Шум в ушах после отравления

Безопасность ребенка является одной из ключевых задач обеспечения его жизнедеятельности. Развитие современных технологий в быту, широкое применение лекарственных средств для лечения острых и хронических заболеваний в домашних условиях улучшает условия труда и отдыха людей, но увеличивает риск неблагоприятных воздействий на ребенка, предъявляет повышенные требования к безопасности домашней среды.

Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов при этом в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях.

С 2000 г. анальгетики устойчиво занимают первое место по причинам обращений в центры отравлений и среди причин смертельных отравлений. Причиной 12,6% случаев смертей, связанных с приемом анальгетиков, являются отравление аспирином и содержащими его комбинированными препаратами. Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной группе (ацетилсалициловая кислота, или аспирин) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат) группе. Большинство исследований метаболизма салицилатов касаются аспирина.

При передозировке и отравлении аспирином максимальная сывороточная концентрация достигается более чем за 4—6 ч. Если при терапевтических концентрациях 90% вещества связывается с белком (альбумином), то при токсических концентрациях этот показатель снижается менее чем до 75%, поскольку происходит насыщение связывающей способности белков. Объем распределения увеличивается при этом более чем до 0,3 л/кг (возможно, до 0,5 л/кг). По мере того как концентрация салицилатов увеличивается, ферменты двух из пяти путей их элиминации — образования салицидуровой кислоты и фенилглюкуронида — насыщаются. В результате как эти пути метаболизма, так и общая элиминация салицилатов начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка.

Аспирин стимулирует дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. К тому же, будучи слабыми кислотами, они нарушают работу почек, вследствие чего накапливаются неорганические кислоты. Салицилаты вмешиваются также в цикл Кребса, разобщают окислительное фосфорилирование, что приводит к метаболическому лактат-ацидозу и потере энергии в виде тепла. Кроме того, салицилаты повышают распад жирных кислот и, следовательно, образование кетоновых тел. В результате углубления этих процессов развивается метаболический ацидоз.

Хотя метаболический ацидоз иногда развивается уже с самых ранних стадий интоксикации, как правило, первоначально преобладает респираторный алкалоз. У детей из-за ограниченности резервов дыхательной системы ацидоз развивается быстрее.

При отравлении салицилатами отмечается несоответствие между концентрацией глюкозы в плазме и в спинномозговой жидкости: при нормальном содержании глюкозы в плазме ее концентрация в спинно-мозговой жидкости может быть низкой. Запас гликогена в печени уменьшается, а уровень лактата в плазме увеличивается, что указывает на частичную компенсацию гликолизом разобщения окислительного фосфорилирования. Повышение метаболических потребностей стимулирует липолиз и приводит к острому кетоацидозу совершенно другого генеза, что при сахарном диабете.

В токсических дозах аспирин сначала стимулирует, а потом угнетает центральную нервную систему (ЦНС), что может привести к дурноте, спутанности сознания, психозу и в конце к сопору или коме. При сывороточной концентрации салицилатов 20—45 мг% часто возникает шум в ушах, сопровождаемый легкой или умеренной обратимой потерей слуха.

Наиболее тяжелым осложнением со стороны дыхательной системы является синдром острого повреждения легких. Тошнота и рвота, возможно, являются результатом местного раздражающего действия при отравлениях низкими дозами или раздражения хеморецепторной триггерной зоны в продолговатом мозге при отравлениях высокими дозами. Геморрагический гастрит, снижение моторики желудка и спазм привратника также являются результатом прямого раздражающего действия салицилатов на желудок. Салицилаты и их метаболиты выводятся почками, поэтому острое отравление аспирином в дозе выше 300 мг/кг или хроническое отравление аспирином могут привести к обратимой или необратимой острой почечной недостаточности (ОПН). Чаше всего из-за обезвоживания возникает преренальная ОПН, при которой нарушается экскреция неорганических и органических кислот. Гематологические последствия включают гипопротромбинемию и тромбоцитопатию. Гипертермия, возможно, является результатом усиления теплообразования в организме вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Резко выраженная мышечная ригидность, видимо, бывает обусловлена истощением запасов АТФ и, как следствие, утратой мышечными волокнами способности к расслаблению.

Подозрение на любое отравление, в том числе салицилатами (аспирином), требует экстренной госпитализации в стационар. Необходимо определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Дифференциальный диагноз у детей проводят с инфекцией, сепсисом, диабетическим кетоацидозом, другими состояниями, которые сопровождаются метаболическим ацидозом. Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое и не требующее лечения. Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо стационарное обследование и лечение. Госпитализация всегда требуется при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.

до 50 мг% (тяжелые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питье;
50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) - рвотные средства, промывание желудка, сорбенты и инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами для нормализации кислотно-щелочного равновесия, регидратации, профилактики гипогликемии и создания условий форсированного диуреза. При необходимости снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением;
выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях (нарушение функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозом, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отеке легких и нарушениях со стороны ЦНС) – дополнительно к указанному выше ранний гемодиализ, гемосорбция; выше 160 мг% (остановка дыхания) - реанимационные мероприятия.
Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности и др.

Клинический пример

После проведения инфузионной терапии в течение еще 12 часов и назначения сорбентов через сутки ребенок был в удовлетворительном состоянии, без соматических и лабораторных нарушений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями осмотра психиатра.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, возможность быстрого мультидисциплинарного обследования и лечения ребенка с назначением этиопатогенетической терапии в многопрофильном детском стационаре позволили:

установить точный диагноз;
эффективно оказать ребенку медицинскую помощь в полном объеме;
избавить пациентку и членов ее семьи от длительной госпитализации, проведения необоснованного и дорогостоящего (в том числе молекулярно-генетического) обследования в связи с неправильным предварительным диагнозом;
избежать стрессовой ситуации для всей семьи по поводу подозрения на развитие манифестного сахарного диабета у ребенка.

Список использованной литературы:

Наш эксперт – руководитель научно-клинического отдела отоневрологии и вестибулологии ФГБУ НКЦО ФМБА России, к. м. н., врач-отоневролог Ольга Зайцева.

Откуда звук

Считается, что ушной шум – это не самостоятельное заболевание, а лишь симптом различных патологических состояний.

Причиной тиннитуса (так врачи называют шум в ушах) могут стать: серная пробка, наружный отит, острый и хронический средний отит, дисфункция слуховых труб, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера, опухоли слухового нерва.

Все перечисленные заболевания относятся к патологиям органов слуха, но шум в ушах может сопровождать и болезни височно-нижнечелюстного сустава, пороки сердца, аномальное расположение кровеносных сосудов и их атеросклероз, гепатит, сахарный диабет, гипогликемию, гипо- и гипертиреоз. Иногда на неприятные ощущения жалуются люди, страдающие заболеваниями шейного отдела позвоночника, рассеянным склерозом, шизофренией, депрессивными состояниями.

Шум в ушах может возникнуть на фоне приёма лекарств (некоторых антибиотиков, противовоспалительных средств, диуретиков), такие средства называют ототоксическими, а также вследствие отравления бензолом или метиловым спиртом.

В зависимости от причины и особенностей организма больного ушной шум может быть постоянным или появляться лишь время от времени. И, чтобы выяснить причину болезни, придётся пройти целый ряд обследований, среди которых обязательными являются проверка слуха и изучение психологического статуса пациента. Дело в том, что шум в ушах не только сопровождает психологические расстройства, но и нередко становится их причиной – нервное перенапряжение, вызванное постоянным шумом, приводит к бессоннице, депрессии, раздражительности, нарушению концентрации внимания и необъяснимым страхам. Известны случаи суицида, причиной которых стал катастрофический тиннитус.

Кто рискует

Ушным шумом могут страдать даже дети, но чаще всё же он встречается у пациентов пожилого возраста. К группе риска относятся люди, работающие с шумом и вибрацией, подверженные воздействию токсических веществ, в том числе и в быту.

Искусство маскировки

Для лечения шума в ушах применяют различные медикаментозные препараты, но часто более эффективными являются другие методики. Они уменьшают яркость восприятия ушного шума, снижают стрессовую нагрузку от него. Человека учат не слушать шум, не зацикливаться на звуках, а также контролировать свои страхи, убеждают, что он не болен тяжёлой болезнью.

Одна из наиболее распространённых реабилитационных методик для пациентов с тиннитусом – это так называемая звуковая терапия. В этом случае используются аудиомаскеры – приборы, воспроизводящие различные звуки окружающей среды. Они помогают пациенту отвлечься от собственного ушного шума. Их можно использовать не только днём, но и ночью, чтобы человек мог спокойно выспаться, не отвлекаясь на шум в ушах.

Иногда рекомендуется прослушивание музыкальных произведений с акустическими характеристиками, сходными с ушным шумом пациента, на громкости, соответствующей тиннитусу конкретного больного.

А вот слуховой аппарат больным с тиннитусом не требуется. Этот прибор подбирается для коррекции слуха, а не для избавления от шума в ушах.

Интересно

Некоторые музыкальные треки, созданные для маскировки шума в ушах, имитируют звуки стиральной машины, поезда, двигающегося где-то вдали, или воды, льющейся из душа. Некоторым пациентам комфортнее слышать их, а не музыку, шум прибоя или шелест леса.

Звон в ушах сам по себе не болезнь. Но он может быть симптомом весьма серьезных проблем со здоровьем.

По-научному ощущение шума, звона, жужжания, гудения в ушах, возникающее без внешних звуковых раздражителей, называется тиннитус. Как правило, подобное ощущение появляется внезапно, в тихой обстановке, нередко перед сном. И уже одно это - повод для беспокойства и для обращения к отоларингологу. Причем визит к врачу не стоит откладывать, если шум в ушах преследует вас уже не первый день, и тем более если тиннитус сопровождается:

снижением (или потерей) слуха;
головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением координации движений, шаткой походкой и т.д.;
сильной головной болью, болями в области сердца.

1 Повышение артериального давления - одна из самых частых причин появления звона в ушах. Надо измерить давление в те периоды, когда появлялся звон, и в моменты его отсутствия. Если разница будет ощутима, тогда и причина очевидна, и за помощью нужно обращаться к кардиологу. Появление шума в сочетании с головной болью, мельканием мушек перед глазами, болями в области сердца может указывать на гипертонический криз или даже на развитие инсульта. Тут уж следует вызывать "скорую помощь"

2 Атеросклероз сосудов головного мозга той или иной степени также может приводить к шуму и звону в ушах. Дело в том, что при атеросклерозе сосуды теряют эластичность и не могут пульсировать в такт движению крови. Это приводит к тому, что кровоток в сосудах становится турбулентным (то есть с завихрением) и возникает ощущение шума с каждой пульсацией. Еще шум может быть вызван спазмом мышц, прикрепляющихся к слуховым косточкам, или биением пульса в сосудах, которые связаны со средним и внутренним ухом. Это может наблюдаться при высокой температуре, воспалении среднего уха или при значительной физической нагрузке. Чтобы убедиться в правильности диагноза, необходимо обследоваться у невропатолога.

3 Отит. При этом воспалительном заболевании шум (звон, жужжание, гудение) в ухе сочетается с зудом и покраснением наружного слухового прохода, болезненностью при прикосновении, снижением остроты слуха, гнойными выделениями из уха. Отит часто появляется после попадания в ухо воды (например во время плавания), повреждения слухового прохода при чистке спичками, зубочистками и т.д., а также как осложнение после респираторных инфекций.

4 Мигрень. Основной ее симптом - пульсирующая, интенсивная боль, которая обычно захватывает одну половину головы. Ее, как правило, сопровождает звон в ушах.

5 Отосклероз (разрастание костной ткани в элементах, соединяющих среднее ухо с внутренним, причина возникновения которого неизвестна). Это хроническое заболевание, как правило, начинается в одном ухе и позднее распространяется на другое. Возникает обычно в юношеском, редко в детском возрасте, у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Проявляется прогрессирующей тугоухостью и шумом в ушах, часто приводит к значительному понижению слуха, иногда к глухоте.

6 Рассеянный склероз. Если шум в ушах сочетается с головокружением, нарушением движений в конечностях (паралич), ощущением "ползания мурашек" по коже, недержанием мочи и т.д., то можно подозревать развитие этого серьезного заболевания нервной системы. Его проявления могут быть крайне разнообразными, так что точный диагноз может поставить только специалист после тщательного обследования.

7 Невринома (опухоль) слухового нерва. Для нее характерно сочетание шума или звона в ухе с постепенным снижением остроты слуха (вплоть до глухоты) и головокружением. Невринома может долго протекать бессимптомно, пока не начинает сдавливать окружающие ухо структуры, приводя к потере слуха, нарушению координации движений, ощущению покалывания или бегания мурашек по лицу и т.д. При появлении описанных симптомов следует как можно скорее обратиться к лор-врачу для осмотра и уточнения диагноза.

Шум в ушах может возникнуть не только как симптом какого-то заболевания. Нередко его вызывает прием лекарственных препаратов (например, таких, как гентамицин, стрептомицин, фуросемид, цисплатин и др.).

Иногда шум появляется при отравлении, стрессе, попадании в ухо воды или какого-либо инородного тела.

Звон в ушах могут вызвать серные пробки, резкий перепад атмосферного давления (после полета в самолете, прыжка с парашютом или занятий дайвингом), перемена погоды.

Причины появления шума в ушах у детей и у взрослых одинаковы. Но надо иметь в виду, что заболевания уха в детском возрасте имеют склонность к рецидивам, а также переходу в хроническую форму. Так что ребенка тем более надо незамедлительно показать лор-врачу при первых же симптомах.

Безопасно для слуха можно слушать музыку в наушниках не более 20 часов в неделю на невысокой громкости и не более 4 часов - на максимальной (97-103 децибел). В противном случае уже через 1-2 года начнется проявление глухоты.

При занятиях спортом риск получения акустической травмы увеличивается вдвое. Многие используют плееры при занятиях бегом, аэробикой. Но при интенсивной физической нагрузке кровь отливает от головы и уши становятся намного уязвимее для звука.

Резкая смена обстановки (когда из шумного помещения человек попадает в абсолютную тишину) может быть еще опаснее для ушей, чем просто громкий звук.

Недавно австрийские исследователи из Венского медицинского университета пришли к выводу, что риск развития звона или шума в ушах увеличивает регулярное использование мобильного телефона. Они собрали 100 добровольцев, уже страдающих от звона в ушах, и 100 абсолютно здоровых человек. Далее ученые сравнили их частоту использования мобильного телефона. Оказалось, шум в ушах мучил людей более чем в 70% случаев, когда время использования мобильного телефона приравнивалось к 10 минутам в день.

(салицилизм)

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Наиболее концентрированная и токсичная форма салицилатов – это масло грушанки или гаультерии (метилсалицилат, входящий в состав некоторых линиментов и растворов для паровой ингаляции). Прием 5 мл может быть смертельным для маленького ребенка. Любое воздействие салицилатов должно считаться тяжелым. Другим потенциально неожиданным источником большого количества салицилатов является салицилат висмута (8,7 мг салицилата в 1 мл).

Патофизиология

Салицилаты нарушают клеточное дыхание, разрушая процесс окислительного фосфорилирования. Они стимулируют дыхательный центр в продолговатом мозге, вызывая первичный респираторный алкалоз, который часто не определяется у маленьких детей. Салицилаты одновременно и независимо вызывают первичный метаболический ацидоз. Наконец, из крови салицилаты поступают в клетки и оказывают токсическое действие на митохондрии; метаболический ацидоз является ведущим в нарушении кислотно-основного баланса.

Отравление салицилатами также вызывает кетоз, повышение температуры тела и снижение уровня глюкозы в головном мозге даже при отсутствии системной гипогликемии. Потеря через почки Na, K и воды и повышенная, но незаметная потеря воды через легкие из-за гипервентиляции ведут к дегидратации.

Салицилаты являются слабыми кислотами и относительно легко проходят через клеточные мембраны, они более токсичны при низком рН крови. Дегидратация, гипертермия и хроническое употребление салицилатов повышают опасность их токсического действия, потому что приводят к большему распределению салицилатов в тканях. Экскреция салицилатов повышается при повышении рН мочи.

Клинические проявления

К ранним симптомам острого отравления относятся тошнота, рвота, шум в ушах и гипервентиляция. Позднее появляются гиперактивность, повышение температуры тела, дезориентация и судороги. В конце концов, могут развиться рабдомиолиз, острое нарушение функции почек и дыхания. Гиперактивность может быстро перейти в заторможенность, гипервентиляция (с респираторным алкалозом) сменяется гиповентиляцией (со смешанным респираторным и метаболическим ацидозом) и дыхательной недостаточностью.

При хронической передозировке симптомы и клиническая картина становятся неспецифичными, очень варьируют и могут предполагать сепсис. Они включают легкую дезориентацию, изменение психического статуса, лихорадку, гипоксию, некардиогенный отек легкого, дегидратацию, молочно-кислый ацидоз и гипотензию.

Рассмотрим отравления салицилатами неизвестного происхождения у пожилых пациентов с выводами, которые являются неспецифичными и/или совместимыми с сепсисом (например, легкое замешательство, изменения психического состояния, повышение температуры, гипоксия, некардиогенный отек легких, дегидратация, лактацидоз, гипотензия).

Диагностика

Уровень сывороточного салицилата

Газовый состав артериальной крови

Подозрение на отравление салицилатами возникает в следующих случаях:

Анамнез, указывающий на одномоментный прием большой дозы

Повторные проглатывания терапевтических доз

Метаболический ацидоз неясной этиологии

Необъяснимая спутанность сознания и повышение температуры (у пожилых больных)

Другие выводы, совместимые с сепсисом (например, лихорадка, гипоксия, некардиогенный отек легких, обезвоживание, гипотония)

При подозрении на отравление измеряются уровень сывороточных салицилатов (анализ должен быть проведен, по меньшей мере, через несколько часов после приема), pH мочи, газовый состав артериальной крови, уровни электролитов и сывороточного креатинина, глюкозы в плазме и азота мочевины крови. При подозрении на рабдомиолиз, исследуются КФК сыворотки крови и миоглобин в моче.

Риск отравления салицилатами предполагается, если концентрация в сыворотке значительно превышает терапевтическую, которая составляет 10–20 мг/дл, особенно через 6 ч после приема (когда абсорбция обычно почти завершена), и по ацидемии совместно с результатами КОС, что соответствует отравлению салицилатами. Уровень салицилатов в сыворотке помогает подтвердить диагноз и назначить лечение, но уровень сам по себе может привести к ошибочному заключению и поэтому должен быть сопоставлен с клинической картиной.

Обычно, при исследовании газового состава артериальной крови предполагается первичный респираторный алкалоз в течение первых нескольких часов после приема; позднее наблюдается компенсированный метаболический ацидоз или смешанный метаболический ацидоз/респираторный алкалоз. Наконец, когда концентрация падает ниже токсического уровня, слабокомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз является ведущим показателем. Если возникает дыхательная недостаточность, при исследовании КОС предполагается наличие комбинированного метаболического и респираторного ацидоза, а на рентгенограмме грудной клетки определяются диффузные легочные инфильтраты. Уровень глюкозы в крови может быть нормальным, низким или повышенным. Серийное исследование уровня салицилатов помогает определить, продолжается ли абсорбция; газовый состав артериальной крови и концентрацию сывороточных электролитов всегда следует определять одновременно. Повышенные КФК сыворотки крови и уровень миоглобина в моче позволяют предположить рабдомиолиз.

Лечение

Щелочной диурез с добавлением KCl

Если нет противопоказаний (например, изменения психического состояния), активированный уголь дается как можно скорее, и, если перистальтика кишечника прослушивается, вводится повторно каждые 4 ч до появления его со стулом.

После коррекции водно-электролитного баланса можно провести щелочной диурез, чтобы достичь оптимальной величины pH мочи ≥ 8. Щелочной диурез показан пациентам с любыми симптомами отравления, его не откладывают до получения результатов исследования уровня салицилатов. Обычно такое вмешательство безопасно и экспоненциально повышает выведение салицилатов. Поскольку щелочной диурез может сопровождаться гипокалиемией, пациентам вводят раствор, состоящий из 1 л 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, 3 ампул 50 мЭкв раствора NaHCO₃, и 40 мЭкв KCl в 1,5– 2 раза быстрее поддерживающей скорости внутривенного введения. Необходимо мониторировать уровень К в сыворотке крови. Пациенты контролируются со стороны функционирования дыхательной системы, потому что задержка жидкости может привести к отеку легких.

Следует избегать лекарств, увеличивающих содержание HCO₃ в моче (например, ацетазоламида), т. к. они могут ухудшать метаболический ацидоз и снижать рН крови. Также следует избегать лекарств, что снижают активность дыхательного центра, поскольку они могут мешать гипервентиляции и респираторному алкалозу, снижая рН крови.

Гипертермию следует устранять физическими методами, такими как наружное охлаждение. Судороги купируются введением бензодиазепинов. У пациентов с рабдомиолизом решающее значение имеют проведение адекватной гидратации и диуреза; щелочной диурез также помогает предотвратить развитие почечной недостаточности.

для усиления выведения салицилатов может потребоваться гемодиализ пациентам с тяжелыми неврологическими нарушениями, почечной или дыхательной недостаточностью, ацидемией, сохраняющейся несмотря на проведенные меры консервативной терапии или очень высокую концентрацию салицилатов в сыворотке ( > 100 мг/дл [ > 7,25 ммоль/л] при остром отравлении или > 60 мг/дл [ > 4,35 ммоль/л] при хроническом).

Чрезвычайно сложной задачей может оказаться лечение изменений кислотно-основного баланса у пациентов, отравившихся салицилатами и требующих эндотрахеальной интубации и механической вентиляции для защиты дыхательных путей или оксигенации. В общем, интубированным пациентам, вероятнее всего, необходимо провести диализ под усиленным контролем специалиста по интенсивной терапии.

Ключевые моменты

Отравление салицилатами вызывает респираторный алкалоз и, с помощью независимого механизма, метаболический ацидоз.

Рассмотрим салицилатную интоксикацию у пациентов с неспецифическими выводами (например, изменение психического статуса, метаболический ацидоз, некардиогенный отек легких, повышение температуры), даже если история приема внутрь отсутствует.

Оцените тяжесть интоксикации по уровню салицилатов и газовому составу артериальной крови.

Проводите лечение активированным углем и щелочным диурезом с избыточным количеством KCl.

Если отравление тяжелое, то рассмотрите возможность применения гемодиализа.

Читайте также: