Абдоминальный туберкулез клинические рекомендации

Основной формой абдоминального туберкулеза является туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит). Заболевание часто не ограничивается поражени­ем брыжеечных лимфоузлов и распространяется на серозные оболочки, кишечник, органы малого таза.

Туберкулез кишечника возникает при прогрессировании туберкулеза легких, мезен-териальных лимфатических узлов, но иногда обнаруживается как самостоятельное заболевание.

Туберкулезный перитонит (туберкулезное воспаление брюшины) - редкая локали­зация туберкулеза, встречающаяся в основном у лиц молодого возраста.

Клиническая картина абдоминального туберкулеза характеризуется большим по­лиморфизмом. Постоянным симптомом являются боли в животе, чаще локализую­щиеся в околопупочной области. Больные жалуются на снижение аппетита, перио­дическую тошноту, рвоту, нарушение стула. Как правило, у них обнаруживают гастрит, нарушение функции печени. При осмотре можно выявить вздутие живота, болезненность и напряжение брюшной стенки, иногда удается пальпировать конг­ломераты спаянных брыжеечных лимфатических узлов. При туберкулезном пери­тоните возможно острое течение с признаками выраженной интоксикации. При на­коплении экссудата в брюшной полости может быть увеличение живота.

При рентгенологическом исследовании отмечаются расширение и стриктуры петель

гэнкой кишки, нарушение моторики желудка и кишечника. Увеличенные лимфа-тические узлы можно выявить при ультразвуковом исследовании и компьютерной то­мографии. Наличие кальцинатов свидетельствует о туберкулезном поражении.

1: [агностическое значение имеет выраженная (гиперергическая) реакция на тубер­кулин при туберкулезной этиологии перитонита и мезаденита.

3 сложных диагностических случаях показана лапароскопия с биопсией и забором экссудата для гистологического и бактериологического исследования. При лапарос­копии можно обнаружить высыпания туберкулезных бугорков, спайки, а в биоптате : эмфатического узла и брюшины - казеоз. Экссудат из брюшной полости подверга­ется цитологическому и микробиологическому исследованию.

Острые формы абдоминального туберкулеза нуждаются в дифференциальной диаг­ностике с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, ос­трым аднекситом, острой кишечной непроходимостью, болезнью Крона. Хрони­ческие формы необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, холециститом, :локачественными опухолями, хроническими гинекологическими заболеваниями и др.

5.2.6 Туберкулез мочевой системы

Заболевание обусловлено гематогенным распространением инфекции из первично-то очага. Как правило, является поздним проявлением инфекции и поражает в ос­новном пациентов старше 50 лет. Очаги поражения сначала появляются в корти­кальном слое почки, затем распространяются и разрушают ткань почки с образова­нием полостей. Инфекция может распространяться в мочеточник, который может обтурироваться; на мочевой пузырь, затем на простату, семенные пузырьки и при­датки яичка.

5.2.6.1 Клинические проявления туберкулеза мочевой системы многообразны и не имеют патогномоничных признаков. У многих больных заболевание длительно про­текает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликисто-за, опухоли, цистита и других заболеваний, у части больных субъективные симпто­мы туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе, Общее со­стояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавер­нозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Не суще­ствует параллелизма и между степенью деструкции почки и общим состоянием боль­ных. Наиболее частыми проявлениями заболевания являются:

боли при мочеиспускании

боли в области поясницы (тупые или острые)

кровь в моче (иногда это может быть единственным симптомом). Помните, что гематурия может быть вызвана и опухолью почки.

гной в моче (результат исследования на вторичную флору может быть отри­ цательным)

абсцесс в области поясницы (в запущенных случаях)

При сочетании частого, безболезненного мочеиспускания с отрицательным резуль­татом посева мочи на вторичную флору при наличии в ней гноя наиболее вероятен туберкулез.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Таланова О.С., Кузьмина О.А., Холева А.О., Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, г.Ульяновск, Россия

Во всем мире прогрессивно увеличивается число больных с патологией органов пищеварения и, в первую очередь с хроническим гепатитом. В гастроэнтерологической клинике все чаще выявляются случаи с впервые диагностированным абдоминальным туберкулезом, в том числе туберкулезом печени. Туберкулез относится к важнейшим медико-социальным проблемам современной России, показатели заболеваемости и болезненности котрым к началу XXX тысячелетия возросли в 2,4 и 1,2 раза, и хотя последние 4-5 лет они стабилизировались, высокая лекарственная устойчивость возбудителя, тяжелая сопутствующая патология, в том числе ВИЧ-инфекция, позднее выявление, преобладание у впервые диагностированных больных распространенных генерализованных процессов сохраняют напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу. На абдоминальный туберкулез, занимающий особое положение среди внелегочных форм туберкулеза приходится от 4,4-8,3% до 17-21% от всех внелегочных локализаций, что не позволяет считать его редким заболеванием.

На рубеже XX-XXI века абдоминальный туберкулез в подавляющем большинстве случаев диагностируется в непрофильных лечебно-диагностических учреждениях, развивается в рамках распространенного и остропрогрессирующего специфического процесса. В 2/3 случаев он диагностируется в лечебных учреждениях общей сети: терапевтической и инфекционной служб - в 13,4%, хирургической - в 40,1%, онкологической или гематологической - в 16,2% наблюдений, причем в 1/3 случаев – постмортально. Все исследователи описывают его случаи преимущественно диагностируемые в генерализованных и запущенных формах и в очень поздние сроки.

К абдоминальным формам, кроме включенных в клиническую классификацию туберкулеза кишечника, брюшины и мезентериальных лимфатических узлов, следует отнести также и туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости – печени и селезенки, котрые в 70-90-х годы прошлого столетия диагностировали у 22% умерших от туберкулеза легких, а также у 5,8-10,7% больных абдоминальными локализациями туберкулеза. Тем не менее, до настоящего времени туберкулез печени и селезенки считаются редкими заболеваниями, хотя по последним данным исследователи отмечают, что печень и селезенка в специфический апроцесс вовлекаются в каждом третьем случае.

Цель - изучить клиническую картину и диагностические критерии туберкулеза печени и селезенки.

Материалы и методы . Обследовано 192 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,2±0,94 года (95% ДИ 35,4-47), 2/3 из которых составили мужчины, с равным соотношением городских и сельских жителей, выявленных впервые методом сплошной выборки за период с 1990 по 2010 годы. Диагноз туберкулеза абдоминальных локализаций устанавливали на основании оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных и в 86,5% случаев верифицировали морфологически при анализе биоптатов, полученных при лапароскопии или лапаротомии (n=78), эдоскопии (n=13), секции (n=75). В исследование включены только случаи туберкулеза печени и селезенки, установленного у 62 больных, подтвержденные гистологически и диагностированные в лечебно-профилактических учреждениях общей сети в 80,6% случаев. Туберкулезный гепатит дифференцировали с гепатитом вирусной, алкогольной и другой этиологии. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных статистических пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 13.0, применяя параметрические и непараметрические методы.

Результаты исследования . Абдоминальный туберкулез может протекать изолированно, распространяясь только на органы брюшной полости или сочетаться с туберкулезом легких или иных экстраторакальных локализаций. Специфическое воспаление паренхиматозных органов - печени и/или селезенки встретилось у каждого третьего больного абдоминальным туберкулезом (n=62, 32,3%), а в ѕ случаев из них (n=49, 79%) органы поражались одновременно. Туберкулез печени (n=60, 31,3%) и селезенки (n=51, 26,6%) при абдоминальном туберкулезе развиваются с одинаковой частотой (р>0,05).

Туберкулезный гепатит и спленит в 21% случаев протекает изолированно, а у 79% больных – в виде сочетанных форм. Сочетанный туберкулез паренхиматозных органов протекал одновременно с туберкулезом легких (n=43), туберкулезом внелегочных локализаций (n=36), в том числе с туберкулезом легких и экстрапульмональным туберкулезом одновременно (n=25). Кроме того, туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости у 38 (61,3%) пациентов протекал и со специфическими поражениями внутрибрюшных лимфатических узлов и брюшины, реже - кишечника. Множественность поражений затрудняет своевременную диагностику абдоминального туберкулеза, в том числе печени и селезенки. У 49 из 62 больных (79%) при туберкулезе печени и селезенки в специфический процесс вовлекались как органы дыхания, так и органы других систем, в том числе у 25 (40,3%) и тех, и других одновременно. Специфическое поражение органов других систем, зачастую – двух и более, в том числе почек, костей и суставов, оболочек мозга, периферических лимфатических узлов, гениталий имеет место в 58,1% туберкулезного гепатита и спленита. Туберкулез печени и селезенки сочетается с туберкулезом легких и другим внелегочным туберкулезом с одинаковой частотой (р>0,05). Туберкулез легких имел место в 69,4% случаев – у трети в виде деструктивных форм с бактериовыделением, у 2/3 - без распада и без бактериовыделения. По нашим данным абдоминальный туберкулез сочетается чаще всего с милиарным туберкулезом легких (c2=4,51; р 9 /л) и лимфопенией (16,3±1,7; 95% ДИ 12,8-19,8%). Выявляется также умеренное снижение уровня гемоглобина (105,7±4,1; 95% ДИ 97,7-113,9 г/л). В 2/3 случаев (61,3%) в специфический процесс вовлекаются брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, иногда – кишечник, имеют место абдомиалгии, нарушения стула, асцит.

Выявлены также следующие признаки. Милиарная форма туберкулеза печени характеризуется гепатомегалией - в 85,4% случаях печень увеличивается значительно, пальпируясь на 4-5 см ниже края реберной дуги, а больные отмечают тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, что требовало дифференциации с правожелудочковой сердечной недостаточностью, септическими поражениями, канцероматозом, гепатитом иной различной этиологии. В 26,8% случаев имели место желтуха и кожный зуд, в 14,6% - геморрагическая сыпь. Выявлялись цитолиз, печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, редко – холестаз. Гипербилирубинемия достигает повышения уровня показателя не более 2-3-х норм, составляя в среднем 33,1±4,5 (95% ДИ 23,5-42,6) мкмоль/л с соотношением прямой и непрямой его фракции 54,6/45,4. Снижение уровня протромбина варьирует от 88 до 49%, снижение активности холинэесеразы достигает 4560 U/l, а лабораторная активность гепатита соответствует умеренной (II) степени – активность АЛТ и АСТ достигает повышения 2,5-3,5 норм, повышение уровня тимоловой пробы до трехкратного значения нормальных величин. Холестаз прпоявляется непостоянным повышением активности ГГТП до уровня не более 3-4,6 норм, а повышение активности щелочной фосфатазы до 1,2-1,5 норм выявлено лишь в случаях туберкулезного поражения костей при сочетанном течении туберкулезного гепатита. Туберкулемы печени протекают бессимптомно. Изменений биохимических проб при них не бывает, однако они требуют проведения дифференциальной диагностики с объемными образованиями в печени различного генеза, так как по сонографическим и макроскопическим признакам в печени выявляются либо образования, либо кальцинаты.

Клинические признаки милиарной формы туберкулеза селезенки проявляются лишь спленомегалией, а при туберкулемах селезенки в ней чаще всего выявляются кальцинаты.

Гистологически определяются эпителиоидно-клеточные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса, лимфоидными элементами и казеозным некрозом в центре. При этом часть гранулем характеризуется преобладанием клеточного компонента, часть – казеозного детрита. Туберкулезный гепатит морфологически характеризуется как минимальный или мягкий по номенклатуре по R.G. Knodell et al. (1981) и не сопровождается развитием фиброза (схема 1).

У 69,6% больных с туберкулезом паренхиматозных органов исход заболевания неблагоприятный. Причинами смерти у них в равных соотношениях (c2=0,56; р>0,05) являются обусловленная множественностью и распространенностью туберкулезного процесса. Фатальными осложнениями при туберкулезе абдоминальных паренхиматозных органов являются инфекционно-токсический шок, как следствие выраженной туберкулезной интоксикации, отек и дислокация мозга и почечная недостаточность при сочетанном течении абдоминального туберкулеза с туберкулезом оболочек мозга и почек. Однако и печеночно-клеточная недостаточность может осложнить течение заболевания. От печеночно-клеточной недостаточности, осложнившей течение туберкулезного гепатита, гибнет 1,61% больных. Несмотря на то, что фатальные осложнения, связанные непосредственно с поражением печени, развиваются крайне редко, ранняя диагностика туберкулеза абдоминальных паренхиматозных органов позволяет выиграть драгоценное время для назначения специфической полихимиотерапии и улучшить исход заболевания.

Резюме. Таким образом, туберкулез абдоминальных паренхиматозных органов следует заподозрить у больных с клиническими и умеренно выраженными лабораторными признаками гепатита при наличии гипоэхогенных очагов диффузных изменений в паренхиме печени и селезенки, кальцинатов в мезентериальных лимфатических узлах, милиарных процессов в легких, а также при наличии деструктивного специфического процесса в легких, почках, гениталиях, костях. Для своевременной диагностики туберкулеза печени и селезенки необходимо проведение диагностической лапароскопии с гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза

Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Клинические симптомы абдоминального туберкулеза неспецифичны. В связи с этим, а также с наличием сопутствующей абдоминальному туберкулезу неспецифической патологией внутренних органов, в первую очередь гастроэнтерологического профиля практически у каждого больного требуется проведение дифференциальной диагностики. При абдоминальном туберкулезе выявляются симптомы интоксикации, изменения в гемограмме, синдромы диспепсии, поражения печени, симптоматология со стороны кишечника.

Под маской хронических панкреатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с преимущественным поражением тонкого кишечника, характеризующийся хронической диареей и диспепсией – абдомиалгиями, метеоризмом, тошнотой. Диагноз панкреатита исключается по отсутствию его лабораторных и сонографических признаков. Хронические гастриты и гастродуодениты у больных абдоминальным туберкулезом, имеющие схожие с абдоминальным туберкулезом симптомы диспепсии – боли в эпигастральной области, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, верифицируют по стандартным клиническим и эндоскопическим параметрам и эффекту на эрадикационную и антисекреторную терапию.

Необходимость дифференциальной диагностики абдоминального туберкулеза с язвенным колитом и болезнью Крона возникает в связи с хронической диареей, абдомиалгией, язвенно-инфильтративными поражениями кишечника. Дифференциально-диагностическими критериями туберкулеза кишечника, в сравнении с НЯК и болезнью Крона, являются более выраженные симптомы интоксикации, лихорадка (38,7±0,1 и 37,5±0,1), низкий ИМТ (18,4±0,4 и 22,6+0,4); частое повышение СОЭ – у 95% против 68-60% с более высоким уровнем – 44,4±2,2 против – 16,8±2,3 – 27,9±4,1 мм/час; более выраженная лимфопения – 9,8±0,7% против 18,2±0,8% – 19,9±3,4%, низкий уровень гемоглобина – 101,7±2,9 г/л против 116,5±6,2 и 111,8±6,0 г/л соответственно.

При дифференциальной диагностике туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки с язвенной болезнью, протекающей на фоне туберкулеза, имеющей идентичные с ними клинические проявления, необходимо учитывать, что специфические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже, характеризуются более низким уровнем гемоглобина 92,6±4,9 г/л против 109,3±2,0 г/л и ИМТ – 17,4±0,5 против 19,4+0,3, более высоким уровнем СОЭ – 41,0±5,7 мм/час против 32,7±1,6 мм/час; преимущественно антральной локализацией язв более крупных (до 2,5-4 см) размеров с обширной зоной гиперемии, инфильтрации и утолщения слизистой оболочки желудка, отсутствием эффекта от эрадикационной и антисекреторной терапии. Важным отличительным признаком изолированного (без поражений легких) туберкулеза желудка, в отличие от язвенной болезни, является наличие симптомов интоксикации за 2-4 месяца до появления абдоминальных жалоб.

Основным клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, также как и туберкулезного эзофагита, является изжога. Эндоскопическая картина у больных инфильтративной формой туберкулеза пищевода аналогична картине, наблюдаемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – I-II степеней, и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки нижней трети пищевода. Завершающим этапом диагностики туберкулеза верхних отделов гастроинтестинального тракта и туберкулеза кишечника является эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов и исследованием на микобактерии туберкулеза мазков-отпечатков, соскоба с язв, промывных вод желудка, кишечного содержимого всеми доступными методами – бактериоскопии с окраской мазков по Цилю-Нельсону, люминесцентной микроскопии, посева.

Под маской гепатитов протекает полиорганный абдоминальный туберкулез с поражением печени, проявляющийся гепатомегалией, желтухой, лабораторными маркерами цитолиза и холестаза. Предположения об алкогольной этиологии гепатита возникают при наличии алкогольного анамнеза, отсутствии маркеров HCV- и HBV-инфекции.

Характерными для туберкулезного гепатита признаками, в отличие от алкогольного, являются более выраженные симптомы интоксикации:

• высокая лихорадка – 38,6±0,2 против 37,9 ±0,1°, СОЭ – 36,6±3,1 против 27,0±2,7 мм/час, более низкий ИМТ – 19,5±0,6 против 20,6± 0,4;
• более частая анемия – 70,7 против 17,1% с более низким уровнем гемоглобина- 105,7±4,1 против 130,7± 3,4 г/л;
• более выраженные клинические симптомы гепатита – вдвое чаще наблюдается гепатомегалия – 85,4%, в 3,5 раза чаще – желтуха и кожный зуд – 26,8%; в 10 раз чаще – геморрагическая сыпь – 14,6%;
• более яркие лабораторные маркеры желтухи – уровень билирубина – 33,1±4,5 против 26,4±6,2 мкмоль/л, холестаза – уровень ГГТП – 79,2±13,6 против 68,6±13,4 U/1, а также печеночно-клеточной недостаточности – в 17 раз более частым снижением уровня ПТИ -38% – с более низким его уровнем – 72,0±7,4 против 78,6±2,8%;
• кальцинаты в печени – у каждого пятого при ультразвуковом исследовании, преимущественно милиарный и диссеминированный туберкулез легких – в 4/5 случаев.
• Для верификации туберкулезного гепатита необходимо проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени при любых отклонениях от нормы – увеличение размеров, помутнение и шероховатость капсулы, спайки, а также гиперплазия лимфоузлов брюшной полости.

Абдоминальный туберкулез более чем в трети случаев диагностируется на стадии осложнений: у каждого четвертого больного в виде гнойного перитонита вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв, у каждого седьмого-восьмого – кишечной непроходимости, обусловленной инфильтратами стенок кишки, реже – спайками, изредка – массивного кишечного кровотечения из туберкулезных язв, и протекает под масками острых хирургических неспецифических заболеваний, требующих экстренных хирургических вмешательств.

В качестве причин гнойного перитонита в 2/3 случаев предполагается острый аппендицит, в остальных случаях в равных соотношениях – перфоративные язвы желудка, деструктивный панкреатит и гинекологическая патология; кишечной непроходимости – спаечная болезнь, опухоли, болезнь Крона; желудочно-кишечного кровотечения – язвенная болезнь. Однако детальный анализ анамнестических и клинических данных позволяет выявить признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза. Так, у больных абдоминальным туберкулезом за несколько месяцев до развития катастрофы в брюшной полости регистрируются симптомы интоксикации, лихорадка, повышение СОЭ, анемия. В 100-70% случаев имеются симптомы диспепсии – боли в животе, тошнота, периодически рвота, в половине случаев – поносы, в другой половине в равных соотношениях – запоры или чередование поносов и запоров. У половины из них имеются анамнестические и рентгенологические данные о туберкулезной инфекции – тубинфицирование и туберкулез в прошлом, гиперергическая туберкулиновая проба, кальцинаты в печени и селезенке, что необходимо учитывать в процессе диагностического поиска.

На дифференциально-диагностическом этапе абдоминального туберкулеза, манифестирующего хирургическими масками, неоспоримую помощь могли бы указать клинические и рентгенологические симптомы туберкулеза органов дыхания, имеющие место в 64,9-57,9% случаев. Однако взаимосвязь патологии органов брюшной полости и легких не усматривается из-за игнорирования ранее диагностированного специфического легочного процесса (21,1% наблюдений) и ошибочной интерпретации впервые выявленной рентгенологической картины в легких (36,8%). Кроме того, острый милиарный туберкулез на самых ранних этапах его развития невозможно обнаружить рентгенологическими методами. У больных абдоминальным туберкулезом это имеет место в 10,5% случаев. Окончательный диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают только после гистологического исследования биопсийного и резецированного материала.

Подозрение на онкологическую природу заболеваний у больных полиорганным абдоминальным туберкулезом с вовлечением гастроинтестинального тракта, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, брюшины, печени и селезенки в сочетании с туберкулезом легких и периферических лимфоузлов вызывают постепенно нарастающие: абдомиалгия, асцит, запоры; периферическая, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия; пальпируемые опухолевидные образования брюшной полости; рефрактерные язвы желудка, инфильтративно-язвенные поражения толстой кишки на фоне длительной (4,6±1,5 мес.) интоксикации, лихорадки, повышения СОЭ до 41,3±3,9 мм/час, анемии со средним значением гемоглобина 101,9±6,58 г/л, похудания. Предполагаются злокачественные опухоли желудка и кишечника, с метастазами в легкие, забрюшинного пространства, метастатические поражения органов брюшной полости при раке легкого, а также лимфогранулематоз и лимфолейкоз.

Специфический процесс в органах брюшной полости диагностируется только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов, полученных во время диагностических лапароскопий, а также экстирпированных периферических лимфатических узлов. Однако детализация анамнеза и данных инструментального исследования свидетельствует, что почти у половины больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской онкопатологии, наблюдаются анамнестические (тубинфицирование и внелегочный туберкулез в детстве, контакт с бактериовыделителями) и клинические (кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке) признаки туберкулезной инфекции, а также имеющие место в трети случаев милиарный и диссеминированный туберкулез легких.

Абдоминальный туберкулез с вовлечением кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, печени требует дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями – острыми кишечными инфекциями и вирусными гепатитами. Необходимость в дифференциальной диагностике с острыми кишечными инфекциями возникает у 1/6 больных в связи с синдромом острой, развившейся в среднем за 22,5±1,7 дня – диареи. Наличие интоксикации, лихорадки в среднем 38,7±0,2, потери веса с ИМТ 19,4±0,9, лабораторных маркеров воспаления (повышения СОЭ в среднем 33±3,5 мм/час, гиперфибриногенемии со средним значением 4,2±0,5 мг/л) исключало функциональную природу диареи – синдром раздраженной кишки – во всех случаях.

Диарея у больных абдоминальным туберкулезом, протекавшим под маской острых кишечных инфекций, с кратностью дефекаций 5-7 раз в сутки, с приближающимися к физиологическим объемам суточными каловыми массами, иногда с кровью, гноем и слизью, характеризуется как органическая, обусловленная поражениями кишечника (при туберкулезных энтероколитах) и внекишечными поражениями (при специфических мезаденитах). Отрицательные лабораторные тесты позволяют исключить у них острую дизентерию, сальмонеллез, стафилококковую, стрептококковую, камбилобактериозную и клостридийную инфекции, брюшной тиф.

Таким образом, острые кишечные инфекции у больных абдоминальным туберкулезом исключаются по отсутствию эпидемиологического анамнеза, свойственного острым кишечным инфекциям, и результатам бактериологического исследования кала. Наличие длительных – в течение 3,6±2,3 мес. признаков интоксикации, предшествующих появлению острой диареи, также не характерно для острых кишечных инфекций.

В связи с клиникой гепатита – гепатомегалией, иногда желтухой и изменениями биохимических проб печени (преимущественно минимальным цитолизом гепатоцитов с повышением АЛТ и АСТ до 1,5-1,9 нормы, гипербилирубинемией на фоне умеренной длительной интоксикации, субфебрилитетом) у каждого четвертого больного абдоминальным туберкулезом предполагают наличие хронических вирусных гепатитов, которые исключаются после получения отрицательных результатов исследования на маркеры HBV- и HCV-инфекции.

В то же время анализ анамнестических и клинических данных больных абдоминальным туберкулезом, протекающим под масками инфекционных заболеваний, позволяет выявлять ряд признаков, свидетельствующих в пользу специфической этиологии поражений органов брюшной полости. Так, у половины больных имеются указания на перенесенную туберкулезную инфекцию, контакт с бактериовыделителями, кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке, а также специфические поражения легких, преимущественно диссеминированные.

Туберкулез — это социально значимое заболевание, развитие которого и в последующем эффективность лечения во многом зависят от качества питания. Основой диетотерапии туберкулеза является не только сбалансированная диета и режим питания, но и адекватное количество ежедневно потребляемого в составе продуктов питания биологически доступного белка. Туберкулез — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний во всем мире. В связи с ростом населения и небольшим снижением заболеваемости туберкулезом сейчас в мире в целом насчитывается больных больше, чем 20–30 лет назад. Именно поэтому врачу-диетологу важно знать особенности течения этого заболевания, методы диетотерапии и профилактического питания.

Туберкулез — инфекционное заболевание, возбудителем которого является туберкулезная палочка, или микобактерия туберкулеза. Существует несколько видов микобактерий, но для человека наиболее значимыми являются человеческий и бычий виды микобактерий.

Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к воздействию различных физических и химических факторов (холода, тепла, света, влаги), что определяет их жизнеспособность в различных условиях. Так, при отсутствии солнечного света в естественных условиях они остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев, на страницах книг — в течение трех месяцев, в уличной пыли — до 10 дней, в воде — до 150 (!) дней.

Однако под воздействием прямого солнечного света микобактерии погибают в течение 5 минут, ультрафиолетовые лучи убивают их через 2–3 минуты. Надежным дезинфицирующим средством для мокроты больного туберкулезом является 1–2%- или 3–5%-ный раствор хлорамина или 10–20%-ная хлорная известь. Это очень важно знать, если семья переезжает во вторичное жилье. Перед въездом в такую квартиру обязательно необходимо провести дезинфекцию.

Наиболее важным источником инфекции является мокрота больного, путь передачи инфекции — воздушно-капельный, когда при кашле и сплевывании мокроты ее капельки, содержащие микобактерии, ингалируются здоровым человеком, у которого впоследствии может развиться заболевание. Поэтому одной из мер профилактики туберкулеза является необходимость приучить больных прикрывать рот рукой или платком, отворачиваться при кашле и не сплевывать мокроту на пол. Также важно в рабочем помещении, особенно при большой скученности людей, правильно организовать его проветривание и кондиционирование воздуха.

Значительно реже источником инфекции может быть употребление в пищу зараженного молока от больной коровы. Это может быть особенно актуальным там, где нет должного санитарно-эпидемиологического контроля за качеством пищевых продуктов.

Основные проявления туберкулеза

Вопреки устоявшемуся среди населения мнению о туберкулезе как о болезни легких, следует помнить, что туберкулезом может поражаться практически любой орган человека, то есть существуют и внелегочные формы туберкулеза: туберкулез верхних дыхательных путей (надгортанника, гортани, глотки), туберкулез полости рта, миндалин и языка, туберкулезный менингит, туберкулез перикарда, туберкулез лимфоузлов, туберкулез костей и суставов, почек и мочевыводящих путей и надпочечников, туберкулез гениталий у мужчин и женщин, туберкулез кишечника и брюшины, туберкулез глаз, кожи и подкожный туберкулез.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом лица без определенного места жительства, проживающие в приютах и интернатах для престарелых, пациенты психиатрических и наркологических учреждений, находящиеся в местах заключения и освободившиеся из них, а также беженцы, мигранты и пр.

Клинические проявления зависят от формы туберкулеза. Необходимо помнить, что малые формы туберкулеза легких (например, очаговый туберкулез) протекают, как правило, с маловыраженной симптоматикой или вообще могут быть случайной находкой при флюорографии или рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

В любом случае туберкулез необходимо заподозрить тогда, когда человека беспокоит кашель с мокротой длительностью более 3 месяцев, боли в грудной клетке, кровохарканье, отсутствие аппетита, потеря массы тела, длительный субфебрилитет, повышенная потливость. Реже отмечаются боли в грудной клетке и одышка.

Одним из наиболее значимых аргументов в пользу туберкулеза является постепенное нарастание симптомов в течение нескольких недель или месяцев, особенно общих проявлений заболевания, таких как потеря аппетита и снижение массы тела, лихорадка и повышенная потливость верхней части туловища, особенно головы (мокрая подушка по ночам). Туберкулез также необходимо заподозрить у больного с пневмонией, не поддающейся лечению антибактериальными препаратами с широким спектром противомикробного действия.

Внелегочный туберкулез в наше время встречается значительно реже, чем туберкулез легких, однако знать о его существовании необходимо. Чаще всего он обусловлен распространением туберкулезной инфекции из первичного очага в легких гематогенным (по кровеносным сосудам) или лимфогенным (по лимфатическим сосудам) путем, значительно реже — при непосредственном попадании инфекции в орган. Поэтому, помимо клинических симптомов, характерных для туберкулеза легких (кашля с мокротой, кровохарканья), в сочетании с общими симптомами (потерей аппетита и массы тела, лихорадкой, потливостью, повышенной утомляемостью), для внелегочного туберкулеза могут быть характерны проявления со стороны пораженного органа.

Туберкулез верхних дыхательных путей. Клиническими проявлениями могут быть охриплость и изменения голоса, боли при глотании, боли в ухе, язвенные поражения языка и голосовых связок.

Туберкулез полости рта. Встречается редко, обычно развивается на десне, проявляется безболезненным припуханием и изъязвлением десны, увеличением регионарных лимфоузлов. Туберкулез десен и языка может развиваться как первичный процесс при употреблении зараженного молока или пищи.

Туберкулез брюшной полости (абдоминальный туберкулез). Обычно проявляется потерей массы тела и аппетита, неопределенными болями в животе, лихорадкой, ночным потом, диареей, наличием свободной жидкости в животе и образования в брюшной полости, приступами кишечной непроходимости. При наличии данных симптомов необходимо в первую очередь исключить туберкулез брюшной полости.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Обусловлен распространением инфекции из первичного очага гематогенным путем, обычно развивается через 5–15 лет после инфицирования. Заболевание, как правило, развивается в почке, затем инфекция может распространиться в мочеточник, мочевой пузырь, далее на простату, семенные пузырьки и придатки яичка. Клиническими проявлениями могут быть частое и болезненное мочеиспускание, кровь в моче, припухлость придатков яичка, гной в моче. Туберкулез следует заподозрить при наличии вышеперечисленных симптомов и отрицательных результатов посева мочи на обычную флору.

Выявление больных, подозрительных на заболевание туберкулезом, и последующая диагностика заболевания являются составной частью всех программ по борьбе с туберкулезом в обществе.

При своевременном выявлении туберкулеза легких обычно диагностируются его малые формы, когда нет распада легочной ткани и бактериовыделения. Следовательно, такие больные практически не опасны для окружающих, а заболевание успешно излечивается с помощью современной комплексной терапии, оставляя после себя минимальные посттуберкулезные изменения, а значит, и минимальный риск развития рецидива болезни. При запоздалом выявлении туберкулеза чаще всего диагностируется более распространенный процесс в легких с признаками распада легочной ткани. Такой больной выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой, представляя эпидемиологическую опасность для окружающих, а само заболевание имеет более тяжелое течение, хуже и дольше поддается лечению, оставляет после себя выраженные посттуберкулезные изменения с высокой долей вероятности рецидива заболевания.

Основными методами выявления туберкулеза у взрослых является лучевая (флюорография, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки) и бактериологическая (микроскопия мазка мокроты, посев мокроты на питательные среды) диагностика. Кроме того, применяется ПЦР-диагностика и диаскин-тест. В случае выявления туберкулеза больные направляются на лечение к фтизиатру.

Туберкулезом может заболеть практически каждый. Если раньше туберкулез считался болезнью сырых подвалов, то на сегодняшний день совершенно очевидно, что болезнь может развиться у человека независимо от его материального благополучия, статуса и условий жизни при условии снижения защитных сил организма в силу каких-либо причин и наличия предрасполагающих факторов, при контакте с больными-бактериовыделителями.

На способность организма противостоять туберкулезной инфекции в большей степени оказывают влияние следующие факторы:

• Наличие вредных привычек, таких как курение табака, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и т. п.
• Бессистемное применение антибактериальных препаратов, длительное лечение кортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами, снижающими иммунитет.
• Дефицит в питании белка, витаминов и микроэлементов. Доказано, что недоедание, неполноценное питание, диеты, основанные на голодании, снижают способность организма сопротивляться инфекции.
• Наличие хронических заболеваний, способствующих снижению защитных сил организма: ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, онкологических заболеваний, профессиональных заболеваний легких и пр.

Все эти факторы влияют на развитие иммунодефицитных состояний, снижая сопротивляемость организма к туберкулезной палочке. Адекватное и сбалансированное питание человека остается важным фактором, который может противостоять снижению иммунитета. В иммунной системе постоянно происходит процесс клеточного и белкового обмена. Особенностью иммунной системы является практически ежедневная регенерация ее большей части: синтез большого количества таких белков, как иммуноглобулины, ферменты, белки системы комплемента. Более чем другие системы организма иммунная система зависит от адекватного ежедневного питания, включающего своевременное поступление аминокислот для синтеза столь необходимых для организма белков.

Одним из важных клинических критериев, указывающих на риск развития туберкулеза, даже протекающего малосимптомно, является низкий уровень индекса массы тела ( ПД