Средства против отравления фов

Отравление фосфорорганическими веществами (ФОВ)

Основные представители:
Все описанные ниже симптомы характерны для ФОВ обладающих сильным антихолинэстеразным действием (зарин, зоман, ви-газ, тетраэтилпирофосфат, циклозарин, амитон и т.п.). Следует заметить, что не все фосфорорганические вещества обладают таким действием (некоторые даже являются антидотами при отравлении антихолинэстеразными веществами).

Клиническая картина отравления:
Острая интоксикация ФОВ проявляется разнообразными симптомами, которые в зависимости от их происхождения удобно делить на три группы: симптомы возбуждения мускариночувствительных холинореактивных систем, симптомы возбуждения никотиночувствительных холинореактивных систем, симптомы поражения центральной нервной системы.
К первой группе относятся следующие симптомы: слезотечение, слюнотечение, рино- и бронхорея, повышенное потоотделение, миоз, бронхоспазм, спастические сокращения кишечника, брадикардия, гипотония, тошнота, рвота, тенезмы, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Во вторую группу относят мышечную слабость, распространяющуюся как на отдельные группы мышц, так и на всю мускулатуру, мышечные подергивания и мышечные спазмы.
К третьей группе относятся симптомы поражения центральной нервной системы: беспокойство, возбужденное состояние, головная боль, головокружение, атаксия, потеря сознания, судороги, кома.
В зависимости от тяжести отравления различают легкое отравление, отравление средней тяжести и тяжелое отравление. для легкого отравления характерны симптомы, связанные в основном с местным действием яда. В случае ингаляционного воздействия пораженные жалуются на ухудшение зрения, боли в области глаз и лба (вследствие спазма аккомодации), насморк с обильным жидким отделяемым, чувство стеснения в груди и затруднение выдоха.
Отравления средней тяжести протекают с более выраженной симптоматикой, причем отчетливо проявляются признаки поражения центральной нервной системы.
При тяжелых отравлениях на фоне всей гаммы симптомов развиваются судороги и кома. При тяжелом отравлении условно выделяют три периода: предсудорожный, судорожный и паралитический. Продолжительность предсудорожного периода может колебатся от 1-2 мин (при ингаляционном воздействии ФОВ в высоких концентрациях) до 1 ч и более (при попадании на кожные покровы).
Продолжительность остальных периодов зависит главным образом от количества яда, проникшего в организм пораженного. если доза яда в 2-3 раза превышает однократную смертельную, то смерть наступает в пределах получаса. Все тяжело пораженные ФОВ без лечения обречены на гибель.

Помощь и лечение:
Первая медицинская помощь пораженным ФОВ должна начинатся с мероприятий по прекращению поступления яда в организм. Для этого необходимо надеть на пораженного противогаз и эвакуировать его из зоны заражения. В случае попадания ФОВ на кожу или одежду, необходимо одежду снять, а кожу обработать раствором из индивидуального противохимического пакета (ИПП).
Вслед за этим проводят антидотное лечение. Антидоты к ФОВ - холинолитические средства и реакиваторы холинэстеразы.
Для лечения легкого отравления ФОВ внутримышечно вводят 2 мг атропина (2 мл 0,1% раствора). Пораженные средней тяжести требуют первой инъекции атропина в дозе 2-4 мг. В дальнейшем инъекции этого холинолитика в дозе 2 мг повторяют каждые 10 мин до полного исчезновения симптомов возбуждения м-холинореакивных систем и появления легкой степени атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых). Состояние атропинизации желательно поддерживать не менее суток.
Из реактиваторов холинэстеразы для борьбы с интоксикацией ФОВ применяют дипироксим (ТМБ-4), изонитрозин, 2-ПАМ. Дипироксим обычно вводят по 2 мл 15% раствора внутримышечно, в случае необходимости в течениие первых суток с момента отравления может быть сделано до 5 инъекций. При тяжелых отравлениях дипироксим можно вводить внутривенно со скоростью 25 мг/мин до 250 мг. Наверх

Переходя к профилактике и лечению отравлений ОВ, мы вынуждены вновь говорить о возможном воздействии ОВ на обитателей ЗЗМ в рамках обоих сценариев — и при авариях, когда необходимость лечения людей очевидна, и при регулярных выбросах малых количеств ОВ, когда необходимость эта не всегда осознается ответственными лицами в момент этих выбросов.

Сначала обратимся к обсуждавшемуся выше вопросу о лечении в связи с возможными острыми отравлениями людей ОВ при аварийных выбросах. На Западе лекарственное средство для лечения людей, отравленных люизитом, было создано очень давно. Там же в 1980-е годы, еще до подписания Конвенции о запрещении химоружия 18 , были созданы и так называемые реактиваторы холинэстеразы (в частности, препарат HI-6), оказывающие профилактическое и лечебное действие при отравлениях ФОВ 312 . Но это, повторимся, на Западе.

У нас в стране положение дел много сложнее 7,724,733 . Напомним, что в рамках активной подготовки к химической войне было издано соответствующее постановление ЦК КПСС и СМ СССР 1976 года 174 . И при исполнении этого и других решений в советские годы не только были созданы антидоты против ФОВ, но и родилось направление военной медицины — психофармакология.

Что касается защиты гражданского населения, то тут дела обстоят много скромнее. На сегодняшний день теория этого вопроса имеется в документах Медбиоэкстрема (ФМБА), созданных в связи с началом практических работ по химическому разоружению 633,724 . К сожалению, при переходе к живой практике 733 возникают и отрицательные моменты — общая теория касается лишь работников объектов химоружия 724 , а не рядовых граждан, обитающих в ЗЗМ.

В результате может оказаться, что в случае острого отравления населения ОВ — старыми кожно-нарывными ОВ и новыми нервно-паралитическими ФОВ — средств лечения не окажется. А о лечении отравленных малыми дозами разговор даже не возникает. Чтобы мысль об отсутствии в России средств лечения от ОВ не показалась слишком сильной, приведем цитаты из некоторых документов XXI века (2001-2003 годов). Первая относится к решению коллегии Минздрава 2001 года, вторая принадлежит перу специалистов института токсикологии из С.-Петербурга (они в первую очередь ответственны за разработку антидотов), а третья — одному из руководителей Медбиоэкстрема из Москвы.

К сожалению, наша армия, готовясь к противодействию вражескому химическому нападению, создавала антидоты скорее для себя 7 , чем для населения своей страны. И насоздавала их немало для всяких целей. Но не против иприта.

Если начать с антидотной терапии при отравлениях кожно-нарывными ОВ, то реальное достижение одно — очень давно созданный английский БАЛ и соответствующий наш аналог унитиол (и его производные) 718 . Однако поскольку люизит в Горном уже закончился, это средство может пригодиться по существу лишь в Удмуртии. Что до иприта, то вряд ли стоит комментировать высказанные выше мысли о противостояния ипритной опасности — в ноябре 2003 года иприт в России закончился (так было объявлено официально). Однако антидот против иприта при этом не применялся — несмотря на многочисленные постановления высоких инстанций и неплохие бюджетные ассигнования, он так и не был создан.

Что касается противодействия ФОВ, то дела выглядят далеко не блестяще.

Как уже упоминалось, токсическое действие ФОВ проявляется в основном в виде поражения центральной и периферической нервной системы. В основе отравления лежит угнетение активности фермента холинэстеразы, разрушающего в организме ацетилхолин (посредник при передаче нервного импульса). Угнетение холинэстеразы приводит к накоплению в организме избыточного количества ацетилхолина. При отравлениях людей ФОВ важно иметь в виду не только их высокую токсичность, но также быстрое развитие отравлений (если поражения другими ОВ развиваются десятки минут, то при отравлениях ФОВ симптоматика может развиваться в течение лишь нескольких минут) 724 .

Лекарственные средства, применяемые для оказания медицинской помощи при отравлениях ФОВ, включают как антидоты, так и препараты для снижения проявлений интоксикации (для борьбы с нарушениями дыхания, нервной системы, кровообращения…). Антидоты способствуют обезвреживанию ОВ или предупреждению (устранению) их эффекта. Особенно важны они на начальной стадии отравления и их необходимо применять при появлении первых признаков интоксикации и даже в отсутствие признаков, если известно, что пострадавший подвергся действию ФОВ. Антидотная терапия поражений ФОВ при правильном и своевременном ее применении — это наиболее эффективное средство борьбы с отравлением. Однако она должна дополняться и применением симптоматических и патогенетических средств. Следует иметь в виду, что недостаточная ориентация в симптоматике отравления и передозировке антидотов может привести к тому, что побочный эффект антидотов воспринимается как развитие интоксикации 724 .

Начнем с перечисления антидотов, которые были разработаны по заказу нашей армии для противодействия ФОВ и которые очень много лет являются постоянными армейскими табельными средствами: 1) профилактический антидот П-10М выпускается в виде таблеток; 2) лечебные антидоты дипироксим и сульфат атропина — в ампулах; 3) антидоты для само- и взаимопомощи афин и будаксим поступают в войска в виде шприц-тюбиков; 4) ну а противосудорожное средство при поражениях ФОВ феназепам выпускается в ампулах 7 (табл.18).

Разумеется, у армии имеются и антидоты против ряда других ОВ — синильной кислоты, а также BZ, CS, CR 7 .

В основе антидота афин лежат лекарственные средства хинолитического действия, они обеспечивают холиноблокирующий эффект. С целью улучшения переносимости в состав входит в небольшой дозе психостимулирующее средство. Антидот пеликсим — это комплексная рецептура, содержащая фармакологические препараты нескольких типов, действие которых направлено на различные звенья патологического процесса отравления ФОВ. Антидоты ФОВ афин и пеликсим нацелены на оказание первой медицинской помощи пораженным. Очевидно, это очень важно при возникновении аварий на объектах химоружия. Они вводятся внутримышечно с помощью шприц-тюбиков и использование их более двух раз нецелесообразно 724 .

Антидот атропин (в практике используется его сульфат) — это препарат растительного происхождения. Является одним из основных антидотных средств при отравлениях холиномиметическими и антихолиноэстеразными веществами, в частности ФОВ. Атропин способен блокировать мускариноподобное действие ацетилхолина на М-холинореактивные структуры. Под его влиянием происходит и сильное расширение зрачков. Применяется на всех этапах оказания помощи пораженным 724 . ФМБА запасает атропин для всех обитателей ЗЗМ — и работников объектов химоружия, и не причастных к этому гражданских лиц 733 .

Препарат карбоксим обладает выраженным антидотным действием при лечении поражений ФОВ и в то же время характеризуется низкой токсичностью и практически не оказывает хинолитического действия. При своевременном применении карбоксим значительно ускоряет восстановление активности холинэстеразы, ингибированной ФОВ. Он может использоваться параллельно с профилактическими антидотами, усиливая их эффект. Выпускается в ампулах. Вводится внутримышечно. Противопоказаний нет 724 . Этот препарат запасается в ФМБА и для объектов химоружия, и для гражданских обитателей ЗЗМ 733 . Таким образом, что касается гражданского населения, то говорить о современных средствах борьбы с ФОВ можно пока только применительно к карбоксиму 496 .

Рекомендовано сочетанное применение атропина и карбоксима 724 .

В табл.18 обобщены имеющиеся данные об антидотах, рассматриваемых армией 7 и ФМБА 724,733 для защиты соответствующих контингентов, то есть лиц, имеющих дело с химоружием, а также проживающих рядом с ним.

Таблица 18

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (АНТИДОТЫ)
ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ОВ 7, 7 24, 7 33

Кожно-нарывные ОВ

ФОВ (зарин, зоман, V-газ)

Назначение антидота
Армия	Работники объектов химоружия	Гражданское население ЗЗМ
Лечение поражений ипритом	не существует	не существует	не существует
Лечение поражений люизитом	унитиол	унитиол
Профилактика поражений	П-10М	П-10М (?)
Первая помощь пораженным	афин	афин (?)
Первая помощь пораженным	будаксим
Первая помощь пораженным	пеликсим
Врачебная помощь	атропин	атропин	атропин
Врачебная помощь	дипироксим
Врачебная помощь	карбоксим	карбоксим
Противосудорожное средство	феназепам

Таким образом, обращаясь к реалиям, мы вынуждены подчеркнуть, что в аварийной обстановке при отравлении или угрозе отравления ФОВ при уничтожении химоружия профилактировать и лечить гражданское население будет практически нечем. И некем.

Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деме-тон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту - против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганичес- ким веществам (ФОБ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5-10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол - мужской. Этиология и патогенез - Отравление возникает при поступлении ФОБ в организм через рот, кожу, дыхательные пути - При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке - ФОБ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации - в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) - Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) - ФОБ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов - Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОБ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОБ представляет наибольшую опасность - Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) -главный способ обезвреживания ФОБ - Ведущее звено в механизме действия большинства ФОБ - угнетение (через 4-5 ч после начала воздействия - необратимое) каталитической функции холинэстера-зы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никоти-ноподобное действие). ФОБ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) - Нехо-линергические механизмы действия (воздействие на протеолитичес-кие ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОБ - Патоморфологические изменения - Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований - Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков - Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках. Факторы риска - Неправильное хранение ФОБ - Использование ФОБ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка) - Алкоголизм - Психические заболевания. Клиническая картина острого отравления ФОВ - Основные клинические симптомы. - Миоз - один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия). - Основные виды нарушений психики - Ранний астенический синдром - общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) - Интоксикационный психоз - выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке - Кома - резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корне-альных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов. - Поражение периферической нервной системы - Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации - Ги-перкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) - наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления -5- Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) -при тяжёлых отравлениях. - Нарушения дыхания - Обтурационно-аспирационная форма (у 80-85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения - Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем -паралич мускулатуры. - Нарушения функций ССС - Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200-250 мм рт.ст., диастолическое -до 150-160 мм рт.ст.) - Резкая брадикардия (до 30 в мин), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ блокада - В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) - резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков. - Нарушения функций ЖКТ и печени - Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей - Нарушение функций печени, холе-стаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии. - Стадии отравления ФОБ - I стадия - возбуждение (развивается, как правило, через 15-20 мин после поступления токсического вещества) - Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение - Объективно - умеренный миоз, потливость, саливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия. - II стадия - гиперкинезы и судороги - Заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях - фибрил-ляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии - Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует - Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея - Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), затем - коллапс - Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул. - III стадия - параличи - Паралич скелетной мускулатуры - Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз - Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД. - Рецидив интоксикации (возникает на 2-8 сут после отравления у 5-6%). - Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОБ в организм - При ингаляционном поступлении и попадании ФОБ в глаза - длительный миоз - При чрескожном поступлении - мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом - При поступлении внутрь - раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств. Хроническое отравление ФОВ - ЦНС - астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже - диэнцефальный синдром - ССС - брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотёнзия - Периферическая нервная система - полиневриты, радикулоневриты - Нарушение функций печени, хронический гастрит - Аллергический дерматит (иногда). Лабораторные исследования - Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметричес-кими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови - 1,92-2,6 мкмоль) - Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме - Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% - При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5-10% от нормального значения - Следует учесть большие индивидуальные колебания (+30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику. - Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии - I стадия отравления - концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) - II-III стадия отравления - в крови определяют 0,5-29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1-3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса. - Коагулограмма - повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД - гипокоагуляция и фибринолиз. Специальные методы исследования - ЭКГ - Резкая брадикардия (де 20-40 в мин), расширение комплекса QRS, замедление внут-рижелудочковой проводимости, АВ блокада, фибрилляция желудочков - При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях - На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление бронхосо-судистого рисунка. Дифференциальный диагноз - Отёк лёгких - при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желез, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено - Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) -необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза - Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии - комы) - при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Лечение: Общие рекомендации - Госпитализация в токсикологический центр - При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2-3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы - только в первые сутки после отравления). Тактика ведения - При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом. - При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами. - При попадании внутрь - промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы - На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4-6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах - Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления. - Специфическая антидотная терапия. - Обеспечение адекватной вентиляции лёгких - Туалет полости рта - Интубация трахеи - при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) - Нижняя трахеостомия - при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) - ИВЛ -при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов - Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р NaCI с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) - при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина. - В последующем - инфузионная терапия, форсированный диурез. - Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ - Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, де-понируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) - Показания - тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более - Длительность гемодиализа - не менее 7ч - Гемодиализ также показан на 2-3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами). - При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда - переливание свежей донорской крови - Эффективно на 3-4 сут после отравления при лечении консервативными методами - После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании. - Симптоматическая терапия - ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование М-холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реакти-ваторы холинэстеразы, например, оксимы). - Атропинизация - Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа, лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков) - 1 стадия: 2-3 мг (2-3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в - II стадия: 20-25 мг (20-25 мл 0,1 % р-ра атропина)в/в - III стадия: 30-35 мг (30-35 мл 0,1 % р-ра атропина) в/в - Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2-4 сут) - I стадия: 4-6 мг/сут - II стадия: 30-50 мг/сут - III стадия: 100-150 мг/сут. - Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОБ, токсическая гепатопатия). - Дипироксим (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) - I стадия: по 150мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150-450 мг - II-III стадия: по 150 мг через 1-3 ч; общая доза на курс лечения 1,2-2 г. - Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300-500 мг (3-5 мл 10% р-ра) в/м; при необходимости - повторно 2-3 раза с интервалом 3

4 ч (общая доза - до 5-6 г). - Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при необходимости через 30-40 мин инъекции повторяют (общая доза - не более 3-4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с дипироксимом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, кома). - Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы - При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2-3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20-40%; нормальный уровень восстанавливается через 3-6 мес - При активных методах дётоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реак-тиваторов необходимо увеличить на 25-30%. , Неспецифическая лекарственная терапия - Миорелак-санты - при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу - При острой сердечно-сосудистой недостаточности - низкомолекулярные растворы, глюкокор-тикоиды (например, гидрокортизон 250-300 мг), норадрена-лин, дофамин - Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах - магния сульфат (25% р-р 10 мл), амина-зин (2,5% р-р 2-4 мл), седуксен (0;5% р-р 2-4 мл) - При выраженном делирии и судорожном статусе - средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибутират (40-60 мл 20% р-ра) - При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний - антибиотики (например, пенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) - Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина. Осложнения - Пневмония - в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления - Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга - Полиневриты - обычно через несколько дней после отравления. Прогноз - Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь -около 5 г) и своевременности оказанной помощи - У больных с явлениями шока при отравлении ФОБ летальность составляет приблизительно 60%. См. также Отравление, общие положения Сокращение. ФОН - фосфорорганические вещества МКБ. Т60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбамат- ных инсектицидов