Что делать если туберкулез не поддается лечению

Пациент получает лечение МЛУ ТБ в клинике MSF Инсейн в Янгоне, Мьянма (Yasmin Rabiyan/ MSF)

Туберкулез – это самое смертоносное инфекционное заболевание в мире: по оценкам, в 2016 году он унес жизни 1,7 млн человек. Но кроме этого, мы утрачиваем позиции в борьбе с устойчивыми формами туберкулеза.

В то время как обычный туберкулез поддается излечению, лекарственно-устойчивый туберкулез зачастую приводит к смерти больного.

Следующие вопросы и ответы помогут лучше понять сложную задачу, которая стоит перед нами:

Лечение обычной формы туберкулеза длится шесть месяцев, в течение которых пациент принимает четыре разных антибиотика.

Но такое лечение все чаще и чаще оказывается напрасным, потому что используемые препараты неэффективны против устойчивых форм туберкулеза.

В зависимости от уровня лекарственной устойчивости, различают три типа туберкулеза:

• Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ ТБ)
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ)

Проект endTB ориентирован на лечение МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ. Перейдите по ссылке, чтобы узнать больше о проекте.

Масштабы проблемы только увеличиваются. По оценкам ВОЗ, каждый год появляется полмиллиона новых случаев МЛУ ТБ, причем один больной МЛУ ТБ может заразить в течение года от 10 до 15 человек.

Да. Когда человек с легочным туберкулезом разговаривает, чихает и – особенно – кашляет, он распространяет бактерии воздушно-капельным путем. Если здоровый человек вдохнет эти бактерии, он может заразиться. Заражение особенно часто происходит при длительном и близком контакте с больным туберкулезом.

Если больной получает эффективное лечение, риск распространения болезни значительно снижается.

Симптомы МЛУ ТБ в целом схожи с симптомами обычного туберкулеза: потеря веса, лихорадка, ночная потливость и чувство слабости. Если туберкулез поражает легкие, – а это случается в большинстве случаев и представляет собой фактически единственную заразную форму туберкулеза, – часто появляется боль в груди и кашель с кровью.

Довольно часто туберкулез диагностируется точно так же, как и сто лет назад: образец мокроты больного помещают под микроскоп и изучают на наличие бактерий туберкулеза. Проведение самого надежного теста этого типа занимает два месяца.

В большинстве стран проведение такого теста усложняется из-за отсутствия лабораторий, оборудованных для диагностики туберкулеза, и поэтому образцы приходится отправлять заграницу. Из-за этого заболевание часто не диагностируется.

В последние годы появились экспресс-тесты, в том числе перспективная технология под названием Xpert MTB/RIF, которая способна обнаружить бактерии туберкулеза менее, чем за два часа. Эта технология также может выявить устойчивость туберкулеза к рифампицину, одному из основных противотуберкулезных препаратов. Иными словами, она помогает в диагностике лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ ТБ).

К сожалению, система Xpert MTB/RIF пока непригодна для использования на местах, в пункте оказания помощи, так как для ее работы требуется постоянное подключение к электросети и вентиляция воздуха. Тем не менее, она значительно упростила диагностику туберкулеза с устойчивостью к рифампицину в окружных медицинских учреждениях.

Разработка следующего поколения системы Xpert или других молекулярных экспресс-тестов должна способствовать дальнейшей децентрализации диагностики и выявлению устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Общинный медработник Вероника Киспе и техник полевой медицинской службы Есела Родригез консультируют пациента Диего* в медицинском центре Пунчаука, Карабайльо, Перу.
* Имя пациента изменено
(Фото William Castro Rodríguez / Partners In Health)

Устойчивость к антибиотикам может возникнуть в следующих случаях:

• При проведении несоответствующего лечения, как, например, прием некачественных препаратов, нерегулярный прием препаратов или прием препаратов в меньших дозировках, неправильных комбинациях или через большие промежутки времени;

• При заражении бактериями туберкулеза, которые уже обладают лекарственной устойчивостью.

Очень часто никак: мир пока не готов к борьбе с МЛУ ТБ.

Из 600 000 пациентов, которым в 2016 году было необходимо лечение МЛУ ТБ, лишь 129 689 или 22% получили соответствующее лечение.

Для этих людей тяжелое бремя МЛУ ТБ не ограничивается симптомами болезни.

Из-за того, что МЛУ ТБ устойчив к большинству эффективных противотуберкулезных препаратов, у пациентов почти нет вариантов лечения.

• может длиться до двух лет;
• включает восемь месяцев инъекций и прием до 14 600 таблеток;
• часто вызывает изнуряющие побочные эффекты, например, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, острый психоз, хроническую глухоту и многие другие.

Очень часто пациенты бросают лечение до его завершения.

Более того, само лечение оказывается эффективным только у 54% пациентов.

Это означает, что только 11.9% из всех предполагаемых больных МЛУ ТБ могут рассчитывать на излечение от болезни.

Зачастую МЛУ ТБ приводит к смерти больного из-за высокой токсичности и низкой эффективности препаратов, а также запущенности заболевания на момент начала адекватного лечения (если оно вообще начинается).

Возбудителями МЛУ ТБ являются бактерии, устойчивые к двум основным препаратам стандартного режима лечения – изониазиду и рифампицину. Лечение часто длится 18‑24 месяцев, в течение которых пациент принимает не менее пяти различных препаратов.

Что касается ШЛУ ТБ, то он, по подсчетам, встречается в 6.2% всех случаев МЛУ ТБ, однако в некоторых странах доля ШЛУ ТБ может достигать 25–30% (например, в Беларуси, где работает endTB). Бактерии ШЛУ ТБ обладают устойчивостью к двум основным препаратам стандартного режима лечения и двум основным препаратам режима лечения МЛУ ТБ.

Довольно часто лечение ШЛУ ТБ длится 24 месяца, в течение которых больной принимает не менее пяти препаратов, многие из которых очень токсичны и не имеют доказанной эффективности. Среди таких пациентов процент излечившихся еще ниже: только 30%, согласно ВОЗ.

Судя по всему, бремя МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ распространяется по всему миру. И, несмотря на то, что во всем мире пациенты с МЛУ ТБ составляют лишь 4.6% от общего числа больных туберкулезом, из-за широкого распространения туберкулеза мы каждый год видим не менее полумиллиона новых случаев МЛУ ТБ.

В Африке и Азии процент больных МЛУ ТБ низкий. Однако в Африке, из-за эпидемии ВИЧ, миллионы людей становятся исключительно уязвимыми для первичного и повторного заражения туберкулезом и МЛУ ТБ.

В странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза отмечено низкое абсолютное число больных туберкулезом, однако процент лекарственно-устойчивого туберкулеза крайне высок.

Первый пациент принимает самую первую дозу бедаквилина, Алматы, Казахстан.
(Фото Yekaterina Sahabutdinova / Partners In Health)

В 90-е гг. XX века эксперты по туберкулезу провели оценку распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Вплоть до начала XXI века это заболевание не считалось проблемой мирового масштаба. А это значит, что готовые препараты для его лечения отсутствовали.

Не проводилось ни одного исследования, не совершалось научных открытий, не создавалось новых режимов лечения почти 50 лет.

Препараты, используемые для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза – это старые токсичные лекарства, которые ранее часто применялись для лечения других заболеваний. В разных регионах мира используются разные режимы лечения. По нашим оценкам, для лечения МЛУ ТБ или ШЛУ ТБ применяется более 20 различных лекарственных средств.

Все режимы лечения объединяет только одно: они попросту неэффективны и недостаточно просты в применении, чтобы сдержать распространение болезни.

Режим лечения – это комбинация препаратов, назначаемая пациенту для лечения заболевания. Из-за того, что научных исследований по туберкулезу мало, а препараты по-разному действуют на разных людей, мы не знаем, какая комбинация препаратов лучше всего подойдет определенному пациенту.

Задача проекта endTB состоит в восполнении этого недостатка доказательной базы.

Это первые противотуберкулезные препараты, разработанные за последние 50 лет. Они дают большие надежды в лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Будем надеяться, что открытие этих препаратов приведет к улучшению результатов лечения, и на данный момент исследования указывают на их эффективность. В некоторых развитых странах бедаквилин и деламанид уже одобрены и имеются в продаже.

