При подозрении на смертельное отравление этанолом необходимо провести

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотребляющих алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких диапазонах.

Данные о концентрации алкоголя в крови не должны рассматриваться в отрыве от остальных разнообразных факторов и обстоятельств.

Приведенная оценка применима для фазы резорбции. В фазе элиминации состояние человека принявшего алкоголь, может быть легче или тяжелее указанной выше, поэтому необходимо проводить сравнительную оценку содержания этилового спирта в крови и моче. Кроме того, целесообразно было бы перед первой цифрой поставить знак > (больше).

Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови Содержание алкоголя в

кр°ви, о/оо Функциональная оценка менее 0,3 Отсутствие влияния алкоголя 0,3-0,5 Незначительное влияние алкоголя 0,5-1,5 Легкое опьянение 1,5-2,5 Опьянение средней степени 2,5-3,0 Сильное опьянение 3,0-5,0 Тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть 5,0-6,0 Смертельное отравление

Безусловно, что такая ориентировочная схема по функциональной оценке концентрации алкоголя в крови в практической деятельности судебно- медицинского эксперта необходима, однако нуждается в серьезной доработке с учетом данных научных исследований по изучению объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к алкоголю.

Как показывает судебно-медицинская практика, ведущее значение в диагностике острого отравления этиловым алкоголем придается оценке концентрации этилового алкоголя в крови. Средней смертельной концентрацией принято считать от 4% до 5% и выше. Но эти величины должны оцениваться с большой осторожностью, так как встречались случаи наличия концентрации этилового алкоголя в крови от 5 до 8% у живых лиц, которые при этом совершали активные действия.

В случаях острых отравлений наступление смерти также не всегда коррелирует с максимальной концентрацией этанола в крови. В многочисленных наблюдениях теоретические расчеты, основанные на концентрации этанола в крови, моче или спинномозговой жидкости, показали, что перед смертью, т.е. в фазу резорбции, уровень этанола в крови намного превышал 3-5%, но летальный исход наступал позже, в фазе элиминации этанола.

При наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни будет снижена, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения умершего. В последнем случае от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени (10-20 часов), поэтому к моменту наступления смерти концентрация алкоголя в органах может быть ниже, чем 4-5%.

Токсические и смертельные концентрации алкоголя в крови варьируют в широком диапазоне и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальной выносливости (толерантности). По данным судебно- медицинских экспертов наименьшая смертельная концентрация алкоголя в крови 3%, а средняя - 4%. Высшей смертельной концентрацией большинство практикующих судебно-медицинских экспертов считают 5-6%, реже 7-10%. Для женщин смертельные концентрации алкоголя в среднем в 1,4 раза ниже, чем для мужчин. В свою очередь для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, смертельные концентрации алкоголя в крови выше указанных значений в среднем на 30-50%.

Так, А.Ф.Фартушным и др. (2002) на основании изучения литературных и архивных данных, а также собственного практического опыта была составлена следующая таблица критериев оценки результатов химического анализа крови на этанол (табл. 2).

Судебно-медицинская оценка результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь Содержание этанола, о/оо Функциональная оценка 0,001-0,1 Эндогенный этанол 0,2-0,3 Употребление этанола имело место 0,31-0,5 Незначительное влияние этанола 0,51-1,5 Легкое опьянение 1,51-2,5 Опьянение средней степени 2,51-3,0 Сильное опьянение 3,1-5,0 Тяжелое отравление. Возможна смерть 5,1-7,0 Смертельное отравление нетолерантных к алкоголю людей 7,1-14,6 Смертельное отравление толерантных к алкоголю людей 14,7-15,0 Максимально возможный смертельный уровень более 15,0 Случайное загрязнение этанолом исследуемого образца крови

По нашим данным, верхняя граница концентрации этанола в крови (>14%) у лиц, толерантных к алкоголю, несколько завышена, что может быть объяснено погрешностями при изъятии материала, его хранении и пр.

Как известно, из всех систем организма сильнее всего алкоголь действует на центральную нервную систему, а в упомянутых таблицах отсутствуют данные о соотношении интоксикации с фактической концентрацией алкоголя в крови и клинической картиной. В свете основных современных положений, разработанных наркологами, посвященных освидетельствованию живых лиц, которые в полной мере могут относиться и к экспертизе трупа, одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что

отдельные проявления действия алкоголя не имеют специфического характера, поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, включающего комплекс признаков, указывающих на нарушения деятельности различных систем организма.

Стадии алкогольной интоксикации (Хохлов В.В., 2003) Концентрация алкоголя в крови,

оо Стадии интоксикации (при соблюдении правил изъятия крови) Клиническая (преимущественно неврологическая симптоматика) 12,0 случайное загрязнение этанолом исследуемого образца крови или неправильное его изъятие и хранение

Список литературы: 4.

Методические указания о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках. — М., 1974. 5.

Фартушный А.Ф. и др. К судебно-медицинской оценке результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь. Журнал СМЭ, № 6. — 2002. 6.

Хохлов В.В. Руководство: Судебная медицина. Издание 2-е (дополненное и переработанное). — Смоленск, 2003. — С. 483-490.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

Инструкция к вопросам 1—16

За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4—5 ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.

001. Из перечисленных ядов выраженным местным некротизи-рующим и гемолитическим действием обладает:

A) азотная кислота;

B) карболовая кислота;

C) уксусная кислота;

D) нашатырный спирт; Е) сулема.

002. Метгемоглобинемия является ведущим симптомом отравления:

A) цианистым калием;

C) оксидом мышьяка;

D) бертолетовой солью; Е) никотином.

003. При отравлении барбитуратами смерть наступает от:

A) паралича сосудистого центра продолговатого мозга;

B) паралича дыхательного центра продолговатого мозга;

C) острой почечной недостаточности;

D) острой печеночной недостаточности.

004. Для какой степени алкогольного опьянения характерны повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушения координации мелких движений:

005. Для какой степени алкогольного опьянения характерны значительная эмоциональная неустойчивость, шаткая походка, неясная речь, нарушения психики и ориентировки, сонливость:

006. Для какой степени алкогольного опьянения характерны снижение болевой чувствительности вплоть до ее потери, ступорозное состояние: .-. -.

007. Легкой степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:

A) не более 0,5 %о;

C) от 1,5 до 2,5 %о;

D) от 2,5 до 3,0 %о; Е) свыше 3,0 %о;

008. Средней степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:

A) не более 0,5 %о; '

D) от 2,5 до 3,0 %о; Е) свыше 3,0 %о.

009. Сильной степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:

C) от 1,5 до 2,5 %о;

D) от 2,5 до 3,0 %₀; Е) свыше 3,0 %о.

010. Тяжелой алкогольной интоксикации обычно соответствует концентрация этанола в крови:

A) не более 0,5 %о;

C) от 1,5 до 2,5 %о;

D) от 2,5 до 3,0 %>; Е) свыше 3,0 %о.

011. Для установления кратности, давности и количества выпитых спиртных напитков необходимо и достаточно направить на судебно-химическое исследование:

B) кровь и цереброспинальную жидкость;

C) кровь и желудочное содержимое;

D) мочу и желудочное содержимое; Е) кровь, мочу, желудочное содержимое и цереброспинальную жидкость.

012. Из перечисленных симптомов нехарактерны для ботулизма:

D) горизонтальный нистагм; Е) афония.

013. Применение эмиссионного спектрального анализа наиболее целесообразно при подозрении на отравление:

C) гемолитическими ядами;

D) алкалоидами; Е) грибами.

014. Применение судебно-биологического исследования наиболее целесообразно при подозрении на отравление:

B) солями тяжелых металлов;

C) соединениями мышьяка;

D) снотворными; Е) алкалоидами.

015. Применение судебно-биохимического исследования наиболее целесообразно при подозрении на отравление:

A) соединениями ртути;

B) соединениями мышьяка;

C) хлорорганическими соединениями;

D) фосфорорганическими соединениями; Е) медьсодержащими ядохимикатами.

016. В исключительных случаях для консервации объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, используют:

D)этанол; Е) метанол.

Для каждого вопроса или незаконченного утверждения пр*1, вильными являются ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов. • 5

А, если верно 1,2,3

В, если верно 1,3

2) оксид мышьяка;

4) оксид углерода.

018. Деструктивные яды:

1) кислоты и щелочи; .

2) соединения мышьяка;

4) соли тяжелых металлов.

019. К деструктивным ядам относят:

2) каломель (хлорид ртути);

3) оксид мышьяка;

4) сульфат бария.

020. К наркотическим средствам относят:

021. Наркотическим свойством обладает:

4) четыреххлористый углерод. ••-,.--.•

022. К истинным пищевым относят отравления продуктами:

1) содержащими умышленно привнесенные токсические вещества;

2) содержащими ядовитые примеси растительного проис-

.•«>«. хождения; _; 3) содержащими случайно в них попавшие токсические

029. Розоватый оттенок кожного покрова, ярко-алый цвет трупных пятен, крови и мягких тканей наиболее характер ны при отравлении: 1) цианистым калием; .

3) угольной кислотой;

4) оксидом углерода.

030. Серовато-буро-коричневый цвет трупных пятен, крови и мягких тканей наиболее характерен при отравлении:

1) анилином и его производными;

3) бертолетовой солью;

4) солями азотистой кислоты.

031. Ускоренное развитие и большая интенсивность мышечного окоченения характерны для отравления:

032. Замедленное развитие и слабая интенсивность мышечного окоченения характерны для отравления:

3) бледной поганкой; ' '

033. Выраженный мидриаз характерен при отравлении:

034. Выраженный миоз характерен при отравлений:'

035. Поражение почек в виде закупорки канальцев водонерас-творимыми кристаллами характерно для отравления:

2) четыреххлористым углеродом;

4) этиленгликолем. ^-.^i _; ; л 1 ,

036. Посуда, используемая для направления объектов на судеб-но-химическое исследование, должна быть:

2) промытой изотоническим раствором хлорида натрия;

3) промытой хромпиком;

4) химически чистой.

037. Высокая концентрация ацетона в крови и моче встречается при:

1) сахарном диабете;

2) отравлении пропиловыми спиртами;

3) отравлении ацетоном;

4) отравлении амиловыми спиртами.

038. Цвет струпа при отравлении едкими кислотами обусловлен переходом гемоглобина в:

1) кислый гематин;

3) кислый гематопорфирин;

4) восстановленный гемоглобин.

039. При отравлении уксусной кислотой характерно развитие:

1) экзотоксического шока;

2) острого пигментного нефроза;

4) острого кровотечения.

040. Проявлением отравления уксусной кислотой, помимо некроза тканей и специфического запаха от трупа, служит:

1) массивный внутрисосудистый гемолиз;

2) пигментный нефроз;

3) дистрофические изменения в печени;

4) бронхопневмония. ,_г

041. Соли тяжелых металлов выводятся из организма:

042. Для отравления сулемой характерны:

1) явления гингивита и стоматита;

2) язвенно-некротический колит;

4) дистрофические изменения во внутренних органах.

043. Для отравления оксидом мышьяка характерны: 238

1) фибринозный гастроэнтерит;

-2) жировая дистрофия паренхиматозных органов;

3) набухание групповых лимфатических фолликулов;

4) кровоизлияния под эндокардом левого желудочка.

044. Причиной смерти при отравлении мышьяком служит:

2) паралич дыхательного центра;

3) острая печеночная недостаточность;

4) необратимые нарушения водно-солевого обмена.

045. При исследовании трупов лиц, умерших от отравления соединениями фосфора, характерны:

1) желтушность кожного покрова;

3) жировая дистрофия паренхиматозных органов;

4) выраженный гемолиз.

046. При экспертизе алкогольного опьянения врач устанавливает:

1) факт алкогольного опьянения на момент освидетельствования;

2) факт алкогольного опьянения на момент правонарушения;

3) степень алкогольного опьянения на момент освидетельствования;

4) степень алкогольного опьянения на момент правонарушения.

047. Решение вопроса о времени приема спиртных напитков (по отношению ко времени наступления смерти) возможно при наличии сведений о концентрации алкоголя в:

3) крови и цереброспинальной жидкости;

4) крови, моче, цереброспинальной жидкости и желудочном содержимом.

048. К наиболее токсичным продуктам биотрансформации эта-нола относятся:

2) щавелевая кислота;

3) уксусная кислота;

4) ацетальдегид. «ч

049. К наиболее токсичным продуктам биотрансформации ме танола относятся: ,_?

2) щавелевая кислота;

3) муравьиная кислота;

050. К наиболее токсичным продуктам биотрансформации эти-ленгликоля относятся:

2) уксусная кислота;

3) муравьиная кислота;

4) щавелевая кислота.

051. При подозрении на смертельное отравление этанолом необходимо провести:

1) общее судебно-химическое исследование внутренних органов и тканей;

2) судебно-гистологическое исследование кусочков внутренних органов;

3) биохимическое исследование крови;

4) судебно-химическое исследование крови и мочи.

052. При подозрении на пищевое отравление обязательно проведение лабораторных исследований, в частности:

053. При подозрении на отравление, вызванное пищевой ток-fi сикоинфекцией, на микробиологическое исследование; наиболее целесообразно направить:

Люди употребляют алкоголь в больших количествах, и это не считается чем-то неправильным. Все выпивают во время праздников, будь то день рождения, свадьба или просто именины, в честь грустных событий: похорон или поминок, и просто так от скуки или усталости на работе. При этом не многие задумываются, какой вред организму может нанести очередная выпитая рюмка.

Факты, которые не все знают об алкоголе:

Несколько доказанных учёными фактов раскрывают всю правду об алкоголе:

1. При употреблении алкоголя каждый орган начинает разрушаться. Чем чаще и больше пьёт человек, тем этот процесс происходит быстрее.

2. В состав алкоголя входит этиловый спирт, который обладает наркотическими свойствами. Это перестали афишировать, так как алкогольным компаниям не выгодно, чтобы люди знали правду.

3. Об этом говорят и поступки выпивших людей. Как часто человеку приходится слышать от друга или знакомого, что тот не помнит, что делал под воздействием алкоголя или не мог себя контролировать и сделал что-то ужасное.

4. Алкоголизм является страшной и трудноизлечимой зависимостью. Большинство больных не могут отказаться от алкоголя даже после нескольких курсов лечения и в итоге умирают от разрушения внутренних органов, отравления или других причин.

5. Если беременная женщина употребляет алкоголь в первые месяцы беременности, то у её ребёнка в крови будет такая же концентрация спирта, что и у самой пьющей. Это ещё не говоря о последствиях в виде психических заболеваний, недоразвитости и других болезней у рождённых детей.

Что относится к суррогатам алкоголя:

Одеколоны и лосьоны содержат до 50% спирта и так же могут относиться к суррогатам

Суррогаты вообще не предусматривают употребления внутрь, так как они представляют собой средства с содержанием спирта, используемые для бытовых нужд. Существует две группы суррогатов алкоголя: с содержанием этилового спирта и без него.

Этиловый спирт содержат такие средства, как:

· Денатурированный спирт (денатурат). Содержит спирт в концентрации около 82%.

· Политура. Это раствор для покрытия изделий из дерева для придания им блеска. Спирта в ней может быть до 90% и выше.

· Бутиловый спирт (бутанол). Используется в качестве растворителя или замены для топлива вроде бензина.

· Одеколоны и лосьоны. Могут содержать около 50% этанола и выше.

· Гидролизный и сульфитный спирты. Это тот же этанол, только полученный после обработки древесины и более токсичный, по сравнению с обычным.

· Морилка. Используется для покраски деревянных поверхностей и кроме этанола содержит красители.

· Настойки пустырника, боярышника.

Это некоторые суррогаты первой группы. Ко второй же относятся:

· Метиловый, пропиловый, амиловый и муравьиный спирты;

· Бутиловый спирт, произведённый без использования этанола;

· Этиленгликоль. Его содержат тормозные жидкости и антифризы.

Как стало понятно из содержащих данные вещества средств, они совершенно не предназначены для употребления. Тем не менее, это не останавливает алкозависимых людей, которым на поздних стадиях зависимости бывает всё равно, что пить. Так происходит отравление суррогатами алкоголя, которое влечёт за собой массу последствий и нередко заканчивается смертью. Существуют симптомы, по которым можно распознать отравление и успеть спасти человеку жизнь.

Симптомы отравления суррогатами алкоголя:

Тошнота и рвота является первым признаком отравления суррогатами алкоголя

Симптомы будут зависеть, в первую очередь, от вида принятого суррогата. Так, у людей, отравившихся алкоголем с этанолом, симптомы бывают не такими опасными. Большую опасность представляют суррогаты, не содержащие этилового спирта.

В обоих случаях общими симптомами будут тошнота, рвота, боли в животе, кружащаяся голова. Они похожи на те, что бывают при обычном отравлении. Определить же вид принятого суррогата можно по характерным для каждого из них симптомам.

Симптомы отравления суррогатами, содержащими этиловый спирт:

Это отравление не настолько страшно, по сравнению с отравлением суррогатами второй группы, так как этанол используют для изготовления алкогольных напитков. Сначала человек пьянеет, чувствует себя расслабленным, умиротворённым, находится в эйфорическом состоянии.

При дальнейшем употреблении суррогата проявляются симптомы обычного отравления, а также:

· Бледнеет лицо, кожа;

· Человеку всё чаще хочется в туалет;

· Во рту появляется сухость, человек испытывает жажду;

· Человек не может контролировать свои движения;

· Отравившемуся трудно говорить, речь путается;

· Возможна спутанность или потеря сознания.

Симптомы отравления метанолом:

50 грамм метанола принятые внутрь может убить человека

Метанол или древесный спирт действует на организм как психотропные препараты. Умереть можно, приняв всего лишь 50 миллилитров вещества. Среди симптомов отравления метанолом можно выделить:

· Симптомы обычного отравления: тошнота, головокружение и т. д.;

· Практически отсутствующее чувство опьянения;

· Расширение зрачков, которые не реагируют на свет;

· Проблемы со зрением: невозможность сфокусироваться, чёрные точки перед глазами и т. д.;

· Через несколько суток после отравления больного начинают беспокоить боли суставов, мышц;

· Кожа становится сухой, как и слизистые;

· Больного беспокоит сердцебиение;

· Человек становится возбуждённым, что может сопровождаться судорогами.

Если вовремя не оказать помощь, человек может ослепнуть, впасть в кому или умереть.

Симптомы отравления этиленгликолем:

Этиленгликоль быстро распространяется по организму, и основной удар принимают печень и почки, так как именно через них выводится вещество. Симптомы отравления этиленгликолем включают:

· Ощущение опьянения в первые 12 часов, отсутствие признаков отравления;

· Далее начинается тошнота, рвота, понос;

· Появляется чувство жажды;

· Кожа приобретает синий оттенок, как и слизистые;

· Становится трудно дышать;

Если больной не обратился за помощью или лечение не помогает, его кожа начинает желтеть, почки и печень отказывать, кожа чешется и темнеет моча. В этом случае возможна смерть.

Отравление самогоном:

При не тщательной очистки самогона есть большая вероятность отравиться им

Самогон ещё один суррогат алкоголя за счёт содержания в первом сивушных масел и недостаточной очистки от них. Даже при соблюдении всех хитростей изготовления, отравиться самогоном реально. Тогда могут появиться такие симптомы, как и при обычном отравлении или отравлении этанолом. Здесь нет таких симптомов, как при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем, так как самогон стараются делать качественно и тщательно очищать.

При подозрении на отравление суррогатами, нужно срочно помочь отравившемуся.

Неотложная помощь при отравлении суррогатами алкоголя:

Неотложная помощь зависит от количества принятого алкоголя и состояния больного. Если он потерял сознание, его укладывают на пол и поворачивают голову набок, чтобы рвота в случае чего не остановила дыхание. Затем звонят в скорую помощь и ждут приезда врачей, наблюдая за состоянием больного.

Если отравившийся не дышит или у него слабый пульс, сначала вызывают скорую, после чего приступают к искусственному дыханию и массажу сердца.

Когда больной в сознании и может передвигаться, нужно первым делом вызвать скорую. После этого человеку дают выпить уголь или другой сорбент и слабительное. Можно напоить его обволакивающим напитком вроде киселя.

Дальнейшая помощь при отравлении суррогатами будет оказана врачами. Сюда входит:

· Промывание желудка с помощью зонда;

· Введение в кровь этанола в концентрации 5% или больше;

· Приём мочегонных средств и растворов для скорейшего вывода суррогатов;

· Применение гемодиализа – очищения крови;

· Приём глюкозы, новокаина и витаминов.

Острое отравление алкоголем и его суррогатами лечится посредством восстановления функционирования отказывающих органов и выведения остатков токсинов. В этих случаях может понадобиться пересадка органов.

Если же больному удалось вовремя оказать помощь, и он вылечился, то нет гарантий, что жить он будет без осложнений и последствий после отравления.

Последствия отравления алкогольными суррогатами.

Хотя все алкогольные напитки содержат этанол, отравление их суррогатами имеет массу последствий. Тут не играет роли, употреблял ли человек суррогаты с этанолом или без. В обоих случаях возможны одинаковые осложнения.

Большинство смертельных случаев зафиксировано среди людей с алкогольной зависимостью. Их организм ослаб за долгие годы пьянства. Некоторые органы не удаётся спасти, они отказывают, и даже пересадка не помогает. Тогда может не выдержать сердце, остановиться дыхание или дать сбой другая система организма, и человек умирает.

Опасный метанол может лишить человека зрения, вызвать паралич, этиленгликоль — привести к отказу почек.

Не существует безопасного суррогата алкоголя, их все нельзя употреблять. Это и есть основа профилактики отравлений.

Профилактика отравлений.

Чтобы не отравиться, не стоит употреблять суррогаты алкоголя. Ни один человек в здравом уме не будет пить средство, которым заправляют машины или обрабатывают древесину. Стоит задуматься стоит ли такой эксперимент потерянного зрения, паралича или смерти.

Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.

К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.

Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.

Алкогольные заболевания печени: К70.0 - алкогольная жировая дистрофия печени; К70.1 - алкогольный гепатит; К70.2 - алкогольный фиброз/склероз печени; К72.0 - острая и подострая печеночная недостаточность; К71.1 - хроническая печеночная недостаточность; К76.6 - портальная гипертензия.

Алкогольные заболевания нервной системы: G31.2 - дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем; G62.1 - алкогольная полинейропатия.

Психические расстройства: F10.0 - острое отравление, вызванное употреблением алкоголя; F10.3 - абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; F10.04 - абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя; F10.2 - хронический алкоголизм (алкогольная зависимость).

Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.

Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.

Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.

Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.

Установить факт недавнего приема алкоголя и определить его характеристики (дата последнего приема, запойный или разовый прием, количество и качество выпитого, общая длительность регулярного приема алкоголя). Возможна поправка на социальный статус больного.
Установить факт хронической алкогольной интоксикации, уровень питания.
Определить риск развития синдрома отмены.
В рамках токсической висцеропатии определить: состояние сознания и ментальных функций, выявить грубые неврологические нарушения; стадию алкогольной болезни печени, степень печеночной недостаточности; выявить поражение других органов-мишеней и степень их функциональной полноценности.
Определить прогноз состояния и разработать план наблюдения и фармакотерапии.

Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.

Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.

Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра. При гликемии 60 лет; шок и гипотонию: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет; молодые люди легче переносят массивную кровопотерю; ортостатическое падение АД и/или ЧСС; выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС >120; хронические заболевания печени; другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек); геморрагический диатез; нарушения сознания.

ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.

У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.

Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.

Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).

Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.

У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.

Метаболические: нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез.
Кровотечение и кровопотеря: из варикозных вен пищевода и желудка; из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия); при синдроме Мэллори-Вейса; при хирургическом пособии или травме.
Влияние химических и фармакологических факторов: острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов.
Инфекционные заболевания: cпонтанный бактериальный перитонит; инфекции мочевыводящих путей; бронхолегочная инфекция.
Запоры.
Рацион с большим содержанием белка.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).

Известно, что у пациентов с преморбидным поражением ЦНС травматического, сосудистого или токсического генеза абстинентное состояние нередко осложняется развитием алкогольного делирия или судорожного синдрома. Так, например, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 76 тыс. случаев развития острого алкогольного психоза, при этом следует отметить, что алкоголизм и ассоциированные нарушения поведения и психические расстройства были впервые диагностированы у 221,3 тыс. человек.

Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.

Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.

Для проведения анализа при помощи портативного анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini требуются: проба капиллярной крови объемом 0,5-1 мл; время выполнения анализа - 180- 270 с; проведение калибровки перед измерением (калибратор встроен в сенсорный картридж); подогрев пробы крови (в приборе имеется встроенный термостат); соблюдение условий эксплуатации: температура 10-30°С, влажность 30-80%.

Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.

Так, уровень гликемии и содержание алкоголя в крови являются высокоспецифичными признаками, позволяющими у больных, в отношении которых существует подозрение, что они злоупотребляют спиртным, на догоспитальном этапе острое отравление алкоголем и абстинентный синдром дифференцировать от других состояний, не требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Более того, определение содержания глюкозы в крови - приоритетная задача организации направленной симптоматической терапии любых неотложных состояний с нарушением сознания.

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Читайте также: