Антиретровирусная терапия при туберкулезе

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Резкая потеря веса.
• Повышенная температура и лихорадочное состояние.
• Повышенная ночная потливость.
• Сильная хроническая усталость.
• Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

• Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
• Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
• Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

• Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
• Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

В обзоре проанализированы исследования и метаанализы, посвященные терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в сочетании с антиретровирусной терапией как возможного фактора риска нежелательных явлений и худших исходов терапии. Всего в анализ включено 18 источников из русско- и англоязычных информационных баз данных. Большинство исследований не выявили достоверной связи между одновременным приемом антиретровирусной и противотуберкулезной терапии препаратами резервного ряда и увеличением частоты нежелательных явлений. В то же время в наиболее крупных исследованиях, а также исследованиях, посвященных отдельным группам нежелательных явлений, удалось доказать наличие подобной связи. Данные о структуре нежелательных явлений также существенно отличаются по результатам, полученным различными авторами. Большинство исследований проведены в странах Африки с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

1. Зимина В. Н., Микова О. Е., Варецкая Т. А., Оборин Д. А., Дегтярева С. Ю., Сергевнин В. И. Спектр первичной устойчивости Mycobacterium tuberculosis к лекарствам у больных туберкулезом в зависимости от статуса по вирусу иммунодефицита человека // Терапевтический архив. ‒ 2017. ‒ № 11 (89). ‒ C. 50-54.

2. Корецкая Н. М., Левина Е. Б. Пыринова Н. В. Особенности биологических свойств микобактерий туберкулеза у больных в пенитенциарных учреждениях // Сибирское медицинское обозрение. ‒ 2009. ‒ № 2. ‒ C. 65-68.

3. Пантелеев А. М. Патогенез, клиника и диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Дис. … д-ра мед. наук. ‒ СПб., 2012.

4. Пантелеев А. М. Состояние печени у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне комбинированного лечения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. ‒ 2017. ‒ № 4 (21). ‒ C. 45-50.

7. Andries A., Isaakidis P., Das M. et al. High rate of hypothyroidism in multidrug-resistant tuberculosis patients co-infected with HIV in Mumbai, India // PLoS ONE. ‒ 2013. ‒ № 10 (8). ‒ P. 1-7.

8. Arentz M., Pavlinac P., Kimerling M. E. et al. Use of anti-retroviral therapy in tuberculosis patients on second-line anti-TB regimens: A systematic review // PLoS ONE. ‒ 2012. ‒ № 11 (7). ‒ P. 3-12.

9. Avong Y. K., Isaakidis P., Hinderaker S. G. et al. Doing no harm? Adverse events in a nation-wide cohort of patients with multidrug-resistant tuberculosis in Nigeria // PLoS ONE. ‒ 2015. ‒ № 3 (10). ‒ P. 1-15.

10. Brust J. C. M., Shah N. S., van der Merwe T. L. et al. Adverse events in an integrated home-based treatment program for MDR-TB and HIV in KwaZulu-Natal, South Africa // J. Acquired Immune Deficiency Syndromes. ‒ 2013. ‒ № 4 (62). ‒ P. 436-440.

11. Burgos M., Gonzalez L. C., Paz E. A. et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in San Francisco: An outpatient-based approach // Clin. Infect. Diseases. ‒ 2005. ‒ № 7 (40). ‒ P. 968-975.

12. Conaty S. J., Haward A. C., Story A. et al. Explaining risk factors for drug-resistant tuberculosis in England and Wales: contribution of primary and secondary drug resistance // Epidemiol. Infect. ‒ 2004. ‒ № 6 (132). ‒ P. 1099-1108.

13. Conradie F., Mabiletsa T., Sefoka M. et al. Prevalence and incidence of symmetrical symptomatic peripheral neuropathy in patients with multidrug-resistant TB // South African Med. J. ‒ 2014. ‒ № 1 (104). ‒ P. 24-26.

14. Espinal M. A., Laserson K., Camacho M. et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis: Analysis of 11 countries // Intern. J. Tub. Lung Dis. ‒ 2001. ‒ № 10 (5). ‒ P. 887-893.

16. Gurumurthy P., Ramachandran G., Kumar A. K. H. et al. Decreased bioavailability of rifampin and other antituberculosis drugs in patients with advanced human immunodeficiency virus disease // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. ‒ 2004. ‒ № 11 (48). ‒ P. 4473-4475.

17. Hafkin J., Modongo C., Newcomb C. et al. Impact of the human immunodeficiency virus on early multidrug-resistant tuberculosis treatment outcomes in Botswana // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2013. ‒ № 3 (17). ‒ P. 348-353.

18. Hoffmann C. J., Charalambous S., Thio C. L. et al. Hepatotoxicity in an African antiretroviral therapy cohort: The effect of tuberculosis and hepatitis B // AIDS. ‒ 2007. ‒ № 10 (21). ‒ P. 1301-1308.

19. Hong H., Budhathoki C., Farley J. E. Increased risk of aminoglycoside-induced hearing loss in MDR- TB patients with HIV coinfection // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2018. ‒ № 6 (22). ‒ P. 667-674.

20. Huerga H., Bastard M., Kamene M. et al. Outcomes from the first multidrug-resistant tuberculosis programme in Kenya // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2017. ‒ № 3 (21). ‒ P. 314-319.

21. Isaakidis P., Casas E. C., Das M. et al. Treatment outcomes for HIV and MDR-TB co-infected adults and children: systematic review and meta-analysis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2015. ‒ № 8 (19). ‒ P. 969-978.

22. Isaakidis P., Varghese B., Mansoor H. et al. Adverse events among HIV/MDR-TB co-infected patients receiving antiretroviral and second line anti-TB treatment in Mumbai, India // PLoS ONE. ‒ 2012. ‒ № 7 (7): e40781. doi: 10.1371/journal. pone.0040781.

23. Khanin A., Viktorova I., Kononchuk O. Primary drug resistance in HIV/tuberculosis patients in two large cities of Siberia // Eur. Respir. J. ‒ 2016. ‒ № 48. ‒ PA2765; DOI: 10.1183/13993003.

24. Kvasnovsky C. L., Cegielski J. P., Erasmus R. et al. Extensively drug-resistant TB in Eastern Cape, South Africa: high mortality in HIV-negative and HIV-positive patients // J. Acquir. Imm. Defic Syndr. ‒ 2011. ‒ № 2 (57). ‒ P. 146-152.

25. Mekhdiyev R., Auer C., Gurbanova E. et al. Good treatment outcomes among prisoners with DRTB: hope from Baku, Azerbaijan and challenge to the TB world // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2014. ‒ № 11 (18) (Suppl). ‒ P. 346.

26. Mesfin Y. M., Hailemariam D., Biadglign S. et al. Association between HIV/AIDS and multi-drug resistance tuberculosis: a systematic review and meta-analysis // PLoS ONE. ‒ 2014. ‒ № 1 (9). ‒ Р. e82235. doi: 10.1371/journal. pone.0082235.

27. Miller A. C., Gelmanova I. Y., Keshavjee S. et al. Alcohol use and the management of multidrug-resistant tuberculosis in Tomsk, Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2012. ‒ № 7 (16). ‒ P. 891-896.

28. O’Donnell M. R., Padayatchi N., Kvasnovsky C. et al. Treatment outcomes for extensively drug-resistant tuberculosis and HIV co-infection // Emerg. Infect. Dis. ‒ 2013. ‒ № 3 (19). ‒ P. 416-424.

29. O’Donnell M. R., Padayatchi N., Master I. et al. Improved early results for patients with extensively drug-resistant tuberculosis and HIV in South Africa // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2009. ‒ № 7 (13). ‒ P. 855-861.

30. van Oosterhout J. J., Dzinjalamala F. K., Dimba A., et al. Pharmacokinetics of antituberculosis drugs in HIV-positive and HIV-negative adults in Malawi // Antimicrob. Agents and Chemotherapy. ‒ 2015. ‒ № 10 (59). ‒ P. 6175-6180.

31. Palacios E., Franke M., Muñoz M. et al. HIV-positive patients treated for multidrug-resistant tuberculosis: clinical outcomes in the HAART era // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2012. ‒ № 3 (16). ‒ P. 348-354.

32. Palmero D., Cruz V., Museli T. et al. Adverse drug reactions in multidrug-resistant tuberculosis // Medicina. ‒ 2010. ‒ № 5 (70). ‒ P. 427-433.

33. The PIH Guide to the medical management of multidrug-resistant tuberculosis / Partners in Health, M. L. Rich, K. J. Seung. Boston, USA: USAID TB CARE II, 2013. ‒ P. 250

34. Quy H. T., Buu T. N., Cobelens F. G. et al. Drug resistance among smear-positive tuberculosis patients in Ho Chi Minh City, Vietnam // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2006. ‒ № 2 (10). ‒ P. 160-166.

35. Sagwa E., Ruswa N., Musasa J. P. et al. Adverse events during treatment of drug-resistant tuberculosis: A comparison between patients with or without human immunodeficiency virus co-infection // Drug Safety. ‒ 2013. ‒ № 11 (36). ‒ P. 1087-1096.

36. Sahai J., Gallicano K., Oliveras et al. Cations in the didanosine tablet reduce ciprofloxacin bioavailability // Clin. Pharmacol Ther. ‒ 1993. ‒ № 3 (53). ‒ P. 292-297.

37. Schnippel K., Berhanu R. H., Black A. et al. Severe adverse events during second-line tuberculosis treatment in the context of high HIV co-infection in South Africa: a retrospective cohort study // BMC Infect. Dis. ‒ 2016. ‒ № 1 (16). ‒ P. 1-10.

38. Schnippel K., Firnhaber C., Berhanu R. et al. Adverse drug reactions during drug-resistant TB treatment in high HIV prevalence settings: a systematic review and meta-analysis // J. Antimicrob. Chemotherapy. ‒ 2017. ‒ № 7 (72). ‒ P. 1871-1879.

39. Wu S., Zhang Y., Sun F. et al. Adverse events associated with the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Therapeutics. ‒ 2016. ‒ № 2 (23). ‒ Р. e521-30. doi: 10.1097/01.mjt.0000433951.09030.5a.

40. Shean K., Streicher E., Pieterson E. et al. Drug-associated adverse events and their relationship with outcomes in patients receiving treatment for extensively drug-resistant tuberculosis in South Africa // PLoS ONE. ‒ 2013. ‒ № 5 (8). ‒ Р. e63057. doi: 10.1371/journal.pone.0063057.

41. Shin S. S., Pasechnikov A. D., Gelmanova I. Y. et al. Adverse reactions among patients being treated for MDR-TB in Tomsk, Russia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2007. ‒ № 12 (11). ‒ P. 1314-1320.

43. WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response // Geneva: World Health Organization; 2010. ‒ 57 p.

44. WHO. Prevention and drug resistant TB diagnosis treatment and care // Geneva: World Health Organization; 2014. ‒ 208 p.

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Полный текст:

С целью изучения влияния ВИЧ-инфекции на исход стационарного этапа лечения туберкулеза у больных с сочетанием этих заболеваний, проведено ретроспективное исследование 381 истории болезни. Все случаи были разделены в зависимости от исхода стационарного лечения на благоприятные и неблагоприятные. У большинства пациентов встречался туберкулез органов дыхания. Были проведены иммунологические исследования, регистрировалась стадия ВИЧ-инфекции и решался вопрос о назначении антиретровирусной
терапии. Кроме того, в качестве косвенных признаков иммунодефицита, у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, находившихся на стационарном лечении, были проанализированы показатели, полученные при проведении общеклинических лабораторных исследований: абсолютное и относительное количество лимфоцитов по данным общего анализа крови, содержание глобулиновых фракций и концентрация циркулирующих иммунных комплексов по данным биохимического анализа крови. При оценке результатов в обеих группах исследования более чем у половины больных было выявлено наличие ВИЧ-инфекции на поздних стадиях, что говорит о позднем выявлении и запущенности иммунодефицитного состояния. У пациентов с туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при неблагоприятном исходе выявлено статистически значимое снижение иммунорегуляторного индекса. Интересно, что уровень CD4-лимфоцитов и стадия ВИЧ- инфекции не оказывали влияния на исход коинфекции. Однако наличие вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл снижало вероятность благоприятного исход лечения туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией. Своевременное назначение антиретровирусной терапии у пациентов с коинфекцией повышало шансы излечения туберкулеза у пациентов с иммунодефицитным состоянием. Частота неблагоприятного побочного действия противовирусной терапии была одинакова у пациентов обеих групп. Таким образом, у пациентов на любых стадиях ВИЧ-инфекции с любыми формами туберкулеза, включая генерализованные, был шанс на благоприятный исход заболевания. Считаем обоснованными рекомендации по проведению антиретровирусной терапии абсолютно всем пациентам с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, независимо от стадии ВИЧ-инфекции.

д.м.н., доцент, зав. кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск, Россия 644050, Россия, г. Омск, ул. Химиков, 8А, Тел.: 8 (3812) 40-45-15 (служебн.)

аспирант кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск, Россия

к.м.н., ассистент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск, Россия

1. Вехова Е.В. Ретроспективный анализ уровня CD4 лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных при первичном исследовании иммунного статуса // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 2. С. 66–74. [Vekhova E.V. The retrospective analysis of the CD4 level of lymphocytes at HIV-positive people at primary research of the immune status. VICh-infektsiya i immunosupressii = HIV Infection and Immunosupressions, 2014, vol. 6, no. 2, pp. 66–74. (In Russ.)]

2. Герасимова С.В. Противотуберкулезные антитела в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции // Врач-аспирант. 2012. Т. 54, № 5.3. С. 409–413. [Gerasimova S.V. Antitubercular antibodies as a part of the circulating immune complexes at patients with tuberculosis against HIV infection. Vrach-aspirant = PhD candidate, 2012, vol. 54, no. 5.3, pp. 409–413. (In Russ.)]

3. Ковалева Е.С. Взаимосвязь полиморфизмов IL-28β с эффективностью сопутствующей терапии ВИЧ у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС при лечении гепатита С // Инфекция и иммунитет. 2013. Т. 3, № 4. С. 371–375. [Kovalyova E.S. Association beetween IL-28β polymorphisms and effectiveness of concomitant therapy. Infektsiya i immunitet = Russian Journal of Infection and Immunity, 2013, vol. 3, no. 4, pp. 371–375. doi: 10.15789/2220-7619-2013-4-371-375 (In Russ.)]

4. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Ситникова С.В. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии. 2014. Т. 6, № 3. С. 51–55. [Mordyk A.V., Puzyryova L.V., Sitnikova S.V. Experience of application of antitubercular and anti-retrovirus therapy for patients with tuberculosis with HIV infection. Zhurnal infektologii = Journal of Infectology, 2014, vol. 6, no. 3, pp. 51–55. (In Russ.)]

5. Мордык А.В., Аксютина Л.П., Пузырева Л.В. Современные международные и национальные концепции борьбы с туберкулезом // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2013. № 22. С. 92–98. [Mordyk A.V., Aksyutina L.P., Puzyreva L.V. Modern international and national concepts of fight against tuberculosis. Dal’nevostochnyi zhurnal infektsionnoi patologii = Far East Journal of Infectious Pathology, 2013, no. 22, pp. 92–98. (In Russ.)]

6. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Ситникова С.В., Иванова О.Г. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией на территории Омской области за период с 2008 по 2012 год // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 2. С. 106–109. [Mordyk A.V., Puzyreva L.V., Sitnikova S.V., Ivanova O. G. Tuberculosis in combination with HIV infection in the territory of the Omsk region from 2008 for 2012. VICh-infektsiya i immunosupressii = HIV Infection and Immunosupressions, 2014, vol. 6, no. 2, pp. 106–109. (In Russ.)]

7. Пантелеев А.М. Бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных людей в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2011. Т. 3, № 2. С. 57–61. [Panteleev A.M. The bacteria and drug resistance of MBT in tuberculosis in HIV-infected people in St. Petersburg. VICh-infektsiya i immunosupressii = HIV Infection and Immunosupressions, 2011, vol. 3, no. 2, pp. 57–61. (In Russ.)]

8. Пантелеев А.М. Туберкулез органов дыхания у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010. Т. 2, № 1. С. 16–22. [Panteleev A.M. The tuberculosis of respiratory organs in patients with HIV-infection. VICh-infektsiya i immunosupressii = HIV Infection and Immunosupressions, 2010, vol. 2, no. 1, pp. 16–22. (In Russ.)]

9. Сизова Н.В., Пантелеева О.В. Особенности клинического течения и иммунологических проявлений ВИЧ-инфекции как показателя для начала антиретровирусной терапии на разных этапах эпидемии у больных в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. T. 6, № 2. С. 58–66. [Sizova N.V., Panteleeva O.V. Features of a clinical current and immunological manifestations of HIV-infection as indicator to start anti-retrovirus therapy at different stages of epidemic at patients in St. Petersburg. VICh-infektsiya i immunosupressii = HIV Infection and Immunosupressions, 2014, vol. 6, no. 2, pp. 58–66. (In Russ.)]

10. Смольская Т.Т., Огурцова С.В. ВИЧ-инфекция в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации в 2009 г. // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1, № 4. С. 311–318. [Smolskaya T.T., Ogurtsova S.V. HIV-infection in the Northwest federal district of the Russian Federation in 2009. Infektsiya i immunitet = Russian Journal of Infection and Immunity, 2011, vol. 1, no. 4, pp. 311–318. doi: 10.15789/2220-7619-2011-4-311-318 (In Russ.)]

11. Фролова О.П., Новоселова О.А., Щукина И.В., Стаханов В.А., Казенный А.Б. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации, выявление и профилактика в современных условиях // Вестник РГМУ. 2013. № 4. С. 44–48. [Frolova O.P., Novoselova O.A., Schukina I.V., Stakhanov V.A., Kazennyi A.B. Tuberculosis in patients with HIV-infection: epidemiological situation in the Russian Federation, detection and prevention in modern conditions. Vestnik RGMU = Bulletin of RSMU, 2013, no. 4, pp. 44–48 (In Russ.)]

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.