Фурагин при кишечной палочке в моче
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевых путей, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цистит, Фурамаг
В последнее время к ним увеличивается интерес из-за низкого уровня резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции, в то время как отмечается рост устойчивости E.coli к триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМХ), ампициллину, амоксициллину, защищенным бета-лактамам, хинолонам.
Практикующие врачи должны быть знакомы с данными о резистентности возбудителей в том или ином регионе и учитывать их при принятии решений о назначении эмпирической терапии по поводу ИМП, т. к. резистентность возбудителя к применяемому препарату повышает риск неэффективности проводимого лечения.
В течение последних 9 лет НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск) и кафедра клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии в сотрудничестве с ведущими урологическими клиниками Российской Федерации проводят серию исследований по единым шифрам UTIAP, которые направлены на изучение спектра возбудителей и мониторинг антибиотикорезистентности основных уропатогенов.
Всего проведено три исследования: UTIAP-1 (1998 г.), UTIAP-2 (2002 г.) и UTIAP-3 (2005 г.). (1) (таблица 1 и 2).
По данным исследований антибиотикорезистентности у возбудителей мочевой инфекции у амбулаторных больных в Москве (исследования UTIAP с 1998 по 2005 гг.), основными возбудителями амбулаторных ИМП являются представители семейства Enterobacteriaceae, которые были выделены в 86% случаев. При этом наиболее частым уропатогеном является E.coli, которая встречалась у 90% пациентов. Другие возбудители встречались значительно реже. В 16% случаев были выделены другие представители семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella spp., P.mirabilis и Enterobacter spp., в то время как грамположительные микроорганизмы – Staphylococcus spp., Enterocccus spp. и S.agalactiae – в 10,% случаев.
В таблице 3 представлены возбудители неосложненной (НИМП) и осложненной (ОИМП) инфекции мочевых путей у амбулаторных пациентов в разные временные интервалы в Москве (2).
При осложненных инфекциях нижних мочевых путей достоверно реже встречается E.coli (53% и 80,9%) и достоверно возрастает доля таких возбудителей как P.aeruginosa (4,5% и 0%) и E.faecalis (9,1% и 4,2%).
При исследованиях UTIAP доля неосложненных ИМП составляла 37,6%, а осложненных – 38,8%. (2)
Одним из самых частых осложняющих факторов является мочекаменная болезнь и, как следствие, наличие конкрементов в почках или мочевыводящих путях – 48,5%. Другими частыми осложняющими факторами были: сахарный диабет – 24,2%, значительно реже встречались состояния после операций – 3,%, инфравезикальная обструкция – 6,1% и др.
Данные по резистентности E.coli , как самого частого возбудителя мочевой инфекции, представляют наибольший интерес и являются основой для дальнейшего использования в практических руководствах по рекомендациям выбора препаратов для эмпирической терапии неосложненной инфекции мочевых путей.
Данные по исследованию чувствительности основного возбудителя НИМП кишечной палочки представлены в таблице 4.
Полученные данные демонстрируют различный уровень резистентности E.сoli к бета-лактамным антибиотикам. Обращает на себя внимание высокая частота выделения резистентных штаммов E.сoli к ампициллину (28,6-43,75%) 1 . Факт высокой устойчивости E.сoli к ампициллину не изменился с течением времени, более того отмечается тенденция к росту. Высокий уровень резистентных штаммов к ко-тримоксазолу не позволяет рекомендовать его для эмпирической терапии НИМП в Москве, а данные по резистентности E.coli к нитроксалину (93,4% – резистентных штаммов) позволили даже исключить его из исследований UTIAP в 2004-2005 гг.
Сидоренко С.В. с соавторами (3) при исследовании 375 штаммов – возбудителей мочевой инфекции в Москве, также подтверждает приоритет кишечной палочки среди всех возбудителей НИМП. Далее, значительно отставая по значимости, следуют Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter, из грамположительных – Enterococcus faecalis. Штаммы кишечной палочки были высокочувствительны к нитрофуранам – 88%, в частности к нитрофурантоину. Критерии эффективности к фуразидину и калиевой соли фуразидина в настоящее время не разработаны. Однако, среднегеометрические значения МПК этих соединений значительно ниже, чем у нитрофурантоина, что свидетельствует об их большей антибактериальной активности.
Полученные в ходе исследования данные значительно не отличаются от данных других исследований по изучению резистентности возбудителей мочевой инфекции. Среди грамотрицательных возбудителей число чувствительных штаммов к ко-тримоксазолу отмечено в 47-75%.
В то же время обращает на себя внимание рост резистентных штаммов к хинолонам. Так, чувствительность к налидиксовой кислоте среди энтеробактерий отмечена в 70,8-79%, а к ципрофлоксацину – в 82,3-85,7% соответственно (3). Это, конечно, связано с тем, что в исследовании принимали участие не только больные с неосложненной, но и с осложненной инфекцией мочевых путей, и мужчины с бактериальным простатитом.
Интересны данные североамериканского объединенного исследования инфекций мочевых путей (North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance-NAUTICA) по выяснению чувствительности к широко применяемым антибактериальным препаратам возбудителей амбулаторных ИМП (неосложненных и осложненных), выделенных в разных областях США и Канады. Исследование проводилось в 41 медицинском центре (30 – в США и 11 – в Канаде). В период с апреля 2003 по июнь 2004 года включительно каждый Центр представил до 50 возбудителей. Интерес представляет исследование влияния возраста и пола на резистентность возбудителей. В случае ампициллина резистентность была более высокой у людей в возрасте до 14 лет включительно, а резистентность к ТМП/СМХ была наименьшей у женщин в возрасте от 15 до 50 лет, в то же время статистически достоверных различий в обоих случаях не было выявлено. Резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацину и левофлоксацину) увеличивалась с возрастом и была более высокой у мужчин, чем у женщин, являясь наиболее высокой у мужчин в возрасте от 65 лет и старше (p 6 до лечения после 10‑дневного курса лечения фурамагом отмечено снижение микробного титра энтерококка до 10 4 и эрадикация кишечной палочки, что конечно можно расценить как положительный результат лечения. У женщин с персистирующей инфекцией, рецидивирующим циститом после 5 дней лечения отмечено клиническое улучшение состояния и снижение микробного числа Enterococcus faecalis на 2 Lg с 10 4 до 10 2 . Эрадикация одного из возбудителей у пациентки при смешанной инфекции и снижение микробного титра у второго возбудителя (E.coli + Enterococcus faecalis c 10 8 до E.coli в 10 2 ; E.coli+ Staph.spp. 10 4 до Staph.spp 10 2 после лечения). Результаты лечения этих 4-х пациентов расценены как хорошие, т.к. микробный титр 10 2 КОЕ/мл является клинически незначимым титром.
Хорошая и отличная бактериологическая эффективность фурамага при лечении ИМП продемонстрирована у 39 пациентов, что составило 97,5%, у 1 пациентки (2,5%) бактериологический эффект отсутствовал. Хорошая клиническая эффективность отмечена у 35 пациентов (87%).
Только одна пациентка отметила головокружение на фоне приема фурамага, после лечения головокружение прекратилось. Остальные больные нежелательных побочных реакций во время терапии фурамагом не отметили. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Таким образом, переносимость препарата была отличной у 39 пациентов (97,5%).
Такие хорошие результаты лечения объясняются тщательным отбором больных для лечения фурамагом. Как видно из таблиц мы в основном отбирали больных с колибациллярной и энтерококковой инфекцией, которые наиболее чувствительны к фурамагу. Учитывая рост и значимость энтерококковой инфекции мочевых путей в последнее время, а также возрастающую резистентность возбудителей мочевой инфекции ко многим антибиотикам наблюдается ренессанс нитрофуранов, эффективность и безопасность которых проверена временем.
Нитрофураны еще долгое время будут в арсенале врачей для лечения неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей, при лечении асимптоматической бактериурии у беременных, а также в качестве профилактики рецидивирующей мочевой инфекции и санации мочевых путей перед урологическими операциями, дистанционным дроблением камней, эндоскопическими операциями и другими урологическими операциями.
Прием лекарств для мочевого пузыря – основа лечения патологий этого органа; системные лекарства борются с причиной заболевания, а симптоматические устраняют его проявления. Правильный подбор препаратов помогает избежать многочисленных осложнений.
Типы препаратов для мочевого пузыря
Список медикаментов для лечения патологий мочевого пузыря включает препараты, направленные на:
- борьбу с инфекцией;
- уменьшение воспаления;
- купирование болевых ощущений;
- выведение избытка жидкости, снятие отеков;
- стабилизацию артериального давления;
- регуляцию обменных процессов;
- повышение сопротивляемости организма;
- профилактику рецидивов;
- предотвращение хронизации и прогрессирования патологии.
Кроме синтетических лекарств, в терапии урологических патологий широко применяются фитопрепараты и лекарственные растения.
Их используют в поддерживающем лечении или в случае, если возбудитель устойчив к синтетическим лекарствам.
Преимущество при терапии заболеваний мочевыделительной системы отдается антибиотикам широкого спектра действия, способным создавать достаточную для уничтожения патогенной микрофлоры концентрацию действующего вещества в моче.
Наиболее эффективным антибиотиком при лечении мочевыводящих путей является Монурал. Препарат – производное фосфоновой кислоты. Монурал назначается однократно, что снижает побочное воздействие антибиотика на организм. Но это свойство не позволяет применять лекарство при хронической форме патологии.
Приоритет фитопрепаратам отдается, если в заболевании отмечается ремиссия или отсутствуют признаки острого процесса. В этом случае средства на травах являются главным видом терапии. Преимущества фитопрепаратов:
- минимальные побочные эффекты;
- отсутствие привыкания;
- низкая вероятность возникновения устойчивых форм патогенных микроорганизмов;
- фармакологические свойства, которые многократно увеличиваются при использовании нескольких растений;
- эффективность и высокая степень безопасности при лечении хронических форм патологии;
- возможность применения длительными курсами.
Часто назначаемым лекарством растительного происхождения является Монурель. Главный компонент – клюква. Ее активными веществами являются флавонид лейкоцианидин и витамин С. Оба вещества – сильнейшие антиоксиданты и иммуномодуляторы. Лейкоцианидин активен против ряда патогенных микроорганизмов, в том числе и кишечной палочки.
Трава медвежьи ушки (толокнянка) издавна применяется в терапии урологических заболеваний:
- цистита;
- уретрита;
- простатита;
- заболеваний почек и др.
Настойка или отвар толокнянки оказывает мочегонный, противовоспалительный, антибактериальный, дезинфицирующий эффекты. Прием толокнянки можно сочетать с антибиотиками и противовоспалительными лекарствами, увеличивая их эффективность и снижая побочное воздействие.
Среди часто применяемых фитопрепаратов выделяют Канефрон, Цистон. Если Канефрон не помогает, назначают:
Лекарственные травы не только снимают воспаление и способствуют гибели инфекционного агента.
Некоторые лекарственные растения способны разрушать конкременты. Это корни шиповника, марены красильной и подсолнуха, трава эрва шерстистая (пол-пала), листья толокнянки и брусники, травы грыжника гладкого.
Лекарства, которые оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру, снимая спастические болевые ощущения, относятся к группе спазмолитиков. Спастические боли характерны для некоторых заболеваний мочевыводящих путей.
При болезненном мочеиспускании и спазмах мочевыделительных каналов применяют:
- Дротаверин (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин);
- Бенциклан;
- Оксибутинин.
Спазмолитики снимают болезненные спазмы, позывы к мочеиспусканию при недержании мочи и ночном энурезе.
Главным симптомом заболеваний мочевого пузыря является боль различной интенсивности. Иногда она бывает настолько сильной, что требуется применение лекарств, способных быстро купировать болевые ощущения. При болях различной локализации применяют анальгетики:
Есть обезболивающие, которые действуют не только комплексно, но и адресно. Например, жжение и рези в органах мочевой системы снимают Уропирином.
От простуды мочевого пузыря
Воздействие низких температур вызывает воспаление. Застуженный орган требует применения таких лекарств, как НПВС – нестероидных противовоспалительных препаратов. К ним относятся, например, ибупрофен и диклофенак.
Применять антибиотики при лечении простуженного мочевого пузыря рекомендуют только в том случае, если симптоматическое лечение не приносит результатов. При правильно разработанной схеме лечения удается избежать перехода острого цистита, вызванного влиянием низкой температуры, в хронический.
При цистите
При цистите лекарства для приема вне стационара назначают в виде таблеток, капсул, свечей, капель, гранул и порошков. Медикаменты для внутримышечного и внутривенного введения применяют в медучреждениях.
Схема лечения цистита включает препараты НПВС для лечения воспаления, спазмолитики, иммуномодуляторы, мочегонные препараты.
На начальном этапе достаточно применять недорогие отечественные лекарства. При правильном подборе они не менее эффективны, чем импортные.
От заболеваний
Несмотря на то что практически все патологии мочевого пузыря имеют схожие симптомы, для каждого вида заболевания врач разрабатывает собственную схему лечения. Для каждой болезни существуют стандарты терапии, которые врач корректирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Причины мочекаменной болезни (МКБ) могут быть экзогенными и эндогенными. Чем больше причин вызывают заболевание, тем тяжелее лечить его.
Одномоментное воздействие различных факторов приводит к рецидивам заболевания и быстрому образованию крупных конкрементов. От камней назначают лекарства:
- способствующие естественному отхождению конкрементов;
- регулирующие процессы кристаллизации и фосфорно-кальциевого метаболизма;
- для устранения симптомов заболевания;
- для фармакологического растворения конкрементов;
- для санации мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
Для удаления кристаллов используют хирургические методы и малоинвазивные техники. Консервативные методы удаления песка и мелких конкрементов разработаны еще недостаточно. Перед тем как стимулировать выведение камней и применять лекарство для дробления конкрементов, необходимо пройти полное обследование.
Очищение мочевого пузыря с помощью фармакологических средств показано при условии, что камень хорошо омывается мочой, состоит из солей, поддающихся растворению, единичный, небольших размеров.
Препараты для растворения камней не назначают при:
- остром воспалительном процессе;
- наличии опухолей и стриктуры мочевыводящих путей;
- коралловидных, крупных, множественных кристаллах;
- патологии сердца и сосудов;
- почечной недостаточности.
Если противопоказаний нет, то назначают лекарство, способное размягчить и растворить конкременты в зависимости от их состава:
- фосфатные кристаллы растворяют с помощью экстракта марены красильной (таблетки);
- оксалатные и уратные камни разрушаются под действием Аспаркама (Панангина), Блемарена, Аллопуринола;
- уратные конкременты разрушаются Пуринолом;
- оксалатные – Цистоном, Пролитом.
Кроме употребления средств, дробящих камни, необходимо применять лекарства, способствующие выведению песка и осколков конкрементов. Капли Уролесан и паста Фитолизин способствуют естественному выведению камней.
Для повышения эффективности фармакологических средств лечение должно быть комплексным, включающим специальную диету, повышенный питьевой режим. При правильном назначении лекарство начинает действовать через 1,5-2 недели.
Нейрогенный мочевой пузырь, в зависимости от состояния мышц органа (детрузора), подразделяют на:
В зависимости от этого назначают лечение нейрогенного мочевого пузыря.
Терапия гиперактивного мочевого пузыря проводится комплексно.
Назначают лекарства, способствующие:
- снижению тонуса детрузора;
- активизации кровообращения;
- снижению гипоксии тканей.
Назначают виды препаратов с антихолинергической активностью:
- холинолитики – Детрузитол, Оксибутинин, Визикар, Гиосцин;
- трициклические антидепрессанты – Имипрамин, Клорипрамин, Амитриптилин, Миансерин, Тразодон;
- спазмолитики – Оксибутинин, Цифацил, Апрофен, Спазмолитин.
Эффективным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря считается введение в детрузор препаратов ботулотоксина или введение в полость пузыря Капсаицина или Резинфератоксина.
Медикаментозное лечение представлено лекарствами для укрепления мышц мочевого пузыря:
- антихолинэстеразные лекарства – Убретид, Аксамон, Оксибутин, Нейромидин;
- андромиметики – Гутрон, Добутамин, Сальбутамол, Тербуталин;
- антидепрессанты – Дулоксетин, Симбалта, Интрив.
Помимо лекарств применяются специальные упражнения, укрепляющие мышцы промежности и тазового дна, диета, содержащая большое количество продуктов с цинком и витамином Е. Для укрепления стенок мочевого пузыря применяют инъекции синтетических веществ, которые восполняют недостаточность мышечной ткани. У женщин в период климакса слабость мочевого пузыря лечат с помощью гормонозамещающей терапии.
При раке мочевого пузыря применяют комплексное лечение:
- хирургическое удаление опухоли;
- химеотерапия – введение цитостатиков (Гемцитабина);
- наружная дистанционная лучевая терапия.
При обнаружении метастазов показано удаление всего органа и выведение цитостомы.
Радикальная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря приводит к инвалидизации пациента и снижению качества жизни. Предпочтение отдается органосберегающим методам – трансуретральной вапоризации, гольмиевой резекции.
От инфекции в мочевом пузыре применяют антибиотики и антимикотики. С целью уничтожения патогенной микрофлоры применяют:
- лекарства, относящиеся к группе сульфаниламидов (Бисептол);
- нитрофураны (Фуразолидон, Невиграмон, Фурагин, Неграм, Фурадонин);
- производные пипемидиновой кислоты (Палин, Пимидель, Уротрактин).
От кишечной палочки в мочевом пузыре применяют антибиотики широкого спектра действия. Для более эффективного лечения применяют препараты избирательного действия:
- фторхинолоны – Ципрофлоксацин, Норфлоксацин;
- аминогликозиды – Гентамицин;
- нитрофураны – Фуразолидон, Нифурател.
Наиболее применяемым лекарством от кишечной палочки является Монурал. Одна таблетка лекарства устраняет микроорганизмы.
Лечение энуреза зависит от возраста пациента. Для лечения применяют:
- гормональные препараты (Минирин);
- психостимуляторы, влияющие на тонус детрузора (Мезокарб, Кофеин);
- адреномиметики (Эфедрин);
- антидепрессанты (Мелипрамин, Амитриптилин);
- фитопрепараты (настойки валерианы, пустырника, мяты перечной).
От синдрома раздраженного мочевого пузыря применяют такие немедикаментозные методы:
- электростимуляцию мышц детрузора;
- упражнения по методу Кегеля для укрепления мышц таза.
Медикаментозное лечение включает назначение:
- М-холиноблокаторов;
- седативных лекарств;
- ботулотоксина.
Гиперактивность детрузора лечат введением в полость мочевого пузыря препаратов жгучего перца и токсина молочая смолоносного. Они блокируют нервные импульсы и снижают тонус мышц.
Как правильно вводить препарат
Лекарство вводят различными способами:
- перорально (таблетки, капсулы, капли);
- инъекционно (внутримышечно, внутривенно);
- путем катетеризации (для промывания дезинфицирующими растворами и введения лекарства);
- путем инстилляции (введение антисептиков и озонированных растворов в полость мочевого пузыря).
Для инстилляции применяют растворы на основе Димексида, который способствует глубокому проникновению лекарств в стенки мочевого пузыря.
Озонированные растворы обладают антибактериальным и противовоспалительным эффектами и легко проникают в подслизистый слой. Для восстановления стенки мочевого пузыря применяют лекарства с регенерирующими свойствами. Уролог подбирает их в зависимости от вида повреждения.
При катетеризации используют мягкие стерильные катетеры, через которые отводится моча и вводятся растворы Фурацилина, Хлоргексидина и др. При недостаточном расслаблении мышц катетеризация может вызвать травму слизистой и появление крови в моче.
Особенности назначения препаратов
Лекарство назначают в зависимости от возраста пациента, вида и стадии заболевания.
Женщинам препараты для лечения мочевого пузыря назначают в той же дозировке, как и мужчинам, кроме периодов гестации и лактации. Беременные женщины часто страдают от цистита, но не все лекарственные средства можно применять в этот период. Предпочтение отдается фитопрепаратам, но лечение проводится под обязательным контролем врачей, так как некоторые компоненты стимулируют тонус мышц и могут вызвать выкидыш.
Мужчинам лекарства назначают в соответствии с особенностями заболевания, возрастом. Некоторые лекарства, применяемые для терапии заболеваний мочевого пузыря, имеют гендерную зависимость эффективности.
Лекарства и дозировка назначаются с учетом скорости метаболизма, несовершенства некоторых систем, возраста ребенка, типа патологии и индивидуальных особенностей развития.
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
|
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.
Читайте также:
