Азитромицин можно ли при туберкулезе

Изобретение относится к медицине, к фтизиопульмонологии, к способам лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей. Через 2 - 3 недели от начала специфической противотуберкулезной химиотерапии вводят азитромицин в обычной дозе в течение 5 дней, затем через 1 - 1,5 месяца вводят преднизолон в дозах 0,2 - 0,4 мг/кг в течение 3-4 недель с дальнейшим снижением каждые 3 - 4 дня по 2,5 мг и на фоне снижения его доз вводят повторно азитромицин в течение 5 дней. Данное изобретение способствует эффективности лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей, ликвидации интоксикации, способствует быстрейшему рассасыванию воспалительных изменений в легочной ткани, предотвращению побочных реакций этиотропной терапии туберкулеза органов дыхания у детей.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей.

Гормоны при лечении туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления используются для противовоспалительного, антиаллергического воздействия и усиления рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани. Гормональная терапия включается в схемы лечения обязательно на фоне специфической противотуберкулезной химиотерапии.

В настоящее время в схемах лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией в детской практике используются кортикостероидные гормоны - преднизолон. Несмотря на давность использования, нет единой схемы преднизолонотерапии в лечении туберкулеза у детей, что ведет к развитию осложнений [5]. Ранее предложенные авторами П.Н. Гудзенко, А.М. Хома, 1969 г. [1], С.В. Рачинским, 1970 г. [2] схемы лечения туберкулеза органов дыхания преднизолоном, характеризуются высокими дозами гормонов, резким снижением дозировок, что приводит к возникновению побочных реакций при применении гормонотерапии.

В настоящее время традиционным является способ лечения туберкулеза легких с выраженной экссудативной реакцией воспаления у детей с использованием преднизолона на фоне адекватной специфической противотуберкулезной терапии, описанный Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999 г. [4]. Суточная доза преднизолона определяется из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Доза делится на 2 приема, снижение производится каждые 7 дней на 5 мг. Курс терапии преднизолоном составляет 3-8 недель. В прототипе введение гормонов в схему лечения начинается на ранних сроках от начала противотуберкулезной терапии, сразу после подбора основных противотуберкулезных препаратов.

Недостатком данного метода является высокая суточная доза преднизолона, которую больной получает в течение длительного времени. Это приводит к ослаблению функции ретикулоэндотелиальной системы, снижению активности макрофагов и лимфоцитов, что в значительной степени тормозит саногенные реакции и снижает общую резистентность организма. В связи с этим у больных на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены возможна активация неспецифической флоры в организме ребенка (возникновение ангин, отитов, синуситов, пневмоний и др.), а после длительного курса развитие синдрома Кушинга. Кроме того, несмотря на положительный противовоспалительный эффект гормонотерапии, при высоких дозах 1-2 мг/кг в сутки, резком снижении дозировок, возможно возникновение отрицательных реакций: расстройство солевого обмена, повышение артериального давления, гипергликемия, повышение массы тела, остеопороз, миопатия и др.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения туберкулеза органов дыхания с преимущественно экссудативным компонентом воспаления у детей, а именно ликвидация интоксикации, достижение рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани, предотвращение побочных реакций этиотропной терапии туберкулеза органов дыхания у детей.

Поставленная задача достигается тем, что через 2-3 недели от начала лечения после отработки режима специфической противотуберкулезной химиотерапии в течение 5 дней в стандартной дозе применяется антибиотик - азитромицин (сумамед). Затем через 1-1,5 месяца назначается преднизолон в дозах 0,2-0,4 мг/кг в течение 3-4 недель с дальнейшим снижением каждые 3-4 дня и, на фоне снижения доз гормона вводится повторно азитромицин в течение 5 дней.

Азитромицин является антибиотиком широкого спектра действия, обладающим в том числе противотуберкулезной активностью, который включается в группу макролидных антибиотиков, хотя он имеет лишь общее сходство с ними и является производным азалидов. Применение этого препарата при туберкулезе у детей ранее не проводилось.

Азитромицин обладает бактерицидным действием и необычными фармакокинетическими свойствами. После энтерального приема он хорошо всасывается и создает значительно большие концентрации в тканях организма по сравнению с плазмой. Этому способствует поглощение макрофагами значительной части всосавшегося азитромицина, которые транспортируют его к месту воспаления. Высвобождение азитромицина в тканях происходит в присутствии патогенов и обуславливает его избирательное накопление в патологическом очаге. Азитромицин, проникая внутрь клеток, подавляет рост возбудителей, что делает его активным в отношении внутриклеточных микроорганизмов (по материалам заседания "Круглого стола" Института фармакологии 25.11.1997 г.) [3]. Вышеуказанные свойства азитромицина и, прежде всего, его потенциирующий эффект на туберкулостатическую терапию, позволяют через 1-1,5 месяца после отмены антибиотика начать курс гормональной терапии преднизолоном небольшими дозами 0,2-0,4 мг/кг веса ребенка в сутки. Таким образом, благодаря усилению этиотропной терапии альтернативным антибиотиком широкого спектра действия, возможно назначение преднизолона детям в малых дозах с целью улучшения рассасывания экссудативных изменений в легочной ткани. Это способствует лучшей переносимости препарата и предотвращает развитие нежелательных побочных реакций у детей. В связи со снижением общей резистентности организма при гормонотерапии возможно обострение "дремлющих" очагов хронической неспецифической инфекции в организме детей. Для профилактики этого отрицательного действия гормонотерапии на фоне снижения дозы преднизолона (через 3-4 недели от начала приема) вновь назначается курс азитромицина на 5 дней. Назначение азитромицина в этот период лечения оправдано тем, что к нему чувствительны граммположительные кокки, граммотрицательные бактерии и некоторые анаэробы. А особенность структуры и технология производства препарата позволяют избежать образования метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника рецепторы. В результате практически не бывает (менее 5%) осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, не бывает аллергических реакций. Таким образом, повторный курс азитромицина способствует избежанию обострений очагов хронической инфекции и смягчению действия преднизолона.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа тем, что на фоне отработанного режима противотуберкулезной химиотерапии туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления у детей используются через 1-1,5 месяца щадящие суточные дозы преднизолона 0,2-0,4 мг/кг с постепенным снижением дозы через 3-4 недели по 2,5 мг каждые 3-4 дня совместно с бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия - азитромицином, который назначается на 5 дней через 2-3 недели от начала лечения заболевания и повторно на фоне снижения доз преднизолона, что, с одной стороны, оказывает потенциирующие воздействие на этиотропную терапию и способствует предотвращению побочного действия гормональной терапии, с другой стороны.

Способ осуществляется следующим образом.

Через 2-3 недели после углубленного обследования и подбора противотуберкулезной химиотерапии ребенку назначается курс азитромицина в возрастной дозировке 1 раз в день в течение 5 дней при обязательном контроле клинического анализа крови. Через 1-1,5 месяца после окончания курса азитромицина при наличии благоприятной клинической и рентгенологической динамики назначается курс преднизолона из расчета суточной дозы 0,2-0,4 мг/кг веса ребенка (в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса). В течение 3-4 недель ребенок получает полную дозу препарата 3 раза в день (в 8, 12, 16 часов) на фоне диеты, богатой белком, витаминами, калием. Затем начинается дробное снижение дозы гормона. Для предотвращения "синдрома отмены" снимается по 2,5 мг препарата каждые 3-4 дня, начиная с 16-часового приема в течение 3 недель. Таким образом, курс гормонотерапии составляет 6-8 недель. На фоне снижения дозировки преднизолона, то есть через 3-4 недели от начала гормональной терапии, больной получает повторно курс азитромицина в течение 5 дней. После отмены гормонов обязательно оценивается клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

Предлагаемый способ лечения туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления у детей способствует быстрейшему рассасыванию экссудативного воспаления в легочной ткани, а щадящие дозировки преднизолона препятствуют возникновению побочных реакций, возникающих при длительной гормональной терапии. Способ лечения прост в исполнении и доступен для использования в любых детских противотуберкулезных стационарах.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гудзенко П. Н., Хома А.М. Туберкулез у детей и подростков. - Киев., 1969.

2. Рачинский С.В. Бронхолегочный туберкулез у детей раннего возраста. - М., 1970.

3. Сумамед в лечении инфекции дыхательных путей // Материалы заседания "Круглого стола" Института фармакологии. - СПб., 1997.

4. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М.С. Греймер. - СПб., 1999.

5. Ященко Б. П. Принципы патогенетической терапии больных туберкулезом органов дыхания // Врачебное дело. - 1981. - 10. - С. 65-70.

Способ лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей, включающей введение противотуберкулезных препаратов и преднизолона, отличающийся тем, что через 2-3 недели от начала специфической противотуберкулезной химиотерапии применяют азитромицин в течение 5 дней, затем через 1-1,5 месяца назначают преднизолон в дозах 0,2-0,4 мг/кг в течение 3-4 недель с дальнейшим снижением каждые 3-4 дня по 2,5 мг и на фоне снижения его доз назначают повторно азитромицин в течение 5 дней.

Содержание

В этой статье обсуждаются фармакологические свойства и клиническое применение антимикобактериальных средств, то есть препаратов, применяемых при туберкулёзе, проказе и инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulaге. В мире туберкулёз по-прежнему занимает первое место среди причин смерти от инфекционных заболеваний, хотя в США рост числа случаев туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных удалось приостановить. Хроническое течение болезни и большая длительность противотуберкулёзной терапии создают дополнительные трудности, связанные с несоблюдением назначений врача, побочными эффектами и лекарственной устойчивостью. Здесь рассматриваются противотуберкулёзные средства первого и второго ряда, а также их применение в условиях распространения устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза. Обсуждается также профилактика и лечение инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, даётся представление о клинических формах проказы и средствах, используемых при их лечении.

Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда (табл. 48.1). К препаратам первого ряда относятся наиболее эффективные и относительно нетоксичные изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин и пиразинамид. Их с успехом применяют у подавляющего большинства больных туберкулёзом. Хорошие результаты даёт 6-месячный курс лечения изониазидом, рифампицином и пиразинамидом (при условии, что возбудитель чувствителен к ним): первые 2 мес используют изониазид, рифампицин и пиразинамид, в следующие 4 мес — изониазид и рифампицин. Эффективен и 9-месячный курс лечения изониазидом и рифампицином; его можно назначать при всех формах туберкулёза, вызванного чувствительными к этим препаратам штаммами (Bass et al., 1994). В районах, где распространена первичная устойчивость к изониазиду, до получения результатов бактериологического исследования в дополнение к рифампицину, изониазиду и пиразинамиду назначают этамбутол или стрептомицин. Если микобактерии устойчивы к препаратам первого ряда, в схему лечения включают препараты второго ряда, так что в целом комбинация состоит из 5—6 противотуберкулёзных средств. К препаратам второго ряда относятся офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, циклосерин, амикацин, канамицин и капреомицин (Iseman, 1993). При лечении ВИЧ-инфицированных нужно помнить о взаимодействии рифамицинов (рифампицин, рифапентин, рифабутин) с ингибиторами протеазы ВИЧ и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Приём противотуберкулёзных средств под непосредственным наблюдением медицинского работника улучшает результаты лечения (Havlir and Barnes, 1999).

На Mycobacterium leprae и Mycobacterium avium-intracellulare изониазид не действует. Полимикобактериальную проказу (лепроматозную, погранично-лепроматозную и пограничную) лечат дапсоном, клофазимином и рифампицином не менее 2 лет, олигомикобактериальную (туберкулоидную, погранично-туберкулоидную и неопределенную) — дапсоном и рифампицином в течение 6 мес.

В отношении Mycobacterium avium-intracellulare активны рифабутин, кларитромицин, азитромицин и фторхинолоны. Азитромицин и кларитромицин — более эффективные средства профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, чем рифабутин. В сочетании с этамбутолом азитромицин и кларитромицин применяют для лечения этой инфекции у ВИЧ-инфицированных.

Таблица 48.1. Антимикобактериальные средства

Препараты первого ряда

Препараты второго ряда

Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин

Ципрофлоксацин или офлоксацин; циклосерин; капреомицин; канамицин; амикацин; этионамид; клофазимин; аминосалициловая кислота

Кларитромицин или азитромицин + этамбутол ± рифабутин

Рифабутин; рифампицин; этионамид; циклосерин; спарфлоксацин; офлоксацин; левофлоксацин

Изониазид + рифампицин* + этамбутол

Этионамид; циклосерин; кларитромицин; амикацин; стрептомицин; левофлоксацин

Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus

Цефокситин; рифампицин; сульфаниламиды; ципрофлоксацин; офлоксацин; кларитромицин; триметоприм/сульфаметоксазол; имипенем

Триметоприм/сульфаметоксазол; кларитромицин; миноциклин; доксициклин

Дапсон + рифампицин ± клофазимин

Миноциклин; офлоксацин; кларитромицин; этионамид

В настоящее время распространённость инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, среди ВИЧ-инфицированных значительно снизилась (Benson, 1997—1998). До широкого внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии и медикаментозной профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, диссеминированная форма этой инфекции наблюдалась у 15—40% ВИЧ-инфицированных. Как правило, болезнь развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл-1; появляются лихорадка, потливость по ночам, снижение веса, анемия (Masuret al., 1993). В отсутствие ВИЧ-инфекции Mycobacterium avium-intracellulare обычно поражает только лёгкие: больные жалуются на постоянный кашель с мокротой; на рентгенограмме грудной клетки обнаруживают диффузные или очаговые инфильтраты, иногда с образованием каверн (Havlir and Ellner, 2000). Обычные антимикобактериальные средства малоэффективны. Недавно появились новые препараты, активные в отношении Mycobacterium avium-intracellulare. Их применяют для профилактики и лечения этого заболевания у ВИЧ-инфицированных.

Рифабутин — производное рифамицина S. Рифабутин действует так же, как и рифампицин (ингибирует бактериальную РНК-полимеразу), но in vitro и при экспериментальном туберкулёзе у мышей он эффективнее рифампицина.

Химические свойства. Рифабутин растворим в органических растворителях, а в низких концентрациях (0,19 мг/мл) — в воде. Его структурная формула следующая:

Антимикробная активность. В отношении Mycobacterium avium-intracellulare рифабутин активнее рифампицина. In vitro рифабутин действует как на Mycobacterium avium (основной возбудитель у ВИЧ-инфицированных), так и на Mycobacterium intracellulare, которую выделяют у 40% больных без ВИЧ-инфекции. МПКдля большинства штаммов Mycobacterium avium-intracellulare составляет 0,25—1 мкг/мл, МПК для многих штаммов Mycobacterium tuberculosis не превышает 0,125 мкг/мл.

Устойчивость. И у Mycobacterium tuberculosis, и у Mycobacterium avium-intracellulare иногда встречается перекрёстная устойчивость к рифампицину и рифабутину. Так, из 225 штаммов Муcobacterium avium-intracellulare, устойчивых к рифампицину в концентрации 10 мкг/мл, 20% были устойчивы к рифабутину в г концентрации 1 мкг/мл (Heifetsetal., 1985). Фармакокинетика. После приёма рифабутина внутрь в дозе 300 мг максимальная сывороточная концентрация достигается через 2—3 ч и составляет 0,4 мкг/мл. Рифабутин элиминируется в две фазы; конечный Т1/2 составляет в среднем 45 ч (16—96 ч). Благодаря своей липофильности препарат накапливается в тканях (его концентрация там в 5—10 раз превышает сывороточную). Выводится рифабутин с мочой и желчью. При почечной недостаточности дозу не снижают.

Применение. Рифабутин используют для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных. При приёме в дозе 300 мг/сут вероятность бактериемии снижается на 50% (Nightingale et al., 1993). Однако азитромицин и кларитромицин эффективнее рифабутина и, в отличие от него, не взаимодействуют с антиретровирусными препаратами. В сочетании с кларитромицином и этамбутолом рифабутин применяют для лечения инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (Shafran etal., 1996). Кроме того, рифабутин часто назначают ВИЧ-инфицированным больным туберкулёзом вместо рифампицина, так как последний в большей степени усиливает метаболизм антиретровирусных средств (Haas, 2000).

Побочные эффекты. Как правило, ВИЧ-инфицированные хорошо переносят рифабутин. Основные причины отмены препарата — сыпь (4%), желудочно-кишечные нарушения (3%) и нейтропения (2%; Nightingale et al., 1993). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции нейтропения возникает в 25% случаев. При приёме рифабутина в д03е более 450 мг/сут в сочетании с кларитромицином или флуконазолом наблюдались увеит и артралгия. Больных предупреждают, что при появлении симптомов поражения глаз (боль в глазах, нечёткость зрения) приём рифабутина следует прекратить. Как и рифампицин, рифабутин окрашивает кожу, мочу, кал, слюну и слёзы в оранжевый цвет. Возможно окрашивание контактных линз К редким побочным эффектам относятся тромбоцитопения, гриппоподобный синдром, гемолиз, миозит, боль в груди и гепатит.

Рифабутин, как и рифампицин, индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя метаболизм ряда лекарственных средств, в том числе зидовудина, преднизона, дигитоксина, хинидина, кетоконазола, пропранолола, фенитоина, производных сульфанилмочевины, вар-фарина. По сравнению с рифампицином рифабутин в меньшей степени снижает сывороточную концентрацию индинавира и нелфинавира.

Фармакологические свойства макролидов и их клиническое применение подробно рассматриваются в гл. 47. Здесь обсуждается только роль этих препаратов в лечении инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare.

Антимикробная активность. In vitro в отношении Mycobacterium avium-intracellulare кларитромицин примерно в 4 раза активнее азитромицина. Однако in vivo эти различия не столь заметны, поскольку азитромицин очень хорошо проникает внутрь клеток и его концентрации в тканях превышают сывороточную на два порядка. На большинство других атипичных микобактерий (за исключением Mycobacterium simiae) кларитромицин действует в концентрации не более 4 мкг/мл.

Устойчивость. Длительная монотерапия кларитромицином или азитромицином приводит к появлению устойчивых штаммов Mycobacterium avium-intracellulare, поэтому макролиды назначают только в комбинации с другими антимикобактериальными средствами.

Применение. Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) или азитромицин (500 мг 1 раз в сутки) в сочетании с этамбутолом используют для лечения инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных; в некоторых случаях дополнительно назначают рифабутин (Shafran etal., 1996; Masur et al., 1993). Лечение продолжают пожизненно (USPHS, 1999). Побочные эффекты. В высоких дозах, которые необходимы для лечения инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, макролиды иногда вызывают шум в ушах, головокружение и обратимое снижение слуха.

Фармакологические свойства фторхинолонов и их клиническое применение подробно рассматриваются в Хинолоны. Здесь обсуждается роль этих препаратов в лечении инфекций, вызванных только Mycobacterium avium-intracellulare.

Антимикробная активность. In vitro фторхинолоны (левофлок-сацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин и cnapj флоксацин) подавляют рост Mycobacterium tuberculosis (МПК: £ 1,3 мкг/мл) и Mycobacterium avium-intracellulare (МПК £1(Ь 100 мкг/мл). МПКдля Mycobacterium fortuitum и Mycobacteri um kansasii не превышает 3 мкг/мл.

Устойчивость. При монотерапии ципрофлоксацином инфекции, вызванной Mycobacterium fortuitum, к нему развивается устойчивость.

Применение. Ципрофлоксацин (750 мг 2 раза в сутки или 500 мг 3 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином, рифабутином и амикацином применяют для лечения инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных (Havlir and Ellner, 2000). Офлоксацин (300—800 мг/сут) в комбинации с противотуберкулёзными препаратами второго ряда назначают при полирезистентном туберкулёзе.

In vitro клофазимин подавляет рост большинства штаммов Mycobacterium avium-intracellulare в концентрации 1,6—2 мкг/мл, однако результаты его клинического применения в сочетании с другими антимикобактериальными средствами неутешительны. Более подробные сведения о клофазимине приведены в разделе, посвящённом противолепрозным средствам.

Фармакологические свойства амикацина рассмотрены в гл. 46. Дмикацин входит в схему комбинированной терапии инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, в качестве третьего или четвёртого препарата. МПК для большинства штаммов Mycobacterium avium-intracellulare составляет 8—32 мкг/мл.

Надежда на успешное лечение инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, появилась благодаря кларитромицину и азитромицину. Оба препарата высокоактивны в отношении многих штаммов этих микобактерий. Даже при монотерапии устраняется бактериемия или уменьшается число микобактерий в крови, исчезают лихорадка и ночная потливость. Однако монотерапия сопровождается развитием лекарственной устойчивости, поэтому большинство врачей в настоящее время комбинируют кларитромицин или азитромицин с этамбутолом (Haas, 2000; Shafran et al., 1996). Иногда к этой схеме добавляют рифабутин, клофазимин или фторхинолоны, хотя преимущества такого лечения не доказаны. Чем больше препаратов назначают одновременно, тем выше риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. По данным одного исследования, у 46% больных, получавших комбинацию из 4 препаратов, лечение пришлось прекратить (Kemper et al., 1992). Улучшение обычно наступает через 1—2 мес после начала терапии, а посевы становятся отрицательными через 3 мес (Masur et al., 1993). ВИЧ-инфицированным лечение проводят пожизненно (USPHS, 1999). Изониазид и пиразинамид на Mycobacterium avium-intracellulare не действуют.

Профилактика инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, показана всем ВИЧ-инфицированным с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1. Кларитромицин и азитромицин снижают риск развития этой инфекции и хорошо переносятся. Если на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии наблюдается стойкое улучшение — число лимфоцитов CD4 стабилизируется на уровне выше 100 мкгГ1, а концентрация вирусной РНК снижается, — профилактическое лечение можно прекратить (USPHS, 1999).

Перспективное направление в лечении микобактериальных инфекций — применение фторхинолонов. Расширение системы контролируемой амбулаторной терапии туберкулёза и успехи высокоактивной антиретровирусной терапии позволяют надеяться на дальнейшее снижение распространенности туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных. Расшифровка механизмов устойчивости микобактерий к антимикробным средствам поможет более эффективно бороться с устойчивыми микроорганизмами. Ещё одно важное новое направление в антимикобактериальной терапии — использование иммуномодуляторов (например, интерферона у), стимулирующих фагоцитоз микобактерий макрофагами.

Хронический необструктивный бронхит — заболевание, обусловленное длительным воздействием на дыхательные пути неспецифических раздражителей (табачный дым, аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и др.). Течение заболевания сопровождается гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями в бронхах и легочной ткани. Характерным признаком ХБ является кашель, продолжающийся, по крайней мере, 3 мес в год на протяжении двух последующих лет. Наличие хронического кашля и его продолжительность — основные признаки, используемые для установления диагноза ХБ. При этом необходимо исключить другую патологию, которая также может сопровождаться продуктивным кашлем (туберкулез, застойная сердечная недостаточность, опухоль и т.д.).

Известно, что обострение ХБ сопровождается усилением кашля, одышкой, увеличением количества отделяемой мокроты и изменением ее качественного состава. У 50% пациентов причиной обострения ХБ являются инфекции (Авдеев С.Н. и соавт., 2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2000), при этом бактериальная этиология обострения отмечается у 50–70% больных (Harnett J. et al., 2002). Присоединение инфекции нередко сопровождается повышением температуры тела и появлением гнойной мокроты.

Среди возбудителей, вызывающих обострение ХБ, основными являются: гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) — в 49% случаев, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — в 19% и моракселла (Moraxella catarrhalis) — в 14% (Southard J. et al., 1999). Около 30% случаев обострения ХБ обусловлены вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальными, риновирусами и др. (Страчунский Л.С. и соавт., 2000; Miravilles M. et al., 1999).

По мнению многих зарубежных авторов, главным в лечении пациентов с ХБ в фазе обострения является снижение тяжести, сокращение длительности и частоты обострений (Saint S. et al., 2001). Считается доказанным, что для данной категории больных, особенно при обострении бактериальной этиологии, сопровождаемом повышением температуры тела, усилением одышки, увеличением количества гнойной мокроты, применение антибиотиков способствует быстрому устранению симптомов и восстановлению функции легких (Niederman M.S., 2000). Следовательно, с позиций доказательной медицины, антибактериальная терапия при инфекционных обострениях ХБ является обоснованной и клинически оправданной (Дворецкий Л.И., 2002).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

выраженность синдрома бронхиальной обструкции;

частоту возникновения обострений;

наличие сопутствующих заболеваний;

сопутствующее применение глюкокортикостероидов.

Следует также учитывать активность антибиотика в отношении основных возбудителей, вызывающих обострение ХБ, его способность достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции, т.е. в мокроте и слизистой оболочке бронхов, комплаентность пациентов и оптимальное соотношение стоимость/эффективность (Southard J. et al., 1999).

В связи с тем, что в большинстве случаев обострение ХБ нетяжелое, предпочтение нужно отдавать антибиотикам для перорального применения. Продолжительность антибактериальной терапии, как правило, не менее 7–10 дней (Дворецкий Л.И., 2002). Исключением является азитромицин, который можно применять у данной категории больных 3- или 5-дневным курсом (Нонников Б.Е., 1995).

Многочисленную группу больных с ХБ составляют пациенты в возрасте до 65 лет, без сопутствующих заболеваний, с нечастыми обострениями (менее 4 раз в год) и умеренно выраженной бронхообструкцией. Для купирования обострения у данной категории больных препаратами выбора являются антибиотики группы бета-лактамов (амоксициллин) и макролиды (азитромицин, кларитромицин). Возможно также применение доксициклина (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

У больных в возрасте старше 65 лет, с сопутствующей патологией, частыми обострениями ХБ (более 4 раз в год) и выраженной бронхообструкцией препаратами выбора являются так называемые защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины ІІ–ІІІ поколения и фторхинолоны (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

У детей ХБ развивается довольно редко. Острый бронхит у детей, в отличие от взрослых, может быть вызван пневмококком, микоплазмами, хламидиями. При выборе антибиотика для применения у детей предпочтение следует отдавать амоксициллину или современным макролидам — азитромицину и кларитромицину (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

На недавно состоявшейся 6-й Международной конференции по применению антибиотиков группы макролидов, азалидов, стрептограминов, кетолидов и оксазолидинонов в клинической практике (ICMAS-KO 6, январь 2002 г., Болонья (Италия), были представлены результаты 10-летнего опыта применения макролидного антибиотика азитромицина у больных с ХБ (Barsic B. et al., 2002). Метаанализ охватывал только результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных с 1990 по 2000 г. Препаратами сравнения были амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефаклор, кларитромицин, диритромицин и рокситромицин, т.е. наряду с азитромицином наиболее часто применяемые антибиотики у больных с ХБ.

Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что азитромицин оказался эффективным у 92,3% пациентов с ХБ, а препараты сравнения — у 90,1%. Частота эрадикации возбудителя достигла 82,4% у пациентов, получавших азитромицин, и 80,6% — получавших другие антибиотики. В связи с развитием побочных эффектов прекратили прием азитромицина только 0,8% пациентов, других антибиотиков — 3,2%.

Результаты проведенного анализа позволили ученым сделать вывод о том, что азитромицин является таким же эффективным, как и другие антибиотики (макролиды и бета-лактамы), при лечении пациентов с ХБ в фазе обострения (Harnett J. et al., 1998).

При лечении азитромицином (в течение 3–5 дней), по сравнению с другими антибиотиками (7–10 дней), количество принимаемых таблеток меньше, что особенно важно для пациентов с частыми обострениями ХБ. Хорошая переносимость азитромицина сводит к минимуму частоту развития побочных эффектов (Harnett J. et al., 2002).

Вторая группа препаратов, наиболее часто применяемых при обострении ХБ, — муколитики, в частности амброксола гидрохлорид. Опыт использования амброксола насчитывает уже более 20 лет. За этот период препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство при лечении пациентов с ХБ в фазе обострения как в качестве монотерапии (Cegla U.H., 1988; Barattini D.F. et al., 1989), так и в сочетании с антибиотиками (Peralta J. et al., 1987; Fraschini F.E. et al., 1988). Улучшение реологических свойств мокроты, ее отхождения, снижение интенсивности кашля, повышение активности антибиотиков — вот неполный перечень положительных свойств амброксола, которые были подтверждены в ряде клинических испытаний, в том числе и у пациентов с ХБ (Olivieri D. et al., 1987; Barattini D.F. et al., 1989).

Применение амброксола у пациентов с ХБ способствует снижению частоты обострений (Olivieri D. et al., 1987) и сокращению периода нетрудоспособности, связанной с обострением (Cegla U.H., 1988). Данные о безопасности длительного (6 мес) использования амброксола у пациентов с ХБ приведены D. Olivieri и соавторами (1987), D.F. Barattini и соавторами (1989).

Первое сообщение о том, что сочетанное применение антибиотиков и амброксола может повышать эффективность антибактериальной терапии, было сделано Wiemeyer J.C.M. et al. еще в 1981 г. после проведения ряда экспериментальных исследований. Впоследствии эти данные успешно подтверждены у пациентов с острыми и хроническими инфекциями органов дыхания (Principi N. et al., 1986; Germouty J. et al., 1987; Peralta D. et al., 1987; Fraschini F. et al., 1988; Neria J.P. et al., 1992). При сочетанном применении макролидных и бета-лактамных антибиотиков и амброксола улучшалось отхождение мокроты, быстро снижалась температура тела и уменьшалась интенсивность кашля по сравнению с пациентами, принимавшими только антибиотики (Germouty J. et al., 1987, Fernandes-Bonetti P., 1993).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что сочетанное применение амброксола и антибиотиков группы бета-лактамов и макролидов способствует повышению концентрации антибактериальных препаратов в очаге инфекции, легочной ткани и бронхиальном секрете без повышения частоты развития побочных эффектов (Franchini F. et al., 1998). Это в свою очередь приводит к ускоренному выздоровлению пациентов. Благодаря муколитическим свойствам амброксол способствует эффективному разжижению мокроты и стимулирует ее отхождение, что является дополнительным фактором, способствующим удалению микроорганизмов из очага инфекции.

Таким образом, результаты многочисленных клинических испытаний по сочетанному применению различных антибиотиков и амброксола свидетельствуют о высокой эффективности такой терапии. Доказанная эффективность азитромицина и амброксола при обострении ХБ может быть хорошей предпосылкой для их сочетанного применения.

Рациональное сочетание СУМАМЕДА и Лазолвана сокращает срок лечения и ускоряет выздоровление пациентов с обострением ХБ.

С.П. Ломоносов,
кандидат медицинских наук, г. Киев