Дифференциальная диагностика туберкулемы и периферического рака легкого

Полный текст:

Дифференциальный диагноз заболеваний легких крайне сложен и требует высокой квалификации рентгенолога и клинициста. Дифференциальную диагностику обычно проводят между различными заболеваниями легких: неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (эмпиема, абсцесс, пневмония), туберкулезом, саркоидозом, доброкачественными образованиями, раком легкого, лимфогранулематозом, метастатическими изменениями, воспалительными изменениями на фоне опухолевого процесса в легочной ткани. Представлено клиническое наблюдение, в котором грамотная дифференциальная диагностика между опухолевым и воспалительным изменением легочной ткани позволила выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Григорьевская Злата Валерьевна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

SPINкод: 4416-5191. Author ID (РИНЦ): 710236. Author ID (SCOPUS): 57200538935

Уткина Вероника Львовна, врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ КиЭР

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Бяхова Валерия Александровна, аспирант отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ КиЭР

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Петухова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

SPIN-код: 1265-2875. Author ID (РИНЦ): 710090. Author ID (SCOPUS): 6701329760

Багирова Наталья Сергеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

SPIN-код: 1991-2017. Author ID (РИНЦ): 266234. Author ID (SCOPUS): 6603332319

Терещенко Инна Васильевна, доктор медицинских наук, научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

SPIN-код: 3185-9586. Author ID (РИНЦ): 929834. Author ID (SCOPUS): 57193277015

Дмитриева Анна Игоревна, технолог-лаборант лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

Григорьевский Евгений Дмитриевич, студент 6-го курса лечебного факультета

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Дмитриева Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23

SPIN-код: 4727-2018. Author ID (РИНЦ): 243733. Author ID (SCOPUS): 56338598600

1. Лактионов К.К., Давыдов М.М. Опухоли внутригрудной локализации. М., 2018. 128.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. М., 2018. 236.

3. Королева И.М. Комплексная лучевая диагностика рака легкого. Consilium Medicum. 2007; 9 (3): 91–97.

4. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Consilium Medicum. 2005; 4: 268–272.

5. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назаров Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Consilium Medicum. 2004; 4: 232–238.

6. Григорьевская З.В., Уткина В.Л., Дмитриева Н.В. Нозокомиальные пневмонии у больных раком легкого. Опухоли внутригрудной локализации. М.: ГРАНАТ, 2018. 128.

7. Григорьевская З.В. Инфекционные осложнения у больных раком легкого. Клиницист. 2011; 1: 9–14.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Владельцы патента RU 2396905:

Изобретение относится к области медицины. Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких проводят при сомнительной рентгенологической симптоматике вентиляционно-перфузионную пульмоносцинтиграфию. Определяют вентиляционно-перфузионное отношение и альвеолярно-капиллярную проницаемость радиоактивного аэрозоля. При одновременном наличии показателя вентиляционно-перфузионного отношения выше 1,14 в пораженном легком и замедлении альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата в пораженном легком к 30-й мин исследования по сравнению с интактным легким на 5% и более диагностируют периферический рак легкого. При вентиляционно-перфузионном отношении в интактном легком ниже 1,10 и равномерной альвеолярно-капиллярной проницаемости радиоактивного аэрозоля обоих легких на 10-й мин после ингаляции аэрозоля, с последующим двусторонним повышением ее на 15% и более к 30-й мин исследования диагностируют инфильтративный туберкулез легких. Способ повышает точность диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких. 4 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в пульмонологических отделениях лечебно-диагностических учреждений.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких чрезвычайно важна на ранних стадиях развития указанных заболеваний, когда их клинические проявления весьма скудны, а общепринятые объективные данные рентгенологических и клинико-лабораторных исследований изменены незначительно и не укладываются в типичный симптомокомплекс той или иной легочной патологии [1, 2, 3, 4].

В качестве метода дифференциальной диагностики заболеваний легких известен способ неинвазивной диагностики легочной патологии с помощью вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии, с определением вентиляционно-перфузионного соответствия и альвеолярно-капиллярной проницаемости легких [5, 6]. Для этого после ингалирования пациентом радиоактивного аэрозоля проводят запись сцинтиграфичесих изображений легких в динамическом режиме в течение 30 мин, затем статическую пульмоносцинтиграфию в четырех стандартных проекциях. После этого внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП) - макроагрегаты альбумина, меченные 99м -Технецием ( 99м Тс-МАА) и проводят перфузионную сцинтиграфию легких по общепринятой методике [6, 7].

Данный метод хорошо зарекомендовал себя в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), хронических заболеваниях легких (ХЗЛ), острых интоксикационных и некоторых других пульмональных поражений [5, 6, 8]. Наличие перфузионных нарушений при нормальной вентиляционной картине легких - вентиляционно-перфузионное (V/Q) несоответствие свидетельствует о высокой вероятности ТЭЛА, нарушенная легочная перфузия и вентиляция - вентиляционно-перфузионное соответствие характерно для поражения паренхимы легких, а показатель альвеолярной проницаемости при этом характеризует активность патологического процесса [5, 6, 8]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа. Недостатком его применительно к дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких являются отсутствие единых методических приемов проведения исследования, обработки получаемой информации и, как следствие этого, неоднозначная трактовка результатов, вследствие чего применительно к дифференцированию указанных заболеваний данная методика не нашла своего применения.

Цель изобретения - повышение точности диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких на ранних этапах развития заболевания.

Указанная цель достигается путем проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, определения вентиляционно-перфузионного отношения, оценки альвеолярной проницаемости из всего как правого, так и левого легкого в статическом режиме в заднепрямой проекции и при одновременном наличии показателя вентиляционно-перфузионного отношения выше 1,14 в пораженном легком, по сравнению с интактным легким, нормальной альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата как в пораженном, так и интактном легком на 10-й мин после ингаляции аэрозоля с последующим ее замедлением в пораженном легком к 30-й мин исследования, по сравнению с интактным легким на 5% и более диагностируют периферический рак легкого, а при вентиляционно-перфузионном отношении в интактном легком выше 1,10, по сравнению с пораженным легким, равномерной альвеолярно-капиллярной проницаемости радиоактивного аэрозоля обоих легких на 10-й мин после ингаляции аэрозоля, с последующим двусторонним ее повышением на 15% и более к 30-й мин исследования диагностируют инфильтративный туберкулез легких.

Новым в предлагаемом способе является регистрация и расчет альвеолярной проницаемости из всего легкого в статическом режиме в заднепрямой проекции на 1-й, 10-й и 30-й мин исследования, определение раздельно в каждом легком вентиляции и кровотока с последующим расчетом вентиляционно-перфузионного отношения.

Комплексное радионуклидное исследование легких позволяет оценить легочную вентиляцию и перфузию, а также диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При различных заболеваниях легких и, в частности, при инфильтративном туберкулезе и периферическом раке легких в разной степени нарушаются звенья этого сложного физиологического механизма.

Если учесть, что клиническое проявление и рентгенологические данные указанных патологических состояний на ранних этапах развития заболевания во многом идентичны, то применение комплексного радионуклидного исследования легких позволит отдифференцировать инфильтративный туберкулез от периферического рака легких. Подобное предположение обусловлено тем, что при периферическом раке легких на ранних этапах развития заболевания сосудистое поражение превалирует над интерстициальным, а при инфильтративном туберкулезе легких указанные изменения носят относительно равнозначный характер. Следовательно, вентиляционно-перфузионное отношение и альвеолярно-капиллярная проницаемость при указанной легочной патологии будут иметь существенные различия.

Новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.

Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенных к нему чертежей.

На фиг.1 представлен способ математической обработки сцинтиграмм легких для оценки альвеолярно-капиллярной проницаемости. А - левое легкое; В - правое легкое.

На фиг.2 представлен способ математического расчета вентиляционно-перфузионного соотношения. Q - перфузия; V - вентиляция. Включение радиоактивного аэрозоля левым легким составило 45%, правым - 55%. Включение макроагрегатов альбумина, меченных 99м Технецием, левым легким составило 35%, правым - 65%. V/Q левого легкого: 45/35=1,29;

V/Q правого легкого: 55/65=0,85.

На фиг.3 представлен сравнительный анализ вентиляционно-перфузионного отношения у больных с периферическим раком (РЛ) и инфильтративным туберкулезом (ТБ) легкого. А - пораженное легкое при РЛ; В - интактное легкое при РЛ; С - пораженное легкое при ТБ; D - интактное легкое при ТБ.

На фиг.4 представлен сравнительный анализ альвеолярно-капиллярной проницаемости больных с периферическим раком (РЛ) и инфильтративным туберкулезом (ТБ) легкого.

А - пораженное легкое при РЛ; В - интактное легкое при РЛ; С - пораженное легкое при ТБ; D - интактное легкое при ТБ.

Способ осуществляется следующим образом:

- продолжительность ингаляции составляет не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа;

- полипозиционную статическую сцинтиграфию легких начинают непосредственно после окончания ингаляции аэрозоля,

- регистрацию сцинтиграфических изображений проводят в заднепрямой (POST) - 1-я мин после ингаляции, затем - переднепрямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90°, RL 90°), после этого пациенту повторно проводят статическую сцинтиграфию легких лишь в заднепрямой проекции через 30 мин после ингаляции;

- запись нативных изображений осуществляют в матрицу 128×128 за интервал времени 2 мин на каждую проекцию.

После ингаляционной сцинтиграфии проводят перфузионную сцинтиграфию легких по общепринятой методике [6, 7, 9].

1 мин левое легкое 35282 - 100%

10 мин 31727 - X₁% X₁=(31727·100):35282-90%;

100%-90%=10%. Таким образом, через 10 мин после ингаляции 10% радиоаэрозоля проникло из воздухоносных путей левого легкого в кровь. Точно таким же образом рассчитывается альвеолярная проницаемость РФП через 30 мин после ингаляции как для левого, так и правого легких.

Определение вентиляционно-перфузионного отношения проводится следующим способом: для этого на ингаляционных сцинтиграммах рассчитывается процент накопления РФП каждым легким в отдельности. После этого таким же способом на перфузионных сцинтиграммах вычисляется процент накопления РФП каждым легким в отдельности. Процентное отношение вентиляционных и перфузионных пульмоносцинтиграмм является показателем вентиляционно-перфузионного (V/Q) отношения (фиг.2).

Пример 1: Больной М., 44 года, госпитализирован в торако-абдоминальное отделение с жалобами на малопродуктивный кашель, повышение температуры до 37,9°С, общую слабость.

Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы, проходил обследование у фтизиатра - данных за активный туберкулез обнаружено не было. При рентгенологическом исследовании легких определялась неоднородная инфильтрация в верхней доле правого легкого. В связи с чем с диагнозом внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение, где после проведенного лечения, включая курс антибактериальной терапии, положительной динамики (включая рентгенологическую) не было получено. После выписки больной обратился в НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМП, где была выполнена компьютерная томография легких, и больной был госпитализирован в торако-абдоминальное отделение. Из вредных привычек больной отмечает курение в течение 25 лет до 1 пачки сигарет в день (индекс курящего - 25), редкое употребление алкоголя.

По данным физического исследования: над всеми отделами легких определяется легочный перкуторный звук, при аускультации - дыхание ослаблено в верхних отделах правого легкого, там же выслушиваются единичные сухие хрипы, преимущественно на выдохе.

Больному были проведены: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, фибробронхоскопия, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, цитологическое исследование эндобронхиального содержимого, компьютерная томография легких. В качестве дополнительных методов исследования - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

В анализах крови все показатели - в пределах нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого было обнаружено объемное образование, состоящее из плотных мелких образований.

При компьютерной томографии легких во втором сегменте правого легкого визуализировался участок уплотнения неправильной формы, однородной структуры, 3,5·2,6 см в поперечнике, тесно прилежащий к междолевой и костальной плевре, утолщенной на этом уровне, имелся дренирующий бронх.

По данным фибробронхоскопии бронхиальное дерево справа и слева визуализируется до субсегментов, слизистая гиперемирована, выполнена щеточная биопсия справа. Заключение: двусторонний катаральный эндобронхит 1 ст.

По данным цитологического исследования мазков мокроты и мазков из бронха, полученных при проведении щеточной биопсии, были обнаружены комплексы клеток опухоли - плоскоклеточный рак.

По данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких отмечалось снижение вентиляции (12%) и более выраженное нарушение микроциркуляции (18%) верхних отделов правого легкого. Вентиляционно-перфузионное отношение интактного легкого составило 0,86, пораженного 1,14. Альвеолярно-капиллярная проницаемость правого легкого на 10-й мин после ингаляции радиоактивного аэрозоля составила 9,4%, на 30-й мин - 19%, левого - 15 и 33% соответственно.

Окончательный диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого.

Пример 2: Больная К., 31 год, госпитализирована в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи с жалобами на недомогание, упорный непродуктивный кашель, сильную головную боль, озноб, одышку, преимущественно экспираторного характера, повышение температуры до 37,2 С°, колющие боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Считает себя больной в течение 3-х недель, когда появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала парацетамол, амоксициллин. Вредных привычек не имеет.

Физикальные данные скудные: перкуторный звук легочный, при аускультации дыхание жесткое, при форсированном дыхании единичные сухие хрипы.

Больной были проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. В качестве дополнительных методов исследования КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

В анализе периферической крови лейкоцитоз (8,5 10/л) с нейтрофилезом, ускорение СОЭ до 20 мм/час.

Рентгенологически определяется неоднородная инфильтрация в верхней доле правого легкого.

На КТ легких определяется локальная деформация бронха, прерывистость его контуров, альвеолярная инфильтрация с локализацией в верхней доле правого легкого.

По данным вентиляционно-перфузионная сцинтиграфии легких обнаружено снижение вентиляции на 22% и микроциркуляции на 27% верхних отделов правого легкого. Вентиляционно-перфузионное отношение интактного легкого составило 1,07, пораженного 0,93. АКП правого (пораженного) легкого на 10 мин после ингаляции радиоактивного аэрозоля составила 13%, на 30 мин - 32%, левого (интактного) - 12% и 30% соответственно.

Окончательный диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого.

Проводится лечение: противотуберкулезными препаратами.

Указанный метод применен на 17 больных с инфильтративным туберкулезом легких и на 17 пациентах с верифицированным диагнозом периферического рака легкого.

У больных периферическим раком легкого V/Q-отношение на стороне

поражения составило в среднем 1.14±0,026 и было достоверно увеличенным по сравнению с условно интактным легким, где этот показатель составил 0,90±0,02 (p=0,0002). Альвеолярно-капиллярный клиренс РФП был замедлен в пораженном легком на 30-й мин исследования по сравнению с интактным и составил в среднем 24,76±2,92 против 36,58±1,24 соответственно.

У пациентов с инфильтративным туберкулезом легких вентиляционно-перфузионное V/Q-отношение в интактном легком 1,11±0,06, в пораженном легком 0,89±0,01. Проницаемость легочного эпителия для РФП была равномерна с обеих сторон на 10-й мин и составляла 11,34±0,70 и 12,28±0,62, на 30-й мин исследования 29,35±1,44 и 28,12±0,26 соответственно.

Результаты проведенных исследований представлены на фиг.3, 4. Предлагаемый способ позволяет с высокой точностью провести дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких на ранних этапах развития заболевания.

1. Трахтенберг А.Х, Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М.: ГЭОТОР; 2000. - 599 с.

2. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2001 году. - М.: Медицина, 2003. - 200 с.

3. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания. - М.: Руководство для врачей. - 2000.

4. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице. // Пульмонология. - 2000. - №1. - С.35-41.

5. Капишников А.В., Королюк И.П. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии. Мед. радиология и радиационная безопасность, 1999, №2, С.67-73.

6. Радионуклидная диагностика для практических врачей/ Под. ред. Ю.Б.Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2004. - с.138-157.

7. Клиническая рентгенорадиология. Т.4 / Под ред. Г.А.Зедгенидзе, - М.: Медицина, 1985.

8. Gottschalk A., Sostman H.D., Coleman R.E., Juni J.E., Thrall J., McKusick K.A., Froelich J.W., Alavi A. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIO-PED study.

9. Рубин М.П. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретации результатов / М.П.Рубин, О.Д.Кулешова, Р.Е.Чечурин // Радиология - Практика. 2002. - №4. - С.16-21.

Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких, заключающийся в проведении при сомнительной рентгенологической симптоматике вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с определением вентиляционно-перфузионного отношения и альвеолярно-капиллярной проницаемости радиоактивного аэрозоля, и при одновременном наличии показателя вентиляционно-перфузионного отношения выше 1,14 в пораженном легком и замедлении альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата в пораженном легком к 30-й мин исследования по сравнению с интактным легким на 5% и более диагностируют периферический рак легкого, а при вентиляционно-перфузионном отношении в интактном легком ниже 1,10 и равномерной альвеолярно-капиллярной проницаемости радиоактивного аэрозоля обоих легких на 10-й мин после ингаляции аэрозоля, с последующим двусторонним повышением ее на 15% и более к 30-й мин исследования диагностируют инфильтративный туберкулез легких.

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторный анализ при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

МНОГОФАКТОРНЫИ АНАЛИЗ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО

14.01.17-хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович; доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

доктор медицинских наук,

Левин Арнольд Вольфович

доктор медицинских наук,

профессор Климачев Владимир Васильевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Рак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование [М.И. Давыдов и соавт., 2004]. За последние десятилетия заболеваемость населения раком легкого увеличилась в несколько десятков раз [В.Н. Ковалев и соавт., 2002].

В Алтайском крае уровень заболеваемости мужского населения злокачественными новообразованиями легких превышает среднероссийский показатель (60,7 на 100 тыс. населения) и составляет 83,5 [Я.Н.Шойхет и соавт., 2006].

Периферический рак легкого (ПРЛ) продолжает оставаться актуальной проблемой в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности населения, преимущественной диагностикой в поздних стадиях и неблагоприятным прогнозом [А.Х. Трахтенберг и соавт., 2000; К. Furuse et al., 2003]. По данным разных авторов, лишь 10-15% пациентов живут более пяти лет после постановки диагноза [А. Al-Sugair et al., 1998; F. Hirsch et al., 2001].

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого и заболеваний, которые дают шаровидную тень на рентгеновских снимках, представляет определенные трудности и остается актуальной задачей. Наиболее сложна дифференциальная диагностика с метастазами в легкие внелегочного рака, очаговым туберкулезом в фазе инфильтрации, туберкулемой, инфильт-ративным туберкулезом, дающим шаровидную тень, пневмонией с очертаниями, приближенными к шаровидной тени.

Разработка методики дифференциальной диагностики периферического рака легкого на основе интегральной оценки его взаимосвязи с экзо- и эндогенными факторами, клинико-рентгенологическими данными дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких с помощью корреляционного и дискриминантного анализов.

1. Установить взаимосвязи различных эндогенных экзогенных факторов, клинико-рентгенологических данных с развитием заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком путем оценки их относительного риска.

2. Определить корреляционную зависимость между частотой различных эндогенных факторов, факторов окружающей среды, клинических симптомов, рентгенологических данных и развитием периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких.

3. Исследовать сочетание факторов, характерных для анализируемых групп заболеваний, и найти статистически значимые различия в их частоте и выраженности при межгрупповом сопоставлении.

4. Исследовать возможность отнесения конкретного индивидуума к одному из заболеваний легких, дающих синдром шаровидной тени при рентгенологическом обследовании: периферического рака легкого, метастазов в легкие внеле-гочного рака, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулемы в легких, а также инфильтративнош туберкулеза, - на основе интегральной оценки воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов, рентгенологических данных, клинических симптомов с помощью дискриминантного анализа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Осуществлен многофакторный анализ, включающий определение взаимосвязи эндогенных и экзогенных факторов, клинических симптомов, рентгенологических данных, с риском развития периферического рака легкого, метастазов в легкие внелегочного рака, пневмонии, очагового туберкулеза и туберкулемы в легкие, а также инфильтративного туберкулеза.

Определен перечень значимых факторов для формирования методики дифференциальной диагностики групп заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком, пригодной в первичном медицинском звене.

Установлены различия интервалов интегральных показателей многофакторных систем при диагностике узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких и осуществлен их дискриминантный анализ на основе определяемых коэффициентов канонических функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявленные при дискриминантом анализе различия интегральных показателей, определяемых на основе коэффициентов канонической функции дискриминации и имеющих для тщ с дифференциально-диагностическими группами заболеваний разные значения, позволяют формировать на их основании методику дифференциальной диагностики групп заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком, пригодной в первичном медицинском звене.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Возможность формирования алгоритма дифференциальной диагностики узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний между собой на основе многофактор-

ного анализа между одним из заболеваний и рядом факторов (эндо- и экзогенных, клинических симптомов, рентгенологических данных) и интегральной оценки их воздействия с помощью метода дискриминантного анализа.

2. Необходимость учета при дифференциальной диагностике заболеваний с синдромом шаровидной тени в легком значений факторов, значимость которых подтверждена корреляционным и дискриминантным анализами.

3. Целесообразность включения в группу риска периферического рака легкого лиц, имеющих положительный (больше 0) интегральный показатель, рассчитанный согласно определенным коэффициентам канонической функции дискриминации для соответствующих факторов и их значений.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 наименований (130 - отечественных и 81 - зарубежный источник). Текст иллюстрирован 85 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу положены данные о 1010 больных с шаровидными образованиями в легких. Из них пациенты с периферическим раком легкого составили 246 человек (24,4%), с метастазами рака в легкие - 103 (10,2%), с пневмониями - 102 человека (10,1%), с очаговым туберкулезом и туберкулемами - 368 (36,4%), с инфильтративным туберкулезом -191 человек (18,9%) (табл. 1).

Критерием включения пациентов в группу с периферическим раком легкого служило наличие морфологически подтвержденного диагноза рака легкого. Критерием исключения из данной группы являлось отсутствие подтверждения злокачественного новообразования при цитологическом и гистологическом исследовании.

Характер заболеваний легких Абсолютное число %

Периферический рак 246 24,4

Метастазы внеяегочного рака в легкие 103 10,2

Пневмония 102 10,1

Ограниченные (малые) формы туберкулеза в том числе: очаговый туберкулез туберкулемы 368 300 68 36,4 29,7 6,7

Инфильтративный туберкулез 191 18,9

Критерием включения пациентов в группы больных с очаговым туберкулезом, туберкулёмой, инфильтративным туберкулезом служило установление выделения туберкулезной палочки, наличие положительной динамики после специфической (противотуберкулезной) терапии. Критерием исключения из данной группы заболевания являлось наличие положительной динамики после неспецифической терапии.

Критерием включения пациентов в группу больных с метастазами вне-легочного рака служили гистологическая верификация, летальный исход болезни с результатами аутопсии.

Среди больных со всеми видами заболеваний превалировали мужчины. Большинство пациентов были в возрасте 60 лет и старше (табл. 2).

Возрастные группы больных периферическим раком легкого

Возрастные группы (лет) Всего в том числе

абс. число % абс. число % абс. число % Р

40-49 27 11,0 23 11,2 4 10,0 >0,5

50-59 51 20,7 37 17,9 14 35,0 Алексеева, Ирина Викторовна :: 2010 :: Барнаул

ГЛАВА 1. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО (обзор литературы).

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Факторы риска периферического рака легких и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких.

1.3. Диагностика периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭКЗОГЕННЫХ, ЭНДОГЕННЫХ, КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКИХ.

3.1. Влияние эндогенных факторов на риск периферического рака легкого.

3.2. Влияние экзогенных факторов на риск периферического рака легкого.

3.3. Влияние клинико-рентгенологических факторов на риск периферического рака легкого.

ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОЙ ФОРМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО ПО СТЕПЕНИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ЭКЗОГЕННЫХ, ЭНДОГЕННЫХ, КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЙ.

4.1. Коэффициент корреляции как критерий наличия силы и связи между значениями факторов и характером патологического процесса в легких.

4.2. Дифференциальная диагностика заболеваний в легких с шаровидным затемнением на основе степени статистической значимости факторов и их значений.

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО НА ОСНОВЕ ДИСКРИМИНАНТНОГО АНАЛИЗА ЭКЗОГЕННЫХ,

ЭНДОГЕННЫХ И КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Многофакторный анализ при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого"

1. Разработана методика, пригодная к использованию в первичном медицинском звене медицинской службы, на основе многофакторного анализа дифференциальной диагностики узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний легких для раннего их выявления на основе интегральной оценки и взаимосвязи экзо- и эндогенных факторов, клинических симптомов, рентгенологических данных, с развитием одной из групп заболеваний с помощью корреляционного и дискриминантного анализов при чувствительности метода 95,1% специфичности 95,0%.

2. Относительный риск развития периферического рака легкого повышен в возрасте 60 лет и старше, мужском поле, росте 150-159 см, неудовлетворительном питании, у курящих пациентов, у механизаторов, неправильности формы шаровидной тени, локализации в правом легком, при размерах более 3 см, высокой интенсивности, при фиброзированном легочном рисунке, окружающем шаровидную тень, нечеткости ее контуров, неоднородности структуры, при отсутствии включений в шаровидной тени, отсутствии дополнительной тени рядом с шаровидной тенью, при наличии бугристости и узловатости шаровидной тени. Статистически значимый высокий риск периферического рака легкого выявился при следующих клинических проявлениях: наличии кашля у больных, отсутствии температуры, при болях в грудной клетке.

Статистически значимо выше риск возникновения метастазов в легкие наблюдался: в возрасте 60 лет и старше, у женщин, росте 160-169 см, массе тела 60-69 кг и ниже, при неудовлетворительном питании, у курящих, при эллипсовидной форме шаровидной тени, расположении ее в правом легком, преимущественно в нижней доли, правильной форме, при четких контурах шаровидной тени, отсутствии включений в шаровидную тень, при отсутствии дополнительных теней рядом с шаровидной тенью, отсутствии ее бугристости и узловатости, при выраженном недомогании, одышке, слабости пациентов, отсутствии катаральных явлений, выраженных болях в грудной клетке.

Статистически значимо выше риск возникновения пневмонии наблюдался: в возрастной группе до 20 лет, массе тела 90 кг и выше, с локализацией шаровидной тени в правом легком, расположением в средней доле легкого, по размеру шаровидной тени более 1 см, тени - средней интенсивности, с неизмененным легочным рисунком возле шаровидной тени, с довольно четкими ее контурами, однородности структуры, при отсутствии ее бугристости и узловатости, наличии кашля, значительном подъеме температуры, проявлении катаральных симптомов.

3. Относительный риск развития периферического рака легкого снижен в возрасте до 40 лет, у женщин, при росте 170 и выше, при удовлетворительном и плохом питании, у некурящих пациентов, при локализации ее в левом легком, расположении шаровидной тени в средней доли, при правильной форме шаровидной тени, при неизмененном легочном рисунке, окружающем шаровидную тень, при ее четких контурах, при однородности структуры шаровидной тени, при наличии включений в шаровидную тень, при наличии дополнительной тени рядом с шаровидной тенью, при отсутствии бугристости и узловатости шаровидной тени, при отсутствии кашля, при наличии выраженного недомогания, при подъеме температуры.

Статистически значимо ниже риск возникновения метастазов в легкие наблюдался: у мужчин, в возрасте 30-39 лет и младше, росте пациентов 150159 см, массе тела 70-79 кг и ниже, у гиперстеников, при локализации ее в левом легком, неправильности формы, при размерах более 3 см, при фиброзе окружающего легочного рисунка, при нечетких контурах шаровидной тени, при наличии включений в шаровидной тени, при наличии дополнительной тени рядом с шаровидной тенью, при наличии бугристости и узловатости шаровидной тени, при наличии температуры у пациентов, при выраженной одышке, при отсутствии слабости, при наличии катаральных явлений у пациентов, при отсутствии болей в грудной клетке.

Статистически значимо ниже риск возникновения пневмонии наблюдался: у мужчин, с массой тела 60-69 кг, при наличии бугристости шаровидной тени, ее узловатости, при отсутствии кашля, температуры, катаральных явлений.

Статистически значимо риск развития рассматриваемых форм туберкулеза легких снижался: у женщин, массе тела 90 кг и выше, при хорошем питании, однородности структуры шаровидной тени, отсутствии в ней включений, при малой ее интенсивности, отсутствии дополнительных теней возле шаровидной тени, наличии бугристости, узловатости контуров, отсутствии температуры, одышки, слабости, повышенной потливости.

4. При исследовании сочетания факторов, характерных для вышеуказанных групп заболеваний, выявлены статистически значимые различия по 10 факторам и вариантам их значений при межгрупповом сравнении: возраст, температура, узловатость шаровидной тени, ее бугристость, включения в ней, размеры шаровидной тени, ее форма, контуры, наличие дополнительной тени рядом с ней и структура шаровидной тени.

5. Определение интегрального показателя на основе коэффициентов канонической функции дискриминации для значимых факторов риска у больных периферическим раком легкого и у лиц с дифференциально-диагностическими заболеваниями легких позволяет использовать его в качестве критерия при дифференциальной диагностике узловой формы периферического рака легкого для раннего его выявления.

1. Для формирования методики скрининга, пригодной в первичном медицинском звене для проведения углубленной диагностики и мониторинга с целью раннего выявления узловой формы периферического рака легкого и дифференциально-диагностически значимых заболеваний, целесообразно использовать интегральный показатель, определяемый на основе многофакторного анализа по соответствующим коэффициентам канонической функции дискриминации для значений факторов, определенных у каждого конкретного индивидуума.

2. Перечень значимых факторов эндо- и экзогенного характера, рентгенологических данных и клинических симптомов определять путем оценки относительного риска, степени значимости межгрупповых различий исследованных заболеваний, корреляционного и дискриминантного анализов.