Что такое птп туберкулез

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол и
• стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

• Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
• Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
• Не изменяйте и не прерывайте лечение.
• Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
• Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

- Если я сдамся, лучше не станет!

Григорий Владимирович Козюков,

врач-психиатр, психотерапевт, сотрудник Краевого психотерапевтического консультативно-диагностического центра Городской больницы № 8

Позвольте сначала развеять ряд мифов о туберкулезе.

МИФ ПЕРВЫЙ. Туберкулез – болезнь бездомных и, как минимум, злостных курильщиков.

Вовсе нет. Заболеть туберкулезом может каждый и на это влияет образ жизни, иммунитет, питание, переживания и стресс. Даже благополучные и обеспеченные люди заболевают туберкулезом из-за снижения иммунитета в результате стрессов, легких простуд, нерегулярного питания.

МИФ ВТОРОЙ. Побочные эффекты от лекарственного лечения туберкулеза вреднее, чем сама болезнь.

Да, противотуберкулезные препараты имеют определенные побочные эффекты, как и все другие лекарства, но цель этих препаратов одна – убить туберкулезную палочку в Вашем организме, а не Вас! Врачи давно заметили, что, если пациент фиксируется на побочных эффектах препаратов (читает инструкции и т.д.), то побочных эффектов наблюдается больше, и они становятся сильнее. Не думайте об этом!

МИФ ТРЕТИЙ. Туберкулез неизлечим, однажды переболевший навсегда остается носителем болезни.

Это неправда. Усилия современной медицины, докторов, в сочетании с Вашими усилиями, позволяют вылечить туберкулез даже в запущенной, тяжелой форме. Лечение это труд и многое зависит от вас. Привыкайте трудиться.

Теперь давайте поговорим о том, с какими проблемами придется столкнуться при лечении туберкулеза и как с ними справиться?

Жизнь в стационаре…

В стационаре Вы столкнетесь с тем, что у Вас будет масса свободного времени. Для людей, привыкших ничего не делать – праздник. Для остальных – повод сойти с ума, вот почему лечение в стационаре – возможность для самообразования и саморазвития. Сколько у Вас накопилось непрочитанных книжек? Лично у меня около 20… Время начинать читать. Давно хотели изучить иностранный язык? – you are welcome! Организуйте Ваш досуг! С современными возможностями сети Интернет и дистанционными формами обучения, возможностей масса. У меня был пациент, написавший кандидатскую диссертацию за 8 месяцев лечения в стационаре. Но вы скажете, обстановка наших больниц совсем не располагает к научным изысканиям! Увы, отчасти это так… И в палате Вы можете оказаться не с самыми приятными соседями, но научитесь налаживать с ними отношения. Может, в чем-то они помогут вам или вы им?

В больнице плохо кормят!

Меня все бросили!

Я не могу больше здесь лежать и пить лекарства.

Мне плохо! Я хочу домой!

Убеждайте себя каждый день, что любое неприятное ощущение в теле – есть признак гибели микробов и ухода их из организма. Ученые давно доказали, что главным условием для выздоровления является желание пациента.

Соберитесь! Скоро вы сможете с гордостью сказать – Я победил туберкулез!

Полный текст:

Резюме. В статье приводятся данные рандомизированого клинического исследования 120 больных деструктивным туберкулезом легких при различных методах введения противотуберкулезных препаратов. Особое внимание уделено парентеральному (лимфотропному и внутривенному) введению лекарственных средств. Отмечено и обосновано преимущество парентерального введения противотуберкулезных препаратов, что позволяет в абсолютно большем проценте случаев добиться прекращения выделения микобактерий туберкулеза, в т. ч. у больных с первичной лекарственной устойчивостью, и закрытия каверн в легких, по сравнению с больными, получающими перорально раздельные или комбинированные противотуберкулезные препараты. При этом установлено, что частота побочных реакций при парентеральном методе не имеет существенной разницы по сравнению с пероральным. Приведены рекомендации по парентеральному (лимфотропному и внутривенному) введению противотуберкулезных препаратов у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с высоким уровнем развития лекарственной устойчивости возбудителя.

д. м. н., проф., зав. кафедрой фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

к. м. н.; доцент кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

ординатор кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

1. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких. Пульмонология 2008; 3: 5–14.

2. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. М.: Медицина; 1970.

3. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. М.: Медицина; 1980.

4. Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в 2007–2008 гг.: Стат. материалы. / Алексеева Г.С., Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И. и др. М.: ТРИАДА; 2009.

5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году. М.: РПЦ-Прима; 2009.

6. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

7. Перельман М.А. (ред.) Фтизиатрия. Нац. руководство.М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

8. Приказ МЗ РФ от 21.03.03 № 109. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации. М.; 2003.

9. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике.М.: Атмосфера; 1998.

10. Решетняк В.И., Соколова Г.Б. Роль фторхинолонов в лечении туберкулеза. Антибиотики и химиотер. 2003;7: 5–11.

11. Berning S. The role of fluorquinolones in tuberculosis today.Drugs 2001; 61 (1): 9–18.

12. Brennan P., Young D. Handbook of anti-tuberculosis agents.Tuberculosis 2008; 88 (2): 85–170.

13. Yew W.W., Chan С.К., Chau С.Н. Outcomes of patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis treated with ofloxacin / levofloxacin containing regimens. Chest 2000;117 (3): 744–751.

14. Ваниев Э. В. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ: Автореф.дис. … канд. мед. наук. М.; 2008.

15. Келасова Н., Аксенова В. Эффективность лечения препаратом "Ломекомб" молодых больных туберкулезом легких. Врач 2007; 8: 32–33.

16. Кононец А.С. Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М.; 2009.

17. Левашов Ю.Н., Мишин В.Ю., Краснов В.А. и др. Многоцентровые исследования эффективности IIб режима химиотерапии с использованием комбинированного препарата Ломекомб при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением. В кн.: XVI Российский нац. конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. М.; 2009.

Изменения показателей общего анализа крови – нередкое явление у больных туберкулезом. Они отражают тяжесть интоксикации, особенности реактивности организма, степень тканевых повреждений, наличие сопутствующей патологии и нарушений нутритивного статуса, в редких случаях свидетельствуют о специфическом поражении органов кроветворной системы 1. Как правило, успешное лечение туберкулеза сопровождается нормализацией гемограммы. Однако у части больных в ходе противотуберкулезной терапии появляются негативные сдвиги гематологических показателей, свидетельствующие о нежелательном побочном действии противотуберкулезных препаратов. Частота гематологических побочных реакций невелика – от 1,2 до 22,8%. Нарушения в системе крови – редкое, но потенциально опасное осложнение противотуберкулезной химиотерапии. Среди гемотоксических побочных реакций наиболее значимыми являются цитопенические синдромы. Противотуберкулезные препараты могут вызывать уменьшение тех или иных пулов кровяных клеток вследствие миелосупрессии (подавления их образования в костном мозге) либо ускоренного разрушения в кровяном русле [4, 5]. Представляем клинический случай гемотоксической побочной реакции на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

Цель исследования: показать клиническое наблюдение гемотоксической реакции на фоне проводимой противотуберкулезной терапии у пациентки 20 лет.

15.11.2016 г. проведена ЦВК по оценке эффективности и исхода химиотерапии туберкулеза № 267 по плановому контролю. Пациентка получила 120 доз по I режиму химиотерапии. В динамике отмечается прекращение бактериовыделения, сохраняются мелкие полости распада S1-2 правого легкого. С учетом данных рекомендуется продлить интенсивную фазу режима химиотерапии до 150 доз. 09.12.2016 г. проведена консультация торакального хирурга. Заключение после проведенной консультации: показано хирургическое лечение. В связи с сохранением полостей распада рекомендован перевод в хирургическое отделение после 09.01.2017 г.

20.01.2017 г. переведена в хирургическое отделение Клиники № 1 на оперативное лечение.

25.01.2017 г. проведен 1-й этап хирургического лечения: резекция S1-2 левого легкого. 09.02.2017 г. проведен 2-й этап хирургического лечения: атипическая резекция S1-3 правого легкого.

С 27.02.2017 г. послеоперационный период протекал без осложнений. Переведена в детское отделение № 2 с диагнозом: диссеминированный туберкулез легких с формированием туберкулом. Резекция S1-2 левого легкого 25.01.2017 г., S1-3 правого легкого 09.02.2017 г.

01.03.2017 г. проведена ЦВК с целью проведения анализа эффективности и исхода химиотерапии туберкулеза № 46 на внеплановый контроль. Решением ЦВК рекомендована терапия с 02.03.2017 г. ИФ РХТ: изониазид, пиразинамид, этамбутол, ПАСК (HZEPas) на 2 месяца. Далее на 4 месяца назначить фазу продолжения. Очередной контроль в мае 2017 г. после приема 60 доз.

06.03.2017 г. – 11.03.2017 г. периодически отмечает появление болей в суставах верхних и нижних конечностей, появление скованности в суставах. Визуально суставы не изменены. Отечности и гиперемии нет.

12.03.2017 г. Жалобы на насморк, кашель с мокротой, першение в горле, боли в суставах. Диагноз: ОРВИ. Острый фарингит.

13.03.2017 г. Пациентка предъявила жалобы на боли в суставах верхних и нижних конечностей, общую слабость, отмечено повышение температуры тела до 37 о С.

14.03.2017 г. 13.00 час. Осмотрена педиатром. Жалобы на першение в горле, редкое покашливание. Самочувствие не страдает. Общее состояние ближе к средней степени тяжести. Поведение активное. Легкая гиперемия зева. На мягком нёбе единичные петехии. Кожные покровы бледные, на голенях единичные бледные синяки.

Температура тела 36,6 о С. АД 110/60 мм рт. ст. ЧСС 90 ударов в 1 минуту.

Заключение. Нормохромная анемия 3-ей степени. Тромбоцитопения.

Рекомендовано: назначить общий анализ крови и мочи. Провести УЗИ внутренних органов, рентгенографию органов грудной клетки. Отменить лечение. Назначить консультацию гематолога.

В результате проведенного обследования получены следующие результаты.

Показатели анализа крови от 12.00 час, 13.03.2017 г. получены 14.03.2017 г.: эритроциты 2,06, гемоглобин 62, лейкоциты 4,7, тромбоциты 17, СОЭ 57 мм/час, сегментоядерные гранулоциты 55, палочкоядерные гранулоциты 11, эозинофилы 3, моноциты 4. По результатам показателей в общем анализе крови выявлены анизоцитоз, нормохромная анемия тяжелой степени (табл. 1).

Цель исследования: определение показаний к отмене препарата-виновника нежелательных реакций (НР) при химиотерапии у больных туберкулезом Проведен анализ частоты, тяжести и исходов НР с отменой и без отмены противотуберкулезных препаратов (ПТП) при лечении 435 впервые выявленных больных туберкулезом Степень тяжести НР оценивали с помощью модифицированных критериев NCI CTCAE version 40 и DMID. У 69,2% пациентов (95%-ный ДИ 64,7-73,3%) НР сопровождались отменой как минимум одного ПТП, что ассоциировалось со значимым увеличением сроков интенсивной фазы Тяжелые НР (3-4-й степени тяжести) отмечены у 54,3% (95%-ный ДИ 49,6-58,9%) больных В 17,0% случаев НР отмены препарата можно было избежать; в 20,9% случаев она была необходима в связи с риском осложнений и необратимого повреждения органов при соответствии симптомам 2-й степени тяжести по критериям токсичности Продолжение приема ПТП при НР 3-4-й степени тяжести сопровождалось неблагоприятной динамикой в 20 случаях из 62 (32,2%). Показаниями к отмене ПТП в интенсивной фазе лечения являются 3-4-я степень тяжести реакции, риск необратимого поражения органа и жизнеугрожающих осложнений Отмена препарата может обсуждаться при менее тяжелых реакциях в случае неэффективности всех доступных консервативных мероприятий

1. Астахова А. В., Лепахин В. К. Лекарства: неблагоприятные побочные эффекты и контроль безопасности. – 2-е изд. – М.: ЭКСМО, 2008. – 255 с.

2. Лечение туберкулеза: рекомендации. – 4-е изд. – ВОЗ: Европейское Региональное бюро ВОЗ, 2011. – 183 с.

3. Мордык А. В., Кондря А. В., Гапоненко Г. Е. Частота неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания старше 18 лет и факторы, влияющие на их развитие // Туб. и болезни легких. – 2010. – № 2. – С. 44-48.

4. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Румянцев А. Ш. и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагно-

5. стики, профилактики и терапии. Часть I. // Нефрология. – 2016. – Т. 20, № 1. – С. 79-104.

6. Стерликов С. А., Нечаева О. Б., Кучерявая Д. А. и др. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2015-2016 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017. – 54 с.

9. Companion Handbook to the WHO Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. – Geneva: WHO, 2014 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: apps.who.int/iris/bitstr eam/10665/130918/1/9789241548809_eng.pdf (дата обращения 14.04.2016)

10. Division of Microbiology and Infection Diseases (DMID) adult toxicity table – DRAFT// Microbiology and Infectious Diseases Clinical Research Policies,

11. Guidance, and Tools / National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, 2007 [Электронный ресурс] – Режим доступа:www.niaid.nih. gov/LabsAndResources/resources/DMIDClinRsrch/Documents/dmidadulttox. pdf (дата обращения 12.02.2012)

12. Fausti S. A. American Speech-Language Hearing Association (1994) Guidelines for the audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy // Am. Speech-Lang Hear Assoc. – Vol. 36. – P. 11-19.

13. Francis J. Curry National Nuberculosis Center, California Department of

14. Public Health. Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. – 3rd ed. – 2016. [Электронный ресурс] – Режим доступа:www.currytbcenter. ucsf.edu/products/view/drug-resistant- tuberculosis-survival-guide-clinici ans-3rd-edition (дата обращения 15.09.2016 г.)

16. R2_.pdf (дата обращения 12.01.11)

18. Nathanson E., Gupta R., Huamani P. et al. Adverse events in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: results from the DOTS-Plus initiative // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2004. – Vol. 8, № 11. – P. 1382-1384.

19. Okada R., Nakachi S., Inokuma S. The severity of peripheral blood eosinophilia indicates an eosinophilia-associated disease corresponding to its level // Allergology Int. – 2016. – Vol. 65. – P. 112-114.

20. PIH Guide to the medical management of multidrug-resistant tuberculosis / Partners In Health. ‒ 2nd ed. ‒ Boston: Partners In Health, 2013 [Электронный ресурс] ‒ Режим доступа: drtbnetwork.org/91-general-considerations (дата

21. обращения 15.10.2016 г.)

22. Saukkonen J. J., Cohn D. L., Jasmer, R. M. et al. An official ATS Statement: hepatotoxicity of antituberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2006. ‒ Vol. 174. ‒ №8. ‒ P. 935-952.

23. Van’t Boveneind-Vrubleuskaya N., Daskapan A., Kosterink J. G. W. et al. Predictors of prolonged TB treatment in a Dutch outpatient setting // PLoS ONE. – 2016. – Vol. 11, № 11 [Электронный ресурс] – Режим доступа: doi. org/10.1371/journal.pone.0166030

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Для лучшего распределения в органах и тканях организма подобраны ПТП с необходимыми фармакологическими свойствами: изониазид с глубоким проникающим свойством, канамицин с органотропностью к легочной ткани, канамицин и изониазид со свойствами хелатного соединения с ионами металлов (Ag), изменяющего фармакодинамический эффект.

При биотрансформации препаратов особое значение в направленной фармакокинетике имеет полное выключение их первичной элиминации в печени и воздействия на желудочно-кишечный тракт с сохранением цельных молекул препаратов для сохранения фармакодинамического эффекта.

С целью повышения биодоступности ПТП нами предложены следующие пути:

Предпосылками возникновения концепции являются:

1. Отсутствие эффективного предыдущего этапа химиотерапии распространенных форм туберкулеза легких.
2. Возникновение толерантности МБТ и самого макроорганизма к антибактериальным препаратам.
3. Сопутствующие заболевания органов дыхания и пищеварения, снижающие эффективность химиотерапии.

Желательными эффектами направленной фармакокинетики являются:

1. Прямая доставка цельных неэлиминированных молекул препаратов в очаг туберкулезного воспаления.
2. Максимальный захват препаратов специфическими рецепторами до насыщения с учетом их органотропности и проникающего свойства в живые клетки.
3. Развитие локальной первичной и вторичной фармакологической реакции, приводящей к фармакодинамическому эффекту.
4. Освобождение препаратов от первичной печеночной элиминации.
5. Освобождение препаратов от инактивации, разрушения ферментами желудочно-кишечного тракта.

Установлены факторы, составляющие сущность направленной фармакокинетки:

1. Прямое попадание молекул гидрофильных препаратов в большой круг кровообращения, минуя печень.
2. Межреберное введение водорастворимых препаратов.
3. Ингаляционное и интратрахеальное введение органотропных и ионизированных растворов препаратов.
4. Доставка озона в большой круг кровообращения для распределения в бронхолегочной ткани.
5. Достижение интегрированного эффекта препаратов во взаимодействии с биофизическими средствами, антиоксидантами и лекарственными растениями.

В течение ряда лет нами были разработаны следующие индивидуализированные методы направленной фармакокинетики:

1. Ректальный капельный способ введения противотуберкулезных препаратов - Рацпредложение №760 Российского отраслевого значения.
2. Межреберное введение изониазида с непосредственным ультразвуковым воздействием на место инъекции (метод глубокого фонофореза изониазида) -Авторское свидетельство на изобретение №1819605.
3. Межреберное введение изониазида с непосредственным лазерным воздействием на место инъекции (метод глубокого фотофореза изониазида) - Патент РФ №2204408.
4. Метод эндобронхиального введения солюбилизированного рифампицина - Авторское свидетельство на изобретение №1804854.
5. Способ эндобронхиального лечения деструктивного туберкулеза легких с массивным бактериовыделением препаратами, растворенными в серебряной воде, - Патент РФ №2003335.
6. Способ лечения гнойного эндобронхита канамицином, растворенным в аммаргене - Патент РФ №2231379.
7. Способ лечения туберкулеза легких с сопутствующим гнойным эндобронхитом (с применением озона) - Патент РФ №2262938.
8. Способ лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного локальным пневмофиброзом, - Патент РФ №2284200.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, выраженным пневмофиброзом, множественными кавернами, с прогрессирующим течением и массивным бактеривыделением лекарственно-устойчивых популяций МБТ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находился 621 больной деструктивным туберкулезом легких. Среди них неспецифические заболевания легких и бронхов встречались до 60% случаев, выраженный пневмофиброз - до 70%, хронические заболевания печени и желудка - до 63%, массивные деструкции - до 35%, прогрессирующее течение - до 17%, массивное бактериовыделение отмечалось у 24% больных, в том числе с лекарственной устойчивостью МБТ - 65%.

У больных проводились клинико-рентгенологические, бактериологические, иммунологические, биохимические, эндоскопические, экспериментальные и патоморфологические исследования. Для доказательства сущности направленной фармакокинетики ниже приводится сравнение уровней различных концентраций препаратов.

Результаты и их обсуждение

Нами установлена прямая зависимость фармакодинамического эффекта препаратов от уровня их концентрации в крови при различных методах введения. При этом отмечено преимущество ректального метода по наибольшей продолжительности создания высокой концентрации препарата в крови, перед внутривенным и пероральным приемами.

Особенно выгодно отличается уровень совместной концентрации изониазида и ПАСК в крови больных при ректальном их введении. При этом характерным является синхронно высокая концентрация их в крови, которая сохраняется в течение 24 часов.

При глубоком фонофорезе изониазида прямая доставка изониазида в легочную ткань повышает его концентрацию восьмикратно.

Высокий фармакодинамический эффект при применении канаммаргена подтвержден экспериментально in vitro длительной бактерицидной активностью препарата в сравнении с аммаргеном соответственно 5 и 3 недели.

Создание высокой концентрации препаратов в крови, легких и бронхах сопровождается повышением эффективности лечения больных с осложненным деструктивным туберкулезом легких - прекращение бактериовыделения, включая полирезистентные популяции МБТ при всех методах направленной фармакокинетики ПТП (от 80,7 до 100%).

Высокая эффективность примененных нами методов направленной фармакокинетики ПТП объясняется механизмом лечебного действия данных методов, заключающихся в прямом попадании препаратов в большой круг кровообращения и усиления местной микроциркуляции при биофизическом воздействии, увлекающего вглубь легочной ткани и бронхов цельных молекул неэлиминированных препаратов с созданием депо препарата в пораженном участке легкого.

Хирург Кайрат Бирбеков* из Астаны, Казахстан, болел туберкулезом семь раз. Когда Кайрату было 24 года, он простудился, но простуда оказалась туберкулезом. Затем, в течение двадцати лет, болезнь то исчезала, то возвращалась. Теперь ему 43 года, и туберкулез полностью разрушил его левое легкое. Кайрат проходит лечение в Национальном туберкулезном центре страны – больнице, рассчитанной на 400 пациентов и расположенной в городе Алматы у подножия гор. Из горла Кайрата торчит вентиляционная трубка – это подготовка к хирургической операции по удалению легкого, которая запланирована на следующую неделю.

В этом же центре лежит 24-летняя Айгерим Екеубаева. Ей часто снятся кошмары, будто друзья заболели туберкулезом и попали в больницу. В 2011 году у Айгерим повторно диагностировали туберкулез, и ей пришлось отложить поступление в университет. Бесконечные, ничем не заполненные часы в санатории заменили ей группы по изучению японского языка, которые она раньше вела.

В мире туберкулеза подобные истории совсем не редкость. У всех троих пациентов – Кайрата, Айгерим и Жанны – многие годы болезнь то исчезала, то возвращалась. Неизвестно, как именно они заразились туберкулезом, однако в странах Центральной Азии это распространенное заболевание, потому что государственные программы здравоохранения после распада Советского Союза резко пришли в упадок. Таким пациентам, как они, лечение не помогает: у них развилась устойчивость практически ко всем противотуберкулезным препаратам, и шансы на излечение крайне малы.

Координатор проекта Наталья Морозова (слева) и Айгерим Екеунбаева обсуждают многолетний туберкулез Айгерим и динамику при новом режиме лечения деламанидом, Алматы, Казахстан. Фото Askar Yedilbayev / Partners In Health.

Совсем как Кайрат, Айгерим и Жанна, другие люди тоже зачастую заражаются обычным туберкулезом, а затем их болезнь прогрессирует, преодолевает лекарственные препараты один за другим и приобретает к ним устойчивость. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью длится не менее двух лет, в течение которых пациент до трех раз в сутки принимает целую горсть токсичных препаратов. Эти препараты часто ухудшают самочувствие пациентов, а гарантии их эффективности нет. Нередко к началу лечения пациенты уже несколько лет больны туберкулезом. Они сильно худеют, а их легкие инфицированы бактериями.

Придерживаться лечения сложно. Очень сложно. Побочные эффекты могут быть ужаснее, чем симптомы болезни. Лекарства могут вызывать тошноту, диарею и потерю слуха. Зачастую, когда улучшения нет или оно почти не заметно, пациенты перестают принимать препараты, предпочитая вместо лечения лихорадку и усталость, хотя почти наверняка им станет хуже.

Директор программы доктор Аскар Едильбаев изучает рентген легких пациента, участвующего в программе endTB, Астана, Казахстан. Фото Yerkebulan Algozhin / Partners In Health

Завершить лечение непросто, и это одна из причин, по которой МЛУ ТБ набирает обороты и распространяется по миру до невиданного ранее масштаба. В 2014 году все формы туберкулеза унесли жизни 1,5 млн людей, и туберкулез стал самым смертоносным инфекционным заболеванием, впервые опередив в этом ВИЧ. Согласно прогнозам, вылечиться смогут только 50% всех больных МЛУ ТБ, а это всего лишь четверть миллиона человек.

Единственный выход – найти более эффективные лекарства. Однако больные туберкулезом не представляют особого интереса для крупных фармацевтических компаний. Зачастую это очень бедные люди, у них нет средств на лечение, и живут они в нищете. И очень часто, еще до туберкулеза, их иммунная система уже страдает от другой инфекции, например, ВИЧ. По лечению туберкулеза в течение последних 50 лет не проводилось ни исследований, ни разработок.

Вот почему endTB может стать поистине революционным проектом. В большинстве стран деламанид и бедаквилин еще не получили широкое распространение, и деятельность PIH, MSF и IRD направлена на то, чтобы это исправить. Предполагается, что, в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, деламанид и бедаквилин будут менее токсичны, чем используемые в настоящее время лекарственные средства. И для фтизиатров, и для пациентов они могут стать настоящим даром небес.

Айгерим Екеубаева верит в позитивный настрой. С учетом того, что у Айгерим развилась устойчивость почти ко всем антибиотикам, ей не остается ничего другого. Но при лечении бедаквилином у нее почти нет побочных эффектов, кроме повышенного давления.

Стремясь наверстать упущенное за те шесть лет, которые прошли с момента постановки диагноза, Айгерим хочет записаться на онлайн курсы и получить образование. Ее брат работает в индустрии развлечений. Сама Айгерим не собирается больше лежать в больнице: она хочет стать организатором мероприятий. Жанна Ушбаева тяжело переносит лечение. Таблетки плохо усваиваются и мешают пищеварению. Она не столь активна, как раньше, и только иногда выходит на прогулку. Жанна ждет результаты посева мокроты без особой надежды. Посев – это тест на наличие в мокроте бактерий, и однажды его результат наконец-то станет отрицательным. Сейчас Жанна находится дома и каждый день принимает препараты.

Кроме Кайрата Бирбекова, Айгерим Екеубаевой и Жанны Ушбаевой, в проекте endTB участвует более 120 пациентов. В целом в нем планируется участие около 600 человек.

* Все имена пациентов были изменены