Резидуальный эхинококкоз печени что это

Введение

В настоящее время в России и странах СНГ эхинококкоз печени (ЭП) является одной из наиболее распространенных составляющих современной хирургической гепатологии. В последние годы вопреки широкому внедрению высокоинформативных методов обследования и высокотехнологичных методов хирургического лечения больных с ЭП, их количество продолжает увеличиваться, более того, отмечается заметный рост частоты его осложненных форм и рецидивов заболевания [3,6]. По мнению многих хирургов решить эту проблему можно за счет выполнения радикальных операций в объеме резекции печени и перицистэктомии [2,3,7 и др.], однако доля этих операций у них составляет 27,33 %. Следует отметить, что проблема рецидива ЭП даже после выполнения радикальных вмешательств не может быть полностью решена. А.Н. Лотов с соавт. (2011) подчеркивают, что при выборе метода операции следует принимать во внимание паразитарную природу заболевания и реальную возможность повторного заражения [4]. Ф.Г. Назыров с соавт. (2011), анализируя результаты лечения 724 больных ЭП, пришел к выводу, что рецидив этого заболевания строго связан с областью первичной локализации паразитарной кисты лишь в 26,6 % наблюдений, что ставит под сомнение целесообразность радикальных операций, сопровождающихся достаточно большим количеством осложнений [1,5].

Главными критериями оценки эффективности хирургического лечения ЭП являются низкий уровень ранних послеоперационных осложнений, ликвидация остаточной полости, снижение количества рецидивов заболевания. Все эти проблемы успешно решаются путем совершенствования методик закрытой эхинококкэктомии.

Материалы и методы

В основу работы положен опыт хирургического лечения 87 больных ЭП с локализацией кист в 7-8 сегментах. У 9 больных кисты были небольших размеров до 5 см в диаметре, у 39 до 10 см, у 31 до 15 см и у 8 более 15 см.

Неосложненное течение заболевания диагностировано у 58 человек (66,7 %), у 29 (33,3 %) имело место осложненное течение в виде наличия цистобилиарных свищей (17), объизвествления кист (3), нагноения (8), у одного больного произошла перфорация кисты с прорывом ее содержимого в плевральную полость.

Сравнение результатов основных клинических и биохимических методов исследования крови у больного показал, что заметных различий их в лабораторных показателях нет. Однако по мере увеличения размеров кисты отчетливо прослеживается появление и нарастание признаков скрытой печеночной недостаточности. Так при размере кист более 15 см в диаметре у больных в 80 % наблюдений была отмечена гипо и диспротеинемия, в 40 % случаев - увеличение АСТ и АЛТ. При осложненном течении заболевания выявлено увеличение С-реактивного белка.

Ключевыми этапами при выполнении эхинококкэктомии (ЭЭ) являются надежное предотвращение рецидива заболевания и максимально возможная ликвидация остаточной полости. Достижение необходимого эффекта при выполнении этих этапов операции возможно лишь при обеспечении полноценной ревизии полости кисты и свободных манипуляций для ликвидации ЦБС и остаточной полости. Оптимальное решение этих задач в первую очередь зависит от адекватного хирургического доступа.

При локализации кист в 7-8 сегментах печени даже при мобилизации правой доли печени наибольшие сложности возникают при ликвидации ЦБС и остаточной полости. При больших размерах кист манипуляции, выполняемые из правостороннего подреберного доступа весьма затруднительны. Наш опыт показывает, что использование торакофренолапаротомии облегчает задачу хирурга и позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.

Обсуждение результатов

Из 87 больных с локализацией кист на диафрагмальной поверхности печени у 38 закрытая и полузакрытая эхинококкэктомии были выполнены из трансторакального доступа. Противопоказанием для использования этого доступа считаем размеры кист до 5 см в диаметре (12 больных), гигантские кисты более 20 см в диаметре (4 больных), а также нагноение кисты (8 больных).

Известно, что к рецидиву ЭП приводят наличие недиагностированных мелких эхинококковых кист, сохранение в фиброзной капсуле внедренных зародышевых элементов и обсеменение ими брюшной полости во время операции.

Первым шагом профилактики рецидива заболевания является осуществление надежной антипаразитарной обработки полости кисты. С этой целью используется различные активные химические вещества, однако большинство из них обладают или низкой противопаразитарной активностью или высокой токсичностью. Наиболее выраженным губительным действием на зародышевые элементы гидатидного эхинококка обладают 90 %-100% глицерин и 3 % перекись водорода. Более того, оболочки живых кист непроницаемы для этих веществ, что исключает их токсическое воздействие на организм больного.

У 58 больных с неосложненным течением заболевания для антипаразитарной обработки фиброзной капсулы использовали 90-100 % глицерин, при осложненном ЭП у 29 больных применяли 3 % перекись водорода.

Следующим этапом операции, обеспечивающим благоприятное течение раннего послеоперационного периода, является выявление и ликвидация цистобилиарных свищей. Это осложнение было выявлено у 17 больных, следует отметить, что при локализации кист в 7-8 сегментах ни разу не встретились ЦБС с тяжелой желтушной формой течения, обусловленной прорывом содержимого кисты в крупные желчные протоки. При выявлении ЦБС с вовлечением сегментарных и более мелких протоков, ликвидацию их осуществляли плазменной коагуляцией устья свища и ушивания его атравматическим шовным материалом.

Ликвидацию остаточной полости при неосложненном течении заболевания у 49 больных выполняли путем иссечения свободной фиброзной капсулы и вворачивания оставшейся ее части в санированную полость, у 37 больных остаточные полости были ликвидированы методом капитонажа, при наличии ЦБС на 2-3 дня в остаточной полости оставляли микроирригатор.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 14 больных (16,1 %), у 4 больных 4,6 % эхинококкэктомия была выполнена из торакотомного доступа, у 10 - 11,5 % лапаротомного (табл.1).

Характеристики послеоперационных осложнений

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококкоза печени

На правах рукописи

Харнас Павел Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14 00 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински*^

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Леонидович Шевченко

доктор медицинских наук, Лауреат государственной премии РФ, профессор Владимир Александрович Вишневский

доктор медицинских наук, Лауреат государственных премий СССР и РФ, профессор Эдуарда Израилевича Гальперин

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Заболеваемость населения эхинококкозом во многих регионах мира, в том числе и РФ, остается высокой и продолжает расти В этой связи не теряют актуальности проблемы совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания Вместе с тем, достижения в этом направлении мало сказались на решении проблемы рецидивов эхинококкоза По данным мировой медицинской литературы частота рецидивов колеблется в пределах 3-54% (Бессонов A.C. с соавт., 2001 г, Гальперин Э И с соавт, 2006г)

Накопленный опыт и литературные источники все больше дают основание полагать, что патогенез рецидивирования эхинококкоза связан с несколькими, возможно, неравнозначными факторами Несмотря на радикализм применяемых операций, прямой зависимости частоты рецидивов от объема хирургического лечения, способа интраоперационной противопаразитарной обработки кисты не прослеживается (Вишневский В А с соавт 2003г)

В настоящее время достоверно установить причину появления у больного после хирургического лечения эхинококковых кист практически невозможно Не всегда ясно, резидуальный ли это эхинококкоз, повторное заражение или истинный рецидив заболевания В некоторых работах, на наш взгляд, преувеличена роль повторного заражения в развитии рецидивов болезни Как свидетельствуют многочисленные исследования, степень реализации реинвазии низка (Лейкина ЕС с соавт, 1987г, Н И Тумольская, 1992г, Чобанов Р Э с соавт, 1992г)

Актуальность проблемы рецидивов заболевания обусловлена необходимостью повышения эффективности их профилактики путем адресного воздействия на наиболее существенные причины Наиболее существенным и важным в профилактике рецидивов независимо от причин их возникновения представляется медикаментозная антигельминтная терапия (Коваленко Ф П, 2002г)

Первый опыт противорецидивного лечения эхинококкоза обнадеживает, хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются в 40-85% В то же время нет единства во мнениях по таким важным вопросам, как дозы, схемы, длительность химиолечения Кроме того, не определены показания и противопоказания к противорецидивной терапии, не выработаны критерии эффективности лечения, что во многом способствует сдержанному отношению практических врачей к применению противоэхинококковых препаратов в комплексном лечении эхинококковой болезни Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования

Улучшение результатов лечения эхинококкоза путем разработки мероприятий по профилактике и раннему лечению рецидивов болезни

1 Изучить морфологические изменения в эхинококковой кисте и перикистозной ткани в процессе ее жизнедеятельности и их значение в генезе рецидивов болезни

2 Исследовать значение объема хирургического лечения эхинококкоза и метода противопаразитарной обработки кисты в возникновении рецидивов заболевания

3 Разработать эффективную диагностическую программу по раннему выявлению рецидивов эхинококковой болезни

4 Разработать схему противорецидивной терапии эхинококкоза, определить показания и противопоказания к химиотерапии

5 Уточнить критерии оценки эффективности медикаментозного лечения эхинококковых кист и медикаментозной профилактики рецидивов болезни после эхинококкэктомии

Научная новизна работы

Изучен морфогенез эхинококковой кисты и выявлена роль экзогенной ее пролиферации в патогенезе заболевания и рецидивов болезни

Разработана схема послеоперационной противорецидивной терапии эхинококкоза

Уточнены критерии эффективности химиотерапии эхинококкоза и химиопрофилактики рецидивов.

Практическая значимость работы

Определение роли экзогенной пролиферации эхинококковой кисты позволит дифференцированно подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных

Проведение послеоперационной противорецидивной химиотерапии позволит добиться полного излечения подавляющего большинства больных и значительно снизить число рецидивов болезни

Разработанные критерии оценки эффективности противорецидивной химиотерапии дадут возможность выбора оптимальной дозировки и длительности курсов лечения больных эхинококкозом печени после оперативных вмешательств

Положения, выносимые на защиту

1 Послеоперационная химиотерапия позволяет достоверно снизить частоту рецидивов после хирургического лечения эхинококкоза печени

2 При планировании продолжительности и количества курсов химиотерапии, а также дозы применяемого химиопрепарата, необходимо учитывать морфологические особенности паразита и течение заболевания

3 Послеоперационная химиотерапия является обязательной частью протокола лечения эхинококкоза

Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им Е М Марциновского

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Факультетской

хирургической клиники им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной медицинской печати

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 58 отечественных и 99 зарубежных источников Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков, 8 таблиц

Характеристика больных и методов исследования

Экспериментальная часть работы выполнена в отделении экспериментальной химиотерапии ИМПиТМ им ЕМ Марциновского Невскрытые эхинококковые пузыри доставляли в специальном термостате практически через 5-10 минут после их удаления у больных, оперированных в ФХК ММА им И М Сеченова Гидатидную жидкость, полученную из эхинококковых пузырей после их чрескожной пункции или дренирования, помещали в стерильные флаконы и также к 10 - й минуте получения доставляли в ИМПиТМ им Е И Марциновского

Выявленные экзогенно почкующиеся фрагменты многократно (5-10 раз) промывали физиологическим раствором с антибиотиками (2000 ед/мл

пенициллина и 0,3 мг/мл гентамицина) и использовали в опытах in vitro для определения гермицидной активности гипертонических растворов хлорида натрия и глицерина

С 1983 года по 2004 год в Факультетской хирургической клинике им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова на лечении находилось 357 пациентов, страдающих эхинококкозом печени

В основную группу вошли 226 больных, в том числе пациенты с сочетанным эхинококкозом, которым оперативные вмешательства выполнены по поводу эхинококкоза печени, а кисты других локализаций подвергнуты химиотерапии При этом всем этим больным основной группы в послеоперационном периоде проведена противорецидивная химиотерапия

В качестве контрольной группы ретроспективно изучены истории болезни 131 больных эхинококкозом печени, находившихся на лечении в клинике с 1983 по 1995гг При этом 19 пациентам этой группы выполнены миниинвазивные вмешательства, 112 - традиционные открытые эхинококкэктомии из печени Химиотерапию в послеоперационном периоде больным контрольной группы не проводили

У всех больных диагноз верифицирован морфологическим исследованием операционного материала

Мужчин в основной группе было 90, женщин 136 Возраст больных составил от 19 до 69 года, средний возраст 44,2±3,4 года Соотношение мужчин к женщинам составило 1 1,51, что не противоречит данным литературы

Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, лучевые и эндоскопические исследования

Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем больным в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им Е М Марциновского Реакцию непрямой гемагглютинации выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге, за диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1 320 при интенсивности реакции +++

Основными методами инструментальных методов исследования, примененных нами, были лучевые методы диагностики - УЗИ, KT, муьтиспиральная KT и магнитно-резонансная томография

Для получения полноценной информации о состоянии органов брюшной полости выполняли полипозиционное УЗИ с выбором оптимальных проекций сканирования УЗИ проводили в положении больного лежа на спине и на боку

Для диагностики патологических изменений сосудов в протокол исследования была включена последовательность Fast Gated TOF SPGR 2D в фронтальной и аксиальной проекциях При этом мы изучали отношение кист к магистральным сосудам и наличие (или отсутствие) нарушений кровотока в них

При необходимости в протокол исследования включали магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ) для оценки взаиморасположения кистозных структур и билиарной системы

Основные факты

Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
хирургическое вмешательство;
терапия противоинфекционными препаратами;
наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Харнас Павел Сергеевич. Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококкоза печени : клиническое исследование : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Харнас Павел Сергеевич; [Место защиты: Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова].- Москва, 2008.- 24 с.: ил. РГБ ОД, 9 08-1/1697

Введение к работе

Актуальность проблемы

Заболеваемость населения эхинококкозом во многих регионах мира, в том числе и РФ, остается высокой и продолжает расти. В этой связи не теряют актуальности проблемы совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания. Вместе с тем, достижения в этом направлении мало сказались на решении проблемы рецидивов эхинококкоза. По данным мировой медицинской литературы частота рецидивов колеблется в пределах 3-54%. (Бессонов А.С. с соавт., 2001г, Гальперин Э.И. с соавт., 2006г)

Накопленный опыт и литературные источники все больше дают основание полагать, что патогенез рецидивирования эхинококкоза связан с несколькими, возможно, неравнозначными факторами. Несмотря на радикализм применяемых операций, прямой зависимости частоты рецидивов от объема хирургического лечения, способа интраоперационной противопаразитарной обработки кисты не прослеживается (Вишневский В.А. с соавт. 2003г).

В настоящее время достоверно установить причину появления у больного после хирургического лечения эхинококковых кист практически невозможно. Не всегда ясно, резидуальный ли это эхинококкоз, повторное заражение или истинный рецидив заболевания. В некоторых работах, на наш взгляд, преувеличена роль повторного заражения в развитии рецидивов болезни. Как свидетельствуют многочисленные исследования, степень реализации реинвазии низка (Лейкина Е.С. с соавт., 1987г; Н.И.Тумольская, 1992г; Чобанов Р.Э. с соавт., 1992г).

Актуальность проблемы рецидивов заболевания обусловлена необходимостью повышения эффективности их профилактики путем адресного воздействия на наиболее существенные причины. Наиболее существенным и важным в профилактике рецидивов независимо от причин их возникновения представляется медикаментозная антигельминтная терапия (Коваленко Ф.П., 2002г).

Первый опыт противорецидивного лечения эхинококкоза обнадеживает, хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются в 40-85%. В то же время нет единства во мнениях по таким важным вопросам, как дозы, схемы, длительность химиолечения. Кроме того, не определены показания и противопоказания к противорецидивной терапии, не выработаны критерии эффективности лечения, что во многом способствует сдержанному отношению практических врачей к применению противоэхинококковых препаратов в комплексном лечении эхинококковой болезни. Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения эхинококкоза путем разработки мероприятий по профилактике и раннему лечению рецидивов болезни.

Задачи исследования

Изучить морфологические изменения в эхинококковой кисте и перикистозной ткани в процессе ее жизнедеятельности и их значение в генезе рецидивов болезни.

Исследовать значение объема хирургического лечения эхинококкоза и метода противопаразитарной обработки кисты в возникновении рецидивов заболевания.

Разработать эффективную диагностическую программу по раннему выявлению рецидивов эхинококковой болезни.

Разработать схему противорецидивной терапии эхинококкоза, определить показания и противопоказания к химиотерапии.

Уточнить критерии оценки эффективности медикаментозного лечения эхинококковых кист и медикаментозной профилактики рецидивов болезни после эхинококкэктомии.

Научная новизна работы

Изучен морфогенез эхинококковой кисты и выявлена роль экзогенной ее пролиферации в патогенезе заболевания и рецидивов болезни.

Разработана схема послеоперационной противорецидивной терапии эхинококкоза.

Уточнены критерии эффективности химиотерапии эхинококкоза и химиопрофилактики рецидивов.

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

Послеоперационная химиотерапия позволяет достоверно снизить частоту рецидивов после хирургического лечения эхинококкоза печени.

При планировании продолжительности и количества курсов химиотерапии, а также дозы применяемого химиопрепарата, необходимо учитывать морфологические особенности паразита и течение заболевания.

Послеоперационная химиотерапия является обязательной частью протокола лечения эхинококкоза.

Внедрение

Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им. Е.М.Марциновского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации

Читайте также: