Профилактика эхинококкоза после операции
- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: ECHINOCOCCUS.RU
Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.
Звоните по телефону: 8(985)195-27-91
НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККА - РЕКОМЕНДАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Независимо от типа проведенного хирургического лечения: открытой операции с удалением эхинококковой кисты, резекцией печени или минимально инвазивного лечения под УЗИ, следует наблюдаться не менее двух лет.
Оптимально - от двух до пяти лет, в зависимости от конкретной клинической ситуации.
По рекомендациям ВОЗ следует наблюдаться в течение 10 лет.
Только по прошествии после лечения 10 лет без рецидива можно снять пациента с наблюдения и подтвердить 100% излечение от эхинококка.
По рекомендациям ВОЗ все гораздо серьезней, чем даже мы себе представляем и пытаемся несколько оптимизировать контроль после операции и не делать лишние, как нам кажется исследования после лечения.
Согласно рекомендациям ВОЗ после чрескожного удаления эхинококка следует проводить:
- в течение 1-го месяца еженедельное УЗИ, биохимия крови;
- в течение 1-го года ежемесячно УЗИ, биохимия крови, титр антител в крови;
- в течение следующих 9-ти лет ежегодное УЗИ, биохимия крови, титр антител в крови;
- каждые два года после операции - рентгенография органов грудной клетки;
- через 5-ть и через 10-ть лет после операции КТ всего тела.
По данным литературы скорость роста кисты после попадания в орган или после операции в следствие рецидива очень индивидуальна. В первые 1-3 месяца она достигает размеров 1-2 мм, что не позволяет ее выявить никакими методами визуализации и лабораторными исследованиями. К 5 месяцам она может достигнуть 5 мм, к концу первого года - 3 см. Размеры 1-3 см уже позволяют выявить вновь появившуюся кисту и титр антител в крови должен начать свой рост (если организм дает иммунный ответ и до первой операции титр был повышен и снизился после операции). Но! Начало роста новой кисты возможно в любые сроки во время рецидива и достижение ею размеров которые позволяют ее выявить при УЗИ или КТ/МРТ возможны как в сроки к концу первого года, так и на втором году. При этом титр растет у каждого по своему, у кого он повышается раньше, чем мы можем выявить кисту при исследовании, а у кого запаздывает.
По этому мы рекомендуем свою схему наблюдения после любого типа операции и при наблюдении за погибшей материнской кистой которую решили не оперировать.:
СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ И ЗА ПОГИБШИМ ЭХИНОКОККОМ
(печень, селезенка, почка)
- в первый год не реже одного раза в три месяца проходить УЗИ и сдавать кровь на IgG к эхинококку с титром антител (только если до операции титр антител к эхинококку был повышен не менее чем в четыре раза и снизился до нормы после операции).
- по окончании первого года наблюдения выполнить МРТ.
- в течение второго года не реже одного раза в три месяца проходить УЗИ и сдавать кровь на IgG к эхинококку с титром антител.
- по окончании двухлетнего периода – контрольное МРТ.
- в течение третьего, четвертого, пятого годов необходимо каждые 6 месяцев проводить УЗИ и анализ крови на IgG к эхинококку с титром антител . По окончании каждого года наблюдения - контрольное МРТ.
- в течение последующих с 6-го по 10-й годы наблюдений - в середине года проводить УЗИ и анализ крови на IgG к эхинококку с титром антител, а по окончании года - контрольное МРТ.
У нас в стране и в странах ближнего зарубежья врачи пациентам не разъясняют обязательность послеоперационного наблюдения, не говоря уже о графике и типах исследования после операции. И не удивительно, что после тяжелой операции счастливые пациенты или вообще не наблюдаются или через год-два забывают это делать, а потом, спустя пять и более лет при случайно обнаруживается рецидивный эхинококк, иногда уже погибший или осложненный.
Напомню, желательно наблюдаться у специалиста, который занимается эхинококком постоянно и разбирается в нюансах послеоперационной трансформации эхинококковой кисты, особенностях ультразвуковой картины остаточной полости, послеоперационных осложнений, рецидива эхинококка. Очень сложно, порой, на фоне остаточной полости после открытой операции интерпретировать рецидив эхинококка.
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококкоза печени
На правах рукописи
Харнас Павел Сергеевич
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
14 00 27-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински*^
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Юрий Леонидович Шевченко
доктор медицинских наук, Лауреат государственной премии РФ, профессор Владимир Александрович Вишневский
доктор медицинских наук, Лауреат государственных премий СССР и РФ, профессор Эдуарда Израилевича Гальперин
Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН
в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр 2)
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
Общая характеристика работы
Заболеваемость населения эхинококкозом во многих регионах мира, в том числе и РФ, остается высокой и продолжает расти В этой связи не теряют актуальности проблемы совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания Вместе с тем, достижения в этом направлении мало сказались на решении проблемы рецидивов эхинококкоза По данным мировой медицинской литературы частота рецидивов колеблется в пределах 3-54% (Бессонов A.C. с соавт., 2001 г, Гальперин Э И с соавт, 2006г)
Накопленный опыт и литературные источники все больше дают основание полагать, что патогенез рецидивирования эхинококкоза связан с несколькими, возможно, неравнозначными факторами Несмотря на радикализм применяемых операций, прямой зависимости частоты рецидивов от объема хирургического лечения, способа интраоперационной противопаразитарной обработки кисты не прослеживается (Вишневский В А с соавт 2003г)
В настоящее время достоверно установить причину появления у больного после хирургического лечения эхинококковых кист практически невозможно Не всегда ясно, резидуальный ли это эхинококкоз, повторное заражение или истинный рецидив заболевания В некоторых работах, на наш взгляд, преувеличена роль повторного заражения в развитии рецидивов болезни Как свидетельствуют многочисленные исследования, степень реализации реинвазии низка (Лейкина ЕС с соавт, 1987г, Н И Тумольская, 1992г, Чобанов Р Э с соавт, 1992г)
Актуальность проблемы рецидивов заболевания обусловлена необходимостью повышения эффективности их профилактики путем адресного воздействия на наиболее существенные причины Наиболее существенным и важным в профилактике рецидивов независимо от причин их возникновения представляется медикаментозная антигельминтная терапия (Коваленко Ф П, 2002г)
Первый опыт противорецидивного лечения эхинококкоза обнадеживает, хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются в 40-85% В то же время нет единства во мнениях по таким важным вопросам, как дозы, схемы, длительность химиолечения Кроме того, не определены показания и противопоказания к противорецидивной терапии, не выработаны критерии эффективности лечения, что во многом способствует сдержанному отношению практических врачей к применению противоэхинококковых препаратов в комплексном лечении эхинококковой болезни Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования
Улучшение результатов лечения эхинококкоза путем разработки мероприятий по профилактике и раннему лечению рецидивов болезни
1 Изучить морфологические изменения в эхинококковой кисте и перикистозной ткани в процессе ее жизнедеятельности и их значение в генезе рецидивов болезни
2 Исследовать значение объема хирургического лечения эхинококкоза и метода противопаразитарной обработки кисты в возникновении рецидивов заболевания
3 Разработать эффективную диагностическую программу по раннему выявлению рецидивов эхинококковой болезни
4 Разработать схему противорецидивной терапии эхинококкоза, определить показания и противопоказания к химиотерапии
5 Уточнить критерии оценки эффективности медикаментозного лечения эхинококковых кист и медикаментозной профилактики рецидивов болезни после эхинококкэктомии
Научная новизна работы
Изучен морфогенез эхинококковой кисты и выявлена роль экзогенной ее пролиферации в патогенезе заболевания и рецидивов болезни
Разработана схема послеоперационной противорецидивной терапии эхинококкоза
Уточнены критерии эффективности химиотерапии эхинококкоза и химиопрофилактики рецидивов.
Практическая значимость работы
Определение роли экзогенной пролиферации эхинококковой кисты позволит дифференцированно подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных
Проведение послеоперационной противорецидивной химиотерапии позволит добиться полного излечения подавляющего большинства больных и значительно снизить число рецидивов болезни
Разработанные критерии оценки эффективности противорецидивной химиотерапии дадут возможность выбора оптимальной дозировки и длительности курсов лечения больных эхинококкозом печени после оперативных вмешательств
Положения, выносимые на защиту
1 Послеоперационная химиотерапия позволяет достоверно снизить частоту рецидивов после хирургического лечения эхинококкоза печени
2 При планировании продолжительности и количества курсов химиотерапии, а также дозы применяемого химиопрепарата, необходимо учитывать морфологические особенности паразита и течение заболевания
3 Послеоперационная химиотерапия является обязательной частью протокола лечения эхинококкоза
Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им Е М Марциновского
Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Факультетской
хирургической клиники им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной медицинской печати
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 58 отечественных и 99 зарубежных источников Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков, 8 таблиц
Характеристика больных и методов исследования
Экспериментальная часть работы выполнена в отделении экспериментальной химиотерапии ИМПиТМ им ЕМ Марциновского Невскрытые эхинококковые пузыри доставляли в специальном термостате практически через 5-10 минут после их удаления у больных, оперированных в ФХК ММА им И М Сеченова Гидатидную жидкость, полученную из эхинококковых пузырей после их чрескожной пункции или дренирования, помещали в стерильные флаконы и также к 10 - й минуте получения доставляли в ИМПиТМ им Е И Марциновского
Выявленные экзогенно почкующиеся фрагменты многократно (5-10 раз) промывали физиологическим раствором с антибиотиками (2000 ед/мл
пенициллина и 0,3 мг/мл гентамицина) и использовали в опытах in vitro для определения гермицидной активности гипертонических растворов хлорида натрия и глицерина
С 1983 года по 2004 год в Факультетской хирургической клинике им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова на лечении находилось 357 пациентов, страдающих эхинококкозом печени
В основную группу вошли 226 больных, в том числе пациенты с сочетанным эхинококкозом, которым оперативные вмешательства выполнены по поводу эхинококкоза печени, а кисты других локализаций подвергнуты химиотерапии При этом всем этим больным основной группы в послеоперационном периоде проведена противорецидивная химиотерапия
В качестве контрольной группы ретроспективно изучены истории болезни 131 больных эхинококкозом печени, находившихся на лечении в клинике с 1983 по 1995гг При этом 19 пациентам этой группы выполнены миниинвазивные вмешательства, 112 - традиционные открытые эхинококкэктомии из печени Химиотерапию в послеоперационном периоде больным контрольной группы не проводили
У всех больных диагноз верифицирован морфологическим исследованием операционного материала
Мужчин в основной группе было 90, женщин 136 Возраст больных составил от 19 до 69 года, средний возраст 44,2±3,4 года Соотношение мужчин к женщинам составило 1 1,51, что не противоречит данным литературы
Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, лучевые и эндоскопические исследования
Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем больным в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им Е М Марциновского Реакцию непрямой гемагглютинации выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге, за диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1 320 при интенсивности реакции +++
Основными методами инструментальных методов исследования, примененных нами, были лучевые методы диагностики - УЗИ, KT, муьтиспиральная KT и магнитно-резонансная томография
Для получения полноценной информации о состоянии органов брюшной полости выполняли полипозиционное УЗИ с выбором оптимальных проекций сканирования УЗИ проводили в положении больного лежа на спине и на боку
Для диагностики патологических изменений сосудов в протокол исследования была включена последовательность Fast Gated TOF SPGR 2D в фронтальной и аксиальной проекциях При этом мы изучали отношение кист к магистральным сосудам и наличие (или отсутствие) нарушений кровотока в них
При необходимости в протокол исследования включали магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ) для оценки взаиморасположения кистозных структур и билиарной системы
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Авасов Б.А.
Радикальные операции при эхинококкозе печени выполнены у 31 больного. При вскрытии брюшной полости эхинококковую кисту после предварительного наложения кисетного шва пунктировали, удаляли содержимое и вводили антигельминтный препарат – 10% раствор бетадина . Выполняли резекцию печени , а в момент операции в портальную вену вводили препараты из группы гепатопротекторов. Осложнения отмечались у 3 пациентов (9,7%).
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авасов Б.А.
Prophylaxis of complications of liver resection in patients with echinococcosis
The radical surgical treatment was used in 31 patients with liver echinococcosis. After laparotomy infliction enteroplexy ponchure remove contents and inject antiparasitic drugs – solution of 10% betadine . After completed resection of liver and in time of operation in portal vein injecting drugs from group of hepatoprotectors. Complications were in 3 patients (9.7%).
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
печень, эхинококкоз, способ обеззараживания, бетадин, профилактика печеночной недостаточности.
Радикальные операции при эхинококкозе печени выполнены у 31 больного. При вскрытии брюшной полости эхинококковую кисту после предварительного наложения кисетного шва пунктировали, удаляли содержимое и вводили антигельминтный препарат - 10% раствор бетадина. Выполняли резекцию печени, а в момент операции в портальную вену вводили препараты из группы гепатопротекторов. Осложнения отмечались у 3 пациентов (9,7%).
Эхинококкозга шалдыккан аурулардьщ бауырын резекциялау кезшдеп аскынулардьщ профилактикасы
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, № 1 к,алалык, клиникалык, аурухана, Бшкек к. Кь^ыз Республикасы
Бауыр эхинококкозына шалдыццан 31 ауруга TY6erePmi операция жасалды. 1шперде цуысын ашцан
кезде алдын ала 6YPMe -ппанен кейн эхинококкок кистасын пунктедi, iшiндегi заттарды алып тастап, -
бетадиннщ 10% ерiтiндiсiн - антигельминтт дэрмект.i енпзген. Туйш св3дер
Бауырдыц резекцялауын жасаган, ал операция кезШде порталды тамырына гепатопротекторлар бауыр, эхинококкоз, зарарсыз-
тобынандэр'1ш енпзген. Асцыну 3пациентте (9,7%) болтан. дандырутэсщ бетадин, бауыр
Prophylaxis of complications of liver resection in patients with echinococcosis
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.Ahunbaev, Municipal clinical hospital № 1, Bishkek, Kyrgyz Republic
The radical surgical treatment was used in 31 patients with liver echinococcosis. After laparotomy infliction enteroplexy ponchure remove contents and inject antiparasitic drugs - solution of 10% betadine. After completed resection of liver and in time of operation in portal vein injecting drugs from group of hepatoprotectors. Complications were in 3 patients (9.7%).
liver, hydatid disease, a method of disinfection, betadine, prevention of liver failure.
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, распространенность которого в последние годы значительно увеличилась [2, 4], а также растет число больных с осложненными формами эхинококкоза. Несмотря на достигнутые успехи в хирургической паразитологии, лечение эхино-коккоза печени до настоящего времени представляет определенные трудности. Подтверждением этому является большое число (12-50%) послеоперационных инфекционно-воспалитель-ных осложнений [1] и значительная частота (3,354%) рецидивов заболевания [6]. Лечение этого заболевания оперативное и все исследователи стремятся выполнять органосохраняющие операции, но при распространенном процессе производятся и радикальные [1,3,5], что, по мнению многих хирургов, предотвращает рецидив болезни, а частота послеоперационных осложнений не выше, чем при органосохраняющих вмешательствах. В литературе представлено большое число методов антипаразитарной обработки полости кисты, а частота рецидивов остается почти на одном уровне. Улучшение результатов оперативного лечения эхинококкоза печени во многом зависит от совершенствования техники хирургических вмешательств [8], поэтому продолжаются поиски наиболее оптимальных методов обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер, предотвращающих возникновение печеночной недостаточности, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы - представить эффективность мер обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер профилактики печеночной недостаточности.
Материал и методы исследования
В данную работу были включены больные, которым были выполнены радикальные операции. Под наблюдением находились 31 больной, из них женщин было 22 (70,9%), мужчин - 9 (29,1%), в возрасте от 16 до 62 лет, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 г.Бишкек. Нагноившиеся кисты были у 16 (51,6%) из 31 пациента. Наличие механической желтухи отмечено у 12 (38,7%) больных (уровень общего билирубина колебался от 23,0 до 150,7 мкмоль/л).
Показанием для выполнения резекции печени у 3 больных было краевое расположение кисты, а у остальных (28 чел.) показанием для радикальной операции было практически тотальное поражение доли, когда от печеночной паренхимы осталась лишь небольшая полоска, и
выполнение органосохраняющей операции было рискованным в плане ликвидации остаточных полостей таких размеров. Кроме того, в послеоперационном периоде часто наблюдаются жел-чеистечение, формирование желчных и гнойных свищей. Также резекцию печени выполнили 3 больным, у которых в доле печени располагались две и более кисты, занимающие весь объем доли.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови, мочи, электрокардиография, обзорная рентгенография органов грудной клетки) выполняли ультразвуковое исследование, в неясных случаях применяли компьютерную томографию. При первичном эхи-нококкозе осуществляли постановку реакции Ка-зони. Кроме того, производилось определение функционального состояния печени и почек.
Результаты и их обсуждение
Показатели До операции М1±т1 1сут. после операции М2±т2 3 сут. после операции М3±т3 7-8 сут. после операции М4±т4 Р-степень достоверности
Общий билирубин, мкмоль/л 28,3±0,71 34,5±0,92 41,8 ±0,27 23,4±0,12 М1 -М2 0,05
АСТ, мккат/л 0,20±0,01 0,25±0,03 0,28±0,02 0,17±0,02 М1 -М2>0,05 М1 -М3 0,05
Общий белок, г/л 67,2± 1,12 65,4±0,91 61,2 ±0,19 78,4±0,21 М1 -М2>0,05 М1 -М3 0,05 М1 -М3 >0,05 М1 -М4>0,05
Креатинин, мкмоль/л 102,4±1,14 120,4±0,31 140,4±0,24 101, 0±0,72 М1 -М2 0,05
Показатели функционального состояния печени и почек у больных эхинококкозом
Сегментарная резекция правой доли печени с сегментэктомией левой доли осуществлена у 16 (51,6%) пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита отмечались у 3 пациентов (9,7%) и были излечены плевральными пункциями до выписки из стационара.
Для оценки отсутствия обсеменения операционного поля произведена микроскопия смывов. Мазки окрашивали 1% раствором эозина и при этом ни живых, ни мертвых сколексов не обнаружили. В послеоперационном периоде исследовали показатели функционального состояния печени и почек (таблица).
Анализ биохимических исследований показал, что у больных эхинококкозом печени до операции имело место повышение уровня общего билирубина, трансаминаз и снижение общего белка. После операции уже через сутки повысился уровень билирубина, на 3 сутки продолжалось его повышение, а уже к 7 суткам отмечено снижение. Подобная динамика наблюдалась и со стороны трансаминаз и содержания общего белка. Уровень мочевины почти не изменился после операции, а креатинина повышался до 3 суток, затем отмечено его резкое снижение и на 7-8
сутки достигло исходного уровня. Возникновения или нарастания печеночной недостаточности не отмечено.
Разработанная методика обеззараживания содержимого полости эхинококковой кисты является хорошей профилактикой обсеменения брюшной полости.
Прямое внутрипортальное введение медикаментозных средств (озонированный раствор 0,9% хлорида натрия, гептрал) во время пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки предотвращает возникновение печеночной недостаточности после радикальных операций, выполненных по поводу эхинококкоза печени.
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита возникли у 9,7% пациентов.
Эффективность использованных нами мер подтверждена отдаленными результатами в сроки наблюдения от 1 до 3 лет, ни у одного из перенесших радикальные операции рецидива заболевания не выявлено и не отмечено ухудшения функционального состояния печени.
1. Агаев Р.М. Хирургическое лечение эхинокок-коза печени и его осложнений // Хирургия. -2001. - №2. - С. 32-36
2. Акматов Б.А. Эхинококкоз. Бишкек: Учкун, 1994. -158с.
3. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение // Хирургия. - 2009. - №3. - С.15-17
4. Ахмедов И.Г. Рецидив эхинококковой болезни: патологические аспекты, профилактика, ранняя диагностика, лечение // Хирургия. -2006. - №4. - С.52-57
5. Бетирова Д.Ш. Профилактика рецидивов эхи-нококкоза печени: Автореф. дис. . канд.мед. наук. - Алматы, 2007. - 24с
6. Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. - М.,1993. -23с
7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. - М.: Наука, 1967. - 237с
8. Crucitti F., Doglietto G.B., Alfieri S., Pacelli F. Closed total cystopericystektomy of liver hydatid cyst adherent to vena cava and main hepatic veins. HPB Surgery. - 1996. -9(2). - Р .190-196
1. Agayev R.M. Surgical treatment of echinococcosis of the liver and its complications. Surgery.
- 2001. - №2. - P. 32-36. (in Russ.).
2. Akmatov B.A. Echinococcosis. Bishkek Uchkun, 1994. -158p. (in Russ.).
3. Aliev M.A., Seisembayev M.A., Ordabekov S.O. Hydatid disease of the liver and its surgical treatment. Surgery. - 2009. - №3. - p.15-17. (in Russ.).
4. Akhmedov I.G. Recurrence of hydatid disease: pathological aspects, prevention, early diagnosis, treatment. Surgery. - 2006. - №4. - p.52-57. (in Russ.).
5. Betirova D.Sh. Prevention of recurrence of liver echinococcosis: Author. Dis. . Candidate of medical sciences. - Almaty, 2007. - 24p. (in Russ.).
6. Vafin A.Z. Surgical treatment of recurrent and residual echinococcosis: Autoref.dis. . Dr. med.
- M., 1993. -23p. (in Russ.).
7. 7Ton Nhat Tung. Surgery of the liver. - M .: Nau-ka, 1967. - 237p. (in Russ.).
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Одишелашвили Г.Д., Пахнов Д.В., Одишелашвили Л.Г.
Цель: разработать метод хирургического лечения эхинококкоза печени (паразитарного заболевания, занимающего огромную главу хирургической гепатологии) Представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Материалы и методы: 123 случая хирургического лечения эхинонококкоза печени с различными объемами хирургического вмешательства, разработан и предложен новый метод лечения. Результаты: операцией выбора при эхинококкэктомии является операция открытая эхинококкэктомия с облитерацией остаточной полости. Заключение: использование методики приводит к уменьшению травматичности самой операции, минимальной кровопотере (как во время операции, так и после нее) и позволит отказаться от применения кровезаменителей, вместе с этим послеоперационный период у этой группы больных (по сравнению с больными, которым были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени , гемигепатэктомия) с использованием широкого лапаротомного доступа, протекает гораздо легче, активизация больных происходит в более ранние сроки.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Одишелашвили Г.Д., Пахнов Д.В., Одишелашвили Л.Г.
SURGICAL TREATMENT OF HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
Purpose: to evaluate different methods of surgical treatment of liver echinococcosis . Hydatid disease of the liver is one of important problems of surgical hepatology. It’s represents a serious social and economic problem at many countries. The relevancy of the problem is due to the ever-increasing incidence of echinococcosis in Russia, the lack of consensus of experts on key issues relating to the diagnosis, strategy and tactics of treatment, relapse prevention of infestation. Materials and Methods: results of surgical treatment of 123 patients with liver hydatidosis are analyzed. Results: an analysis of the results of treatment showed that the operation of choice is open echinococcectomy with obliteration of residual cavity. Summary: use of this technique reduces the surgical trauma, provides blood loss during intervention and after it and allows to eliminate blood products. Parameters of postoperative period in this group of patients were better than in patients after cystopericystectomy and liver resection.
пузыря с одной стороны создает условия для уплотнения тканей в этой зоне, а с другой - стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря и иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов, способствуя заживлению.
Результаты экспериментальных исследований убедили нас в целесообразности применения коллоста в качестве коллагеновой матрицы для создания межсвищевого барьера при оперативном лечении постлучевых пузырно-влагалищных свищей.)
Г.Д. Одишелашвили, Д.В. Пахнов, Л.Г. Одишелашвили
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Астраханский Государственный Медицинский Университет, Кафедра госпитальной хирургии. Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121. E-mail: Pahnov1@mail.ru
Цель: разработать метод хирургического лечения эхинококкоза печени (паразитарного заболевания, занимающего огромную главу хирургической гепатологии) Представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококко-зом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии.
Материалы и методы: 123 случая хирургического лечения эхинонококкоза печени с различными объемами хирургического вмешательства, разработан и предложен новый метод лечения.
Результаты: операцией выбора при эхинококкэктомии является операция - открытая эхинококкэктомия с облитерацией остаточной полости.
Заключение: использование методики приводит к уменьшению травматичности самой операции, минимальной кро-вопотере (как во время операции, так и после нее) и позволит отказаться от применения кровезаменителей, вместе с этим послеоперационный период у этой группы больных (по сравнению с больными, которым были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени, гемигепатэктомия) с использованием широкого лапаротомного доступа, протекает гораздо легче, активизация больных происходит в более ранние сроки.
Ключевые слова: эхинококкоз, печень, облитерация, повидон-йод.
G.D. Odishelashvili, D.V. Pahnov, L.G. Odishelashvili
SURGICAL TREATMENT OF HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
Astrakhan State Medical University, Hospital Surgery Department.
121 st.Bakinskaya, Astrakhan, 414000, Russia. E-mail: Pahnov1@mail.ru
Purpose: to evaluate different methods of surgical treatment of liver echinococcosis. Hydatid disease of the liver is one of important problems of surgical hepatology. It's represents a serious social and economic problem at many countries. The relevancy of the problem is due to the ever-increasing incidence of echinococcosis in Russia, the lack of consensus of experts on key issues relating to the diagnosis, strategy and tactics of treatment, relapse prevention of infestation.
Materials and Methods: results of surgical treatment of 123 patients with liver hydatidosis are analyzed.
Results: an analysis of the results of treatment showed that the operation of choice is open echinococcectomy with obliteration of residual cavity.
Summary: use of this technique reduces the surgical trauma, provides blood loss during intervention and after it and allows to eliminate blood products. Parameters of postoperative period in this group of patients were better than in patients after cystopericystectomy and liver resection.
Keywords: echinococcosis, liver, obliteration, povidone-iodine.
По данным ВОЗ, из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в XXI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. Про оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира
Ситуация, связанная с паразитарными заболеваниями в России, остается сложной. Даже в 1992 году смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [1]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [2]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. С учётом длительности течения заболевания общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [3]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [4]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО -9,1, Карачаево-Черкессии - 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбург-
ской области - 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [5].
Несмотря на то что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза. Некоторые источники сообщают о положительных результатах лечения альбендазолом [6,7]. Другие сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на печени после курса химиотерапии. Четвертые указывают на то, что проведение лечения альбендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид.
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза повышают актуальность проблемы.
В настоящее время основным и наиболее эффективным в лечении больных с эхинококковыми кистами печени (ЭКП) остается хирургический метод [8;9]. Вместе с тем, в последнее десятилетие традиционному оперативному методу лечения больных с ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, заключающаяся в чрескожной пункционно-аспирацион-ной эхинококкэктомии под ультразвуковым наведением [10;8;9].
Цель исследования - разработать оптимальный метод хирургического лечения эхинококкоза печени
Материалы и методы
В представленном материале мужчин в 1,5 раза больше, чем женщин. Это объясняется рядом обстоятельств, главными из которых являются характер трудовой деятельности, бытовые условия. Самому молодому было19 лет, а самому пожилому - 75 лет. Чаще всего эхинококкоз выявляют у людей в возрасте от 51 до 60 лет - 35 (28,3%), от 41 до 50 лет - 34 (28,2%), от 31 до 40 лет - 30 (24%). От 61 до 70 лет - 14 (11.3%), меньше всего от 71 до 80 лет - 7 (5,6%) и от 21 до 30 лет -3 (2,6%).
Из 123 больных у 14 было сочетание эхинококкоза печени с локализацией в других органах. У 2больных -селезенка; у 1 - поджелудочная железа; у 1 - матка; у 2 -толстая кишка; у 1 - правое легкое; у 3 -большой сальник; у 3 - брюшина. По локализации кист больше всего имелись на правой доле печени - 84 (68,1%), на левой доле -39 (31,9%), на диафрагмальной поверхности - 42 (34 %), передней поверхности-71 (57%), боковой - 8 (6,4%) и задней поверхности - 2 (2,6%). Наибольшее количество кист пришлось на 5 сегмент - 66 (53%) и на 3 сегмент - 23 (11%) наименьшее на 8 сегмент - 4 (3,2%)
Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 80 случаях (73%), две и более - в 43 (27%), размеры варьировались от 2.0 до 28.0 см в диаметре. Первичный эхинококкоз был выявлен у 121 (99,4%) больных, рецидив — у 2 (1,6%), резидуальный — у 1 (0,8%) больного. Осложненные формы заболевания отмечены у 8 пациентов, в 6 случаях определялось нагноение кисты, 1 больная оперирована по поводу разрыва эхинококковой кисты, осложненной механической желтухой. У 84 (68,1%) больных использовали косой подреберный доступ, по нашему мнению, наиболее удобный при манипуляции на правой доле печени, позволяющий произвести полноценную её ревизию. Срединная ла-паротомия была выполнена в 39 (31,9%) случаях, при сочетании эхинококкоза печени и вентральной грыжи. Данный доступ удобен при локализации кист на левой доле печени. С целью определения достоверности результатов исследования использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для статистической обработки материала применяли программу 81аИ8Иса 6.0.
Радикальность хирургического вмешательства напрямую связана с полнотой ликвидации остаточной полости. Хирургическому лечению подверглись 123 больных. При хирургических вмешательствах производили цистэктомию - 8 (6,5%), закрытую эхинококкэк-томию - 35 (28,4%), открытую эхинококкотомию - 33 (26,8%), резекцию пораженной части печени - 4 (3,2%),
правостороннюю гемигепатэктомию - 1 (0,8%), резекцию левой доли печени - 2 (1,6%), марсупиализацию-30 (24,3%), лапароскопически-ассистированную эхино-коккэктомию - 10 (8,1%). К выбору метода оперативного вмешательства подходили дифференцированно. Эхинококкэктомия с предварительным вскрытием полости кисты произведена в 33 (26,8%) случаях. В основном это были больные с большими и гигантскими эхинококковыми кистами, осложненными нагноением, с плотной, ригидной и нередко кальцинированной стенкой. При проведении операции соблюдали принципы антипаразитарности, применяя различные сколексо-цидные растворы для обработки остаточной полости, а также надежно отграничивали эхинококковую кисту марлевыми тампонами от брюшной полости. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялись традиционные методы. После эхинококкэкто-мии свободные части фиброзной капсулы иссекали, остаточная полость дренировалась трубками с широким просветом, края ложа кисты сводились узловыми швами. Недостатками данного вида операции являются длительное закрытие остаточной полости кисты, возникновение гнойных и желчных свищей. Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена у 6 (4,8%) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты, что является радикальным хирургическим вмешательством. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени выполняли гемигепатэктомию - 1 наблюдение (0,8%). Закрытая эхинококкотомия произведена 35 (28,4%) больным. Однако эту операцию не всегда удается выполнить ввиду высокой вероятности повреждения крупных сосудов и желчных протоков. Вынужденная марсупи-ализация остаточной полости выполнена 30 (24,3%) больным с осложненным эхинококкозом печени. У 25 больных была применена разработанная методика облитерация остаточной полости. У 20 (16,2%) больных эта методика была применена при открытой эхинокок-кэктомии (Рис.1), и у 5 (4%) наружное дренирование остаточной полости выполняли при внутрипеченоч-ном расположении солитарных эхинококковых кист неправильной формы при невозможности устранения остаточной полости ушиванием наглухо, ввиду технических трудностей и опаностью повреждения важных анатомических структур печени. После открытой эхи-нококкэктомии, производили дренирование остаточной полости полихлорвиниловой трубкой 24-27 Бг с боковыми отверстиями. Послеоперационный период у этой группы больных, по сравнению с больными, у которых были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени, гемигепатэктомия с использованием широкого лапаротомного доступа, протекал гораздо легче, активизация больных происходила в более ранние сроки. Случаев кровотечения и желчеистечения не было. Швы снимались на 9-10 сутки, раны зажили первичным натяжением. С первых суток производилось ежедневное двухкратное промывание полости кисты раствором хлоргексидина 0,05% и введение препарата повидон-йод 10% с пережатием дренажной трубки на 15 минут, процедуру выполняли до полной ликвидации полости кисты.
Рис.1. Больная А. Открытая эхинококкэктомия
У исследуемой группы больных облитерация остаточной полости наступила в среднем на 10-15 сутки после операции. Нормализация показателей АЛТ и АСТ в крови наступала на 5-6 сутки после операции, что доказывает нетоксичность данного препарата на печень. Всё больные выздоровели и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный койко-день составил 12,5. Сравнение результатов лечения больных с применением непараметрического критерия Манна-Уитни показало, что в этой группе пациентов облитерация полостей статистически достоверно происходит в более короткие сроки, чем в контрольной (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Прохоров Б.Б. Состояние здоровья населения России. Россия в окружающем мире: аналитический ежегодник. - М: МНЭПУ - 1998. - С.82-100.
2. Сергеев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. Распространенность трихинеллеза и эхинококкозов в России в 1992г. // ЗНиСО. - 1993. - №3. - С. 11-13
3. Романенко Н.А. Гельминтозы//Медицинская газета. - 1996. -№ 52, 56. - С. 52 - 56.
4. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж., Клиническая паразитология/Руководство; [под общ. Ред. Лысенко А.Я.]. - Женева: ВОЗ. - 2002. - 752 с.
6. Stankovic N., Ignjatovic M., Nozic D. et al. Liver hydatiddiseas
morphological changes of protoscoleces after albendazole therapy // Vojnosanit Pregl. - 2005. - Vol. 62. № 3. - P.175-179; 101.
7. De Rose F., Teggi L. Treatment of echinococcus granulosus hydatid diasease winh albendazole // Ann Trop Mod Parasitol. -1990. - Vol. 84. - Р. 831-836.
8. Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 106.
9. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В. Криохирургия в лечении эхи-нококкоза и непаразитарных кист печени // Анналы хир. Ге-патологии.- 1997. - № 2. - С. 20-24.
10. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыво-дящих путей. - СПб: Предприятие ЭФА, 2002. - 448 с.
Читайте также:
