Частота поражения различных костей костно суставным туберкулезом

Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризующееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.

Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный артрит осложняется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами - у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.

Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание, характерным признаком которого является разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника и развитием нарушений функции внутренних органов иннервируемых соответствующим отделом спинного мозга. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет 5%. Чаще всего проявляется болями и необъяснимыми с первого взгляда переломами. Поражение 1 и 2 позвонка может служить причиной скоропостижной смерти, особенно у молодых людей. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонка (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков.

Локальное (ограниченное) поражение - туберкулёзный остит - одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
Множественные - поражения двух и более не смежных ПДС.
Сочетанные формы - поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних - в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.

Осложнения.
Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов.
Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные осложнения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного).
Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.

Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нарушений.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов в разных возрастных группах встречается с различной частотой. У детей частота встречаемости этих поражений тем выше, чем младше ребенок. Так, у детей раннего и дошкольного возраста туберкулез костей и суставов составляет 80% в структуре внелегочных форм туберкулеза. На протяжении последних 15 лет число больных костно-суставным туберкулезом остается стабильным (2,9–3,3% в общей структуре заболеваемости туберкулезом). При поздней диагностике заболевания у больных детей развивается инвалидность.

В настоящее время туберкулез костей и суставов занимает четвертое место в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в России.

Костно-суставный туберкулез возникает в результате гематогенной диссеминации МБТ, которая происходит либо в период первичного туберкулеза, либо в более поздние сроки, когда активные или бывшие активными ранее очаги туберкулеза являются источником гематогенного распространения инфекции.

П. Г. Корнев (1935 г.) выделил трехфазное развитие болезни.

Вторая фаза – артритическая, спондилитическая, развивается при переходе туберкулезной гранулемы с кости на сустав с развитием вторичного артрита или спондилита. Клиническая форма – туберкулезный артрит, спондилит.

Третья фаза – постартритическая, постспондилитическая, фаза затихания и отграничения процесса, сменяемая обострениями. Остаточные инкапсулированные очаги в костях могут быть источником обострений заболевания и прогрессирования деструкции. Клиническая форма – метатуберкулезный артрозоартрит, спондилит.

Проявления костно-суставного туберкулеза у детей, занимающего одно из первых мест в ряду внелегочного туберкулеза, отличаются принципиально от клиники костно-суставного туберкулеза у взрослых. Специфическое поражение опорно-двигательного аппарата у детей в 100% случаях сочеталось с туберкулезом ВГЛУ или ПТК, тогда как сочетание туберкулеза костей и суставов и туберкулеза органов дыхания у взрослых имело место у 30% больных.

У детей первичные изменения – это туберкулезный деструктивный очаг в кости, вызывающий нарушение ее формы и функции. Вторичные изменения – это сумма различных анатомо-структурных и трофических нарушений, развивающихся в опорно-двигательном аппарате и видоизменяющих нормальный рост и формирование скелета ребенка. Чем длительнее заболевание, тем выраженнее эти изменения. Туберкулезный процесс развивается в любом участке скелета ребенка, но наиболее часто поражается позвоночник (спондилит), затем крупные суставы (тазобедренный, коленный, голеностопный). Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти встречаются значительно реже.

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: 1) общие признаки болезни; 2) локальные проявления, обусловленные поражениями позвоночника или суставов.

Общие симптомы – это признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная постоянная или периодическая температура тела, снижение аппетита, возбудимость либо апатия и др.

Местные проявления при спондилите: усталость и боли в спине, конечностях, нарушение походки, боли в спине ночью, нарушение осанки, искривление позвоночника, усиление болей в позвоночнике после физической нагрузки, болезненная пальпация остистых отростков позвонков. Местные проявления при поражении сустава – боли в области сустава, вначале периодические, затем – нарастающие в своей интенсивности и постоянные, отечность сустава, контрактура сустава, припухлость кожи и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, утолщение параартикулярных мягких тканей.

У взрослых современный туберкулезный спондилит может быть представлен тремя основными формами:

1) эволютивным и циклическим течением процесса;

2) старым торпидно-текущим процессом, возникающим в детстве и проявляющимся у взрослых периодическими вспышками и затиханием;

3) последствиями перенесенного в детстве спондилита, проявляющимися у взрослых анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к развитию тяжелых осложнений.

Специфическое поражение крупных суставов также характеризуется развитием общих симптомов заболевания и местных симптомов, отражающих объем поражения сустава.

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза, сведениях об инфицировании МБТ и сроках инфицирования, о контакте с больным туберкулезом, о характере чувствительности к туберкулину, выявлении туберкулеза в других органах, чаще всего во ВГЛУ или легких. Учитывают характер болей, усиление их после физической нагрузки, ходьбы; устойчивую хромоту, нарушение осанки, несмотря на проводимое лечение, выраженные нейротрофические изменения мягких тканей.

Рентгенологические исследования: обзорная рентгенограмма, томограмма костей и суставов, а также специальное исследование с контрастированием полостей, свищевых ходов, рентгенограмма органов грудной полости.

Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с введением в субарахноидальное пространство кислорода или закиси азота. С целью уточнения степени и протяженности сосудистых расстройств, для выявления субдуральных и эпидуральных абсцессов проводят веноспондилографию – контрастирование венозной сети позвоночника и позвоночного канала при внутрикостном введении урографина или верографина. Решающее значение имеют бактериологическое и патоморфологическое исследования патологического материала: содержимое полостей суставов, абсцессов, отделяемое свищей, ткань костных очагов, получаемые при диагностических и лечебных хирургических манипуляциях.

Лечение костно-суставного туберкулеза осуществляется хирургическим путем на фоне проводимой туберкулостатической терапии независимо от степени активности процесса, локализации поражения и возраста пациента. Диспансерное наблюдение за такими больными проводится не менее 5 лет в I и III группах диспансерного учета.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Туберкулез костей и суставов

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

Этиология и патогенез.

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит.

Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них

образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава

с развитием вторичного артрита;

3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика.

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой

пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ.

Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава

суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается

зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от

гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует.

На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак

патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных

позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже - трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Брюшнотифозный спондилит - редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Для сифилитического поражения позвоночника характерны ночные боли, наличие других проявлений сифилиса, положительная реакция Вассермана, а рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Для актиномикоза позвоночника типично образование множественных

воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых

возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы. Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков представляет собой сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом неврологическими нарушениями, проявляющимися болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами.

Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется

изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками. Развивающаяся опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы также проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер. Для этой опухоли характерны спинномозговые нарушения. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли. Это вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянными болями и неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов.

Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию,

распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение. Показания:

- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде

абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;

- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование

деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания

– абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные

(при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно-

пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение

деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных

позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее

благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая

фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается

вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Нередко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава.

Вскоре к этому могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные

изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и

затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается

внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются сужением, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессированием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная

полость, открытая в сустав. В стадии затихания наступает снижение активности патологического процесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с

сохранением анатомо-функциональной недостаточности сустава.

Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей.

Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Дифференциальную диагностику проводят с:

- кокситами неспецифической природы - гнойными, посттравматическими,

- дегенеративно-дистрофическими заболеваниями - асептическим некрозом

головки бедренной кости, коксартрозами различного происхождения;

- опухолями тазобедренного сустава.

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции

конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подхемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое

разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ,однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).

- спец. антибактериальная терапия;

- патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)

Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абсцесса,

биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикально-

профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезированием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие

операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротезирование сустава), лечебно-вспомогательные операции

(корригирующая остеотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия,

абсцессэктомия, фистулотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса.

Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из

эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

2. Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, 1953.

3. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, 1981.

Туберкулез костей и суставов

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

В последнее десятилетие в Российской Федерации, в том числе и в Республике Саха (Якутия), наблюдалось неуклонное снижение заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций (ТВЛ). Кроме того, снижался и удельный вес внелегочных форм туберкулеза в структуре заболеваемости туберкулезом. Так, за 9 лет показатель заболеваемости туберкулеза внелегочных локализаций в РФ снизился на 28%. Если в 2002 г. он был на уровне 3,2 на 100 т населения, то в 2010 г. – уже 2,5 [3]. При этом снижение показателей заболеваемости ТВЛ идет за счет всех локализаций, за исключениемтуберкулеза костей и суставов. Время установления диагноза составляет в среднем 12,3 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных тотальных форм поражения сустава (33,3 и 8,9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую соматическую патологию. [2]

В РС(Я) показатель заболеваемости ТВЛ также менялся в сторону снижения: 6,3 на 100 т. населения в 2002 г., 4,9 в 2006 г., 4,4 в 2011 г.; удельный вес ТВЛ в структуре заболеваемости туберкулезом составил 8,9% в 2002 году и 5,9% в 2011 [4]. Необходимо отметить, что в РС(Я), так же как и в РФ, заболеваемость костно-суставным туберкулёзом (КСТ) не снизилась, а несколько возросла на фоне снижения заболеваемости другими локализациями ТВЛ. Если в 80-90-е гг. прошлого столетия КСТ в структуре внелегочных форм туберкулёза занимал III место по частоте выявления, то в настоящее время в Якутии он стабильно занимает I место. [3]

Целью данного исследования является изучение особенностей течения туберкулеза костей и суставов в Якутии.

Материалы и методы

При изучении социальных факторов риска: по гендерному признаку было выявлено, что мужчины и женщины страдают костно-суставным туберкулезом одинаково часто (48% и 52% соответственно). Анализ данных пациентов по возрасту выявил, что наибольший процент заболевших костно-суставным туберкулезом встречается в возрасте от 51 до 61 года (46,2%) и меньше всех пациентов оказалось молодого возраста – 18-28 лет (9,2%). При изучении места жительства больных выявлено, что среди пациентов в 54% случаях встречаются сельские жители, городские составили 46%.

Изучение жилищных условий больных с костно-суставным туберкулёзом выявило, что 43% пациентов проживают в благоустроенных квартирах, 53% в частично-благоустроенном жилье, и лишь по 2% составляют больные, живущие в неблагоустроенных домах и не имеющие жилья.

При изучении наличия вредных привычек установлено, что вредные привычки имелись у 42% больных, из них курящие составили 26%, употребляющие алкоголь 16% пациентов.

Результаты исследования социального статуса больных представленные на рисунке 1 выявили, что наибольший процент заболевших составили работающие пенсионеры.

Из рисунка 2 следует, что наиболее распространенной формой КСТ является туберкулезный спондилит в 52% случаях, туберкулезный коксит составил 20%. Нужно отметить, что за 2010-2013 гг., впервые выявили туберкулез костей и суставов у 53% больных.

Р ис. 1. Распределение больных по социальному статусу (в %)

Рис. 2. Клинические формы костно-суставного туберкулеза

При анализе наличия контакта с больным туберкулёзом настораживает тот факт, что у 68% больных контакт с больным туберкулезом не установлен. Данный показатель свидетельствует о скрытом резервуаре инфекции, неизвестном противотуберкулёзному диспансеру. В 14% случаях костно-суставной туберкулёз развился при профессиональном контакте.

При поступлении в стационар пациенты жаловались на ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке в месте поражения туберкулезом в 90% случаях, ограничение движения в пораженном участке у 24% больных, слабость отмечали 14% пациентов, и у 10% жалоб не было. Локализация боли у больных с туберкулёзным спондилитом соответствовала уровню поражения позвонков позвоночного столба, в 27% случаях боли беспокоили в поясничном отделе, по 8% в грудном и в шейном отделе. У пациентов с поражением суставов в 30% были зафиксированы в тазобедренном суставе. И как следствие пациенты в 90% случаях обращались за помощью самостоятельно, и только в 10% на профилактических осмотрах.

При изучении сопутствующих заболеваний у больных с костно-суставным туберкулезом было выявлено, что 36% пациентов страдают гипертонической болезнью, в 22% – ишемической болезнью сердца и в 18% – хроническим гастритом. Это объясняется, по видимому, тем, что костно-суставными формами туберкулеза заболевают люди от 51 до 61 года в 46,2%.

Осложнения основного туберкулёзного процесса у больных встречались в 45% случаях. При изучении осложнений костно-суставного туберкулёза было выявлено, что в 36% это были натечные абсцессы, в 9% компрессия спинного мозга, у 55% пациентов осложнения отсутствовали.

В 45% случаях больные получили оперативное лечение, а 55% пациентов получили лечение по стандартным режимам химиотерапии без хирургического вмешательства, в эту же группу вошли больные имеющие противопоказания к хирургическому лечению, а также пациенты, отказавшиеся от операции по различным причинам.

У каждого пациента время начало положительной динамики туберкулезного процесса индивидуально и зависит от множества факторов (возраста, своевременно поставленного диагноза, степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, приверженности больного к лечениюи переносимостью противотуберкулёзных препаратов) и составило от 2 до 12месяцев. Положительная динамика выявлена через 2 месяца у 25% больных, через 8 месяцев у 29%, через 12 месяцев у 13%. В 71% случаях больные были признаны инвалидами 2 группы вследствие туберкулёзного процесса.

Таким образом, особенностями течения туберкулёза костей и суставов являются: возраст больных в 46,2%, болеют люди в возрасте от 51до 61 года, частая локализация поражения – позвоночник, туберкулезный спондилит встречается в 52% случаях, в 27% поражается поясничная отдел позвоночника. Лечение костно-суставного туберкулёза осуществлялось хирургическим путём в 45% случаях на фоне проводимой туберкулостатической терапии. Несмотря на проводимое лечение, инвалидность развивается у 71% больных.

1. Повышение настороженности врачей общей лечебной сети к больным в возрасте от 51 до 61 года, проводить профилактические осмотры 2 раза в год на туберкулез.

2. Повышение квалификации врачей общей лечебной сети: проведение ежегодных семинаров по диагностике костно-суставного туберкулеза, разбор случаев запущенных форм костно-суставного туберкулеза, приводящих к глубокой инвалидизации больных.

Читайте также: