Отравление неясный генез это

Полинейропатия — одно из тяжелейших неврологических нарушений, которое характеризуется множественным поражением периферических нервов. Как проявляется эта болезнь, насколько благоприятен прогноз, что делать, если полинейропатия настигла кого-то из ваших близких, и можно ли вылечить это заболевание?

Что такое полинейропатия и какие симптомы ей сопутствуют

слабость мышц верхних и нижних конечностей (обычно сначала пациент жалуется на слабость стоп и кистей, затем она распространяется на всю конечность);
слабость черепной мускулатуры, включая жевательную голосовую и ротоглоточную мускулатуру;
слабость дыхательной мускулатуры (тахикардия, затрудненное дыхание);
нарушения пищеварения и запоры;
нарушения мочеиспускания и эрекции;
снижение чувствительности (вплоть до полного ее исчезновения), а также отсутствие рефлексов;
появление необъяснимых сильных болей;
странные ощущения в конечностях — мурашки, жжение;
отеки ног и рук;
дрожание пальцев, иногда — непроизвольные подергивания мышц;
бледность и потливость, которая не зависит от температуры и физических усилий;
нарушения дыхания, одышка, усиленное сердцебиение;
плохая переносимость жары и холода;
головокружения, сложности с равновесием, нарушение координации, особенно с закрытыми глазами;
медленное заживание ран.

Выраженность этих симптомов может быть как сильной, так и слабой. Иногда болезнь развивается долго, на протяжении нескольких лет, но может возникнуть и внезапно, буквально за считанные недели.

На заметку

Распространенность заболеваний периферической нервной системы особенно высока у пожилых людей. У пациентов до 55 лет они составляют от 3,3% до 8%, а в более старшей возрастной группе (60–74 года) достигают 22%. Подавляющее большинство пациентов страдает полинейропатией (ПНП), а именно — диабетической формой заболевания [1] .

К нейропатии могут привести:

сахарный диабет. Одна из самых распространенных причин полинейропатии. Диабет нарушает работу сосудов, питающих нервы, и вызывает обменные нарушения в миелиновой оболочке нервных волокон. Это приводит к их поражению. При сахарном диабете от полинейропатии, как правило, страдают нижние конечности;
критический дефицит витаминов группы В. Эти витамины жизненно необходимы для работы нервной системы, и их долговременная нехватка часто приводит к ПНП;
воздействие токсинов, которое приводит к различным видам полинейропатии: на фоне химиотерапии, при отравлении (в том числе тяжелыми металлами) возникает токсическая ПНП; при злоупотреблении алкоголем — алкогольная ПНП; в случае избыточного приема лекарственных препаратов развивается медикаментозная форма ПНП [2] , [3] ;
полиневропатии на фоне инфекции. ВИЧ, боррелии, лепра могут вызывать тяжелое поражение периферической и центральной нервной системы;
тяжелые продолжительные операции и длительное (более двух недель) пребывание пациента в реанимации (в том числе и после тяжелых травм) может привести к полинейропатии критических состояний;
дизиммунные полиневропатии. Данный вид невропатии развивается из-за неправильной работы иммунной системы — последствием этих нарушений становится воспалительный процесс в нервных волокнах. К таким заболеваниям относятся синдром Гийена — Барре (острая воспалительная полиневропатия), хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
наследственный фактор также является частой причиной возникновения ПНП.

Иногда полинейропатия поражает и совершенно, казалось бы, здоровых женщин во время беременности. Проявиться она может на любом сроке. Считается, что причиной ПНП беременных является дефицит витаминов группы В, токсикоз и неадекватная реакция иммунной системы на плод.

Также стоит упомянуть идиопатические полинейропатии, то есть, заболевания без установленной причины.

В зависимости от вовлечения тех или иных нервных волокон ПНП подразделяются на [4] :

Как правило, по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются все типы нервных волокон. Например, при диабетической ПНП пациент может жаловаться на невропатические боли и в то же время на значительное снижение глубокой и вибрационной чувствительности в ногах, что приводит к частым падениям [5] .

Полинейропатия очень опасна. Эта болезнь не проходит сама собой, и, если позволить ей развиваться, последствия будут весьма тяжелыми. Мышечная слабость довольно быстро приводит к снижению тонуса мускулатуры и атрофии мышц, что чревато возникновением язв. Иногда последствием полинейропатии становится полный паралич конечностей или органов дыхания, а это уже смертельно опасно.

Кроме того, прогрессирующая полинейропатия доставляет человеку болевые ощущения и массу неудобств, полностью меняя его привычный образ жизни. Люди теряют способность ходить и обслуживать себя самостоятельно, появившаяся беспомощность, в свою очередь, приводит к тревожности и депрессиям.

Постановка диагноза может быть затруднена, так как симптомы заболевания соответствуют множеству других болезней. Поставить диагноз только на основании жалоб пациента невозможно: для этого требуется пройти целый ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Для начала необходимо проконсультироваться с неврологом: врач осмотрит пораженные конечности и проверит рефлексы. При подозрении на полинейропатию необходимо сделать общий анализ крови, пройти электронейромиографию, в редких случаях требуется биопсия нерва.

Основным инструментальным диагностическим методом исследования при ПНП является электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет выявить поражения периферических нервов, провести дифференциальный диагноз с другими неврологическими заболеваниями и определить прогноз заболевания по степени выраженности поражения. В дальнейшем ЭНМГ позволяет отслеживать динамику изменений в периферических нервах на фоне проводимого лечения.

Следующим этапом диагностического поиска являются лабораторные методы исследования, а именно скрининговые лабораторные тесты. В некоторых случаях возникает необходимость в консультации у эндокринолога, а также в генетических или иммунологических исследованиях.

этиологическое лечение, направленное на устранение или уменьшение действия повреждающего фактора;
патогенетическое лечение, исходя из механизмов повреждения периферических нервов;
симптоматическое (коррекция вегетативных расстройств, купирование невропатического болевого синдрома).

Лечение той или иной формы ПНП осуществляется специалистом-неврологом, привлекающим при необходимости врачей смежных профилей. В некоторых случаях своевременное и адекватное лечение может вернуть пациенту достойное качество жизни, обеспечив практически полное восстановление всех его функций. Если же полное восстановление невозможно, адекватное лечение способно заметно облегчить состояние больного.

Возможно ли предотвратить развитие полинейропатии? Полностью застраховаться от нее нельзя, но элементарные меры предосторожности помогут свести риск к минимуму. В частности, работать с токсическими веществами можно только при наличии соответствующей защиты, любые медикаменты стоит принимать исключительно по назначению врача и под его контролем, а инфекционные заболевания нельзя пускать на самотек. Сбалансированная диета, богатая витаминами, физическая активность, отказ от алкоголя — эти несложные меры также могут значительно снизить опасность развития полинейропатии.

Даже если лечение прошло успешно и нервные волокна восстановились, расслабляться рано. Необходим курс восстановительной терапии. При полинейропатии серьезно страдают мышцы: недостаток движения приводит к их ослаблению. Чтобы восстановить подвижность, требуется долгая работа и усилия сразу нескольких специалистов.

При реабилитации после полинейропатии показан лечебный массаж. Он улучшает кровоснабжение, возвращает мышцам эластичность и улучшает обменные процессы в тканях.

Хороший эффект дают и различные физиотерапевтические методы. Они также улучшают микроциркуляцию, снимают болевой синдром и восстанавливают мышечные клетки.

При серьезных поражениях, когда полное восстановление работоспособности конечности невозможно, помогут занятия с эрготерапевтом. Эрготерапия — это лечение действием. Специалист помогает пациенту приспособиться к новому состоянию, разработать новый алгоритм движений для выполнения повседневных действий.

Схема реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Она может включать в себя также витаминотерапию, работу с психологом, диетотерапию и другие методы.

Лечение полинейропатии нужно начинать немедленно, при появлении первых же тревожных симптомов. Без терапии очень велик риск паралича, нарушений в работе сердца и дыхательной системы. Своевременное лечение помогает максимально снизить риск осложнений и сохранить работоспособность. Не менее важен и курс восстановительной терапии: он закрепит эффект лечения.

Куда можно обратиться в целях проведения комплексного обследования и лечения полинейропатии? На этот вопрос отвечает врач-невролог, нейрофизиолог Европейского медицинского центра (г. Москва) Андрей Маслак:

«Обследование пациента с полинейропатическим синдромом является одной из самых сложных задач, возникающих перед врачом-неврологом. Проблема заключается не в том, чтобы поставить диагноз ПНП, определив характерные клинические симптомы. Для определения тактики лечения гораздо важнее выявить этиологические факторы, которые привели к повреждению периферических нервов, и в этом заключается основная сложность.

Возможности нашей клиники позволяют предложить полный спектр диагностических процедур, среди которых:

Стимуляционная электронейромиография. Исследуются нервы верхних и нижних конечностей, лицевой, тройничный, диафрагмальный нервы. С помощью специального электрода возможно исследование полового нерва.
Игольчатая электромиография скелетной мускулатуры. Исследование включает в себя мышцы головы (лицевая, жевательная мускулатура), мышцы верхних и нижних конечностей, паравертебральную мускулатуру (мышцы позвоночника). Возможно исследование (в том числе исследование голосовых мышц, которое проводится совместно с врачом-фониатром).
Одноволоконная игольчатая электромиография (джиттер). Исследование проводится в первую очередь при подозрении на нарушение нервно-мышечной передачи (миастения Гравис).
Транскраниальная магнитная стимуляция.
Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые).
Ультразвуковое исследование периферической нервной системы, включая нервы верхних и нижних конечностей, пучки и стволы плечевого сплетения.
Магнитно-резонансная томография мягких тканей (отдельных нервов и сплетений).

В случае необходимости мы можем выполнить процедуру электронейромиографии в условиях реанимации. Также проводим стимуляционную и игольчатую электромиографию у детей, выполняя обследование с учетом возрастных особенностей психики маленьких пациентов.

В клинике работает современная диагностическая лаборатория, которая обеспечивает проведение необходимых анализов крови, спинномозговой жидкости и других биологических сред в оптимальные сроки. При необходимости наши специалисты выполняют расширенные генетические исследования.

В работе Клиники неврологии и нейрохирургии мы практикуем мультидисциплинарный подход, который, как показывает практика, дает высокие результаты. С каждым пациентом работает слаженная команда профессионалов: невролог, эндокринолог, нутрициолог, отоларинголог, генетик, радиолог, терапевт.

Наши врачи являются специалистами высочайшей квалификации, многие из них имеют опыт работы в ведущих клиниках Западной Европы, США, Израиля и России.

** Аккредитация Объединенной международной комиссии (Joint Commission International), полученная Европейским медицинским центром (госпиталь на ул. Щепкина, 35), распространяется на период с 7 апреля 2018 года по 6 апреля 2021 года.

Температура тела – это показатель внутренней среды организма. Постоянство температуры – одно из главных условий нормальной жизнедеятельности человека.

Организм расходует энергию на пищеварение, мозговую деятельность, удары сердца, сокращение мышц и другие физиологические процессы. Эта энергия превращается в тепло, которое выделяется телом. За температуру тела отвечает физиологический механизм – терморегуляция. Тепловой баланс управляется небольшой областью в головном мозгу – гипоталамусом. Он следит за расходом энергии организма: может увеличить или уменьшить теплоотдачу.

В норме температура тела составляет от 36.5 до 37.5 0 С в разных частях тела. В течение суток температура может колебаться: в 4–6 утра она снижается до 35.5–36 0 С, вечером может подниматься до 37 0 С. Это суточный ритм, который обусловлен разной гормональной активностью в вечернее и утреннее время.

Температура тела измеряется в анусе, во рту и подмышечной впадине. Последний вариант наиболее привычный: когда речь идет о температуре тела, обычно подразумевают измерение температуры в подмышечной впадине. Там средний показатель составляет 36.6 0 С.

Стабильная нормальная температура внутренних органов и крови поддерживает постоянство биохимических реакций, перемещение электролитов, вязкость внутриклеточной жидкости и транспорт биологических жидкостей. Температура также влияет на процессы возбуждения и торможения в нервной системе, защитные реакции иммунитета, выделение гормонов и всасывание питательных веществ в пищеварительном тракте.

При заболеваниях и патологических состояниях температура тела повышается (лихорадка или гипертермия) или понижается (гипотермия). По динамике и суточному колебанию температуры можно заподозрить тип инфекции, стадию болезни и степень ее тяжести.

Причины повышения температуры

Повышение температуры – это адаптивная реакция в ответ на воздействие патологических факторов: бактерий, вирусов, паразитов, опухолей, травм, отравления, электрического тока или эндотоксинов. Повышенной температурой считается показатель, который превысил отметку 37 0 С при измерении в подмышечной впадине. Существует два типа повышения температуры – лихорадка и гипертермия (перегревание).

Лихорадка – это сложный процесс, который активизируется при воздействии на организм патогенных факторов. В лихорадке участвуют клетки иммунитета и некоторые гормоны.

Лихорадка характерна для многих инфекционных заболеваний и патологических состояний:

инфекции: малярия, бруцеллез, тиф, туберкулез, грипп, парагрипп, корь, краснуха, скарлатина, вирусные гепатиты, дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, холера, дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, энтеровирус, чума, стрептококк, стафилококк, цитомегаловирус, паразитарные заболевания;
дыхательная система: пневмония, бронхит, отит, синусит, ларингит;
желудочно-кишечный тракт: аппендицит, гастроэнтерит, острый холецистит, острый панкреатит;
ревматоидный артрит, реактивный и псориатический артрит, системная красная волчанка;
мочевыделительная система: пиелонефрит и гломерулонефрит;
центральная нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;
гнойные заболевания;
сепсис;
злокачественные опухоли;
недавняя вакцинация.

Сложно перечислить все заболевания, при которых повышается температура. Почти все из них, которые сопровождаются воспалением и повреждением клеток, проявляются лихорадкой. Примеры патологических состояний, которые могут проявляться жаром:

интоксикация тяжелыми металлами или пищевое отравление;
абстинентный синдром;
перелом конечности, вывих, глубокая рана, ушиб внутренних органов;
электротравма;
злокачественный нейролептический синдром;
прорезывание зубов.

Температура тела может повышаться даже при психических расстройствах. Например, при фебрильной шизофрении температура тела превышает 40 0 С.

Не всегда удается установить причину лихорадки. Например, существует патологическое состояние, которое называется лихорадка неясного генеза. Она проявляется одним симптомом – повышением температуры тела выше 38 0 С дольше 3 недель.

Лихорадка переносится людьми по-разному. У некоторых есть индивидуальная непереносимость высокой температуры тела – у них возникают судороги. Но у лихорадки всегда есть общие признаки:

учащается сердцебиение;
повышается артериальное давление;
повышается потоотделение;
ускоряется обмен веществ.

Особенно тяжело лихорадку переносят люди с сердечно-сосудистыми, эндокринными и неврологическими заболеваниями. То же касается людей пожилого возраста.

Гипертермия (перегревание) – это патологическое состояние, при котором нарушается работа центра терморегуляции и температура тела неконтролируемо повышается. В этом процессе не участвуют эндокринная и иммунная системы. При этом противовоспалительные и жаропонижающие средства не приносят эффекта. Другими словами, гипертермия – это сбой в центре терморегуляции, а лихорадка – природный ответ на патогенный фактор.

Гипертермия возникает, когда компенсаторные механизмы теплообмена напряжены до максимума. Если не создать условия теплоотдачи, например, не выходить из бани или продолжать находиться под палящим солнцем, возникает тепловой удар.

тиреотоксикоз – избыточное накопление гормонов щитовидной железы в крови;
феохромоцитома – опухоль надпочечников;
использование мышечных релаксантов и анестезии;
лекарства: некоторые антидепрессанты, нейролептики, препараты против болезни Паркинсона, м-холиноблокаторы.
долгое пребывание на солнце, в сауне или бане;
работа в условиях нагревающего микроклимата: в жарком цеху или плотной одежде.

Повышение температуры тела не всегда нужно рассматривать как патологическое состояние. Например, температура может повыситься при длительной физической нагрузке или во время купания в горячей ванне. Температура тела может повыситься до 37 0 С у женщин во время овуляции. Это связано с изменением гормонального фона. Когда начинается менструация, температура тела приходит в норму.

Гипертермия переносится людьми тяжелее, чем лихорадка. Патологическое состояние сопровождается потерей электролитов крови, судорогами, нарушением кровообращения, снижением доставки кислорода к мозгу, потерей сознания или психомоторным возбуждением. В особо тяжелых случаях гипертермия приводит к смерти.

Чтобы выбрать наиболее эффективное лечение, нужно знать разницу между лихорадкой и неинфекционной гипертермией. Основные признаки лихорадки:

температура тела повышается, когда появились первые симптомы заболевания: кашель, насморк, озноб;
учащенное сердцебиение и дыхание;
жаропонижающие препараты дают эффект;
наблюдаются симптомы интоксикации: головная боль, усталость, повышенная чувствительность, тошнота, снижение аппетита.

Основные признаки гипертермии (тепловой, солнечный удар):

появляется ощущение духоты;
головокружение;
общая слабость;
сильная жажда;
чувство сдавливания в области сердца;
ноющие боли в спине;
головные боли;
сильное потоотделение;
неритмичный пульс.

Знать разницу патологий – значит выбрать правильную лечебную тактику и оказать первую помощь максимально эффективно.

Когда сбивать температуру

Температуру тела нужно снижать, когда она превысила отметку 38.5 0 С у детей и взрослых. Однако есть условия, когда температуру тела нужно снижать, если она достигла отметки 38.0 0 С:

ребенок младше 2 месяцев;
наличие сердечно-сосудистой патологии;
онкологические заболевания;
эпилепсия;
гипертоническая болезнь.

Если раньше при температуре тела 38.5 0 С и выше у больного возникали судороги или нарушение сознания, лекарства следует принимать при показателе 38.0 0 С.

Как снизить высокую температуру

Следующие рекомендации общие и не рассчитаны на конкретного ребенка. Точные указания с индивидуальным подбором лечения дает только врач. Самолечение может привести к тяжелым последствиям. Если у ребенка высокая температура, которая быстро поднимается, вызовите участкового педиатра или бригаду скорой помощи.

Патогенетический механизм лихорадки тесно связан с воспалением. Поэтому для понижения температуры используются противовоспалительные средства с антипиретическим (жаропонижающим) эффектом. Следует запомнить: лечение лихорадки – это устранение симптома, а не лечение самого заболевания.

Существуют методы физического понижения температуры тела, особенно у детей. К ним относится: холодные грелки, холодные клизмы и обтирание холодной водой. Однако следует запомнить, что такие способы не имеют доказательной базы. Эти методы небезопасны, поэтому исключены из протоколов по симптоматическому лечению лихорадки.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует два лекарства для лечения лихорадки – ибупрофен и парацетамол. ВОЗ предлагает эти препараты как наиболее изученные, безопасные и эффективные. Они редко дают побочный эффект и в наименьшей степени влияют на печень, поэтому ибупрофен и парацетамол показаны детям и взрослым.

Как сбить температуру взрослому (один из препаратов):

парацетамол – 650–1000 мг каждые 6 часов;
ибупрофен – 400–600 мг каждые 6 часов.

При этом максимальная суточная доза не должна превышать 4 г, чтобы не возникли токсические проявления. Таблетки запивать большим количеством теплой воды, не рассасывать и не разжевывать, не растворять в воде. Лучше всего пить таблетки во время или после еды. При приеме парацетамола и ибупрофена нужно временно отказаться от других средств против гриппа или другой инфекции, если они содержат ацетаминофен, аспирин, напроксен и любой другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Как сбить температуру ребенку (один из препаратов):

парацетамол – разовая доза с расчетом 10 мг/кг массы тела;
ибупрофен – разовая доза с расчетом 5–10 мг/кг массы тела (детям старше 3 месяцев).

Следующий прием одного из лекарства через 4–5 часов. Прием препарата считается эффективным, если спустя 30 минут температура тела упала на 0.5–1 0 С при измерении в подмышечной впадине. Помните, не следует заниматься самолечением. Чтобы точно оценить состояние ребенка и дать ему правильные лекарства, нужно проконсультироваться с врачом.

Из-за сильного потоотделения лихорадка сопровождается обезвоживанием. Поэтому во время жара следует пить много минеральной воды, чая, фруктовых морсов, отваров и соков. Кроме того, большое количество жидкости способствует детоксикации – продукты жизнедеятельности вирусов или бактерий выводятся из организма быстрее. При лихорадке снижается аппетит. Однако принимать пищу все равно нужно. В таком состоянии лучше всего подходят легкоусвояемые углеводы: сдоба, сладкие напитки, варенье или торты.

При перегревании на фоне солнечного или теплового удара нужно отвести больного от источника тепла и прямых солнечных лучей. Больного следует уложить на кровать или диван в прохладной и проветриваемой комнате. Далее – снять верхнюю одежду и обеспечить адекватную теплоотдачу. Сбрызните на лицо большое количество воды комнатной температуры. Теперь, когда человек в безопасности, вызовите скорую помощь. Тем временем обмахивайте тело газетой или полотенцем, или включите вентилятор.

Температура без симптомов: что делать

Иногда жар может быть без признаков: нет кашля, головных болей, насморка, усталости и озноба. Температура без симптомов может быть в двух случаях: лихорадка без очага инфекции и лихорадка неясного генеза.

Лихорадкой без очага инфекции страдают дети до 3-х лет, у которых нет катаральных явлений (насморка, кашля, мокроты) и других признаков, которые указывают на причину патологии и место ее расположения. Лихорадка без очага инфекции возникает при вирусных и бактериальных заболеваниях, чаще всего при пневмококковой инфекции, гемофильной палочке, тифе и сальмонелле. В таком случае нужно показать ребенка педиатру или вызвать скорую помощь, так как необходимо быстро установить причину и начать лечение.

Лихорадка неясного генеза – это синдром, при котором жар (38.5 0 С и выше) не проходит самостоятельно и держится дольше 3 недель. При этом причину после использования рутинных методов диагностики установить не удалось. Вероятные причины: инфекции (чаще всего туберкулез), аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, прием медикаментов, алкогольный цирроз, болезнь Крона. При лихорадке неясного генеза нужно показаться врачу и госпитализироваться, чтобы доктора наблюдали больного постоянно.

Не сбивается температура – когда вызывать скорую помощь

После применения парацетамола или ибупрофена температура тела должна понижаться со скоростью 0.5–1 0 С в час. Однако иногда жар остается на прежнем уровне, при этом самочувствие больного ухудшается. В каких случаях нужно вызывать скорую помощь или добираться в больницу самостоятельно если:

Если температура повышается, даже не смотря на прием лекарств, скорее всего, это патологический вариант лихорадки – гипертермический синдром, при котором жаропонижающие лекарства не эффективны. Это также одна из причин вызвать скорую помощь и госпитализироваться.

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого — лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

2) лихорадка длится >3 нед.;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) — чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания — системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования — наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) — наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →разд. 23.18), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие — цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) — чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит ( Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией — первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия ( Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного — туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

4) ЛНГ у человека, вернувшегося из тропических регионов — малярия (инкубационный период до 6 нед., но в случае Plasmodium vivax и P. ovale — даже несколько месяцев или лет) и другие тропические паразитарные инвазии (амебиаз, лейшманиоз, трипаносомоз, криптоспоридиоз, филяриоз, тропическая легочная эозинофилия, шистосомоз, парагонимоз), брюшной тиф (инкубационный период до 6 нед.), вирусные геморрагические лихорадки, наиболее часто денге (инкубационный период 3–8 дней).

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) — абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

2) два пика лихорадки в сутки — напр., болезнь Стилла у взрослых, милиарный туберкулез, малярия (заражение двумя типами паразита), висцеральный лейшманиоз, гонококковый эндокардит правых отделов сердца;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) — в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды — нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) — в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна — чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

6) высокая лихорадка:

а) >39 °C — абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже — СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ — инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины — 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) — лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы — бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования, позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования — общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие — проводятся в зависимости от предполагаемой причины — прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований — это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить — как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение — под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе — многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда — парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении →разд. 20.8.

2) альтернативные жаропонижающие препараты — НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения →разд. 23.18: применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.

Читайте также: