Рак толстой кишки и интоксикация печени

Вам поставили диагноз: рак печени?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Филиалы и отделения где лечат рак печени

Абдоминальное отделение
Заведующий отделением – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Центр HIFU - терапии

Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии
Заведующий отделением к.м.н. Андрей Георгиевич Рерберг

Контакты: (495) 150 11 22

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Заведующий отделением - к.м.н. Леонид Олегович Петров

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Заведующий отделением, заслуженный врач Росссийкой Федерации , к.м.н. Валерий Владимирович Кучеров

Контакты: (484) 399-30-08

Что такое рак печени?

Злокачественные новообразования печени в зависимости от этиологии развития подразделяются на первичные и метастатические.
Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени – это печеночноклеточный рак: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) или гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – опухоль, исходящая из гепатоцита. Реже встречаются холангиокарциномы (ХК) или холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарцомы, а также фиброламеллярная карцинома (ФЛК).
Метастазы в печень из первичных опухолей различной локализации встречают значительно чаще, чем первичные опухоли печени. Распространение метастазов объясняют интенсивностью васкуляризации печени. Метастазируют в печень практически все опухоли, чаще других колоректальный рак.

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени - самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных, поражённых метастатическим раком печени. У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака. Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч.

Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены.

Для метастатических поражений печени характерны множественные опухолевые узлы и, как следствие, вовлечение в опухолевый процесс значительного объема печеночной паренхимы. Тотальное поражение печени регистрируется в 75 % наблюдений, единичные метастазы - в 16 %, а солитарные - всего у 9 % больных. Установлено, что при метастазах в печень рака толстой кишки продолжительность жизни больных несколько больше, чем при метастазах рака желудка и в случаях низкодифференцированных новообразований. Отмечено также, что при множественном поражении печени средняя продолжительность жизни больных уменьшается в 1,4 раза. Прогноз резко ухудшается при явлениях асцита.

В начальных стадиях развития метастазы в печень протекают практически бессимптомно, что значительно затрудняет раннюю диагностику. И лишь по мере их роста, растягивания капсулы печени, сдавливания внутрипеченочных желчных путей клиническая картина становится все более выраженной. Тягостные симптомы поражения печени - боли и чувство распирания в животе, интоксикация и анорексия, желтуха и связанные с нею осложнения, фебрильная температура - с трудом поддаются классической, симптоматической коррекции.

Наиболее эффективным методом лечения является хирургическое лечение. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, следует признать, что оперативное вмешательство до сих пор применяется лишь у небольшого числа больных. Самым распространенным методом лечения метастазов в печень является химиотерапия (паллиативный метод). При метастазах в печень применяют также локальные методы лечения, такие как химиоэмболизация/радиоэмболизация печени, радиочастотная абляция, лучевая терапия и т.д.

Каковы симптомы рака печени?

Как правило, рак печени развивается бессимптомно, и выявляется при плановом диспансерном наблюдении. У некоторых пациентов возникает болевой синдром в правом подреберье, потеря аппетита, потеря веса.
При развитии заболевания возможно появление желтушности кожных покровов, иктеричности склер.

Метод радиоэмболизации в лечении метастатического рака печени

Радиоэмболизация — это эффективный и прорывной метод лечения злокачественных новообразований, основанный на уничтожении раковых клеток с помощью радиоактивных микросфер, доставленных к опухоли по артериальным сосудам. Они блокируют приток крови к тканям опухоли, лишая её кислорода и питания, что приводит к разрушению злокачественных клеток. Чаще всего радиоэмболизация используется в лечении рака печени и метастазов в печени, так как именно артериальная кровь питает раковые клетки этой локализации. Ионизирующее излучение сохраняется на протяжении месяца после проведения процедуры, а затем полностью исчезает, микросферы при этом остаются в печени и никак не влияют на ее работу. Воздействие радиоактивного излучения на организм человека при проведении радиоэмболизации существенно ниже, чем во время сеансов лучевой терапии. Применяется при лечении первичных опухолей печени, метастазов, например, рака молочной железы, колоректального рака, нейроэндокринных опухолей, распространившихся в печень. Также радиоэмболизация применяется в качестве паллиативной помощи, когда невозможно полностью вылечить рак, но метод способствует замедлению роста опухоли, а также позволяет облегчить симптоматику заболевания тем самым улучшая качество жизни пациента. Кроме того, радиоэмболизация подходит тем пациентам, которые не могут перенести хирургические вмешательства или трансплантацию печени. Радиоэмболизация часто используется в комбинации в другими методами лечения, например, с химиотерапией для максимально возможного уничтожения раковых клеток.

Каковы современные методы лечения рака печени и метастазов в печени?

● Трансплантации печени – трансплантация печени это вид хирургического лечения при котором пораженная печень заменяется на здоровый донорский трансплантат;

● Малоинвазивные методы локальной деструкции опухоли
Радиочастотная аблация, микроволновая, лазерная, криоаблация и другие методы аблации применяются в случаях невозможности или нецелесообразности выполнения резекции печени, в сочетании с резекцией печени, либо в случаях рецидивов после резекции печени и/или РЧА солитарных при наличии единичных опухолевых узлов до 3 см в диаметре. Стереотаксическая лучевая терапия ГЦР может рассматриваться как вариант аблативных технологий при единичных (не более 3) опухолевых узлах в печени.

● Трансартериальная эмболизация
Метод малоинвазивного лечения, при котором выполняется «блокирование кровеносных сосудов питающих опухоль. Существует несколько разновидностей данной методики: сочетание с химиотерапией – химиоэмболизация, лучевой терапией – радиоэмболизация.

• Полностью неинвазивным методом лечения опухоли печени является HIFU – терапия, которая получила широкое распространение в 27 странах мира и с успехом используется в течение почти 20 лет. Это высокотехнологичный метод абляции опухоли печени. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU – обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Требованием к HIFU –является визуализация опухоли при УЗИ и единичные (не более 3- х -5-ти) очагов в печени.

● Противоопухолевая терапия
Химиотерапия – метод системного лечения подразумевающий прием медицинских препаратов оказывающих воздействие на опухолевые клетки в т.ч. тормозящее их рост;
Иммунотерапия – разновидность медицинских препаратов оказывающих влияние на иммунную систему организма в отношении борьбы с опухолевыми клетками.

Что происходит после лечения?

Все онкологические пациенты находятся под динамическим наблюдением выполняя регулярное обследование, включающее инструментальные и лабораторные методы, согласно рекомендациям курирующего онколога.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак печени

Рак печени можно лечить:

Контакты: (495) 150 11 22

Контакты: (484) 399-30-08

Заведующий отделением, заслуженный врач Росссийкой Федерации , к.м.н. Валерий Владимирович Кучеров

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сафонова Маргарита Викторовна, Козлова Ирина Вадимовна, Овсянникова Виктория Васильевна, Кветной Игорь Моисеевич

Обследовано 146 пациентов с циррозами печени различных классов. Применены клинические, эндоскопические, морфологические, иммуногистохимические методы исследования. Выявлены клинические, эндоскопические и морфологические особенности толстой кишки при циррозах печени различных классов. Показано, что деструктивные и атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки при циррозах ассоциированы с повышением морфометрических показателей эпителиоцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину А . Отмечено, что дилатация капилляров слизистой оболочки толстой кишки опережает варикоз вен прямой кишки и может быть ранним признаком портальной колонопатии .

COLONIC PATHOLOGY IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

The study of 146 patents with liver cirrhosis of different classes using clinical, endoscopic, morphological and immunohistochemical methods revealed characteristic colonic changes. The destructive and atrophic changes in colonic mucosa were associated with increased morphometric parameters of serotoninand chromogranin A-positive epithelyocytes. Capillary dilatation in colonic mucosa developed earlier than rectal varicose veins and may be an earlier sign of portal colonopathy .

ПАТОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

М. В. Сафонова, И. В. Козлова, В. В. Овсянникова, И. М. Кветной

ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

Минздравсоцразвития России; МУЗ городская клиническая больница № 5, Саратов;

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. А. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Обследовано 146 пациентов с циррозами печени различных классов. Применены клинические, эндоскопические, морфологические, иммуногистохимические методы исследования. Выявлены клинические, эндоскопические и морфологические особенности толстой кишки при циррозах печени различных классов. Показано, что деструктивные и атрофи-ческие изменения слизистой оболочки толстой кишки при циррозах ассоциированы с повышением морфометрических показателей эпителиоцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину А. Отмечено, что дилатация капилляров слизистой оболочки толстой кишки опережает варикоз вен прямой кишки и может быть ранним признаком портальной колонопатии.

Ключевые слова: цирроз печени, колонопатия, серотонин, хромогранин А

COLONIC PATHOLOGY IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS M.V. Safonova, I.V. Kozlova, V.V. Ovsyannikova, I.M. Kvetnoy

V.I. Razumovsky Saratov State Medical Institute; City Clinical Hospital No 5, Saratov; D.A. Otto Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Sankt-Peterburg

The study of 146 patents with liver cirrhosis of different classes using clinical, endoscopic, morphological and immunohistochemical methods revealed characteristic colonic changes. The destructive and atrophic changes in colonic mucosa were associated with increased morphometric parameters of serotonin- and chromogranin A-positive epithelyocytes. Capillary dilatation in colonic mucosa developed earlier than rectal varicose veins and may be an earlier sign of portal colonopathy.

Key words: liver cirrhosis, colonopathy, serotonin, chromogranin-A

Имеющая тенденцию к росту распространенность цирроза печени (ЦП) в структуре соматической патологии, высокая частота инвалидизации, развитие опасных для жизни осложнений, а также экономический ущерб, наносимый ЦП, определяют актуальность изучаемой проблемы [1—7].

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — мощный эндокринный орган [12, 13]. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов диффузной эндокринной системы (ДЭС) в развитии патологии органов пищеварения. Известно, что в условиях эндокринного дисбаланса нарушается моторная и секреторная активность многих органов ЖКТ [12, 13]. Внимание исследователей привлекает роль колоноцитов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), иммунопозитивных к серотонину и хромогранину А, в норме и при патологии [13—15].

Описана способность серотонина усиливать перистальтику и секреторную активность ЖКТ [8]. Этот биогенный амин оказывает прямое действие на гладкие мышцы, вызывая в разных условиях их сокращение или релаксацию [13, 14].

Хромогранин А, относящийся к прогормонам, становится маркером эндокринных клеток ДЭС независимо от их функциональной специализации [15].

В настоящее время недостаточно изучены показатели экспрессии серотонина и хромогранина А в толстой кишке при ЦП.

Цель работы — определить клинико-морфологиче-ские особенности и уточнить некоторые механизмы патологии толстой кишки при ЦП.

Материал и методы

В исследование включены 146 больных с ЦП: 83 (57%) мужчин и 65 (43%) женщины (средний возраст 51 ± 0,6 года). Алкогольный ЦП диагностирован у 42 (29%) больных, первичный билиарный цирроз — у 18 (12%), вирусный ЦП (ИБУ, ИСУ и ИБУ+ИСУ этиологии) — у 19 (13%) и криптогенный ЦП — у 67 (46%). Больные были разделены на группы в соответствии с классом ЦП по классификации Чайльд-Пью: ЦП класса А выявлен у 48 (33%), ЦП класса В — у 50 (34%), ЦП класса С — у 48 (33%). Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц: 23 (65,7%) мужчин и 12 (34,3%) женщин (средний возраст 52 ± 0,4 года).

Критериями исключения пациентов из исследования служили тяжелые соматические заболевания с явлениями сердечной, легочной недостаточности, опухоли любой локализации, очаговые поражения печени (гепато-ма, метастазы), хронические инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис), острые и хронические вирусные гепатиты, данные анамнеза о хронических заболеваниях ЖКТ, подтвержденные медицинской документацией, отказ больного от обследования.

Для изучения частоты встречаемости симптомов кишечной дисфункции при ЦП проведено анкетирование пациентов.

Этиологию ЦП устанавливали с учетом вирусных маркеров, определения содержания железа, церулоплаз-мина, антимитохондриальных, антинейтрофильных и антител к микросомам печени и почек в сыворотке крови. В диагностике алкогольного ЦП ключевыми явились данные анамнеза, результаты тестирования с использованием опросников и выявление характерных сомато-неврологических и лабораторных стигм хронической алкогольной интоксикации [1]. Для верификации стадии фиброза и ЦП у части больных (п = 48) проводили эла-стометрию печени (БШт^оап, Франция).

Гиперемия, утолщенность СОТК ] Эрозии СОТК

|||| Диффузная атрофия СОТК

Рис. 1. Эндоскопические признаки поражения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с циррозами печени различных классов.

Наряду со стандартным комплексом клинико-лабо-раторных и инструментальных методов обследование пациентов включало колоноскопию (сигмоскопию) с биопсией СОТК, морфологический анализ колоноби-оптатов. Иммуногистохимический метод применен для идентификации клеток ДЭС, иммунопозитивных к серо-тонину и хромогранину А. В качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к хромогранину А (Dako,1:50), серотонину (Dianova, 1:100). Морфологические исследования выполнены в патолого-анатомиче-ском отделении Санкт-Петербургского НИИ акушерства и гинекологии им. Д. А. Отта РАМН при консультации заведующего отделением, засл. деят. науки РФ, доктора мед. наук: проф. И. М. Кветного.

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ Excel и Statistica.

Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минз-дравсоцразвития России.

Результаты и обсуждение

Известно, что этиология накладывает отпечаток на течение ЦП и возникновение системных проявлений, но не является определяющей [2], поэтому мы исследовали состояние толстой кишки в зависимости от класса ЦП. Анализ клинической симптоматики патологии кишечника у пациентов с ЦП различных классов по Чайльд-Пью показал, что кишечная дисфункция чаще всего проявлялась метеоризмом, нарушениями стула, болью по ходу толстой кишки, болезненностью при пальпации в подвздошных областях. Симптомы кишечной дисфункции выявлены у 71 (49%) больного. Отсутствие симптомов кишечной дисфункции при ЦП класса А регистрировалось у 42 (88%) больных, при ЦП класса В — у 19 (38%); при ЦП класса С симптомы кишечной дисфункции отмечены у 14 (29%) больных (табл. 1).

60 1 50403020100-

ЦП класса А ЦП класса В ЦП класса С

Варикозное расширение вен прямой кишки:

Рис. 2. Частота встречаемости варикозного расширения вен прямой кишки у пациентов с циррозами печени различных классов.

Очевидно, частота симптомов кишечной дисфункции нарастает по мере повышения класса ЦП.

Эндоскопические признаки поражения слизистой оболочки толстой кишки при ЦП различных классов представлены на рис. 1.

В ходе эндоскопического исследования признаки поражения СОТК выявлены у 92 (63%) больных с ЦП. Неизмененная СОТК отмечалась у 54 (37%) больных: при ЦП класса А — у 27 (56%), при ЦП класса В — у 16 (32%), при ЦП класса С — у 11 (24,4%).

По результатам эндоскопического исследования признаки поверхностного колита (гиперемия, утолщенность слизистой оболочки, изменение сосудистого рисунка) у больных с ЦП класса С чаще обнаруживали, чем у пациентов с ЦП класса В, — у 38 (75%) и 28 (56%) больных соответственно, и достоверно чаще (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Отек СОТК 18 (37,5) 32 (64)* 46 (96)** 96 (66)

Диффузный фиброз СОТК 9 (19) 18 (36) 30(63)** 57 (39)

Эрозии СОТК 6 (12,5) 14 (28)* 24 (50)* 47 (30)

Атрофия ворсин 9 (18) 14 (28) 25 (52)** 48 (33)

Дисплазия эпителия 10 (21) 17 (34) 22 (46)* 49 (33,5)

Нейтрофильная инфильтрация 16 (33) 26 (52) 29 (60)* 71 (49)

Плазмоцитарная инфильтрация 8 (17) 13 (26) 15 (31) 36 (25)

Макрофагальная инфильтрация 2 (4) 3 (6) 4 (8) 9 (6)

Умеренная лимфоцитарная инфильтрация СОТК 22 (46) 24 (48) 25 (52) 71 (49)

Выраженная лимфоцитарная инфильтрация СОТК 5 (10) 15 (30) 17 (35)* 37 (25)

Отсутствие патологии 13 (27) 5 (10)* 2 (4)* 20 (14)

Примечание. * — показатели имеют достоверные (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЦП класса А ЦП класса В ЦП класса С

Рис. 3. Частота встречаемости дилатации капилляров слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с ЦП различных классов.

ЦП класса А ЦП класса В

ЦП класса С Практически здоровые люди

Рис. 4. Показатели относительной площади экспрессии ко-лоноцитов, иммунопозитивных к серотонину у пациентов с циррозами печени различных классов.

1000 800 600 400 200 0

ЦП класса А ЦП класса В ЦП класса С Практически

Рис. 5. Показатели относительной площади экспрессии ко-лоноцитов, иммунопозитивных к хромогранину-А у пациентов с циррозами печени различных классов.

Результаты иммуногистохимического и морфометри-ческого исследования колоноцитов, иммунопозитивных к хромогранину А и серотонину, при ЦП представлены в табл. 3 и на рис. 4 и 5.

У всех больных с ЦП независимо от класса отмечается значимое увеличение (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кветной Игорь Моисеевич — д-р мед. наук, проф., зав. патолого-анатомическим отделением.

3. Павлов Ч. С., Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005; 15 (5): 23—28.

4. Gasser R. W. Cholestasis and metabolic bone disease — a clinical review. Wien. Med. Wschr. 2008; 158: 553—557.

5. Goodman Z. Greding and stading systems for inflammation and fibrosis in chronic liver disease. J. Hepatol. 2007; 47: 598—607.

6. Huo T. L., Lee S. D., Lin H. C. Selecting an optimal prognostic system for liver cirrhosis: the model for end-stage liver disease and beyond. Liver Int. 2008; 28 (5): 606—613.

7. Lok A. S., McMahon B. J. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507—539.

8. Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени. Тер. арх. 2007; 79 (2): С.73—77.

9. Каграманова А. В., Яковенко А. В., Балицкий Е. В. Портальная гипертензионная колонопатия у больных циррозом печени: клинико-морфологическое исследование. Изв. высш. учеб. заведений. Северо-Кавказ. регион. Естеств. науки, 2010; 3: 117—121.

10. Donaldson P. T. Genetics of liver disease: imunogenetics and disease pathogenesis. Gut 2004; 53: 599—608.

11. Schuppan D., Afdhal N. H. Liver cirrhosis. Lancet 2008; 371: 838—851.

12. Осадчук А. М., Осадчук М. А., Балашов А. В. Патогенетические аспекты клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника с позиций нарушения диффузной эндокринной системы и клеточного обновления колоноцитов. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008; 1: 38—44.

14. Потапова В. Б., Лычкова А. Э., Лазебник Л. Б. Серотонинэр-гическая система в патогенезе экспериментального язвенного колита. Вестн. РАМН 2007; 6: 8—12.

15. Ferrero E., Scabini S., Magni E. Chromogranin A protects vessels against tumor necrosis factor alpha-induced vascular leakage. FASEB J. 2004; 18 (3): 554—556.

ВЛИЯНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АУТОЛОГИЧНОЙ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМОЙ НА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Л. Ю. Широкова, С. М. Носков, Е. Б. Абросимова, А. В. Снигирева

ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Описано влияние обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) на выраженность боли по визульно-аналоговой шкале и опроснику Womac у больных остеоартрозом коленных суставов (ОАКС). В первый месяц после начала лечения выявлено благоприятное воздействие ОТП на все показатели. В срок 3 мес положительное влияние ОТП полностью отсутствовало у больных с осложненным ОАКС и было умеренным у больных с типичным ОАКС. Только у больных с начальным ОАКС было отмечено нарастание положительной динамики в срок от 1 до 3 мес с сохранением положительной направленности на протяжении последующих 12 мес наблюдения.

Ключевые слова: обогащенная тромбоцитами плазма, остеоартроз коленных суставов, локальная терапия

EFFECT OF LOCAL THERAPY OF AUTOLGOUS PLATELET-ENRICHED PLASMA ON PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH KNEE OSTEOARTHRITIS

L.Yu. Shirokova, S.M. Noskov, E.B. Abrosimova, A.V. Snigireva

Yaroslavl State Medical Academy

The influence ofplatelet-enriched plasma (PEP) ofpain intensity was estimated using a visual-analogous scale and the Wormac questionnaire in patients with knee osteoarthrosis (KOA). Beneficial effect on all variables studied was documented within 1 month after the onset of therapy. It was totally absent after 3 months in severe KOA but was apparent in typical KOA. Positive dynamics throughout months 1 and 3 was observed only in patients with early manifestations of KOA. It persisted during all 12 months of the study.

Key words: platelet-enriched plasma, knee osteoarthrosis, local therapy

Ведущим клиническим признаком остеоартроза коленных суставов (ОАКС) является болевой синдром. Механизмы формирования боли при остеоартрозе (ОА) многообразны, что обусловливает необходимость применения широкого спектра лекарственных средств [1]. Для ограничения входа ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему применяют средства местного воздействия на очаг воспаления, в том числе и глюкокортикостероидные средства (ГКС). При этом внутрисуставные инъекции ГКС оказывают лишь кратковременное противовоспалительное действие [2]. ГКС за счет катаболического эффекта как минимум не способны улучшать естественное

течение ОА и, что более вероятно, их введение оказывает вредное влияние на структуры коленного сустава [3]. Несмотря на то что локальная терапия гиалуроновой кислотой, обосновывается многими исследователями, до сих пор не получено убедительных доказательств целесообразности широкого ее применения [4].

С момента установления в 2004 г. [5] роли аутоло-гичных тромбоцитов в процессах посттравматической репарации мягких тканей во всем мире ведется интенсивный научный поиск в области применения аутоло-гичных тромбоцитарных факторов роста при острых и хронических поражениях опорно-двигательного аппарата. Обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП) — есте-

В рамках материалов о лечении онкологических заболеваний мы в своем блоге до сих пор не затронули такую ответственную область, как хирургия. Хотя именно хирургическое удаление опухоли – единственный радикальный метод лечения, существующий в онкологии.

Операции на печени – не самое главное и популярное направление работы клиники. Однако тот факт, что в нашем стационаре в принципе делают такие манипуляции, а не отправляют пациентов куда-то еще – это маркер и показатель высшей квалификации команды хирургов.

Операции на печени приравниваются к операциям на головном мозге и открытом сердце. Как правило, это седьмая категория сложности из 7 возможных.

При этом, успешное хирургическое лечение злокачественных новообразований в печени позволяет рассчитывать на продление жизни пациента: пятилетняя выживаемость в 40-50% при первичном раке печени или единичных метастазах – хороший результат.

К нам часто попадают пациенты, которых в других клиниках не стали оперировать по тем или иным официальным причинам. Но люди хотят воспользоваться вторым шансом, и мы им его даём.

В этой статье постараемся объяснить, из-за чего именно печень так часто требует внимания при лечении рака, почему не каждый хирург рискует ее оперировать и есть ли альтернативы скальпелю.

Печень — удивительно многозадачный орган. Работу ее можно поделить на 3 направления.

1. Депонирование. В печени организм хранит многие нужные вещи: энергетические резервы в виде гликогена; некоторые витамины (A, D, B12, К, РР); микроэлементы (главный из которых – железо).

Также здесь постоянно находится весьма значительный объем крови. Если в организме в результате травмы образуется не предусмотренное природой отверстие, то этот кровяной резерв будет экстренно выброшен в основное кровяное русло и на время скомпенсирует кровопотерю.

3. Детокс. Печень – уникальна тем, что умеет обезвреживать яды, токсины, аллергены и прочие опасные вещества, попавшие в организм извне, а также возникшие как продукт нашего обмена веществ.

Все эти важные функции печени обеспечиваются ее особенной системой кровоснабжения.
За минуту через печень проходит около 1,5 литров крови. Примерно четверть этого объема поступает по печеночной артерии, остальные 75% — по воротной вене от кишечника.

Но эта же замечательная система, которая позволяет печени фильтровать 2 000 л крови в сутки, способствует и распространению раковых клеток. Они с кровотоком разносятся по организму, а печень, пропускающая и задерживающая в себе все лишнее, таким образом становится мишенью для метастазов.

По статистике, первичная опухоль печени – гепатоцеллюлярный рак – встречается реже, чем метастазы в этом органе от других злокачественных новообразований. Общее количество больных с метастазами в печени в России составляет более 100 000 – в разы больше, чем пациентов с первичными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков (их менее 15 000).

Но практически все злокачественные новообразования метастазируют именно в печень. Рак толстой кишки (колоректальный рак) делает это в 50% случаев. В 30% случаев здесь возникают метастатические поражения при меланоме и раке молочной железы.

Наш ведущий хирург-онколог в этой области, Антон Александрович Иванов, приводит один из самых интересных примеров в своей практике.

«Пациентка с метастазами рака молочной железы в печени. Обычно такие случаи не принято оперировать вообще. Но при обследовании мы выяснили, что печень – единственный орган, который поддался метастазированию. Это было редкой удачей, и хирурги приняли коллегиальное решение: оперировать.

К сожалению, и рак печени, и метастазы в ней часто бывают диагностированы в уже запущенном состоянии.

При этом УЗИ и даже КТ могут пропустить узел в печени, если он еще совсем маленький, и не в 100% случаев такие исследования дают понять точный размер, очертания и природу очага.

Но, к сожалению, во многих регионах ситуация сложнее: найти там клиники, которые знают и используют Примовист, по-прежнему трудно, как 10 лет назад.

Эта зона включает печень (греч. hepar), поджелудочную железу (лат. pancreas), желчный пузырь (лат. vesica biliaris) и желчные протоки. Все эти органы тесно связаны анатомически и функционально.

Большинство вмешательств в других областях хирургии проходит на одной небольшой конкретной локализации, а если речь идет о резекции (удалении части) печени, то объем работы велик, даже при затрагивании одного-двух сегментов.

Сложно это, во-первых, чисто технически.

Печень весьма сложно устроена, она состоит из сегментов и долей, между которыми есть связки, все они буквально опутаны и пронизаны венами, артериями и желчными протоками.

Есть риск в том, что в этой области расположен большой сосудистый пучок, все происходит очень близко к нижней полой вене, печеночной артерии: это большие магистральные сосуды. Сама по себе печень – сильно кровоточит. Соответственно, существует опасность серьезной кровопотери, операция должна быть одновременно максимально быстрой и исключительно аккуратной.

К операциям на печени и врач, и пациент тщательно готовятся, чтобы все прошло максимально предсказуемо. Антон Александрович Иванов подробно объяснил, как хирург-онколог и его бригада готовится к операции на печени, и что стараются предусмотреть всё.

«Для того, чтобы точно определить объем и способ вмешательства, проводят все необходимые исследования. Область операции визуализируется с максимальной точностью. Учитываются результаты множества анализов. Например, при определенных инфекционных заболеваниях или снижении количества тромбоцитов в крови врач сначала подберет терапию для восстановления нормальных показателей и только потом назначит операцию.

Непосредственно в момент проведения вмешательства в операционной кроме врача находится целая команда специалистов, контролирующих жизнедеятельность пациента: анестезиологи, реаниматологи, трансфузиологи, операционная сестра. Конечно, сегодня даже зуб врач не удаляет в одиночестве, но операции на печени собирают в операционной самую большую бригаду.

Довольно регулярно операции бывают симультанными (одномоментными): резекция печени проходит одновременно с другими вмешательствами. Удаляются и первичный очаг, например, в толстой кишке, и метастаз в печени.

Однако, даже при максимальной предсказуемости и полном контроле процесса, хирургам случается отходить от намеченного плана.

Например, в ходе операции по поводу первичной опухоли желудка может произойти случайная находка: небольшой одиночный метастаз в печени. В этом случае хирурги могут приглашать коллег, специалистов по операциям на печени, чтобы они провели свой этап: удаление часть печени.

Совместные операции хороши тем, что пациент подвергается наркозу и трудностям восстановительного периода только один раз.

Противопоказания. Это такие состояния здоровья пациента, которые делают успех предполагаемой операции статистически минимальным.

2. Некупируемый асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Кроме того, что это создает сложности при операции, асцит действует как фактор, провоцирующий распространение метастазов. Если его не удается контролировать, то высока вероятность, что метастазы быстро рецидивируют.

3. Механическая желтуха. Опухолевый очаг, сдавливающий желчные протоки, нарушает отток желчи и провоцирует поступление билирубина (продукт распада гемоглобина) в кровь. Накапливаясь, он окрашивает склеры (белки глаз), кожу и слизистые пациента в желтый цвет. Это опасно: билирубин токсичен и утяжеляет состояние больного.

Однако, даже для таких пациентов, кому недоступны хирургические вмешательства, существуют методы лечения.

Химиоэмболизация сосудов, питающих опухоль – основной способ эндоваскулярного лечения рака печени. Тонкий катетер, вводимый через бедренную артерию, продвигается непосредственно в сосуд, кровоснабжающий ткань опухоли, и подает в него препарат, содержащий микрокапсулы из специального медицинского пластика. Они механически перекрывают кровоток, лишая опухолевые клетки питания, и выделяют лекарство против роста опухоли, причем прямо в очаг поражения и в высокой концентрации.

Этот метод способен сократить объем опухоли в печени, а, значит, в ряде случаев – сделать возможным один из вариантов хирургической резекции.

Стентирование. Установка стента (расширителя) в сдавленный опухолью желчный проток или сосуд помогает побороть, например, механическую желтуху, наладить кровоток и отток желчи – т.е. убрать одно из основных противопоказаний для хирургического вмешательства.

Это самые популярные у нас в клинике методы. В других случаях мы применяем и криодеструкцию (разрушение опухоли низкими температурами), и гипертермическую химиотерапию HIPEC (против канцероматоза брюшины), и иные подходящие методы.

Есть врачи, кто честно признает, что таких операций не делает, и направляет больного в крупные центры, в столицы. С одной стороны, это безопаснее, чем хирург-недоучка, с другой – попасть на бесплатное лечение такому пациенту крайне сложно. Даже в системе ОМС операция на печени не входит в стандарт оказания медпомощи. Это высокотехнологичное хирургическое вмешательство, выполняемое по квотам.

В любом случае, пациент должен помнить, каким бы пугающим не был вердикт, необходимо получить второе мнение: это справедливо не только в терапии, клинической онкологии, но и в хирургии.

Цена. Для тех, кому не повезло добиться квоты на бесплатную операцию, хирургическое лечение опухолей печени стоит серьезных денег. В рамках нашего частного стационара, например, сама резекция, плюс нахождение в клинике, пред- и постоперационные исследования, реанимация – стоят порядка 700 000 р.

За рубежом, при том, что используются те же технологии и присутствуют те же риски, операция на печени при метастатическом поражении стоит в 6 раз дороже: от 60 000 евро.

Трудности с трансплантацией. Для каждого из пациентов с нерезектабельными опухолями и наличием противопоказаний к иным вмешательствам, в идеале, всегда должен оставаться последний шанс: пересадка печени. Но в России трансплантология пока отстает от мирового опыта.

Во многом – из-за проблем административного характера. Не до конца отрегулировано законодательство и выдача лицензий на осуществление пересадок донорских органов; большой лист ожидания, причем списки нуждающихся в пересадке не объединяются по регионам. В ЕС, например, система контроля донорских органов централизована: подходящая печень, появившаяся в одной из стран, может быть оперативно привезена в другую страну, где она экстренно необходима.

К тому же проблема – в общественном сознании. В Западной Европе или США согласие, скажем, племянницы отдать часть печени для пересадки дяде – достаточно обыденный сюжет. У нас – родственники отказываются становиться донорами. Не все люди знают, насколько успешно восстанавливается печень, от которой отняли часть, но и не все хирурги готовы рискнуть двумя жизнями, а не одной.

А пока светлые умы исследователей придумывают, как решить проблему нехватки донорского материала, золотые руки наших хирургов обретают новый опыт.

Методика ALPPS (англ. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), описанная и опробованная немецкими хирургами в 2012 году, расширяет возможности для хирургического лечения опухолей печени, ранее считавшихся нерезектабельными.

В России ALPPS пока применяется не повсеместно, но тот опыт, который уже есть у наших отечественных коллег, показывает столь же успешные результаты, как и у зарубежных хирургов.

Развитие эндоскопической хирургии. Техническое оснащение все же развивается быстро. Сейчас мы можем, используя тонкие гибкие микроинструменты, введенные в два прокола кожи, вылечить человека, удалить целый орган и т.д. Хирурги могут проводить очень сложные манипуляции, которые не были возможны 20-30 лет назад. Качество картинки с микроскопических камер при таких операциях улучшается каждый год.

Главное – нужно достаточно мотивации и желания у врачей, чтобы учиться, осваивать эти технологии. И конечно, необходимы серьезные деньги на покупку сложного оборудования и обучение врачей. Оба этих фактора редко могут объединиться в лечебном учреждении, даже если это передовой научный институт. А среди частных клиник, мы – единственные, кто производит центральную резекцию печени

Около 5% гепатоцеллюлярного рака связаны с афлатоксином – крайне ядовитым веществом, которое вырабатывают грибки, паразитирующие на арахисе, кунжуте, подсолнечных семечках, кукурузе, рисе и других культурах. Жители цивилизованных стран сталкиваются с ним нечасто, но он, тем не менее, весьма опасен, если съесть зараженные таким грибком продукты: яд необратимо повреждает клетки печени.

Однако, самым существенным фактором риска, по статистике, более опасным, чем алкоголь, сегодня является заражение вирусными гепатитами. Полвека назад это было проблемой в Азии и Африке, а сегодня заболеваемость гепатитами B и C в Европе и, в том числе, в России, приводит к росту появления первичного рака печени. Причем случается, что гепатит не проявляет симптомов, и люди могут долгое время не знать, что являются носителями вируса.
Поэтому не нужно пренебрегать прививками от гепатита B и ежегодно проверяться на наличие гепатита C – от него прививок пока не изобрели.

Регулярно проверяться – принципиальная основа основ успешной профилактики, или, как минимум, ранней диагностики (а значит, эффективного лечения).

И аккуратнее выбирайте орехи. На всякий случай.

Читайте также: