Лечение пневмоторакса при туберкулезе

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого.

Спонтанный пневмоторакс (СП) возникающий без предшествующего травматического воздействия или других явных причин:

А. Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры.

Ь. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся: а)Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП.

в)Нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии).

г)Интерстициальные процессы в легких (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз). .

д)Злокачественные образования (саркома и рак легкого, метастазы опухолей в легкие).

е)Постлучевые и медикаментозные пневмофиброзы (после лучевой терапии и лечения ци тостати чес к и м и п ре гг аратам и).

ж)Кистозный фиброз легких, гистиоцитоз X.

з)Менструальный пневмоторакс (Эггдометриоз).

Патогенез: Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость. Свободное перемещение воздуха из броггхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго - открытый пневмоторакс, который характерен для больных туберкулезом.

Клиника: а. Основные: -:боли в грудной клетке (могут иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость),

-^одышка (из-за спадения лег кого)

-^сашель (сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер) сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку, б. второстепенные:Сердцебиение ,Ъбщая слабость,|юли в эпигастральиой области Диагностика: Рентген - свойственней основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.), а при полном СП - на рентгенограмме линия еггадения легкого. Неотложная помощь: - При клапанным пневмотораксе больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

- При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Ьюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый.

54. Основные принципы лечения различных групп больных туберкулезом.

1 ранняя или длительная (9-12 мес. и годы)

2 комплексность (этиологическая, патологическая, симптоматическая, хирургическая)

6 этапность:1-й. этап - начальная фаза или фаза интенсивной химиотерапии, цель которой подавления размножения МБТ. снижения их кол-ва, снижения бактериовыделения.

2-й этап - фаза продолжения, цель - закрепить успех.

Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза.

Па первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При ттозднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ хи­миотерапия может - включать 5 препаратов и более.

Во второй фазе можно использовать интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.


Ассистентом кафедры фтизиопульмонологии ВолгГМУ С.Г. Гагариной на базе 1 легочного отделения ГКУЗ ВОКПД 1 октября был проведен мастер-класс по коллапсотерапии для клинических интернов и ординаторов.

В последние годы наблюдается снижение эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания, несмотря на применение новых схем, и режимов химиотерапии с использованием современных противотуберкулезных препаратов. Это связано в первую очередь с нарастанием количества больных деструктивным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза. В этих условиях одними из важных методов лечения является искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В современных условиях следует учитывать и экономический эффект при использовании коллапсотерапии как доступного по простоте применения, дешевизне и быстроте получаемого терапевтического эффекта.

Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искусственном пневмотораксе обосновывается уменьшением эластического напряжения легкого, созданием относительного покоя пораженному участку, изменениями лимфо- и кровообращения, что создает предпосылки для усиления репаративных процессов и положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате этого в легком под пневмотораксом рассасываются инфильтративно-воспалительные изменения, заживают полости распада с образованием на их месте рубцов.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема воздуха в них, водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры. Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через трехходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. В последние годы использовался пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывается валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делается в четвертом-шестом межреберьях по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов.

Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахождение иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается. Поэтому цифры манометра левого колена кверху от 0 называются отрицательными, книзу от 0 — положительными.

Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняющееся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости и газ можно вводить. При первичном поддувании вводят обычно 200-300 мл воздуха. После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производятся с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на 1/3, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5-7 дней, а количество вводимого газа составляет 400-500 см 3 .

По данным ЦНИИТ РАМН применение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ к основным и резервным препаратам позволяет через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 100% случаев и закрытия каверн – в 85-95%. При применении только химиотерапии резервными препаратами эти показатели составляют, соответственно, 5-25% и 20-30%. Длительность применения пневмоторакса составляет в среднем 6-8 месяцев.

А.А. Калуженина,
ассистент кафедры фтизиопульмонологии, к.м.н.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.


По данным Д.Б. Гиллера (ЦТИ г. Москва) в настоящее время эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с бактериовыделением составляет не более 25%, что составляет уровень эффективности лечения туберкулеза легких в доантибактериальную эру. Исходя из этого, становится вновь актуальными методы, применявшиеся до появления специфической антибактериальной терапии - коллапсотерапия. К таковым относятся классические методы коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум), а так же новые методы, направленные на достижение коллапса пораженной части легкого (клапанная бронхоблокация). В данной статье проведен анализ применения вышеуказанных методов, используемых в условиях ТЛХО ГБУЗ КПТД. Классические методы коллапсотерапии в условиях хирургической клиники используются нами с целью предоперационной подготовки при распространенности процесса и в послеоперационном периоде для коррекции гемиторакса.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Искусственный пневмоторакс (ИП, лечебный пневмоторакс) относится к старейшим методам лечения туберкулеза. Эффективность метода доказана поколениями фтизиатров. Находит свое применение искусственный пневмоторакс и теперь. Строго говоря, этот метод не относится к хирургическим методам лечения, представляя классику коллапсотерапии. Тем не менее во фтизиохирургической практике мы также используем описываемый способ лечения при невозможности выполнить радикальное хирургическое лечение в силу распространённости процесса. Проведен курс коллапсотерапии у 16 пациентов обоих полов. Цели и задачи: Пневмоторакс производился со стороны наименьших изменений, как подготовительный этап к хирургическому лечению основного процесса. Чаще всего (10 случаев – 62,5%) речь шла о пневмонэктомии у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом легких в фазе инфильтрации и обсеменения. В двух случаях (12,5%) - о прогрессировании процесса в оперированном легком и образования каверны в противоположном легком, в остальных четырех случаях - кавернозный туберкулез и множественные туберкуломы с распадом при наличии мелких полостей деструкции в очагах отсева с противоположной стороны. Все пациенты в возрасте до 40 лет без выраженной дыхательной недостаточности, сопутствующей патологией, без активных туберкулезных изменений в трахеобронхиальном дереве (в одном случае лечение было начато по достижении лишь частичной регрессии туберкулеза бронха после нескольких курсов ингаляций). Все пациенты являлись бацилловыделителями с бактериологически подтвержденной множественной лекарственной с устойчивостью микобактерий туберкулеза. У одной пациентки метод сочетался с клапанной бронхоблокацией, об этом методе будет рассказано ниже. Методика, применяемая нами при лечении ИП традиционна: в положении пациента на боку, через прокол грудной клетки по верхнему краю 5-го ребра по средней подмышечной линии в плевральную полость инсуфлируется стерильный воздух специальным пневмотраксным аппаратом. При наложении первичного пневмоторакса вводим 500 мл воздуха, во избежание резкого смещения средостения и возможных сосудистых реакций. Следующие порции воздуха – по 800-1000 мл 1-2 раза в неделю при строгом рентгенологическом контроле. У 87,5% (14 человек) в проекции изменений в легком отмечались спайки легкого с грудной стенкой, (это препятствует эффективному поджатию легкого как раз в месте патологических изменений) - потребовалась коррекция пневмоторакса при помощи небольшого хирургического вмешательства: видеоторакоскопии, когда под наркозом, под контролем видеокамеры фиксирующие легкое спайки пересекаются эндоскопическим электроножом. В дальнейшем продолжается введение воздуха в плевральную полость 1-2 раза в неделю. Продолжительность курса 3-4 месяца, по меркам классической коллапсотерапии – кратковременный пневмоторакс, однако за указанное время у всех пациентов удалось достигнуть поставленных задач. Результаты: на стороне проводимого пневмоторакса закрытие полостей распада и рассасывание очагов инфильтрации произошло у всех 16 пациентов (причем у многих более локальным стал и основной процесс). Шести пациентам (37,5%), нуждавшимся в начале курса в пневмонэктомии, проведена резекция доли, четырём (25%) - пневмонэктомия, двоим (12,5%) – комбинированная резекция верхней и нижней доли, у двоих пациентов на стороне пневмоторакса сформировались мелкие туберкуломы, от операции пациенты воздержались. У двоих наступило излечение без операции. У всех оперированных пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Осложнения: 1) у троих пациентов отмечался экссудативный плеврит на стороне искусственного пневмоторакса. Наложение искусственного пневмоторакса было прекращено, жидкость эвакуирована пункционно, у одного пациента наблюдался рецидивирующий плеврит – излечен дренированием, после выписки сформировалась ограниченная туберкулёзная эмпиема. В отсроченном периоде произведена плеврэктомия из видеоторакоскопического доступа, послеоперационный период гладкий; 2) у четырёх пациентов на разных этапах отмечалось затруднение дыхания, появление одышки. В двух случаях потребовалась плевральная пункция, эвакуация некоторого количества воздуха из плевральной полости, в двух других случаях одышка прошла самостоятельно, в дальнейшем воздух вводился более мелкими порциями.3) Воздушная эмболия, описанная в учебниках, не произошла ни у кого из пролеченных пациентов. Нами замечено также, что у пациента с частично регрессировавшим инфильтративным туберкулёзом бронха после расправления лёгкого на контрольной фибробронхоскопии туберкулёзные изменения не определялись. Выводы: 1) применение искусственного пневмоторакса во фтизиохирургической практике оправдано и эффективно. 2) Метод позволяет добиться клинического результата у пациентов, имевших перспективы хронического туберкулёзного больного. 3) В ряде случаев метод позволяет не только безопасно выполнить операцию, но и минимизировать её объём и травматичность.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Лечебный пневмоперитонеум (ПП), как метод во фтизиатрии насчитывает не один десяток лет. Показания к наложению лечебного ПП во фтизиатрии с целью уменьшения объема легкого, способствующего рассасыванию и уплотнению очагово-инфильтративных изменений известны давно. Целью же данного анализа является предоставление доказательств целесообразности использования данного метода в хирургической практике с целью коррекции гемиторакса после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости. Нами был произведен ретроспективный анализ послеоперационного периода у больных, которым выполнены вышеуказанные операции. Всего было отобрано 56 историй болезней. Все больные мужчины в возрасте от 28 до 54 лет. Указанные больные разделены на две группы: 1) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде не применялся лечебный ПП- всего 25; 2) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде лечебный ПП применялся- всего 31. У больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечался сброс газа по дренажам. Больным второй группы наложение лечебного ПП начато на 1-е сутки после операции. При первичном ПП вводилось 1200-1600мл воздуха с формированием воздушного пузыря под куполом диафрагмы со стороны операции, в дальнейшем, при необходимости, вводилось 800-1200мл воздуха через день до прекращения сброса газа по дренажам и отсутствии остаточной полости на R-контроле. Операции по объему распределились следующим образом: 1-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 15 (60%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (20%), в/плевролобэктомия- 5 (20%);

2-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 17 (54,8%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (16,1%), в/плевролобэктомия- 5 (29,1%). В 1-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 22 больных (88%), при чем среднее время прекращения сброса воздуха составило 10 суток от операции. У троих больных расправления легкого достичь не удалось, что повлекло за собой развитие эмпиемы плевры и потребовало дополнительных радикальных вмешательств (в одном случае плевропневмонэмпиемэктомия, в двух случаях доудаление легкого после трансстернальной окклюзии главного бронха); Во 2-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 30 больных (96,7%), среднее время прекращения сброса воздуха составило 4 суток от операции. В одном случае прекращения сброса газа по дренажам и расправления легкого достичь не удалось ввиду буллезной трансформации в оперированном легком и обострением ХОБЛ ( выполнено доудаление легкого). После удаления дренажей у 4-х больных 1-й группы (16%) отмечалось появление остаточной полости на R-контроле, что потребовало дренирования плевральной полости. У больных 2-й группы осложнений в виде остаточной полости не отмечалось. Выводы: наложение лечебного ПП после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости является эффективным методом, предотвращающим послеоперационные осложнения в виде остаточной полости и эмпиемы плевры. Так же данный метод сокращает продолжительность пребывания больного с плевральными дренажами, что улучшает общий прогноз заболевания; наложение лечебного ПП на 1-е сутки является целесообразным после вышеуказанных операций даже при отсутствии остаточной полости на R-контроле.

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска и других городов России, разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана - клапанная бронхоблокация. Новым в предложенном методе лечения туберкулеза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапанный бронхоблокатор сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой- выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Бронхоблокатор позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. В стационаре ГБУЗ КПТД клапанная бронхоблокация применяется с ноября 2010 года. За этот период времени клапанный бронхоблокатор установлен 33 больным, из них одной пациентке установлено одновременно 3 КБР, двум пациентам 2 КБР. В настоящее время КБР удален у 21 пациента, у 12 человек клапан функционирует. Из пролеченных 21 человек положительный эффект отмечен у 15 (71%) пациентов ( закрытие полостей распада 13, остановившееся кровотечение 1, ликвидация остаточной полости 1 ) . После удаления КБР у 9 (43%) пациентов сформировался стеноз дренирующего бронха 1-П ст., что сопоставимо с количеством стенозов у пациентов других клиник применяющих данный метод лечения. Минимальное время нахождения клапана у пациентов 30 суток (остаточная плевральная полость), максимально 420 суток у пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого с локализацией каверн в верхней доле, С6 и базальной пирамиде. 12 пациентов в настоящее время продолжают лечение, причем 8 пациентов по месту жительства. У 8 наблюдается выраженная благоприятная динамика в плане уменьшения полостей распада. Таким образом, клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие , как легочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

Исходя из приведенных данных, методы коллапсотерапии являются эффективным инструментом в руках, как фтизиатров, так и хирургов. Применение данных методов значительно сокращают частоту послеоперационных осложнений, позволяет адекватно подготовить больного к радикальной операции, и улучшает общий прогноз болезни.



Автореферат диссертации по медицине на тему ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ

На правах рукописи

ОСАДЧАЯ Ольга Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В.Ерохин)

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Анатолий Тихонович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна доктор медицинских наук, профессор Кибрик Борис Семенович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 24 февраля 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (10764, г. Москва, Яузская аллея, д.2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается нарастание лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ). Частота выявления первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) в 2007 г. составила 9.8%, а частота вторичной МЛУ -21.4%. Клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было зарегистрировано в 2007 г. в 33,9% случаев, но при наличии МЛУ излечение наступило лишь у 16,2% подобных пациентов; у больных с рецидивами туберкулеза излечение удавалось достичь, соответственно, в 18,3% и 10,8% случаев [Шилова М.В., 2007]. У больного деструктивным туберкулезом легких наличие лекарственной устойчивости МБТ приводит к развитию рецидивов заболевания, появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов [Хоменко А.Г.,1997].

Кавернозные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обусловливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют формирование лекарственной устойчивости МБТ. Соединительнотканная капсула, которая развивается в стенке каверны, препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрациях, что создает условия для последующего развития лекарственной устойчивости МБТ. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверн в легких, являются залогом клинического излечения больного [Хоменко А.Г.и соавт., 1998; Чуканов В.И. и соавт., 2000; Мишин В.Ю., 2005].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких в современных условиях [Краснов В.А. и соавт., 1996, Кильдюшева Е.И, 2000; Мотус И.Я. и соавт., 2005]. Однако до настоящего времени нет сведений об оптимальных, дифференцированных сроках применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным уровнем лекарственной устойчивости МБТ. Требуют уточнения факторы, определяющие вклад искусственного пневмоторакса в успешное лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью. Отсутствуют данные о характере остаточных изменений в легких после применения искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с различной степенью устойчивости микобактерий туберкулеза. Остаются мало изученными возможности и информативность радионуклидного метода исследования кровотока в легких для адекватной тактики ведения искусственного пневмоторакса и оценки его эффективности.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к повышению эффективности комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной

устойчивости микобактерий туберкулеза. Все выше изложенное и явилось основанием проведенной работы, определило ее цель и задачи. Цель работы - повышение эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем применения искусственного пневмоторакса (ИП) у больных с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

2. Оценить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам.

3. Изучить характер остаточных изменений, сформировавшихся при лечении искусственным пневмотораксом у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

4. Оценить влияние искусственного пневмоторакса на состояние регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием-99т на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

5. Определить показания и оптимальные сроки лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Научная новизна. Впервые изучен вклад искусственного пневмоторакса в результаты комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с различным характером лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, впервые разработаны показания и оптимальные сроки длительности применения искусственного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе легких в зависимости от характера лекарственной устойчивости.

Впервые изучено состояние регионарного кровотока в процессе лечения искусственным пневмотораксом больных с лекарственно-устойчивым деструктивным туберкулезом легких, что позволило установить некоторые патогенетические механизмы лечебного воздействия искусственного пневмоторакса в развитии репаративных процессов при заживлении каверн в легких.

Практическая значимость. Проведенная работа позволила выработать тактику и дать научно-обоснованные практические рекомендации по применению искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий туберкулеза к современным химиопрепаратам.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Применение ИП в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких повышает эффективность лечения больных с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, позволяя добиться результатов, сопоставимых с возможностями современной химиотерапии у больных с сохраненной чувствительностью МБТ.

- Клиническая значимость искусственного пневмоторакса как компонента комплексной терапии возрастает по мере усиления степени лекарственной устойчивости МБТ.

- Использование искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких способствует закрытию каверн с формированием менее выраженных остаточных изменений в легких.

- Степень реализации эффекта и длительность применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких определяются наличием плевральных спаек, их характером и размерами каверн в легких.

Изучение состояния регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием- 99т позволяет контролировать эффективность лечения на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

Апробация работы проведена 30 июня 2008 г. на совместном заседании отдела фтизиатрии, клинико-диагностического отдела, отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН и кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Екатеринбург, 1998) и ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001, 2006); на VIII, IX, XII и XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999, 2002, 2005); на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999); на конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мадрид, 1999); на VII и YIII Российских съездах фтизиатров (Москва, 2003, 2007), а также на научно-практических конференциях (Якутск, 2000; Махачкала, 2002; Иркутск, 2003; Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. Материалы диссертационного исследования отражены в 20 публикациях, включая одну работу в журнале, рецензируемом ВАК МОиН РФ. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отдела фтизиатрии и хирургии ЦНИИТ РАМН, а также используются в преподавании Учебного Центра ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 22 рисунка и список литературы из 199 наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных. Работа выполнена в клинике Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) Российской академии медицинских наук. РАМН. В исследование включен 251 больной с наличием деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделения. Мужчин было 164 (65,3%), женщин - 87 (34,7%). Большинство (72,5%) пациентов было в возрасте от 21 до 40 лет. У 120 (48%) больных диагноз туберкулеза легких был поставлен впервые, у 79 (31,5%) имело место обострение после неэффективного основного курса химиотерапии, а 52 (20,5%) пациента получали лечение по поводу рецидива.

При поступлении в стационар всем больным проводили углубленное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование с использованием обязательных (исследование мокроты методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), дополнительных и факультативных методов (рентгеноскопия, компьютерная томография, бронхоскопия, расширенная бактериологическая диагностика, исследование функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек). Изучение чувствительности выделенной культуры микобактерий к противотуберкулезным препаратам проводилось методом абсолютных концентраций и/или при помощи автоматизированной системы БАКТЕК-960.

По итогам обследования диссеминированный туберкулез легких был установлен у 44 (17,5%) больных, инфильтративный - у 111 (44,2%) и кавернозный - у 78 (38,3%). Деструктивные изменения в легких имели все 251 больных. Согласно классификации А.Г.Хоменко (1999) мы выделяли 3 вида каверн. Распад легочной ткани наблюдали у 68 (27,1%) больных: каверны определялись только при томографическом исследовании и выявлялись не менее чем на двух срезах, при этом наружный контур не имел четко выраженной границы, внутренний контур был неровный, с наличием секвестров, а размеры единичных или множественных каверн, как правило, не превышали 2-3 см в диаметре. У 123 (49%) больных были определены формирующиеся каверны, выявленные рентгенологическим и

томографическим исследованиями. Сформированные каверны были выявлены у 60 (23,9%) больных; на рентгенограммах и томограммах, они имели четкие наружные и внутренние контуры без выраженных фиброзных изменений.

Для изучения вклада искусственного пневмоторакса в результаты лечения лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких были сформированы 4 группы больных, отличающихся наличием и характером лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза. К I группе относили больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, ко II - с полирезистентностыо МБТ (устойчивость к двум и более ПТП, один из которых изониазид или рифампицин), в III группу включали пациентов с множественной

лекарственной устойчивостью (МЛУ) как минимум к двум основным препаратам, а в IV - с МЛУ к основным и резервным препаратам.

Каждую группу подразделяли на основную, в которой наряду с химиотерапией применяли ИП (подгруппы IA, IIA, IILA, IVA) и контрольную, пациенты которой получали только химиотерапию (подгруппы 1Б, ИБ, ШБ, IVB).

Эффективность комплексного лечения в наблюдаемых группах оценивалась по динамике клинических проявлений болезни и прекращения бактериовыделения по методу посева, а также по частоте заживления деструктивных изменений в легких.

Методы лечения. Противотуберкулезное лечение осуществляли в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. Химиотерапия проводилась по стандартным режимам, с учетом конкретной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам, и состояла из двух фаз: интенсивной (начальной) и фазы продолжения.

Больных с сохраненной чувствительностью МБТ лечили с использованием I стандартного режима химиотерапии (изониазид , рифампицин, пиразинамид, этамбутол). В фазе продолжения назначали изониазид и рифампицин либо изониазид и этамбутол. Больные с полирезистентностью МБТ получали химиотерапию из 4-5 основных и резервных препаратов, к которым была сохранена чувствительность МБТ. В группу резервных препаратов входили аминогликозиды (канамицин, амикацин, капреомицин), протионамид, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин или левофлоксацин), ПАСК, циклосерин. Больные с МЛУ получали химиотерапию в соответствии с данными по лекарственной устойчивости из комбинации резервных препаратов, к которым была сохранена чувствительность МБТ

В соответствии с задачами исследования, в лечении 126 больных, помимо химиотерапии, применяли коллапсотерапию. Для наложения и поддержания искусственного пневмоторакса использовали пневмотораксный аппарат АПП -400-01. Показанием к применению ИП как метода лечения служило сохранение полостей распада в течение более чем двух месяцев от начала химиотерапии, выявление лекарственной устойчивости, непереносимость химиотерапии, рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

Перед наложением первичного ИП проводили тщательное рентгенологическое обследование, бронхологическое исследование с целью исключения поражения бронхов, оценивали функцию внешнего дыхания.

Время формирования оптимального коллапса (поджимающего легкое на 1/3 его объема) составляло в среднем 2-3 недели, а общая продолжительность ИП преимущественно 4-6 месяцев. Прекращение ИП (роспуск) проводили постепенно под контролем рентгеноскопии путем уменьшения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями.

В соответствии с задачами исследования у 70 больных была изучена динамика регионарного кровотока легких с помощью радиофармпрепарата (РФП) "шТс-МАА на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса. Исследования проводились с использованием

сцинтилляционной гамма- камеры " Sigma 410" фирмы Siemens, сопряженной с системой обработки сцинтиграфических данных "Голд-Рада". Количественную обработку полученных сцинтиграмм проводили по стандартной программе [Сигаев А.И., 1988].

Эффективность ИП в лечении больных с сохраненной чувствительностью МБТ. Применение ИП у данной категории больных обосновывалось I сохранением деструкции в легких после 3-6 месяцев химиотерапии и

ожидаемой возможностью достижения клинического излечения в более короткие сроки лечения. Основную группу IA составили 35 больных, в группу сравнения Ш вошли 30 пациентов. Группы были сопоставимы по клиническим формам, распространенности специфического процесса в легких, характеру и размерам полостей распада. Через 2 месяца прекращение бактериовыделения в IA группе было установлено у 51,4% больных, против 26,7% в 1Б группе (Р Осадчая, Ольга Александровна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА I. Обзор литературы.

ГЛАВА П. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

ГЛАВА Ш. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

ГЛАВА IV. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам.

ГЛАВА V. Состояние регионального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах формирования, ведения и прекращения лечения искусственным пневмотораксом.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции