Диспансерный журнал по туберкулезу

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 211 раз

Актуальность: К началу XXI века показатель заболеваемость лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, превышал 800 на 100 тыс. среднегодовой численности контактировавших лиц. Затем его значение постепенно уменьшилось, достигнув в 2008 году значения 777,5 на 100 тыс. контактов (при 805,3 в 2006 году) [4,с.40]. Заболеваемость детей туберкулёзом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулёзу в стране. Это связано с тем, что туберкулёз у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [2,с.11].

Актуальной проблемой в настоящее время остаётся не только высокая заболеваемость детей из очагов туберкулёзной инфекции, но и тот факт, что очень высока доля детей, заболевших туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) [1,С.125; 3,С.40; 7,С.120; 9,с.124]. Распространение лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулёза представляет угрозу заражения детей устойчивыми штаммами МБТ. Подтверждением вышеуказанного является рост числа детей, заболевших туберкулёзом из контакта с больными туберкулёзом лёгких, несмотря на проведённую химиопрофилактику (ХП) в стандартном режиме [1].

Неоспоримым приоритетным направлением современной фтизиатрии является предупреждение развития заболевания, особенно в детском возрасте. Важнейшей составной частью профилактики туберкулёза среди детей считается своевременное проведение противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции [2,с.11].

Целью нашего исследования явилось изучение распространённости туберкулёза среди детей находящихся в контакте с больными туберкулёзом в Республике Узбекистан.

Материалы и методы: Проведён ретроспективный анализ отчётных данных из всех регионов Республики Узбекистан. Объектом исследования явилась отчётная документация (ф. № 8). Эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулёза изучены у больных туберкулёзом детей в возрасте 0-17 лет, выявленных за период 2015 – 2016 годы. Диагноз туберкулёза среди контактных детей диагностированы иммунологическими (туберкулинодиагностика, Диаскинтест), микробиологическими (микроскопия, культуральные и молекулярно-генетические методы – Gene Xpert, Hain и MGIT) и рентгенологическими (цифровая флюорография и рентгенография, магнитно-резонансная компьютерная томография – МСКТ) методами. Для диагностики туберкулёза культуральными микробиологическими методами в Республике функционировали межрегиональные посевные лаборатории в Термезе, Самарканде, Бухаре, Фергане, Ташкентской области.

Результаты исследования: С целью предупреждения развития заболевания туберкулёзом среди детей важное значение имеют мероприятия, проводимые в очагах туберкулёзной инфекции. В 2016 году 9308 детей из очагов туберкулёзной инфекции были изолированы путём госпитализации источника инфекции и размещения детей в туберкулёзные детские санатории на период проведения химиопрофилактики, что составило 94,7% охвата при должной изоляции 9828 ребёнка. Показатель изоляции возрос в сравнении с показателями прошлых лет на 4,1% (в 2015 году – 90,8%). В большинстве областей высокий уровень изоляции по прежнему достигается путём госпитализации бактериовыделителя, а санаторное оздоровление детей из контактов остаётся низким (только в 30-40%), что обусловлено национальным менталитетом.

В течение отчётного периода среди 20 796 детей и подростков 3 группы диспансерного учёта новый случай туберкулёза зарегистрирован у 142 детей в возрасте 0-17 лет. Особенное беспокойство вызывает низкое качество диспансерного наблюдения детей и подростков, находящихся в бытовом контакте с больными активными формами туберкулёза. Из числа детей и подростков 3 группы диспансерного учёта, проживающих в очагах с больными бактериовыделителями, активный туберкулёз выявлен у 93 детей, а в очагах с больными, не выделяющими МБТ – у 49 детей.

Показатель заболеваемости активным туберкулёзом детей, которые наблюдались в 3 группе диспансерного учёта из бытового контакта с больными бактериовыделителями и не выделяющими МБТ, составил 109,9 и 39,7 соответственно на 10 000 среднегодового числа пациентов соответствующей группы диспансерного учёта.

Следовательно, заболеваемость детей из не бациллярных очагов в 2,8 раза ниже, чем в очагах с бактериовыделителями, но выше на 44,3%, чем суммарный показатель заболеваемости туберкулёзом детей в целом. Высокий уровень заболеваемости детей туберкулёзом в не бациллярных очагах доказывает, что они создают высокий риск заболевания для окружающих, то есть не бациллярные больные туберкулёзом, у которых по тем или иным причинам не обнаружены микобактерии туберкулёза. Эти данные указывают на необходимость улучшения профилактических работ в очагах не бациллярных больных, а также систематическое их обследование с целью выявления у них МБТ молекулярно-генетическими методами.

В течение отчётного периода суммарный показатель заболеваемости детей в бациллярных и не бациллярных очагах составил 68,3 (на 10 000 среднегодового числа контактных детей 0-17 лет), что указывает на увеличение заболеваемости по сравнению с 2015 годом на 17,8% (в 2015 году – 50,5), что обусловлено восстановлением туберкулинодиагностики среди детей в группах риска и внедрением в практику иммунологического теста “Диаскинтест”. Высокие показатели заболеваемости среди контактных констатированы в Джизакской (180,3), Хорезмской (175,5), Ташкентской (150,7), Навоийской (133,8), Бухарской (102,1) Андижанской (78,8) областях, а самые низкие показатели заболеваемости наблюдались в Самаркандской (12,8), Кашкадарьинской (17,6) областях и в Республики Каракалпакстан (14,0), а в Сырдарьинской области заболевшие туберкулёзом среди контактных детей в течение отчётного периода не наблюдалось, что указывает на низкую работу среди контактных.

Вывод: Показатель заболеваемости среди детей, находящихся в контакте с бактериовыделителями в течение 2015-2016 годов превышает общий интенсивный показатель заболеваемости среди детей в возрасте 0-17 лет на 35-40%.

1. Абсадыкова Ф.Т., Мухтеремова В.Н. Оптимизация химиопрофилактики туберкулёза у детей из очагов лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент., – 2012. – С. 125-127.
2. Аксёнова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М., Казаков А.В., Пахлавонова А.Д. Очаг туберкулёзной инфекции как риск развития у детей туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, № 1. – С. 11-17.
3. Аксёнова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулёз у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2014. – Т. 91, № 3. – С. 40-46.
4. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М, 2015, с. 58.
5. Богданова В.В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулёза у детей раннего и дошкольного возраста // Пробл. Туб. – 1997. – № 4. – С. 9-11.
6. Келасова Н.В. Туберкулёз органов дыхания у подростков. Основные причины формирования распространённых процессов: Дис. …канд. мед. наук. – М., 2007.
7. Мадасова Л.В. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у детей (причины возникновения, особенности клинических проявлений и течения: Дис. … канд. мед. Наук. – М., 2010.
8. Моисеева О.В. Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберкулёзной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулёзных мероприятий. Автореф. дис. … канд. Мед. Наук. – Екатеринбург; 2007. – 28 с.
9. Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г., Ершова Н.Г. Профилактика и лечение туберкулёза у детей и подростков из контактов с МЛУ МБТ // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент., – 2012. – С. 124-125.

Нами были изучены 37 больных туберку­лезом легких в условиях городского проти­вотуберкулезного диспансера: 13 женщин и 24 мужчины. Из 6 больных моложе 30 лет, 8 в возрасте 30-39 лет, 4 - 40-49 лет, наи­большее колличество пришлось на воз­растную группу 50-59 лет - 11больных, в возрасте от 60 до 69 было обследовано 2 больных, в группе 70-79 лет - 4 больных и старше 80 лет - 2 больных.

Согласно классификации по клиниче­ским формам, при выявлении туберкулеза больных можно было распределить следую­щим образом: наиболее часто встречалась инфильтративная форма - 22 больных, на втором месте по частоте выявления - очаговый туберкулез - 5 случаев, одинако­вое кол-во больных было выявлено с диссе-минированным туберкулезом и первичной туберкуломой - 3, в 2 случаях был выявлен туберкулез БТлу, и по 1 случаю на кавер­нозный и плеврит туб. этиологии.

Среди общего числа обследуемых боль­ных 19 человек страдали ИБС (по данным анкеты Роуза, ЭКГ) и 18 человек не име­ли сопутствующей патологии в виде ИБС. У мужчин ИБС встречалось в 2 раза чаще чем у женщин (13 и 6 случаев соответствен­но). По возрастным группам распределение представлено в табл.

Среди общего числа больных с ИБС было выявлено 2 случая, так называемого, бес­симптомного течения ИБС, когда только при применении дополнительных методов обследования (ЭКГ и Биохимического ис­следования крови) были выявлены измене­ния.

Б ходе наблюдений за больными был вы­явлен случай, когда больной, переведенный в III ГДУ с диагнозом клиническое излече­ние туберкулеза, придя на прием для начала сезонного курса противорецидивного ле­чения, был направлен на ЭКГ, в результате диагностирован Острый инфаркт миокарда и больной был госпитализирован в отделение кардиореанимации стационара общего профиля.

За больными велось наблюдение в тече­нии 18 мес. у 26 больных в ходе лечения было достигнуто клиническое излечение туберкулеза органов дыхания. Из общего числа излеченных - 14 больных страдали ИБС. Бсе больные с клиническим излечени­ем туберкулеза были переведены в III ГДу, что позволило им обратится для полноцен­ной консультации и последующего лечения к кардиологам городских поликлиник к ко­торым они были прикреплены. Оставшая­ся часть больных, с сочетание туберкулеза и ИБС по прежднему не могли получать квалифицированную кардиологическую по­мощь, так как их опроцесс перешел в хро­ническое течение или же выздаравление еще не было достигнуто.

учитывая опыт многолетних клиниче­ских наблюдений, описанные в литерату­ре (Д.Д. Асеев, Е.А.Рабухин, А.Г.Хоменко, Б.П. Ященко, З.А. Иванова, Б.А. Кошечкин) показал, что два из пяти противотуберкулез­ных препаратов первого рядя (стрептоми­цин и изониазид) могут ухудшать функцию сердечно-сосудистой системы. Эти пре­параты повышают артериальное давление, неблагоприятно действуют на коронарное кровообращение, вызывая приступы сте­нокардии, суживают периферические кро­веносные сосуды - в связи с чем они не рекомендуются лицам с коронарной пато­логией. Так, к примеру, одна из обследован­ных больных, не страдающая, по данным анамнеза ИБС, но имеющая диссеминиро-ванную форму туберкулеза в фазе распада и бактериовыделения (рецидив), длительно, в течении 4 месяцев получала изониазид на стационарном и санаторном этапах лече­ния. Прием этого препарата сказался на дея­тельности ее сердечно-сосудистой системы, в виде резкого ухудшения ЭКГ (резкая ише­мия миокарда), в связи с этим, ей пришлось прервать лечение на этапе основного кур­са. Больную было затруднительно отпра­вить на консультацию к кардиологу, так как больная незадолго до этого перестала выде­лять МБТ, а в учреждениях противотуберку­лезного профиля нет консультирующих кар­диологов. В конечном итоге лечение было возобновлено, спустя лишь 4 месяца.

Таким образом, обследование и набля-дение этих больных, можно сделать сле­дующие выводы: учитывая тенденцию к увеличению числа больных с сочетани­ем туберкулеза органов дыхания и ИБС, а также неблагопрниятное действие стреп­томицина и изониазида, при лечении те-беркулеза - необходимо уделять больше времени для диагностики и профилактики ИБС врачами противотуберкулезных служб. В ситуациях когда у подобных больных за­подозрена сердечная патологии - необхо­димо организовать консультативную кар­диологическую службу на базе районных или окружных противотуберкулезных дис­пансеров или же на небольших территориях на уровне городских или окружных центров. Ведение и наблюдение за подобными боль­ными не должно ложится только на плечи участковых фтизиатров. Ранняя диагности­ка и компенсация сердечной патологии при­ведет на более быстрому и качественному вылечиванию туберкулеза и уменьшению хронизации процесса.

В настоящее время одной из основных проблем фтизиатрии является множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) основного ряда. В каждом регионе для организации успешной борьбы с туберкулезом, планирования и проведения мероприятий по сокращению резервуара туберкулезной инфекции необходимо иметь четкое представление о распространенности МЛУ штаммов возбудителя среди больных с бактериовыделением [1, 4, 5, 8, 13–15].

Известно, что наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к формированию хронических форм, устойчивого бациллярного ядра, повышает показатель смертности [3, 4, 7, 9, 11, 12].

Неблагоприятные социальные и экономические условия жизни отдельных групп населения, а также обусловленная этими условиями социальная дезадаптация пациентов, нарушения и прерывания режима химиотерапии, отрывы от лечения и наблюдения создают благоприятные условия для формирования, размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. При наличии исходной первичной множественной устойчивости МБТ наблюдается высокая вероятность хронизации туберкулезного процесса. Накопление неэффективно пролеченных больных с МЛУ МБТ способствует дальнейшему распространению возбудителя туберкулеза среди населения, инфицированию и новым случаям заболевания [1, 5, 6, 10].

Для мониторинга лечения больных с МЛУ МБТ рекомендованные временные рамки анализа исходов химиотерапии должны отражать продолжительность соответствующих режимов, поэтому когортный анализ рекомендуют проводить через 24 мес.

Цель исследования: оценить результаты лечения и диспансерного наблюдения впервые выявленных в 2006–2010 гг. больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ.

Материал и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

За последние годы в г. Якутске наблюдается заметное повышение частоты первичной множественной лекарственной резистетности среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением: от 17,6 % за 2008 г. до 28,3 % за 2010 г., т.е. в 1,6 раза. За период исследования в годовых когортах впервые выявленных больных с МЛУ МБТ наблюдалось всего 147 чел.: в 2006 г. – 16 больных, в 2007 г. – 34, в 2008 г. – 29, в 2009 г. – 26 и в 2010 г. – 42 чел., что свидетельствует о сохраняющейся тенденции к возрастанию лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. В исследование включены взрослые больные туберкулезом легких, все ВИЧ-отрицательные.

При изучении возрастно-половой характеристики больных установлено, что среди впервые выявленных преобладают мужчины – 53 (69,4 %) чел. В распределении больных по возрасту как среди женщин, так и у мужчин установлено превалирование лиц в возрасте от 20 до 39 лет – 63 (42,8 %) чел., что говорит о том, что большинство заболевших ‒ люди трудоспособного возраста.

При оценке семейного положения выявлено, что состояли в браке или имели гражданскую семью на момент заболевания 39 (26,5 %) чел., разведенные лица составили 14 (9,5 %) чел., все остальные считают себя одинокими – 94 (63,9 %). По этнической характеристике больных с МЛУ МБТ существенной разницы не наблюдается: коренные жители составили – 67 (45,5 %), приезжие – 80 (54,5 %) чел.

При анализе профессионального состава больных с МЛУ МБТ обращало на себя внимание то, что большая часть лиц трудоспособного возраста не имеют постоянного места работы – 50,3 % (74 чел.), рабочие составили 12,3 % (18 чел.), служащие – 18,3 % (27 чел), студенты – 9,5 % (14 чел.), пенсионеры – 2,1 % (3 чел.) и инвалиды по соматическим заболеваниям – 7,5 % (11 чел.). У 1/4 больных в анамнезе отмечено пребывание в учреждениях пенитенциарной системы.

Новые случаи туберкулеза легких выявлялись как при обращении больных в лечебно-профилактические учреждения с изменениями в самочувствии – 44,3 % (65 чел.), так и при прохождении профилактического осмотра – 41,8 % (62 чел.), кроме того, при привлечении противотуберкулезным диспансером лиц, состоящих в контакте с туберкулезным больным, выявлено 13,9 % (20 чел.).

В клинической характеристике впервые выявленного туберкулеза легких с МЛУ преобладает инфильтративная форма – 89 (60,5 %) чел., диссеминированная составила 30 (20,4 %), очаговая – 20 (13,6 %), регистрировано по три случая казеозной пневмонии (2,0 %) и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (2,0 %) и два случая туберкуломы (1,5 %).

У всех больных туберкулезный процесс выявлен в фазе распада, у 40 (41,6 %) деструкции имелись в обоих легких, у 36 (37,5 %) больных они имели множественный характер, т.е. более двух полостей распада, в 20 (20,8 %) случаях имелись крупные полости, т.е. более 4 см в диаметре.

Характеристика резистентности возбудителя туберкулеза к антибактериальным препаратам приведена в табл. 1.

Характеристика лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение динамического диспансерного наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета

На правах рукописи

ВЯЗКОВА Наталья Николаевна

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ИЗ III ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА

14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чеботарева Татьяна Викторовна

Свистунова Анна Семеновна Худушина Татьяна Александровна

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится 8 апреля 2008 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001 052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу 107564, г Москва, Яузская аллея, 2, ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 3 марта 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Несмотря на значтельные достижения современной науки, проблема туберкулеза к настоящему времени остается достаточно значимой (Хоменко А Г, 1997, Чуканов В И., 1999,2001, Мишин В Ю, 2005) В России на рубеже XX и XXI столетий в условиях социально-экономического и экологического неблагополучия, отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, социальной и клинической структуры, как впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, так и его рецидивов

Актуальность вопроса определяется и тем, что в последние годы частота повторного заболевания туберкулезом легких имеет тенденцию к относительному нарастанию (Гавриленко В С и соавт, 1993, Шихалиев Я Ш 1997, 2001, Андреева ТН , Кирилов М Н, 2003, Шилова М В , 2005, Ильина ТЛ и соавт., 2005) С Н Жестовских (2002) отмечает, что число ранних рецидивов не только увеличилось за период с 1991г по 2001г в 1,4 раза, но и продолжается тенденция к их дальнейшему росту

MB Шилова (2005) указывает, что частота рецидива губеркулеза у пациентов Ш группы диспансерного учета повысилась с 1507,7 на 100000 в 2003г до 1604,4 в 2004г, что почти в 24 раза превышает показатель заболеваемости постоянного населения

Эффективность лечения рецидивов туберкулеза органов дыхания так же остается низкой (Мишин В Ю, Жестовских С Н, 2004) Повторные заболевания туберкулезом протекают значительно тяжелее, дают больший процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности

Не смотря на то, что проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в настоящее время хорошо освещена в литературе (Fafrowiez В , Przemyska В at al, 1988, Агзамова РА, 1997, Алексеева Т.В, 2001, Комисарова О Г, 2005), однако ряд вопросов по- прежнему остаются не

полностью изученными роль больших и малых остаточных изменений в реактивации специфического процесса, целесообразность и конкретные показания для противорецидивных курсов лечения и другие Вместе с тем, факторы риска по своей значимости в развитии рецидива туберкулеза в литературе приводятся в различных сочетаниях и последовательности

Так, ряд авторов приоритетное значение в реактивации туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям (Дорофеева Л Н, 1992, Краснов В А и соавт, 1993, Максимова ОМ, 2004), другие отдают предпочтение наличию больших остаточных изменений в легких (Эйсаев и соавт, 1994, Ковалёва Г К и соавт 1994) и наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания (Петренко В М и соавт, 1991; Рослик С М и соавт.. 1994, Тюхтин Н С, Стогова Н.А., 1997, Ильина Т.А и соавт, 2005)

Таким образом, все вышеизложенное, диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом, в условиях современной эпидемической ситуации, поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля лиц, клинически излеченных от туберкулеза

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к предупреждению развития ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания, что и легло в основу настоящего исследования

Цель научного исследования

На основании динамического диспансерного наблюдения выявить наиболее значимые факторы риска, способствующие возникновению рецидива

туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета и предложить мероприятия для предупреждения повторного заболевания

Задачи научного исследования

1 Изучить частоту возникновения рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учёта (ранних рецидивов) по г Иваново в период с 1996 по 2005г г

2 Охарактеризовать пути выявления ранних рецидивов у лиц, перенесших различные формы туберкулёза органов дыхания

3 Определить особенности клинического течения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания и его рецидивов из III группы диспансерного учёта

4 Оценить эффективность лечения больных с ранним рецидивом туберкулёза органов дыхания.

5 Изучить влияние различных факторов риска на развитие раннего рецидива туберкулёза органов дыхания

6 Сформировать группу риска клинически излеченных лиц для проведения профилактических мероприятий по предупреждению возникновения рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерно1 о учета

Научная новизна исследования

Изучена частота рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета по i Иваново за период с 1996 по 2005гг

Изучены особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из III группы диспансерного учёта по г Иваново

Определена роль совокупности нескольких наиболее значимых факторов риска (4 и более) для развития раннего рецидива туберкулеза органов дыхания

Определены показания для формирования группы риска по проведению профилактических мероприятий в предупреждении развития рецидива из III группы диспансерного учета

Практическая значимость результатов исследования

Проведенные исследования дадут возможность сформировать группу повышенного риска по возникновению рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета. Разработанный комплекс сочетания 4 и более значимых факторов риска, ответственных за возникновение повторного заболевания даст возможность прогнозировать его развитие и своевременно назначить профилактические противорецидивные мероприятия

Положения, выносимые на защиту

1. В последние годы отмечается рост частоты развития рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учёта, что связано со многими факторами, в том числе с сокращением сроков наблюдения в активных группах учёта

2 Наиболее целесообразным методом выявления раннего рецидива туберкулеза органов дыхания оказался плановый диспансерный осмотр, который позволил выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания.

3 Рецидивы туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но их характер становится более выраженным и тяжелым Эффективность лечения рецидива составляет всего 52,9%

4 Для развития раннего рецидива имеет значение сочетание 4 и более факторов риска, наиболее значимые среди них - медицинские Профилактические мероприятия целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учета лицам, имеющим сочетание более 4 существенных факторов риска

5 Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулеза органов дыхания разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулёзных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в поликлиническом отделении ОПТД им М Б Стоюнина и противотуберкулёзных учреждениях Ивановской области, а также в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи г Иваново Организован систематический ежемесячный прием фтизиатра ОПТД в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи

Апробация результатов исследования

медицинской академии, на научно-практической конференции 29 ноября 2006г в ГУЗ ОПТД им M Ь Стоюнина, совместном межкафедральном заседании 24 апреля 2007г кафедры фтизиопульмонологии ИвГМА, кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней ИвГМА, кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИвГМА и Ивановского областного противотуберкулёзного диспансера имени M Б Стоюнина

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, утверждены рационализаторское предложение № 8/4179 от 30 10 2007 и информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи, фтизиатров, студентов VI курса лечебного и педиатрического факультетов высших медицинских учебных заведений, интернов, клинических ординаторов (2007г )

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками, приведено 5 клинических примеров Список литературы содержит 167 отечественных источника и 33 зарубежных

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа выполнена на базе ГУЗ Областного противотуберкулезного диспансера им МБСтоюнинаг Иваново

Для решения поставленных задач, были изучены в динамике эпидемиологические показатели, причины возникновения, пути выявления, особенности клинических проявлений, лечения, исходов ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в г Иваново за период 1996-2005гг К ранним были отнесены рецидивы, возникшие у клинически излеченных лиц, наблюдавшихся по III группе диспансерного учета

Проанализированы материалы годовых статистических отчетов (форма 33) областного противотуберкулезного диспансера за этот период С целью выявления наиболее значимых факторов, способствовавших возникновению ранних рецидивов туберкулеза, были проведены наблюдения и детальный ретроспективный анализ медицинской документации (диспансерные исгории болезни) 165 больных из них были сформированы 2 группы 1-я - (основная) 85 человек, у которых был выявлен ранний рецидив туберкулёза органов дыхания, 2-я (группа сравнения) 80 человек, излеченные от туберкулеза и наблюдаемые по III группе диспансерного учёта. История развития заболевания этих пациентов была изучена, начиная от впервые выявленного туберкулёзного процесса

Среди всех наблюдаемых преобладали мужчины (122-74%), молодого и зрелого трудоспособного возраста от 30 до 59 (57,7%) лет Социальный состав наблюдаемых пациентов был разнообразен, но идентичен в обеих группах Среди работающих больных как основной, так и группы сравнения было больше всего лиц рабочих специальностей (28,2% и 37,5%

соответственно) Существенное место занимали безработные, однако в основной группе их оказалось больше (37,6%), чем в группе сравнения (10%), р 0,05.

Клинические проявления раннего рецидива ТОД. выявленного при обращении, оценивались по интоксикационному, и бронхолегочному синдромам Анализ клинической картины показал, что такие симптомы, как повышение температуры тела, слабость, потливость наблюдались более, чем у 70% больных с ранним рецидивом ЮД, в то же время у лиц с исходным заболеванием эти симптомы наблюдались реже в 2 раза (у 35%) Анализ

симптомов бронхолегочного синдрома показал, что ведущим из них был кашель с выделением мокроты, который встречался одинаково часто у пациентов с первоначальным и повторным заболеваниями В то же время одышка при рецидиве была более выражена На кровохарканье предъявляли жалобы 4 (4,7%) больных только при раннем рецидиве заболевания

Таким образом, наши наблюдения убеждают в том, что ранние рецидивы туберкулёза органов дыхания, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но характер их клинических проявлений становится более выраженным и тяжёлым.

Вместе с тем, среди пациентов, выявленных при диспансерном осмотре, начало рецидива туберкулеза органов дыхания в 32,9% случаев характеризовалось стертой клинической картиной Больные отмечали слабо выраженные периодические боли в грудной клетке, покашливание, появление чувства переутомления, ухудшение аппетита, которые чаще всего особых тревог у них не вызывали, и рецидив был выявлен только при плановом контроле в диспансере У остальных 31,8% лиц развитие повторного туберкулёзного процесса протекало бессимптомно

Отмеченные субъективные и физикальные изменения получили адекватное отражение в результатах лабораторного и инструментального обследования

При исследовании капиллярной крови у 34 (43,6 %) больных при первоначальном заболевании в общем анализе изменений не было выявлено, тогда, как при повторном туберкулезном процессе нормальные показатели гемограммы имели всего 10 (11,8%) пациентов, р 0,05 Полости распада определялись у 27 (40,9%) пациентов I и несколько реже - у 13(20,6%) II группы, р 0,05 Пребывание в местах лишения свободы неоднократно или с большим сроком установлено у 26(39,3%) пациентов основной и только у 6(9,5%) группы сравнения Неработающих в основной группе было в 4 раза больше, чем в группе сравнения (32 - 48,4% и 8 - 12,6% соответственно), р Вязкова, Наталья Николаевна :: 2008 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности эпидемиологии рецидивов туберкулеза органов дыхания, источники и причины их развития. | ] Ь2: .Клиническое течение и лечение рецидивов туберкулеза органов дыхания

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

ГлаваЗ.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ЕГО РЕЦИДИВОМ ИЗ III ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЁТА.

3.1.Частота впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов.

3.2. Пути выявления пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания.

3.3 .Особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов.

3.4,Оценка эффективности лечения пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания

Глава 4.ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ РЕЦИДИВА ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ИЗ Ш