллапсотерапии для профилактики и прекращения длительного сброса воздуха и формирования остаточных полостей после резекции легкого. Применение пневмоперитонеума способствует сокращению длительности пребывания дренажей в плевральной полости, что снижает вероятность развития гнойных осложнений и улучшает общий прогноз заболевания.
Еще одним эффективным, но более травматичным методом коллапсотерапии (а точнее - коллапсохирур-гии) служит торакопластика. Данный метод также имеет глубокие исторические корни и является одним из первых способов хирургического лечения туберкулеза легких.
Фридрих в 1907 г. по предложению Брауера выполнил операцию с одномоментным удалением восьми ребер (со 2-го по 9-е включительно) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Успех операции превзошел ожидания. Через 16 лет после такой торакопластики больной был в удовлетворительном
состоянии и работал. Вскоре Брауер и Фридрих модифицировали предложенную операцию. Наркоз заменили инфильтрационной и регионарной анестезией. Реберную надкостницу и межреберные мышцы стали сохранять. Количество резецируемых ребер увеличили до десяти (с 1-го по 10-е включительно). Операция Брауера-Фридриха в ряде случаев давала клиническое улучшение и прекращение бактериовыделения, однако она не получила широкого распространения вследствие большой травматичности (послеоперационная летальность достигала 50 %).
Весомый вклад в развитие учения о торакопластике внес Зауэрбрух, разработавший в 1911 г. методику тотальной паравертебральной торакопластики. Ее суть заключалась в удалении задних отрезков ребер до поперечных отростков позвонков и обширную резекцию 1-го ребра. Он впервые начал производить двухэтапные торакопластики, ранее рекомендованные Брауером (1909). Во всех случаях Зауэрбрух считал необходимой резекцию 10-11-го ребер, полагая, что только такая обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает аспирацию мокроты в его нижние отделы. Операция Зауэрбруха сопровождалась 15 % послеоперационной летальностью и была господствующей в коллапсохирургии туберкулеза в течение многих лет. Однако ее недостатком было резкое угнетение дыхательной функции легкого даже при небольшой распространенности процесса. В последующем разработки методик торакопластики шли в двух направлениях: создания частичных (селективных, экономных) модификаций и расширения объема вмешательства за счет полноты удаления ребер. В 30-х годах ХХ века А.Г. Гильман (1934), Н.Г. Стойко (1934) и Л.К. Богуш (1936) разработали новые варианты верхней торакопластики, которые сделали операцию менее опасной и более эффективной [3].
До начала 60-х годов XX столетия торакопластика оставалась единственной коллапсохирургической операцией, позволявшей достичь 60 % клинического эффекта. С внедрением в практику резекции легкого она утратила ведущую роль в хирургии туберкулеза легких, однако отношение к ней до настоящего времени остается весьма противоречивым. Ряд авторов рассматривает торакопластику, в основном, как операцию резерва при противопоказаниях к радикальным вмешательствам. По данным В. Н. Наумова и др., показания к торакомиопластическим операциям остаются достаточно широкими [3].
Из огромного разнообразия видов экстраплевральной торакопластики наиболее часто применяется верхнезадняя торакопластика по Л.К. Богушу (1979), суть которой заключается в экстраплевральной резекции заднебоковых отделов 5-7-го ребер с обязательным полным удалением 1-2-го ребер до хрящей с пересечением больших массивов мышц [3, 9]. Травма дыхательных мышц, значительная флотация грудной стенки приводят к нарушениям гемодинамики и легочной
вентиляции. Частично эта проблема решается применением давящей повязки или пелота. Однако повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает дыхательную экскурсию, что способствует развитию бронхолегочных осложнений. Также возникает выраженный косметический дефект - деформация грудной клетки на стороне операции. Потеря костного каркаса постепенно приводит к деколлабированию легкого, тем самым снижая эффективность вмешательства [9].
Данным способом в нашей клинике с 2010 по 2015 гг. были оперированы 62 больных (55 мужчин и 7 женщин), у 37 из которых (59,7 %) был туберкулезный
процесс с устойчивыми формами возбудителя. У 17 пациентов вмешательство выполнялось с целью уменьшения объема плевральной полости после ранее перенесенной операции (комбинированная лобэктомия, полисегментарная комбинированная анатомическая резекция легкого). В качестве первого (паллиативного) вмешательства при наличии каверн торакопластика была выполнена 41 больному. Для борьбы с послеоперационными осложнениями модифицированная торакопластика была сделана четырем пациентам с длительным просачиванием воздуха из паренхимы легкого (2 случая) и с формированием остаточной полости (2 случая). Все больные перенесли операцию удовлетворительно. Обезболивание наркотическими анальгетиками прекращалось на 2-3-и сутки, ненаркотические аналгетики применялись, максимум, до 7-го дня после операции. На контрольных рентгенограммах в течение месяца после операции признаков формирования парамедиастенальных выпячиваний выявлено не было, желаемый эффект (уменьшение объема плевральной полости и размеров каверн, прекращение воздухотечения и ликвидации остаточной плевральной полости) удалось достичь во всех случаях (годовой катамнез прослежен у 12 человек).
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что торакопластика является эффективным, как самостоятельным, так и вспомогательным (этапным) методом коллапсохирургии. Однако показания к ее применению должны быть четко обоснованны, в связи с развитием необратимых изменений костного каркаса грудной клетки и ее деформации в послеоперационном периоде.
1. Базаров Д.В. Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой: дис. . канд. мед. наук. М., 2007. 163 с.
2. Барканова О. Н., Гагари С.Г., Калуженина А.А. Применение коллапсотерапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью возбудителя // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2014. № 4. С. 121-123.
3. Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких: Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979. 122 с.
4. Васильева И.А., Кузьмина Н.В., Ерохин В.В. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014. 237 с.
5. Винник, Л.А. Современная газовая коллапсотерапия туберкулеза легких: метод. рекомендации для врачей и студентов. Астрахань, 1999. 39 с.
6. Гусейнов Г.К., Адзиев А.А., Муталихов М.А. [и др.]. Коллапсотерапия и местное введение противотуберкулезных препаратов в комплексном лечении деструктивных и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии. Махачкала, 2012. С. 382-384.
7. Кильдюшева Е.И., Мотус И.Я., Скорняков С.Н. [и др.]. Соче-танное применение методов коллапсотерапии при деструктивном лекарственно-устойчивом туберкулезе легких - один из путей повышения эффективности лечения // Фтизиатрия и пульмонология. 2015. № 2. С. 20-21.
8. Краснов В.А., Андренко А.А., Белявский В.Е. [и др.]. Возможности искусственного пневмоторакса в хирургии прогрессирующего двустороннего деструктивного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1994. № 6. С.31-34.
9. Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самуй-ленков А.М Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: мат. юбил. науч.-практ. конф. Челябинск, 2001. С. 35-37.
10. Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких, осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя // Проблемы туберкулеза. 2005. № 12. С. 22-26.
11. Полежаев А.А., Шаповалов А.С., Белов С.А. [и др.]. Применение латексного клея во фтизиохирурги // Тихоокеанский медицинский журнал. 2014. № 1. С. 88-90.
12. Салмаханов А.Р. Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких: дис. . канд. мед. наук. Махачкала, 2009. 142 с.
13. Соколов В.А., Кильдюшева Е.И., Егоров Е.А. [и др.]. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 2002. № 5. С. 16-19.
14. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т. Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий // Проблемы туберкулеза. 2004. № 8. С. 22-24.
15. Шевченко А.А., Жила Н.Г., Шевченко А.В., Коллапсохи-рургическое лечение деструктивного туберкулеза легких // Якутский медицинский журнал. 2014. № 1. С. 9-11.
Поступила в редакцию 23.05.2016.
COLLAPSE THERAPY IN PULMONARY TUBERCULOSIS: A RETURN TO BASICS
A.S. Shapovalov1, A.A. Polezhaev2, S.A. Belov1 1 Primorskiy Regional Tuberculosis Treatment Centre (2 Pyatnadt-sataya St. Vladivostok 690041 Russian Federation), 2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690950 Russian Federation)
Summarry. The brief historical review of literature covers the emergence and development of the collapse therapy of lungs in tuberculosis. Described the five-year experience of pneumo-peritoneum in the postoperative period, and the application of thoracoplasty as a separate and additional treatment, including patients with multi-drug resistance. Keywords: artificial pneumothorax, pneumoperitoneum, thoracoplasty, aerostasis.
Pacific Medical Journal, 2017, No. 1, p. 84-87.
Читайте также:
