При отравлении детей гепарином применяют

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В.К. Исраилова, Г.Т. Камалова, Г.К. Джаркимбекова

Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В.К. Исраилова, Г.Т. Камалова, Г.К. Джаркимбекова

TOPICAL APPLICATION OF HEPARIN TO PREVENT DIC SYNDROME IN CASE OF POISONING WITH ACETIC ACID

Treatment of patients with acute poisoning with acetic acid is an important issue. The work demonstrates the feasibility of the application in the treatment for poisoning acetic essence of heparin, which prevents the occurrence of severe complications such as disseminated intravascular coagulation and an adequate secondary prevention of early and late bleeding in patients with this pathology .

В.К. ИСРАИЛОВА, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА, М.А. КУЛЬМУРАТ

ИНСУЛЬТ АЛFАН НАУКАСТАРДЫН, НЕЙРОМОНИТОРИНП

ТYЙiндi свздер: ми канайналымыныц жедел бузылуы, инсульт, нейромониторинг, шугыл ем

VC. ISRAILOV, JA ABDIMOLDAEVA, MA KULMURAT

NEUROMONITORING (INVOS ™ MONITORS) IN STROKE PATIENTS

Resume: Neuromonitoring considered in a broad concept, including a dynamic assessment of the neurological status, discrete or continuous use of electrophysiological, biochemical, ultrasound, X-ray, isotopic and other methods. ,, Invos ,, a system for determining the index rSO2: delivery and consumption of O2. Invos-measurements are taken to determine the degree of oxygenation of the central nervous system, that is held neuromonitoring state of the cerebral cortex with simultaneous assessment of the degree of regional tissue oxygenation according to the oxygen saturation of Hb blood.

Keywords: acute ischemic attack, stroke, neuromonitoring, intensive care, INVOS ™ monitor

УДК 616.151.511 616-08-039.71

В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА

КазНМУ им. С.ДАсфендиярова Кафедра анестезиологии и реаниматологии, БСНП г. Алматы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ДВС СИНДРОМА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ

Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.

Ключевые слова:токсикология, отравление,уксусная кислота, ДВС синдром, гепарин.

Актуальность. Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты, составляет около 75% среди всех отравлений веществами прижигающего действия и занимает одно из первых мест среди неотложных состояний в токсикологической практике. Высокая частота встречаемости данного вида отравления обусловлена широкой доступностью и распространенности яда в быту. Среди причин отравления преобладают суицидальные попытки (70% случаев), причем отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин. По литературным данным, смертельные случаи при отравлении уксусной кислотой составляют до 17% (Е.А.Лужников,2009г). Грозным и смертельным осложнением при отравлении уксусной кислотой является развитие экзотоксического шока, летальность при котором составляет 60% (Е.А.Лужников,2009г).

Уксусная кислота относится к гемолитическим ядам. Резорбция кислот и продуктов тканевого распада обуславливает общетоксическое действие. На месте соприкосновения с тканями уксусная кислота вызывает прижигание, что приводит к возникновению сильных болей и шока. Концентрация гемолиза крови 10 г/л свидетельствует о гемолизе примерно 30 % циркулирующих эритроцитов. В моче свободный гемоглобин появляется при

его содержании в крови 1-1.5 г/л.Сам по себе свободный гемоглобин и геминовые соединения ускоряют образование свободных радикалов из недоокисленных перекисей, активируя дальнейший процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеток. Ожоговоеразрушение, распад эритроцитов приводит к возникновению гиперкоагуляции крови с повышением толерантности плазмы к гепарину и снижению ее фибринолитической активности. В тяжелых случаях наблюдают поглощение факторов свертывания крови, и возникает гипокоагуляция. В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз сосудов, очаги некроза в печени, в поджелудочной железе и одновременно массивные кровотечения характерны для ДВС синдрома при отравлениях уксусной кислотой. Классификация кровотечений:

1.Раннее первичное кровотечение развивается вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки. Как правило, не бывает продолжительным, так как развивается гиперкоагуляция, способствуя быстрому гемостазу.

2.Раннее вторичное кровотечение развивается на 1-2 сутки, это кровотечение имеет склонность к усилению и часто становится массивным.

3.Позднее кровотечение развивается на 4-14 день (иногда до конца 3 недели), связанно с отторжением некротизированных тканей, образования кровоточащих язв. Нами проведен анализ летальности при отравлении уксусной кислотой за 5 лет в отделении токсикологии г.Алматы. По статистическим данным отделения токсикологии г. Алматы с 2008г. В течение 5 лет, госпитализировано с отравление

уксусной кислотой 439 больных. В 2008г.-118 больных, летальность составила 16% (19 больных), в 2009г.-92больных,летальность 6.5% (6 больных), в 2010г госпитализирован 81 больной, летальность составила 8.6% (7 больных), в 2011г-34 больных, летальность 8.8%(3 больных), в 2012г. госпитализированно 114 больных, летальность составила 7% (8больных), в 2013г за 6 месяцев смертельные исходы при острых отравлениях составляло 1.9%, причем на долю уксусной эссенции приходилось 4.4% случаев. В течение 5 лет отмечается снижение летальности при отравлении уксусной кислотой.

Основываясь на вышеперечисленных данных патогенетического действия уксусной кислоты, целью нашей работы явилось установление эффективности применения гепарина для профилактики и лечения ДВС синдрома у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Материалы и методы: Нами обследовано 44 больных с отравлением уксусной эссенцией: 9 больных с легкой степенью гемолиза крови до 5 г\л(20%),22 больных со средней степенью гемолиза крови-от 5-10 г\л(50%) и 13 больных с тяжелой степенью гемолиза - свыше 10 г\л(30%). Возраст пострадавших составил от 18 до 47 лет. Больные поступали в стационар через 1.5-2 часа в 75% случаев(33 больных) после отравления, в 25% случаев (11больных) имело место позднее поступление, через 6-8 часов после отравления. Степень гемолиза зависела от дозы выпитой кислоты, экспозициияда, времени поступления в стационар. Все больные с гемолизом крови были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где были проведены исследования: время свертывания крови каждые 4 часа,коагулограмма 2 раза в сутки, гемолиз крови и мочи 2-3 раза в сутки, в зависимости от степени гемолиза, общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимические анализы крови,ФЭГДС,рентгенография органов грудной клетки. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 37 больных, которым применяли патогенетическую интенсивную терапию. На основании клинико-лабораторных показателей, в стадии гиперкоагуляции,с первых часов лечения, больным в первой группе, был включен гепарин из расчета 150 ед/кг. Так больным с легкой степенью гемолиза назначался гепарин по 2500ЕД два раза в сутки, со средней степенью отравления по 5000ЕД вводился п\к 2-3 раза в сутки, с тяжелой степенью гемолиза крови 5000-10000ЕД 3-4 раза в сутки в течение первых двух суток, под контролем ВСК и коагулограммы. Вторую группу составили 7 больных, которые находились в районных и областных больницах с отравлением уксусной кислотой тяжелой степени, за консультативной помощью

которым обращались врачи отделений интенсивной терапии,за период с 2012 года. Степень гемолиза крови соответствовала средней степени гемолиза в 5 случаях(71.4%) и тяжелой степени гемолиза в 2 случаях(28.5%).В 6 случаях(85.7%) у больных отмечались ранние первичные кровотечения, всем больным с первых часов отравления применялась гемостатическая терапия(этамзилат натрия 12.5%) по 4 мл в\в 3-4 раза в сутки.

Результаты:Применение гепарина благотворно влияло на стабилизацию звеньев системы свертывания. Так у больных в первой группе отмечались показатели коагулограммы: ВСК- в пределах 10-12 мин,АЧТВ -40-45 сек,ПТИ-70-80%,фиб А 1.8-2.г\л,ТВ-15-17 сек. Что соответствовало норме в 30 случаях(81%) первой группы, а во второй группе в 5 случаях (71.4%) показатели коагулограммы соответствовали гиперкоагуляции с последующим развитием ДВС синдрома, вторичных кровотечений. При сравнении показателей коагулограммыв обеих группах, выявлено:в первой группе коагулограмма сохранялась в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения в 30 случаях (80%).Развитие ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений у этой группы больных не наблюдалось. В 5 случаях (13.5%) отмечались проявления ДВС синдрома, в виде гипокоагуляции. Так в 2 случаях (5.4%) отмечался ДВС синдром, который привел к летальным исходам, что было связано с дозой выпитой кислоты, высоким гемолизом крови, с поздним поступлением больных в стационар и длительной экспозицией яда. Во второй группе в 1-е сутки отмечалась гиперкоагуляциякрови, что приводило к развитию ДВС синдрома в 5 случаях (71.4%) с летальным исходом. Таким образом, анализ проведенной работы показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной кислотой гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Выводы:

-Показана эффективность применения гепарина при отравлении уксусной кислотой,с целью профилактики ДВС синдрома.

-Применение гемостатической терапии в первые часы отравления не целесообразно, так как процент развития ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений очень высокий.

-Раннее первичное кровотечение не является противопоказанием для назначения гепарина.

1 Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых отравлениях. - М.: Медиа-Пресс, 2008. - 229 с.

2 Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Особенности лечения терминальных состояний при острых отравлениях. - СПб.: Питер, 2001. - 347 с.

3 Маркова Д.М. Клиническая токсикология детей и подростков. - М.: 2000. - 479 с.

В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА

УКСУС КЫШКЫЛЫМЕН УЛА^АН ЖАFДАЙДА ГЕПАРИНД1 КЩДАНУ

ТYЙiн: Жедел йрке ;ышк;ылымен уланган нау;астарды емдеу бупнп тацда езектсмэселелердщ бiрi болып отыр. Журпзшген жумыстар ;орытындысы керсеткендей, йрке ;ышк;ылымен улану кезшде гепариндi ;олдану, ТШК¥ синдромы тэрiздi ауыр ас;ынулар жэне еганшлш ерте жэне кеш ;ан кетулердщ алдын алуда ма;сатты екеш аньщталды. ТYЙiндi сездер: токсикология, улану, уксус ;ышк;ылы, гепарин

V.C. ISRAILOV, G.T. KAMALOV, G.K. DZHARKIMBEKOVA

TOPICAL APPLICATION OF HEPARIN TO PREVENT DIC SYNDROME IN CASE OF POISONING WITH ACETIC ACID

Resume: Treatment of patients with acute poisoning with acetic acid is an important issue. The work demonstrates the feasibility of the application in the treatment for poisoning acetic essence of heparin, which prevents the occurrence of severe complications such as disseminated intravascular coagulation and an adequate secondary prevention of early and late bleeding in patients with this pathology . Keywords: toxicology, poisoning, acetic acid, DIC syndrome, heparin.

Б.К СУЛЕИМЕНОВ, Б.У. БЕКТУРСЫНОВ, Т.Т. МЫКТЫБЕКОВ, МА КУЛЬМУРАТ, ГЖ САРЖАНОВ

Больница Скорой неотложной медицинской помощи г. Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии КАЗНМУ им. С.Д. Асфендиярова

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ В КЛИНИКЕ СКОРОЙ

Отделение анестезиологии реанимации как структурное больницы скорой неотложной помощи было организовано с момента открытии клиники, т.е. с 14.02.11г. на основании приказа УДЗ г.Алматы. Отделение создано для оказания специализированной медицинской помощи анестезиологической, реанимационной, интенсивной терапии, обеспечения всех видов хирургического вмешательства в экстренном и плановом порядке, экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. Ключевые слова: отделение, реанимация, клиника, скорая помощь

Внедрена система управления медицинским персоналом, постоянно проводится мониторинг качественных и количественных показателей анестезиологического пособия, интенсивной терапии, текущего выполнения нормативных документов, приказов, стандартов лечения. Учитывался опыт работы ведущих клиник в РК, ближнего и дальнего зарубежья. Существенное влияние на эффективность лечебной работы ОАРиТимело укомплектование отделения необходимым количеством специалистов высокопрофессионального уровня,

поддержание необходимой квалификации работников, зависимость оплаты от интенсивности труда и т.д. Врачебный состав ОАРиТ представлен доктором иедицинских наук, анестезиологами - реаниматологами высшей и первой квалификационной категории. Врачи отделения специализировались в России, Германии, Южной Корее, Израиле.

К нам постоянно приезжают делится своим опытом врачи ведущих клиник дальнего и ближнего зарубежья. Для улучшения работы среднего медицинского персонала применялись методы современного сестринского подхода. Сестринский подход (СП) носит в себе новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от неё не только хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами. Сестринский подход способствует выделению из ряда существующих потребностей, приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того прогнозирует его последствия. Определяет план действия медицинской сестры, направленный на удовлетворение нужд пациента. Оценивается эффективность работы проведенной медицинской сестрой, профессионализм сестринского вмешательства.

Важной частью организации работы ОАРиТ, является мониторинг количественных и качественных показателей деятельности отделения. Так анализ работы показал рост числа больных находящихся в ОАРиТ в 2 раза в 2015 году по сравнению с 2011 годом. Из них 73% больных закрепленного контингента и 27% на договорной основе. В основном, пациенты были хирургического, токсикологического, нейроинсультного отделения. В структуре заболеваемости преобладали больные с заболеваниями сердечнососудистой системы (35%) органов пищеварения (30%), мочеполовой системы (15%), различными видами отравления 11%. Остальные 9% составили травмы и другие виды несчастных случаев (рисунок 1).

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

Раствор для внутривенного введения	5 мл
протамина сульфат	50 мг

в ампулах по 5 мл; в пачке картонной 5 ампул.

Описание лекарственной формы

Бесцветный прозрачный раствор.

Характеристика

Специфический антагонист гепарина, 1 мг которого нейтрализует 80–120 ЕД гепарина в крови.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Образующийся при в/в введении комплекс протамин-гепарин может разрушаться с высвобождением гепарина. После в/в введения действие наступает мгновенно и продолжается в течение 2 ч.

Показания препарата Протамина сульфат

Повышенная кровоточивость, вызванная передозировкой гепарина; перед операцией у больных, получающих гепаринотерапию; после операции на сердце и кровеносных сосудах с использованием экстракорпорального кровообращения; гипергепаринемия.

Противопоказания

Гиперчувствительность, идиопатическая или врожденная гипергепаринемия.

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Побочные действия

Быстрое внутривенное введение может вызвать артериальную гипотензию, брадикардию, чувство жара и покраснение кожи. Очень редко — крапивница и другие реакции гиперчувствительности.

Взаимодействие

Несовместим с растворами цефалоспоринов и пенициллином (не вводить одновременно). О взаимодействии с другими ЛС данных нет.

Способ применения и дозы

В/в, медленно струйно или капельно. Скорость введения — не более 5 мг/мин (например: 50 мг вводят в течение 10 мин), т.к. более быстрое введение может вызвать анафилактоидную реакцию. Доза зависит от способа введения гепарина:

1. При болюсных инъекциях гепарина доза препарата уменьшается в зависимости от времени, прошедшего от введения гепарина, т.к. последний непрерывно удаляется из организма.

Доза протамина сульфата в зависимости от времени, прошедшего после инъекции гепарина

Время, прошедшее после инъекции гепарина	Доза протамина сульфата в расчете на 100 МЕ гепарина
15-30 мин	1-1,5 мг
30-60 мин	0,5-0,75 мг
Свыше 2 ч	0,25-0,375 мг

2. При в/в капельном введении гепарина необходимо прекратить его инфузию и ввести 25–30 мг протамина сульфата.

3. При п/к инъекциях гепарина доза препарата — 1–1,5 мг на каждые 100 МЕ гепарина. Первые 25–50 мг протамина сульфата вводят в/в медленно, а оставшуюся дозу — в/в капельно в течение 8–16 ч. Возможно дробное введение препарата под контролем активированного частичного тромбопластинового времени ( АЧТВ ) . Например, если п/к введено 20000 МЕ гепарина, через 2 ч происходит резорбция гепарина из комплексов с протамином по 3333 МЕ гепарина, в связи с этим следующая доза протамина сульфата составляет 33 мг.

4. В случае использования экстракорпорального кровообращения при оперативном вмешательстве доза составляет 1,5 мг на каждые 100 МЕ гепарина.

Меры предосторожности

Возможно проявление перекрестной повышенной чувствительности у больных сахарным диабетом, получающих протамин-цинк инсулин. Не следует вводить более 150 мг протамина сульфата в течение 1 ч.

У больных, принимавших протамин-цинк инсулин для лечения сахарного диабета, возможны анафилактические реакции на протамина сульфат.

Условия хранения препарата Протамина сульфат

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Протамина сульфат

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода

Очередной забор крови производится через 25—30 с.

Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.

Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.

Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).

Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.

Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.

С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.

Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.

В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.

Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.

Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.

В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.

В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:

а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;

б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.

Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.

Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.

Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.

При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной

групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.

Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.

1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.

2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).

3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.

Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.

Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.

Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.

Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.

По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.

Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.

Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.

Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.

Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.

В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.

Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.

Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.

Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.

Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.

Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.

Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.

Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.

В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.

Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.

Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).

Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления

Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.

Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.

В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.

Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.

Для промышленных гигантов эти цифры увеличиваются соответственно от 2 до 3,5—4 на 1000 детей.