Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с туберкулезом

Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, туберкулёзом, кистой, эхинококком, отграниченной эмпиемой плевры. Рак лёгкого часто протекает с выраженными клиническими и рентгенологическими признаками острого лёгочного нагноения. Такая симптоматика свойственна распадающимся центральным или периферическим раковым опухолям, при которых нередко выявляются полостные формы, напоминающие абсцесс. Решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и нагноительных заболеваний лёгких принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим методам. При центрально расположенных раках диагноз устанавливается с помощью диагностической бронхоскопии и прямой биопсии патологически изменённой ткани лёгкого. При периферических формах рака проводится пункционная биопсия патологической зоны в лёгком. В диагностически неясных случаях возможно выполнение диагностической торакотомии.

Туберкулёз лёгких. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика острого абсцесса и гангрены лёгких с кавернозной формой туберкулёза. Клинические проявления этих заболеваний во многом схожи. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на данных динамики патологического процесса в лёгких и обнаружении в мокроте микобактерий туберкулёза. Их выявление разрешает все сомнения.

Нагноившаяся киста лёгкого. Инфицирование кисты чаще всего происходит бронхогенным путём. Ведущее место в дифференциальной диагностике кист и абсцессов лёгкого принадлежит рентгенологическому исследованию. В отличие от абсцесса, полость нагноившейся кисты на рентгенограммах имеет шаровидную и овальную форму с тонкими ровными стенками. При этом окружающая кисту лёгочная паренхима в ранние от начала нагноения сроки не изменена.

Эхинококк лёгкого. Нагноение при эхинококке лёгкого может развиваться вокруг эхинококковой кисты или в самой кисте. Клиническая картина нагноившегося эхинококка лёгкого очень напоминает клинику абсцесса. Обнаружение в мокроте обрывков хитиновой оболочки паразита, наличие эхинококка в анамнезе, постановка специфических серологических реакций (реакция латекс-агглютинации, аллергическая проба Каццони) помогает установить правильный диагноз. Очень часто при рентгенологическом исследовании хорошо видна тень хитиновой оболочки эхинококка.

Отграниченная эмпиема. Разграничить пиопневмоторакс и абсцесс лёгкого позволяет чаще всего только тщательный анализ рентгенологических данных. В пользу пиопневмоторакса свидетельствует очень широкий горизонтальный уровень (до 10 см), обязательно достигающий внутренней поверхности грудной клетки.

Лечение.

Основным методом лечения острых воспалительных заболеваний лёгких является консервативная терапия. При её неэффективности или развитии острых осложнений (лёгочное кровотечение) проводится хирургическое вмешательство.

Терапия острых нагноений лёгких должна быть комплексной и строиться по следующим основным направлениям:

Максимально полное и, по возможности, постоянное дренирование гнойного очага в лёгком.

Рациональная антибактериальная терапия.

Стимуляция защитных сил организма.

В начальных стадиях заболевания используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков. Улучшению условий дренирования гнойной полости способствует применение комплекса лечебной физкультуры, массаж грудной клетки.

Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких. Фибробронхоскоп или управляемый рентгеноконтрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса. Производят аспирацию гнойного содержимого, промывание полости гнойника антисептиками и заканчивают введением в неё антибиотиков и протеолитических ферментов. Повторное проведение такой санации позволяет также контролировать выраженность воспалительных изменений и эффективность проводимого лечения.

При периферически расположенных абсцессах лёгких в первой фазе их течения, когда ещё не наступил прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева, дренирование гнойника осуществляют через грудную клетку путём пункции или введения постоянного катетера при торакоцентезе в полость абсцесса. Через катетер эвакуируется содержимое и вводятся лекарственные препараты.

Антибиотики назначаются с учётом характера и чувствительности микрофлоры абсцесса. Для получения должного эффекта и достижения высокой концентрации антибиотиков в зоне гнойника необходимо назначать два или три антибиотика с различным спектром действия в их максимальных концентрациях. Предпочтительным для достижения этого является сочетанное введение препаратов различными путями: непосредственно в полость гнойника, эндобронхиально и парентерально. Внутритканевой электрофорез предусматривает введение назначенного антибиотика по принципу электроэллиминации – перемещение в ткани лёгкого антибиотиков, введенных внутривенно путём воздействия на грудную клетку больного в области гнойника поля постоянного электрического тока. Высокой эффективностью отличается также эндолимфатический путь введения антибиотиков.

Для коррекции метаболических расстройств больному с абсцессом и гангреной лёгкого необходимо рациональное полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, парентеральное введение белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин), ионных растворов, глюкозы. Назначаются анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил). Иммунотерапия включает введение антистафилококкового анатоксина, гипериммунной антистафилококковой плазмы, гамма-глобулина и др. По показаниям назначают сердечные препараты, обезболивающие и другую симптоматическую терапию.

В последнее время для устранения гипоксии различного генеза у больных с абсцессами и гангреной лёгкого широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Её использование изменяет метаболический фон, на котором протекает нагноительный процесс в лёгком, стабилизирует жизненно важные функции, повышает возможности механизмов естественной детоксикации организма.

Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установления дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии. Дренирующие операции менее продолжительны и намного менее травматичны, чем резекции, однако их эффект выражен далеко не всегда.

При острых абсцессах лёгких необходимость выполнения больших хирургических вмешательств бывает сравнительно редко – при обильных лёгочных кровотечениях или при прогрессировании гнойного процесса на фоне интенсивного лечения. Наиболее приемлемыми операциями в этом случае являются лобэктомия или пневмонэктомия. При наличии больших секвестров лёгочной ткани сохраняет своё значение пневмотомия, хотя после неё часто образуются стойкие остаточные полости и бронхиальные свищи, для ликвидации которых требуется повторное вмешательство в виде торакопластики и мышечной пластики.

Хронический абсцесс лёгкого, как правило, требует для полного излечения только радикальной операции. Желательно её проведение в период ремиссии. Выполняется в зависимости от объёма поражения атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия, лобэктомия и пульмонэктомия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — М. Г. Сугатова

Due to the changing environment and the widespread use of antibiotics is a marked alteration of clinical and radiographic course of an abscessed pneumonia. In most cases, the cavity formed in the zone of abscess not contain liquid. Patients do not emit copious purulent foul-smelling sputum. In terms of differential diagnosis should be borne in mind that under the guise of difficult to treat pneumonia can hide cancers (bronchogenic or bronchoalveolar carcinoma, lymphoma), immunological (vasculitis, alveolitis, eo-sinophilic pneumonia, alveolar proteinosis) disease, and cardiovascular disease congestive heart failure and pulmonary embolism. It should be noted that in the diagnosis and treatment of disease in patients with a diagnosis of pneumonia, abscess, there are two important points. First, it is a late diagnosis of hospital pneumonia, complicated by the formation of lung abscess . Secondly, the use of combination antibiotic treatment of abscess, which from the point of view of current guidelines, it is redundant.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — М. Г. Сугатова

THE POSSIBILITIES OF X-RAY DIAGNOSTICS OF DIFFERENTIAL NON-DRAINED LUNG ABSCESS

Экологияның өзгеруіне және антибиотиктердің кеңінен қолданылуына байланысты өршіген пневмония ағымына клиникалық және рентгенологиялық картинаның елеулі қайта құрылуы орын алады. Көп ретте абсцесс құрау қуысында сұйық болмайды. Науқастардан көп мөлшердегі іріңді сұйық байқалмайды. Дифференциалды диагностика бойынша ауыр емделетін пневмония түрінде онкологиялық (бронхогенді немесе бронхоальвеолярлы рак, лимфома), иммунологиялық (васкулиттер, альвеолиттер, эозинофилді пневмония, альвеолярлы протеиноз) аурулары, сол сияқты жүрек-тамыр патологиясы — жүректің тоқырау жетіспеушілігі мен өкпе артериясының тромбоэмболиясы жасырын түрде орын алуы мүмкін екенін ескеру қажет. Абсцессті пневмония диагнозымен ауыратын пациенттерді диагностикалау мен емдеуде екі маңызды жағдай барын атап көрсету керек. Біріншіден, бұл – ауруханалық пневмонияны кеш диагностикалау салдарынан өкпе абсцессі жасақталуының асқынуы. Екіншіден, абсцессті антибактериалды емдеуде құрамдас терапияны қолдану

НАБЛЮДЕНИЯ 1П ПРАКТИКИ

ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ НЕДРЕНИРОВАННОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

Областной кардиохирургический центр (Караганда)

THE POSSIBILITIES OFX-RA Y DIAGNOSTICS OF DIFFERENTIAL NON-DRAINED LUNG ABSCESS

Due to the changing environment and the widespread use of antibiotics is a marked alteration of clinical and radiographic course of an abscessed pneumonia. In most cases, the cavity formed in the zone of abscess not contain liquid. Patients do not emit copious purulent foul-smelling sputum. In terms of differential diagnosis should be borne in mind that under the guise of difficult to treat pneumonia can hide cancers (bronchogenic or bronchoalveolar carcinoma, lymphoma), immunological (vasculitis, alveolitis, eosinophilic pneumonia, alveolar proteinosis) disease, and cardiovascular disease - congestive heart failure and pulmonary embolism. It should be noted that in the diagnosis and treatment of disease in patients with a diagnosis of pneumonia, abscess, there are two important points. First, it is a late diagnosis of hospital pneumonia, complicated by the formation of lung abscess. Secondly, the use of combination antibiotic treatment of abscess, which from the point of view of current guidelines, it is redundant. Keywords: lung abscess, differential diagnosis, X-ray picture, abscess pneumonia, antibiotic therapy

6КПЕНЩ ДРЕННИЯЛЫН, ЕМЕС АБСЦЕСС1Н ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКАЛАУДЫЩ MYMKIHIKTEPI

Экологияныц езгеруне жэне антибиотиктердщ ке^нен кколданылуына байланысты ерш^ен пневмония aFbiMbiHa клиникалыкк жэне рентгенологиялыкк картинаныц елеулi ккайта ккурылуы орын алады. Кеп ретте абсцесс ккурау ккуысында суйыкк болмайды. Науккастардан кеп мелшердеп iрiндi суйыкк байккалмайды. Дифференциалды диагностика бойынша ауыр емделетЫ пневмония турЫде онкологиялыкк (бронхогендi немесе бронхоальвеолярлы рак, лимфома), иммунологиялыкк (васкулиттер, альвеолиттер, эозинофилдi пневмония, альвеолярлы протеиноз) аурулары, сол сияккты журек-тамыр патологиясы — журектщ токкырау жепспеуштИ мен екпе артериясыныц тромбоэмболиясы жасырын турде орын алуы мYмкiн екенiн ескеру кажет. Абсцесстi пневмония диагнозымен ауыратын пaциенттердi диагностикалау мен емдеуде екi мацызды жaFдaй барын атап керсету керек. Бiрiншiден, бул - ауруханалыкк пневмонияны кеш диагностикалау салдарынан екпе абсцесс жасаккталуыныц асккынуы. Eкiншiден, aбсцесстi антибактериалды емдеуде курамдас терапияны колдану.

Kirn сездер: екпе абсцеа, дифференциалды диагностика, рентгенологиялык картина, кабынушылыкк пневмония, антибактериалды терапия

В последние десятилетия в связи с изменением экологии происходит заметная перестройка иммунитета населения. По этой причине изменились структура заболеваемости и характер течения многих широко распространенных заболеваний. В частности, изменились клинико-морфологические и рентгенологические проявления гнойно-некротических процессов в легких [4].

Между тем абсцедирующие пневмонии с классической клинико-рентгенологической картиной в настоящее время встречаются довольно редко. На течение абсцедирующих пневмоний сегодня оказывают влияние многие факторы, среди которых ведущую роль играет применение в больших дозах антибиотиков и сульфаниламидов. В большинстве случаев полости, формирующиеся в зоне абсцеди-рования, не содержат жидкости. Больные не выделяют обильной гнойной зловонной мокроты [1, 2].

Деструктивные процессы в легком отличаются большим многообразием по патоморфогенезу, клиническим проявлениям и рентгенологической картине. Острые абсцессы легкого остаются самым частым гнойным осложнением острых пневмоний. В этих случаях абсцедирование не может рассматриваться как осложнение, в то время как при появлении деструкции (абсцедирования) при пневмониях,

вызванных диплококком Френкеля или стрептококком, деструкцию следует считать осложнением [3, 5].

Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляется одна или несколько полостей, нередко с горизонтальным уровнем жидкости, окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией. Многие авторы отмечают, что характерной особенностью стафилококковых пневмоний является несоответствие между обширностью разрушения легочной паренхимы и незначительным количеством отделяемой мокроты, что, по-видимому, и обусловливает выраженную интоксикацию [6, 7, 8].

Практические врачи мало знакомы с особенностями рентгенологической картины и клиническими проявлениями так называемой буллезной формы стафилококковой пневмонии. А между тем эта форма составляет около 10% пневмоний стафилококко-

вого генеза. Следует внести коррективы в рентгенологическую картину абсцессов и абсцедирующих пневмоний, протекающих по классической схеме. Недренированный абсцесс на обычных рентгенограммах выглядит в виде интенсивного уплотнения легочной ткани, полностью лишенной воздушности. Этим абсцесс отличается от сливной очаговой пневмонии, при которой обычно наблюдается чередование очагов воспалительной инфильтрации с участками, частично сохранившими воздушность [9].

Приводим собственные клинические наблюдения :

Больной М, 39 лет, поступил в кардиохирур-гический центр. Заболел неделю назад, когда появились боль за грудиной, онемение левой верхней конечности, признаки нехватки воздуха, дополни-

тельно сильныи кашель, возникла высокая температура. После антибактериальной терапии температура быстро нормализовалась, однако при рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлено округлое образование высокой интенсивности с не совсем четкими контурами, связанное широкой дорожкой с корнем и широко соприкасающееся с грудной стенкой и диафрагмой (рис. 1а). На томограмме (рис. 1б) образование более четко отграничено от окружающей легочной ткани. В целях исключения периферического рака выполнена трансторакальная пункция. При аспирации получено несколько миллилитров густого вязкого гноя. Через эту же иглу в освободившуюся полость введено водорастворимое контрастное вещество и антибиотик (рис. 1в). При рентгенологиче-

Рис. 1. Больной М., 39 лет. Шаровидная абсцедирующая пневмония: а) в нижней доле правого легкого определяется интенсивное понижение пневматизации округлой формы с не совсем четкими контурами, связанное широкой дорожкой с корнем, широко соприкасающееся с диафрагмой и грудной стенкой. Структура образования однородная; б) тот же больной. Томограмма. Образование более четко отграничено от окружающей легочной ткани; в) снимок после трансторакальной пункции. В описываемом образовании определяются мелкие щелевидные полости, сообщающиеся между собой; г) 10 сут после пункции. Заметное обратное развитие воспалительного инфильтрата

ском исследовании на 10 сут после пункции отмечено заметное обратное развитие воспалительного инфильтрата (рис. 1г).

Рис. 2. Шаровидная пневмония. Рентгенограммы, выполненные (а) в прямой и (б) в боковой проекциях спустя полтора месяца после начала заболевания; в) рентгенограмма через 4 мес. - на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец

Больной К, 50 лет. Находился на лечении в кардиохирургическом центре с диагнозом ишемиче-ская болезнь сердца. В связи с признаками удушья открыл форточку при t -23 СС0, начал дышать морозным воздухом. Заболел остро, повысилась температура, беспокоил сильный кашель, появилось кровохарканье. Несмотря на противовоспалительное лечение, состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании (рис. 2а, б) спустя полтора месяца от начала заболевания в левом легком выявлено опухолевидное образование округлой формы диаметром около 7 см, неоднородной структуры, довольно хорошо отграниченное от окружающей легочной ткани. В медиальных отделах образования выявлялись мелкие полости распада, придающие ему ноздреватый характер. Купол диафрагмы подтянут кверху, синус запаян. По поводу шаровидной пневмонии больному проводилось противовоспалительное лечение. При рентгенологическом исследовании через 4 мес. (рис. 2в) на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец.

Таким образом, описанные клинические случаи показывают необходимость интегративного подхода, при котором следует различать, по крайней мере, две формы абсцедирования: абсцесс легкого с классическими проявлениями гнойного процесса и абсцедирующую вяло текущую затяжную пневмонию с деструкцией легочной ткани без выраженной клинической и рентгенологической картины гнойного процесса. Разновидностью атипичного течения абсцедирующей пневмонии является септическая метастатическая пневмония с исходом в штампованные тонкостенные кисты.

1. Бурдули Н. М. Динамика показателей микроциркуляции при использовании внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных пневмонией /Н. М. Бурдули, Н. Г. Пилие-ва //Клинич. медицина. - 2007. - №7. - С. 48-50.

2. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Рук. для врачей. - М., 2004. - 583 с.

3. Григорьев Е. Г. Острый абсцесс и гангрена легкого //Consilium medicum. - 2003. - Т.5, №10. -С. 581-590.

4. Кошарный И. В. Дифференцированный подход к комплексной терапии больных острым абсцессом легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2003. - 19 с.

5. Лаптев А. Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкций легких //Медицинская панорама. - 2006. - №10. - С. 41-45.

6. Филиппенко П. С. Лечение осложнений пнев-

Рис. 2. Шаровидная пневмония. Рентгенограммы, выполненные (а) в прямой и (б) в боковой проекциях спустя полтора месяца после начала заболевания; в) рентгенограмма через 4 мес. - на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец

моний //Клинич. медицина. - 2007. - №8. - С. 6266.

7. Шойхет Я. Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (актовая речь) //Пульмонология. -2002. - №3. - С. 18-27.

8. Шойхет Я.Н. Острый абсцесс легкого без сек-

Т. А. Жабаева, Л. С. Евенко, М. Б Урынбаева, О. А. Желтоноженко, Д. С. Горбунов

СЛУЧАИ АСПЕРГИЛЛОМ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Областной противотуберкулезный диспансер (Караганда)

T. A. Zhabayeva, L S. Yevenko, M. B. Urynbayeva, O. A. Zheltonozhenko, D. S. Gorbunov CASES OF ASPERGILLOMA IN PATIENTS WITH DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

The article presents the cases of aspergilloma, diagnosed in patients with destructive forms of tuberculosis. The authors studied the factors contributing to the development of aspergilloma in bronchopulmonary system, X-ray picture of aspergilloma. The authors conclude that the presence of the cavity after treatment with anti-TB drugs is an unfavorable prognostic sign. The sanitized cavity in some cases was complicated by aspergilloma. The authors insist on the fact that patients with post-tuberculosis cavities need surgical treatment.

Keywords: aspergilloma, pulmonary tuberculosis, post-tuberculosis cavern, bronchial-pulmonary system, X-ray picture

Т. А. Жабаева, Л. С. Евенко, М. Б Орынбаева, О. А. Желтоноженко, Д. С. Горбунов

6КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩДЕСТРУКТИВТ1ТУРЛЕР1МЕН НАУИАСТАРДАРЫ АСПЕРГИЛЛОМ ЖАРДАЙЫ

Макалада туберкулездщ деструктивт тYрлерiмен ауыратын нaукaстaрдaFы аспергилломды диагностикалау жaFдaйы усынылFaн, бронх-екпе жYЙесiнде аспергиллом дамуына ыккпал ететЫ факторлар, аспергилломнык рентгенологиялыкк картинасы зерттелген. Макала авторлары туберкулезге ккарсы препараттармен емдеу курсы aяктaлFaн сок каверна болуы колайсыз болжам белпа болып табылады деген ккорытындьра келген. АныктaлFaн каверналар б^ккатар жaFдaйлaрдa аспергилломдармен аскынады. Авторлар туберкулезден кейЫп каверндармен пациенттерге хирургиялыкк ем кажет деген ккорытынды жaсaFaн.

Клт сездер: аспергиллома, екпе туберкулез^ туберкулезден кейЫп каверна, бронх-екпе жYЙесi, рентгенологиялыкк картина.

вестрации /Я. Н. Шойхет, И.П. Рощев //Проблемы клинической медицины. - 2006. - №4. - С. 58-64. 9. Яковлев С. В. Осложнения пневмонии: абсцесс легкого и эмпиема плевры //Справочник поликлинического врача. - 2006. - №7. - С. 4-8.

Поступила 04.03.2013 г.

Дифференциальный диагноз аспергилломы с туберкуломой затруднен, особенно при сочетании аспергилломы и активного туберкулеза легких. Рентгенологически аспергиллома напоминает ту-беркулому, так как имеет вид солитарного шаровидного или овальной формы образования диаметром от 1,5 до 5-9 см, располагающегося преимущественно в верхушечно-задних сегментах легких [1, 2].

В литературе описаны изменения, которые имели характер неоднородного фокусного образования, размером 3-4 см, представленного системой ячеистых формирований различной величины (0,30,8 см) с относительно тонкими, но неравномерными по ширине (в пределах 0,1-0,2 см) перегородками. Форма ячеистых просветлений в пределах фокуса различная: округлая, овальная, причудливо-неправильная. Контуры фокуса относительно четкие, неровные. Окружающая ткань нерезко ги-попневматизирована с незначительным уплотнением межуточной ткани. В направлении к корню прослеживаются линейные тени в виде измененных стенок бронхов и уплотнений межуточной периб-ронхиальной и периваскулярной ткани [1, 2].

В исследовании наблюдали наиболее типичную и знакомую рентгенологам картину при аспер-

гилломе, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом. При этом на фоне ранее существовавшей, обычной тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.

Приводим собственные клинические наблюдения выявления аспергиллом у больных деструктивными формами туберкулеза легких:

Больному было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. Состояние боль-

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания, как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается.

Хронический абсцесс легкого – критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.

В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта; у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контактирование с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса – чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на фоне фиброза выявляются деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто обнаруживается эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий, мокрота без запаха.

Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости абсцесса выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулезе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования в мокроте чаще всего находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулезе у большинства больных обнаруживаются МБТ.

В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту через 15–20 дней от начала лечения. Рентгенологическая картина при хроническом абсцессе изменяется меньше. Могут рассасываться участки инфильтрации, а полость сохраняется.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врожденное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную, а возможно и определяющую, роль в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная слабость бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т. д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.

Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.

Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.

Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.

При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.

В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.

Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.

Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.

Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.

Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.

Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.

Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.

Таблица 10. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, распадающегося рака, кистозных изменений (воздушных кист)

Симптомы	Фиброзно-кавернозный туберкулез	Распадающийся рак	Кистозные изменения
Анамнез	Контактирование с больным, заболевание туберкулезом	Курение, ХНЗОД	Иногда длительный кашель, часто без особенностей
Общее состояние больного	Удовлетворительное, нередко тяжелое	Нарастающее ухудшение	Удовлетворительное
Характер мокроты	Слизисто-гнойная, иногда с примесью крови	Слизистая, жидкая, часто с примесью крови	Отсутствует, скудная, увеличивается при инфицировании, гнойная
Наличие МБТ в мокроте	Обнаруживаются повторно	Отсутствуют, иногда однократное обнаружение	Стойкое отсутствие
Атипические клетки	Отсутствуют	Обнаруживаются	Отсутствуют

Таблица 11. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, бронхоэктатической болезни и хронического абсцесса легкого