Одна из целей проекта endTB состоит в расширении применения этих препаратов. На сегодняшний день только 5% пациентов могут рассчитывать на лечение бедаквилином и деламанидом, и, как правило, это жители богатых стран.

Другая важная цель проекта endTB состоит в повышении эффективности режимов лечения. Производитель лекарственного препарата стремится вывести на рынок свой продукт. Однако на рынке, прежде всего, не хватает данных о применении препаратов в различных комбинациях.

У нас нет данных по оптимальному использованию этих препаратов, и поэтому мы не знаем, как велика в них потребность и как много пациентов во всем мире получат пользу от их приема. Другими словами, сбор данных о новых и улучшенных режимах лечения окажет влияние на потребности рынка и поможет повысить доступность бедаквилина и деламанида для пациентов.

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, формы, устойчивой по меньшей мере к четырем основным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ предполагает устойчивость к обоим наиболее действенным противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину, которая известна также как множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ), в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов (таких как левофлоксацин или моксифлоксацин) и по меньшей мере к одному из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацин, капреомицин или канамицин).

Лечение как МЛУ-ТБ, так и ШЛУ-ТБ занимает значительно больше времени, чем лечение обычного (лекарственно-чувствительного) туберкулеза, и требует использования противотуберкулезных препаратов второй линии, которые отличаются более высокой стоимостью и влекут за собой больше побочных эффектов, чем препараты первой линии, используемые для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

Заболевание ШЛУ-ТБ может происходить одним из двух способов. ШЛУ-ТБ может развиться у пациента, получающего лечение от активной формы туберкулеза, при неправильном применении или назначении противотуберкулезных препаратов и обычно свидетельствует о ненадлежащей клинической помощи или лекарственной терапии. Он может возникнуть, если пациенты не получают надлежащей поддержки для проведения полного курса лечения; если поставщики медико-санитарной помощи назначают неправильное лечение или неправильную дозу лекарства, либо назначают его на слишком короткий период времени; при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты, или при плохом качестве лекарств.

Второй способ, которым люди могут заболеть ШЛУ-ТБ, заключается в инфицировании от пациента, уже страдающего этой болезнью. Пациенты с легочным туберкулезом могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий. Однако болезнь развивается лишь у незначительной доли людей, инфицированных бактериями туберкулеза. Человек может быть инфицирован бактериями ШЛУ-ТБ, но при этом у него может не развиться активная форма болезни, как и в случае с лекарственно-чувствительным туберкулезом.

Исследования позволяют предположить, что, по всей вероятности, не существует разницы между риском распространения ШЛУ-ТБ и других форм туберкулеза. Распространение бактерий туберкулеза зависит от таких факторов, как количество и концентрация инфицированных людей в каком-либо месте, а также присутствие людей, подвергающихся более высокому риску заражения (например, люди с ВИЧ/СПИД).

Вероятность заражения возрастает с увеличением времени, которое ранее не инфицированный человек проводит в одном помещении с источником инфекции. Риск распространения возрастает при высокой концентрации бактерий туберкулеза, что может произойти, например, в плохо вентилируемых помещениях, таких как перенаселенные дома, больницы или тюрьмы. Риск распространения сокращается, если пациенты с заразной формой туберкулеза своевременно получают надлежащее лечение.

Хотя пациенты, страдающие ШЛУ-ТБ, могут быть столь же заразны, как и те, кто болен обычным туберкулезом, вероятность заразиться именно туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью ниже в связи с тем, что речь идет о редкой форме болезни. Необходимо принимать те же меры предосторожности, что и для профилактики обычного туберкулеза.

Следует избегать тесного контакта с пациентом, страдающим заразной формой туберкулеза, особенно в плохо вентилируемых помещениях. Риск заражения туберкулезом вне помещения, на открытом воздухе очень низок. Необходимо содействовать тому, чтобы пациенты с туберкулезом соблюдали надлежащую гигиену кашля, например, при кашле закрывали рот платком или на ранних стадиях лечения даже носили хирургическую маску, особенно в закрытых помещениях с недостаточной вентиляцией.

Важнее всего, чтобы работники здравоохранения и общины предоставляли все средства (информацию, рекомендации и материальную поддержку), позволяющие пациентам продолжать лечение в полном объеме в соответствии с предписаниями.

Нельзя пропускать ни одной дозы, и, что важнее всего, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент страдает от побочных эффектов (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, так как часто возникшая проблема легко решается. Если же пациенту по какой-либо причине необходимо уехать, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит на все время поездки.

Пациентов с ШЛУ-ТБ можно вылечить, но с учетом того, какие лекарства доступны в настоящее время, вероятность успешного лечения значительно ниже, чем у пациентов с обычным туберкулезом и даже с МЛУ-ТБ. Выздоровление зависит от того, насколько высока лекарственная устойчивость, от тяжести болезни и от того, насколько ослаблена иммунная система пациента.

Среди пациентов с ВИЧ наблюдается более высокая смертность. Для того, чтобы как можно скорее обеспечить эффективное лечение, важна ранняя и точная диагностика. Эффективное лечение требует, чтобы в распоряжении медиков, имеющих специальную подготовку в ведении таких случаев, был надлежащий ассортимент препаратов второй линии.

ШЛУ-ТБ встречается редко, однако к концу 2013 году 100 стран по всему миру сообщили по меньшей мере об одном случае заболевания. 15 из этих стран сообщили о 10 или более случаях заболевания ШЛУ-ТБ за последний год. Информация из стран, основанная на надежных данных, позволяет предположить, что порядка 9% случаев МЛУ-ТБ по всему миру являются ШЛУ-ТБ.

В 2013 году в мире насчитывалось порядка 480 000 новых случаев заболевания МЛУ-ТБ. Лишь небольшая доля этих случаев выявляется и получает надлежащее лечение, поскольку многие страны с низким доходом и доходом низшего среднего уровня все еще не обладают достаточным диагностическим потенциалом для выявления МЛУ/ШЛУ-ТБ.

В этом документе подчеркивается важность постановки правильного диагноза и проведения надлежащего лечения всех пациентов с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; обеспечения регулярных, своевременных поставок всех противотуберкулезных препаратов; надлежащего назначения противотуберкулезных препаратов и оказания поддержки пациентам с целью максимально точного выполнения предписанной схемы приема лекарств; ухода за пациентами с МЛУ/ШЛУ-ТБ в центрах с надлежащей вентиляцией и максимального ограничения их контактов с другими пациентами, в частности с ВИЧ-инфицированными, особенно на ранних стадиях лечения, когда уровень инфекционности еще не успел снизиться.

Вакцина БЦЖ предотвращает тяжелые формы туберкулеза у детей, такие как туберкулезный менингит, но менее эффективна для профилактики легочного туберкулеза у взрослых, самой распространенной и самой заразной формы туберкулеза. Предполагается, что эффективность БЦЖ против ШЛУ-ТБ сопоставима с ее эффективностью в отношении обычного туберкулеза. Однако существует срочная потребность в новых вакцинах, и ВОЗ активно выступает за разработку новых вакцин.

Люди, живущие с ВИЧ, подвергаются более высокому риску заболеть туберкулезом, а также ШЛУ-ТБ, чем люди, не имеющие ВИЧ, поскольку их иммунитет ослаблен. В тех немногих районах, где штаммы ШЛУ-ТБ циркулируют чаще, люди с ВИЧ с большей вероятностью могут заразиться ШЛУ-ТБ, чем в любом другом месте. На сегодняшний день в большинстве районов с высокими показателями инфицирования ВИЧ не наблюдается широкого распространения ШЛУ-ТБ.

В этой связи большинство людей с ВИЧ, у которых развился туберкулез, заболевают обычным туберкулезом и могут получать лечение стандартными противотуберкулезными препаратами первой линии. Для людей с ВИЧ-инфекцией лечение антиретровирусными препаратами, по всей вероятности, снижает риск инфицирования ШЛУ-ТБ таким же образом, как такое лечение снижает риск инфицирования обычным туберкулезом. У пациентов, инфицированных одновременно ШЛУ-ТБ и ВИЧ и не получающих антиретровирусных препаратов, очень высок риск смерти.

ШЛУ-ТБ может быть диагностирован только в хорошо оборудованной лаборатории. Симптомы ШЛУ-ТБ не отличаются от симптомов обычного туберкулеза: кашель с отделением густой, мутной слизи (или мокроты), иногда с кровью, на протяжении более 2 недель; повышенная температура, озноб и ночной пот; усталость и мышечная слабость; потеря веса, а также в некоторых случаях одышка и боль в груди. Если у вас наблюдаются эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ.

Однако это значит, что вы должны обратиться к врачу и пройти обследование. Если вы уже получаете лечение от туберкулеза и по крайней мере некоторые из этих симптомов не улучшатся после нескольких недель медикаментозного лечения, вам следует поставить в известность своего врача или медицинскую сестру.

При обнаружении в мокроте бактерий туберкулеза диагноз может быть поставлен через один или два дня. Тем не менее подтверждение наличия ШЛУ-ТБ может занять от 6 до 16 недель.

ШЛУ-ТБ все еще встречается крайне редко, но случаи заболевания им были зарегистрированы во многих странах. Наибольшему риску при контакте с теми, кто инфицирован ШЛУ-ТБ, подвергаются люди с ослабленным иммунитетом к инфекционным болезням, например, люди с ВИЧ-инфекцией или какими-либо другими болезнями, ослабляющими иммунитет человека.

Рекомендуется также, чтобы такие люди избегали районов, где не принимается никаких мер инфекционного контроля. Авиаперелеты сопряжены лишь с очень незначительным риском инфицирования туберкулеза в любой его форме. Путешественникам, которые испытывают беспокойство по этому поводу, следует перед поездкой обратиться за советом к своему врачу, в национальные инстанции или к веб-сайтам для путешественников.

Каждый, кто имел контакт с человеком, который болен или у которого подозревается ШЛУ-ТБ, должен проконсультироваться со своим врачом или в местной клинике и пройти обследование, чтобы выяснить, есть ли у него туберкулез. Это особенно важно при наличии каких-либо симптомов. Если человек кашляет, его попросят предоставить образец мокроты для тестирования на наличие туберкулеза.

В случае обнаружения туберкулеза будет начато лечение теми препаратами, которые с наибольшей вероятностью подходят для данной конкретной формы болезни. Если будет получено какое-либо подтверждение инфицирования бактериями туберкулеза, но не о заболевании, может быть назначено превентивное лечение, или же такого человека могут просто попросить регулярно проходить обследование в учреждениях здравоохранения.

В целях диагностики пациенты с подозрением на туберкулез или ШЛУ-ТБ иногда госпитализируются. В больничных условиях для защиты других пациентов и медицинских работников изоляция таких пациентов является составляющей высококачественного ухода. После постановки диагноза и с началом лечения изоляция пациентов, готовых проходить лечение, как правило, не требуется и не является уместной.

Изоляции отводится очень ограниченная роль в отношении пациентов, лечение которых не принесло результатов. Исследования показали, что лечение пациентов с туберкулезом в домашних условиях с надлежащими противоинфекционными мерами, как правило, не влечет за собой существенного риска для других членов семьи. К моменту постановки диагноза члены семьи уже находились в контакте с инфекцией пациента.

Тем не менее, если варианты радикального лечения отсутствуют, должны быть усилены все меры инфекционного контроля в домашних условиях. Везде, где это невозможно, пациенту должны быть предоставлены возможности для добровольной изоляции и обеспечения паллиативного ухода и помощи в заключительный период жизни.

Для защиты работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, страдающими инфекционным туберкулезом, в медицинских учреждениях необходимо постоянно принимать надлежащие строгие меры инфекционного контроля. Работникам здравоохранения также рекомендуется убедиться в том, что они знают свой ВИЧ-статус, чтобы не подвергать себя риску инфицирования.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за лечение и контроль туберкулеза, точной информации о ШЛУ-ТБ. На веб-сайте Глобальной программы по туберкулезу публикуется самая актуальная информация о ШЛУ-ТБ и по соответствующим вопросам, касающимся этой болезни.

Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что появление лекарственной устойчивости в первую очередь предотвращается надлежащей профилактикой, лечением и контролем туберкулеза, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ служит для предотвращения ШЛУ-ТБ.

В-третьих, ВОЗ регулярно обновляет свои руководящие указания для министерств здравоохранения по ведению пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и политике в отношении диагностики.

Вопросы и ответы онлайн
Октябрь 2016 г.

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), формы туберкулеза, которая устойчива к действию по меньшей мере 4 основных противотуберкулезных лекарственных средств. ШЛУ-ТБ предполагает устойчивость к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам – рифампицину и изониазиду, что также называется множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а также устойчивость к любому препарату ряда фторхинолонов (таким как левофлоксацин или моксифлоксацин) и, по меньшей мере, к 1 из 3 инъекционных препаратов второй линии (амикацин, капреомицин или канамицин).

Излечение от ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ занимает намного больше времени, чем излечение от обычного (восприимчивого к лекарствам) туберкулеза, и требует использования препаратов второй линии, которые стоят дороже и вызывают больше побочных эффектов.

Есть два пути заболевания ШЛУ-ТБ. Такая форма туберкулеза может развиться у проходящего лечение от активного туберкулеза пациента в случае неправильного назначения или использования противотуберкулезных препаратов. Как правило, это является признаком низкого качества медицинской помощи или ненадлежащего обращения с лекарственными средствами. Это может произойти в следующих случаях: пациентам не оказывается необходимая поддержка, и они не завершают полный курс лечения; назначаются неподходящие лекарственные средства, неправильные дозы или слишком короткие курсы лечения; есть перебои в поставках лекарственных средств в больницы; используются лекарственные препараты низкого качества.

Второй путь развития ШЛУ-ТБ – заражение от пациента, страдающего ШЛУ-ТБ. Люди, больные легочным туберкулезом могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре. Для заражения достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий. Тем не менее, только незначительная доля людей заболевает туберкулезом. Другими словами, так же, как и в случае с туберкулезом, восприимчивым к лекарствам, человек может быть инфицирован бактериями, вызывающими ШЛУ-ТБ, но не иметь заболевания в активной форме.

Имеющиеся исследования указывают на то, что по уровню риска передачи разницы между ШЛУ-ТБ и какими-либо другими формами туберкулеза нет. Распространение бактерий туберкулеза зависит от таких факторов, как число и концентрация заразных людей в каком-либо помещении, и факт наличия людей, подверженных более высокому риску заражения (например, людей с ВИЧ/СПИДом).

Риск заражения возрастает по мере увеличения продолжительности пребывания в одном помещении с инфицированным человеком. Риск распространения инфекции возрастает там, где наблюдается высокая концентрация бактерий туберкулеза, например, в плохо проветриваемых помещениях, таких как переполненные жилища, больницы или тюрьмы. При надлежащем и своевременном лечении пациентов риск распространения инфекции снижается.

Несмотря на то, что носители ШЛУ-ТБ в такой же степени заразны, что и больные обычным туберкулезом, вероятность заражения ШЛУ-ТБ является более низкой ввиду его более низкой распространенности. Методы профилактики ШЛУ-ТБ не отличаются от методов профилактики обычного туберкулеза.

Следует избегать тесных контактов с пациентами с инфекционным туберкулезом, особенно в плохо проветриваемых помещениях. Риск заражения туберкулезом на открытом воздухе является очень низким. Пациентам с туберкулезом следует настоятельно рекомендовать соблюдать надлежащие правила гигиены при кашле, например, прикрывать рот платком или даже – на ранних этапах лечения – пользоваться хирургической маской, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией.

Первостепенное значение имеет предоставление работниками здравоохранения и сообществами больным всех необходимых средств (информация, консультации и материальная поддержка), позволяющих им соблюдать предписанный курс лечения.

Нельзя пропускать ни одной дозы прописанного лекарственного препарата, и, что важнее всего, курс лечения должен быть пройден в полном объеме. Если пациент страдает от побочных эффектов (например, плохо переносит назначенные ему таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, поскольку часто для подобных проблем существуют простые решения. Если же пациент по какой-либо причине должен уехать, ему следует убедиться в том, что взятых с собой таблеток хватит на все время поездки.

Пациенты с ШЛУ-ТБ могут быть излечены, однако с существующими сегодня лекарствами их шансы на успех намного ниже по сравнению с пациентами с обычным туберкулезом или даже с МЛУ-ТБ. Успех лечения зависит от широты лекарственной устойчивости, тяжести заболевания и того, в каком состоянии находится иммунная система человека.

Для пациентов с ВИЧ характерны более высокие показатели смертности. Большое значение для своевременного и эффективного лечения имеет ранняя и точная диагностика. Залогом эффективности лечения является наличие у врача опыта лечения подобных форм туберкулеза и надлежащего набора препаратов второй линии.

ШЛУ-ТБ является редкой формой туберкулеза, однако по состоянию на конец 2015 г. сообщения по меньшей мере об одном случае ШЛУ-ТБ поступали из 117 стран. По оценкам во всем мире около 9,5% случаев МЛУ-ТБ фактически являются случаями ШЛУ-ТБ. В 2015 г. число новых случаев МЛУ-ТБ в мире по оценкам составило 480 000, и еще у 100 000 пациентов с туберкулезом была обнаружена устойчивость к рифампицину, что делало необходимым назначение им лечения от МЛУ-ТБ. Из 580 000 пациентов, впервые отнесенных к категории МЛУ-ТБ в 2015 г., лечение получили только 125 000 (20%).

Национальные программы по борьбе с туберкулезом, взаимодействующие со всеми службами здравоохранения, могут способствовать профилактике ШЛУ-ТБ, принимая меры для того, чтобы все практические работники, имеющие дело с больными туберкулезом, придерживались международных стандартов оказания помощи при туберкулезе.

Особый акцент в этих стандартах сделан на следующих аспектах:

• надлежащая диагностика и лечение всех пациентов с ТБ, включая пациентов с ТБ с лекарственной устойчивостью;
• обеспечение регулярного и своевременного снабжения противотуберкулезными препаратами;
• надлежащее использование противотуберкулезных препаратов и оказание поддержки пациентам с тем, чтобы обеспечить максимальное соблюдение ими рекомендаций врача и полное прохождение предписанного курса лечения;
• размещение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в палатах с надлежащей вентиляцией;
• сокращение до минимума контактов этих пациентов с другими пациентами, в частности, больными ВИЧ, особенно на ранних этапах, т.е. до того, как лечение приведет к снижению контагиозности.

• Международные стандарты ВОЗ по оказанию помощи при туберкулезе - на английском языке

Вакцина БЦЖ используется для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей, таких как туберкулезный менингит, однако она менее эффективна для профилактики легочного туберкулеза у взрослых — самой распространенной и контагиозной формы туберкулеза. Можно ожидать, что в качестве средства профилактики ШЛУ-ТБ БЦЖ будет так же эффективна, как и для профилактики туберкулеза. При этом, сегодня миру чрезвычайно необходимы новые вакцины, и ВОЗ активно призывает к их разработке.

Ввиду своего ослабленного иммунитета люди, живущие с ВИЧ, подвержены повышенному риску заболевания ТБ, равно как и ШЛУ-ТБ, по сравнению с людьми, не инфицированными ВИЧ. Поэтому вероятность заражения ВИЧ-инфицированных ШЛУ-ТБ выше в тех немногочисленных местах, где штаммы ШЛУ-ТБ циркулируют более активно. На сегодняшний день в большинстве мест, для которых характерна высокая распространенность ВИЧ-инфекции, высокой распространенности ШЛУ-ТБ пока не отмечалось.

По данной причине большинство ВИЧ-инфицированных, которые заболевают туберкулезом, как правило, заражаются обычной формой туберкулеза и могут быть вылечены стандартными противотуберкулезными препаратами первой линии. У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию, шансы развития ШЛУ-ТБ, равно как и обычного туберкулеза, скорее всего, будут меньшими. При отсутствии лечения антиретровирусными препаратами пациенты с ШЛУ-ТБ и ВИЧ могут погибнуть.

Диагностика ШЛУ-ТБ возможна только в хорошо оснащенных лабораториях. Симптоматика ШЛУ-ТБ ничем не отличается от симптоматики обычного туберкулеза: кашель с выделением густой, мутной слизи (мокроты), иногда с кровью, продолжающийся более 2 недель; жар, озноб и ночная потливость; усталость и слабость в мышцах; снижение массы тела; в некоторых случаях одышка и боли в груди. Если у вас присутствуют эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ.

Однако, это значит, что вам обязательно следует обратиться к врачу для осмотра. Если вы уже лечитесь от туберкулеза и хотя бы один из этих симптомов не ослабевает даже после нескольких недель лечения, вам следует сообщить об этом вашему врачу или медсестре.

При обнаружении в мокроте бактерий туберкулеза диагноз туберкулеза может быть поставлен за 1-2 дня. Однако, для подтверждения ШЛУ-ТБ может потребоваться от 6 до 16 недель.

ШЛУ-ТБ встречается крайне редко, однако его случаи регистрировались в каждом регионе мира. Контакты с лицами, больными ШЛУ-ТБ, наиболее опасны для тех, у кого ослаблен иммунитет к инфекционным болезням в связи с ВИЧ-инфекцией или какими-либо другими болезнями, которые приводят к ослаблению иммунитета.

Таким людям также рекомендуется избегать посещения районов, где не принимаются контрольно-профилактические меры. Сами по себе авиаперелеты сопряжены лишь с незначительным риском заражения любой формой туберкулеза. Людям, имеющим сомнения в отношении безопасности поездок в определенные страны, следует обратиться за советом к своему врачу, в соответствующие национальные органы власти или посетить авторитетные веб-сайты с информацией для лиц, совершающих поездки.

Каждый, кто имел контакт с человеком, больным ШЛУ-ТБ или с подозрением на ШЛУ-ТБ, должен обратиться к своему врачу или в местный противотуберкулезный диспансер и пройти обследование на туберкулез. Это особенно важно в случае появления каких-либо симптомов туберкулеза. Если у пациента кашель, его попросят предоставить образец мокроты для анализа на туберкулез.

В случае обнаружения туберкулеза пациенту будет назначен курс лечения теми препаратами, к которым данная форма туберкулеза будет чувствительна в наибольшей степени. Если обнаружится инфекция бактериями туберкулеза, а признаки заболевания будут отсутствовать, пациенту может быть назначено профилактическое лечение или рекомендовано регулярно проходить диспансеризацию.

Для постановки диагноза пациенты с подозрением на туберкулез или ШЛУ-ТБ иногда госпитализируются. Для защиты других пациентов и работников больницы изоляция таких пациентов является одним из элементов качественной медицинской помощи. После постановки диагноза и начала лечения, изолировать пациентов, твердо намеренных пройти курс лечения, как правило, нецелесообразно и нежелательно.

Изоляция играет очень ограниченную роль в отношении пациентов, лечение которых не дало результатов. Как показали исследования, лечение пациентов с туберкулезом на дому при условии принятия необходимых контрольно-профилактических мер, как правило, не создает значительного риска для других членов домохозяйства. К моменту постановки диагноза члены домохозяйства уже были в контакте с больным и подвергались риску заражения.

Тем не менее, если возможности излечения исчерпаны, все контрольно-профилактические меры на дому должны быть усилены. В случаях, когда это невозможно, пациенту следует предложить варианты добровольной изоляции и паллиативную помощь в конце жизни.

Для охраны здоровья работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, инфицированными туберкулезом, в учреждениях здравоохранения должны все время приниматься надлежащие и строгие контрольно-профилактические меры. Работникам здравоохранения также настоятельно рекомендуется проверить свой ВИЧ-статус, с тем чтобы в необходимых случаях они могли ограничить свою подверженность воздействию источника инфекции туберкулеза.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за борьбу против туберкулеза и лечение больных туберкулезом пациентов, точной информации в отношении ШЛУ-ТБ. Последняя информация о ШЛУ-ТБ, а также другие сведения в отношении туберкулеза, публикуются на веб-сайте Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом.

Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что надлежащие методы профилактики, лечения и контроля туберкулеза, прежде всего, предотвращают развитие лекарственной устойчивости, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ предотвращает возникновение ШЛУ-ТБ.

В-третьих, ВОЗ регулярно обновляет руководства для министерств здравоохранения по вопросам ведения пациентов с туберкулезом с лекарственной устойчивостью и методов диагностики.