Цитратная интоксикация что это такое

При массивных гемотрансфузиях уровень лимонной кислоты в плазме может достигнуть 100 мг% и выше и вызывать тяжелую токсическую реакцию, обусловленную снижением уровня ионизированного кальция. Так, при обменном переливании 500—600 мл крови новорожденный в течение часа гемотрансфузии может получить до 600 мг цитрата, что клинически проявится тремором мышц и заметным увеличением на ЭКГ зубца ST.

Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз и/или при быстром переливании плазмы или крови, содержащих цитрат натрия. Имеется обратная зависимость между скоростью внутривенного введения с кровью консервирующего раствора и кумулятивным количеством цитрата, которое вызывает осложнение со стороны сердечной деятельности. Признаки цитратной интоксикации у взрослых пациентов развиваются при трансфузиях 1 л консервированной крови за 10—12 мин.

Цитрат натрия связывает в кровяном русле свободный кальций, вызывая гипокальциемию. Если трансфузия крови или плазмы производится со скоростью 50 мл/мин содержание свободного кальция реципиента меняется незначительно, тогда как при увеличении скорости трансфузии в три раза (150 мл/мин), содержание свободного кальция снижается максимально до 0,6 ммоль и возвращается к норме сразу после прекращения переливания. Это связано с быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени. В связи с большой ролью паренхиматозных органов в утилизации цитрата, особое внимание следует проявлять к больным циррозом печени, активным гепатитом, хронической почечной недостаточностью, D-авитаминозом, панкреатитом, токсико-инфекционным шоком. С осторожностью следует использовать кровь и плазму при постреанимационном состоянии, длительной терапии кортикостероидными гормонами и цитостатиками, так как в этих случаях высок риск цитратной интоксикации.

При приготовлении компонентов крови — эритроцитарной массы (ЭМ) и плазмы — 80 % цитрата остается в плазме. В плазме консервированной крови содержится примерно 1 мг% цитрата.

Цитратная интоксикация может быть спровоцирована не только отсутствием в кровотоке ионизированного кальция, но и другими факторами: снижением рН и повышением концентрации калия.

У больных с высоким риском предрасположенности к цитратной интоксикации, в частности, у пациентов с заболеваниями печени, целесообразно использовать эритроцитарную массу, а еще лучше отмытые донорские эритроциты.

В пользу использования при гемотрансфузиях компонентов крови говорит и тот факт, что при переливании консервированной крови может наблюдаться комбинированный эффект цитрата, калия и аммиака.

Цитратную интоксикацию достаточно легко предупредить или значительно ослабить ее проявления назначением 10 %-ного р-ра глюконата кальция (10 мл на каждый литр цитратной крови). При трансфузии больших объемов с высокой скоростью (500 мл/мин) целесообразно вводить 10 мл 10 %-ного р-ра глюконата кальция до и после каждых 500 мл крови.

Калиевая интоксикация

В норме содержание ионов калия в плазме доходит до 5,5 ммоль/л, а уровень в 7 ммоль/л считается опасным для человека. В длительно хранившейся донорской крови из-за разрушения эритроцитов увеличивается содержание калия (гиперкалиемия). Опасность гиперкалиемии возникает при массивных переливаниях, вызывающих резкое повышение содержания калия в крови реципиента.

Гиперкалиемия достаточно просто диагностируется при исследовании крови. Клинически гиперкалиемия проявляется апатией (после кратковременного периода возбуждения), сонливостью, вялостью, судорожным подергиванием мьшщ, вплоть до развития вялых параличей, падением АД, брадикардией, аритмией, нарушением дыхания, вплоть до остановки, атонией кишечника. При концентрации в плазме калия до 8 ммоль/л типичные ЭКГ-признаки гиперкалемии: нарушения внутрисердечной проводимости (расширение зубца Р), возможна синоаурикулярная блокада (снижение зубца R, углубление и уширение зубца S). При гиперкалиемии (свыше 8 ммоль/л) нарушается внутрижелудочковая проводимость (расширение комплекса QRS), развивается желудочковая тахикардия, переходящая в асистолию. На ЭКГ появляются высокие остроконечные зубцы Т с узким основанием.
Дифференциальный диагноз калиевой интоксикации следует проводить при метаболическом ацидозе, почечной недостаточности, дефиците минералокортикоидов.

Профилактика гиперкалемии заключается прежде всего в своевременном выявлении больных с потенциальной гипокальциемией и в переливании свежей крови или ЭМ. Скорость гемотрансфузии должна быть не более 50—70 мл/мин. Необходимо профилактическое введение растворов кальция (глюконат, хлорид кальция — 10 мл на каждые 0,5 л плазмы или крови).

Лечение гиперкалиемии:
• отмена всех препаратов, содержащих калий, в том числе калийсберегающих;
• внутривенные вливания 5 мл 10 %-го р-ра хлорида или глюконата кальция и хлорида натрия после трансфузии каждых 500 мл цитратной крови;
• внутривенное введение 20—40 %-го р-ра глюкозы (100—200 мл) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы);
• не содержащие калий кровезаменители (дисоль или физиологический раствор хлорида натрия);
• назначение диеты с низким содержанием белка.

Проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с количеством гемотрансфузионной среды. В развитии цитратной интоксикации большое значение имеют такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с артериальной гипотензией, предшествующие гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия глюкокортикостероидными гормонами. Цитрат натрия трансфузионной среды связывает в крови реципиента свободный кальций, вызывая гипокальциемию. При отсутствии вышеназванных предрасполагающих факторов и при медленном (менее 50 мл/мин.) капельном переливании компонентов крови, цитратная интоксикация практически не развивается, что объясняется быстрым выходом кальция в кровь из эндогенных депо (из костей). Гипокальциемия проявляется следующими симптомами: тремор, судорожные подергивания мышц голени, лица, возможно снижение АД, тахикардия с последующей брадикардией (вплоть до асистолии). В дальнейшем появляются тонические судороги, нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Лечение:прекратить введение трансфузионной среды и ввести внутривенно 10 – 20мл 10% раствора хлористого кальция.

Профилактика.При необходимости переливания консервированной крови, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большой скоростью (более 50 мл/мин) цитратная интоксикация может быть предупреждена предупредительным назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего нормальный кровоток в органах.

Надёжным предупреждением цитратной интоксикации является применение трансфузионных сред, не содержащих цитрата, например размороженных отмытых эритроцитов.

2. Нарушения гемостаза. Двс – синдром.

У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объёмов крови в 20 – 25% случаев устанавливают различные нарушения гемостаза, происхождение которых обусловлено "разведением" плазменных факторов свёртывания у больного, гемодилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС и , значительно реже, - гипокальциемией. Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС – синдром.Уже через 48 часов хранения донорской крови в ней обнаруживают значительное уменьшение содержания плазменных факторов свёртывания крови, а через несколько часов хранения крови резко снижается гемостатическая активность тромбоцитов (такие тромбоциты становятся неактивными). Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с потерей собственной крови больного и приводит к развитию ДВС – синдрома. При наличии у больного массивной кровопотери (более 30% от исходного ОЦК), переливание ему одного объёма циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свёртывания у больного до 18 – 37% от начального уровня. У больных, имеющих ДВС – синдром вследствие массивных трансфузий, наблюдается диффузная кровоточивость из операционных ран и из инъекционных (колотых) ран. Тяжесть проявлений ДВС – синдрома зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема перелитых трансфузионных сред, соотнесённого с ОЦК реципиента.

Лечение больных с ДВС – синдромом вследствие массивных трансфузий, основано на восполнении недостающих факторов свертывания. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения недостающих компонентов системы гемостаза являются плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат.

Плазма свежезамороженная предпочтительнее, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свёртывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть быть использован, если подозревается, что главной причиной нарушения гемостаза является выраженное снижение уровня фибриногена. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этом случае безусловно показана при снижении у больных уровня тромбоцитов ниже 50 х 10 9 /л. Прекращение кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100 х 10 9 /л. При необходимости массивного переливания надо предвидеть возможность развития синдрома массивных трансфузий. Если кровопотеря тяжёлая и необходимо переливание большого количества эритроцитов, солевых растворов и коллоидов, то должны быть назначены до развития гипокоагуляции тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная. Рекомендуют переливание 200 – 300 х 10 9 тромбоцитов (4 – 5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждые перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси (в условиях восполнения острой массивной кровопотери).

Цитратная интоксикация — это посттрансфузионное осложнение, которое возникает при массивных переливаниях цельной крови или плазмы; метаболическая реакция организма на среды, заготовленные с использованием натриевой соли лимонной кислоты (цитрат натрия). Клинически проявляется судорожными сокращениями отдельных волокон мышц голени, нарушениями коронарного ритма, болью или тяжестью за грудиной. Возможно развитие дыхательной недостаточности, тонических судорог. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и результатов анализа электролитов. Лечение: прекращение трансфузии, коррекция обменных нарушений.

МКБ-10

Общие сведения

Цитратная интоксикация (ЦИ, посттрансфузионная гипокальциемия) — сравнительно редкое осложнение. Возникает у пациентов, которые нуждаются в быстром и объемном восполнении ОЦК за счет донорских сред. Встречаемость не превышает 0,01% от общего количества проведённых гемотрансфузий. С одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин, около 60% случаев приходится на долю пациентов старше 50 лет, страдающих хроническими заболеваниями почек, паращитовидных желез. Явление описано в первой трети XX века, вскоре после того, как цитрат натрия стал массово использоваться в качестве антикоагулянта и консерванта.

Причины

Цитратная интоксикация возникает при быстром переливании сред, которые содержат производные лимонной кислоты. Обычно такими трансфузионными средами является плазма, цельная кровь или эритроцитарная масса. Падение уровня кальция до критических величин происходит при скорости вливания более 100 капель в минуту (1 литр за 10-12 минут). Трансфузия с частотой 150 капель доказано приводит к уменьшению содержания свободного Ca до 0,6-0,8 ммоль/л при средней для взрослого человека норме 2,3-2,75 ммоль. Вероятность развития посттрансфузионной гипокальциемии повышается в следующих случаях:

• Сопутствующие заболевания. Утилизация цитрата натрия происходит в паренхиме внутренних органов. Поэтому осложнение чаще встречается и тяжелее протекает у больных, страдающих циррозом печени, почечной недостаточностью хронического типа, гепатитами в активной фазе, панкреатитом. Особой осторожности при гемотрансфузии требуют пациенты с полиорганной недостаточностью и шоком любого генеза.
• Прием кортикостероидов. Такие препараты, как преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон при длительном использовании снижают абсорбцию электролитов из желудочно-кишечного тракта, способствуют усилению их экскреции посредством почек. Кроме того, они приводят к вымыванию микроэлемента из костной ткани. Сходным действием обладают цитостатические средства.
• Предшествующие медицинские вмешательства. Концентрация кальция может изменяться после проведенного лечебного плазмафереза с возмещением эксфузируемого объема плазмой, длительного гемодиализа, травматичных операций, реанимационных мероприятий. Иногда процедуры, способные влиять на уровень электролитов, сочетаются с приведенными выше заболеваниями (гемодиализ на фоне почечной недостаточности). В такой ситуации риск ЦИ возрастает многократно.

Патогенез

В основе патогенеза лежит способность цитрата натрия связывать ионы Ca++, находящиеся в плазме крови. Так как этот компонент принимает участие в электрофизиологических процессах, недостаток микроэлемента приводит к их нарушению. Теряется стабильность клеточных мембран, изменяется работа симпатической и парасимпатической нервной системы, снижается способность к регуляции сосудистого тонуса, происходит сбой синтеза нейромедиаторов и гормонов. Все это приводит к формированию характерной клинической картины.

Тяжесть ЦИ прямо пропорциональна объему и скорости инфузии цитратной крови. После прекращения процедуры концентрация электролита восстанавливается за счет его выхода из внутрикостных депо. Сама же лимонная кислота достаточно быстро метаболизируется в печени до неактивных соединений. Интоксикация малой и средней степени не требует дополнительных мер коррекции. Работа всех систем организма восстанавливается в течение получаса с момента остановки гемотрансфузии. При тяжелых реакциях показана медикаментозная коррекция уровня кальция.

Симптомы цитратной интоксикации

На начальном этапе ЦИ проявляется в основном субъективной симптоматикой. Больные жалуются на неприятные ощущения за грудиной, появление во рту металлического привкуса. Возможна незначительная одышка. По мере снижения концентрации Ca клинические проявления нарастают. Появляются судорожные сокращения отдельных мышечных волокон лица, голеней. Частота дыхания увеличивается. Возникает чувство страха, сонливость. Может отмечаться головная боль, звон в ушах, нечеткость зрения, ощущение мурашек на коже. Происходит снижение уровня АД.

Тяжелая гипокальциемия проявляется тоническими, длительно сохраняющимися судорогами, в основном затрагивающими мышцы конечностей. Сосудистый тонус заметно снижается, что приводит к резкой гипотонии. Усиливается одышка, появляются эпизоды апноэ. Падает частота сердечных сокращений, в наиболее тяжелых случаях развивается асистолия и клиническая смерть. Возрастает ЦВД и давление в легочной артерии. Последнее приводит к появлению отеков ног, накоплению свободной жидкости в животе (асцит).

Осложнения

Наиболее опасное осложнение ЦИ — удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Это явление считается предиктором фатальных нарушений ритма и нередко заканчивается остановкой сердца или фибрилляцией желудочков. Встречается практически во всех случаях чрезмерного поступления в кровоток цитрата. При отсутствии других провоцирующих факторов исчезает вскоре после восстановления уровня кальция. При высоком риске асистолии устраняется внутривенным введением кальцийсодержащих препаратов. Хорошо поддается коррекции.

Еще одним осложнением, встречающимся преимущественно у пациентов детского возраста, является бронхо- и ларингоспазм. Определяется картина, сходная с таковой при бронхиальной астме: экспираторная одышка (при ларингоспазме — инспираторная или смешанная), чувство удушья, нехватки воздуха, снижение показателя сатурации, генерализованный цианоз. Если пациент способен сидеть, он занимает вынужденное положение, с наклоном вперед и упором на руки. Появляется лающий кашель.

Диагностика

Цитратная интоксикация выявляется по характерным клиническим проявлениям. В анамнезе пациента обязательно присутствует недавнее переливание большого объема трансфузионных сред. С учетом того, что подобные процедуры чаще всего проводят в ОРИТ или операционных, осмотром пациента занимается врач анестезиолог-реаниматолог. При необходимости осуществляется консультация кардиолога, трансфузиолога. Для дифференциации состояния с шоком, аллергическими реакциями показаны следующие виды обследования:

В океане токсинов

Закия Терегулова: Ещё в 90-е годы ведущие учёные мира предупреждали о невиданном загрязнении внутренней среды человека, запускающем цепную реакцию заболеваний, и неспособности организма к полному самоочищению. Это можно характеризовать как кризис эндоэкологии. Причём накопление вредных веществ в организме человека наблюдается в труднодоступном для очищения околоклеточном пространстве.

- Какими путями происходит интоксикация организма?

- 80-85 % токсинов поступают в организм с пищей и водой. По официальным данным, до 60 % продуктов, особенно молочных, фальсифицированы и произведены с использованием заменителей и пищевых добавок, многие из которых не просто вредны, а опасны: они являются аллергенами, канцерогенами и т.п. Так, широко распространённые сегодня ненасыщенные трансжиры способствуют развитию атеросклероза, сахарного диабета, ускоряют старение организма. Повсеместно применяемая ПЭТ-тара в значительной мере сама является загрязнителем продуктов.

Мощная токсическая нагрузка преследует человека и в помещении: фенол-формальдегидные смолы, которые используют в производстве мебели, излучение от СВЧ-печей, кабелей, мобильных телефонов и т.п. Даже яркие детские игрушки – особенно дешёвые, китайские - способны вызвать интоксикацию, так как в состав краски входит свинец.

- Как проявляют себя экологические отравления?

- Но как без лекарств справиться, например, с головной болью или гипертонией?

- На начальной стадии гипертонии результата можно добиться путем очищения сосудов, оптимизации питания и водного баланса. Головная боль тоже возникает не случайно. Для оздоровления нужны, в первую очередь, полноценное питание и качественная безопасная вода.

- Существуют ли эффективные методики очищения?

Для детоксикации организма надо выпивать 35 мл воды на кг веса в холодное время года, 40-50 мл – летом. Непревзойденным лимфодренажным и очищающим эффектом обладает баня - через потовые железы и кожу выделяется много токсичных веществ. Эффективный метод - ходьба с небольшим грузом. Отличное средство очистки крови и нормализации лимфотока – гирудотерапия.

Территория экобедствия

- О чем говорят результаты ваших исследований влияния экологии на здоровье жителей башкирского Зауралья?

Сегодня рост первичной заболеваемости в Зауралье в 11 раз превышает среднереспубликанские показатели, а уровень общей заболеваемости сибайских детей до 14 лет выше в 1,7 раза. Для сравнения: в соседних Абзелиловском и Зилаирском районах, где нет промпредприятий, эти значения ниже средних по республике. Среди взрослого населения Сибая преобладают болезни органов дыхания (превышение в 1,3 раза), системы кровообращения (в 2,3 раза), мочеполовой системы (в 1,6 раза), крови (в 1,7 раза). Токсичные элементы содержатся в волосах, ногтях, крови жителей региона. Содержание свинца в волосах новорожденных, который они получают через плацентарный барьер, в 5-6 раз выше, чем у матери!

В зоне высокого и чрезвычайно высокого загрязнения и частные подворья, что негативно сказывается на качестве сельхозпродукции. В мясе, овощах и молочных продуктах местного производства определяется хром, никель, цинк, кадмий, свинец. В Хайбуллинском районе в мышечных тканях крупного рогатого скота отмечено превышение по меди, цинку, кадмию, свинцу. То же – в организмах людей, работающих на этих территориях.

- Что можно предпринять в этой ситуации?

- Для жителей обследованных регионов мы разработали концепцию экопротективного лечебно–профилактического питания с добавлением в продукты сорбентов и пектинов. Результаты эксперимента показали значительное снижение содержания тяжелых металлов в организме участников фокус-группы. Эта методика вполне применима и к населению других регионов.

М.Н. Губанова, Т. Г. Копченко, Е.Ф. Уманская

Трансфузиология №1, 2013

Резюме

Показана технологическая составляющая организации и проведения гемотрансфузий в центральной районной больнице. Определен перечень оборудования для выполнения требований холодовой цепи от вены донора к вене пациента.

Ключевые слова: хранение, транспортировка, плазма, эритроцитсодержащие компоненты, размораживание, подогревание.

Введение

Материалы и методы исследования

Результаты и обсуждение

Гемотрансфузии широко применяются в Андроповской ЦРБ (трансфузиологическая активность за 2005-2010 годы составляет 4,28%), но длительное время обеспечивались без учета рекомендаций по использованию оборудования для холодовой цепи. В Руководстве по организации, обслуживанию и использованию оборудования холодовой цепи для крови [2] Всемирной организации здравоохранения указано, что холодовая цепь начинается с момента получения крови и продолжается вплоть до ее переливания. Разрывы в холодовой цепи могут иметь различные причины. Зачастую это оборудование, не отвечающее стандартам качества и не пригодное для хранения компонентов крови (общими примерами являются применение бытовых холодильников и сумок-холодильников для пикников). В приложении к Руководству отражены минимальные требования к техническим характеристикам указанного оборудования. Обязательным условием является предназначение оборудования для медицинских целей вообще и для продуктов крови в частности. В 2009 году приобретен термоконтейнер с термоиндикатором (сумка-холодильник) для транспортирования компонентов крови. Таких контейнеров в учреждении должно быть не менее трех для перевозки: эритроцитсодержащих компонентов при температуре не выше +8°С; тромбоцитного концентрата при температуре +20 +24°С; свежезамороженной плазмы при отрицательных температурах (не выше -18°С). Необходимо учитывать объем контейнера – количество загруженных компонентов должно соответствовать характеристикам, указанным в паспорте. Раздельное транспортирование исключит прямой контакт замороженных и нативных (не замороженных) компонентов и их взаимное отрицательное воздействие: гемолиз, частичное размораживание. В клинической практике учреждения широко применяют свежезамороженную плазму (СЗП), неснижаемый запас которой составляет от 4 до 6 литров. Для ее хранения при температуре -25°С и ниже приобретено в 2010 году 2 единицы низкотемпературного медицинского оборудования. Эритроцитсодержащие компоненты также имеются в банке компонентов больницы ввиду удаленности от станции переливания крови (расстояние от Ставрополя до села Курсавка равно 120 км). Их хранение обеспечивается при должных условиях- +4 +6°С (оборудование получено в 2010 г.). Мониторинг режима хранения компонентов выполняется персоналом, определенным приказом главного врача. Цикл размораживания также имеет большое значение. При выборе оборудования необходимо учитывать, что способ теплового воздействия на компоненты крови влияет на их последующую эффективность: размораживание плазмы методом обычного теплообмена (водяная баня, 37°С/20 мин.) приводит к большему снижению активности фактора VIII, чем размораживание способом мембранного теплообмена [3]. Стабильность температуры тела – элемент гомеостаза. Гипотермия – один из факторов, ответственных за развитие коагулопатии при быстром переливании больших объемов холодных эритроцитсодержащих компонентов. При этом лабораторные показатели свертывающей системы крови могут быть в норме, поскольку они проводятся in vitro при t+37°С. Стандартизация температуры трансфузионно-инфузионных сред (+37°С) – реальная возможность проведения интенсивной терапии [1]. В 2012 году приобретена аппаратура для размораживания и подогревания компонентов крови. Подготовка трансфузионных сред к применению при помощи кухонной утвари (кастрюля) и водопроводной воды, температура которой контролируется (в лучшем случае) неповеренным термометром – нонсенс для медицины XXI века. Трансфузиология сегодня – это не только технологическое оборудование. Прежде всего, это квалифицированный персонал, грамотно использующий программы трансфузионной терапии. ГОСТ Р 53470–2009 Руководство по применению компонентов донорской крови прописывает процедуры при трансфузиях в клинике. Одним из условий качественного лечения является разработка в каждой больнице руководящих принципов по клиническому применению крови и создание больничного комитета по трансфузиям для мониторинга клинического применения крови и ее компонентов, расследования всех острых и отсроченных реакций [4]. Трансфузиологический комитет Андроповской ЦРБ, в состав которого введены заведующие отделениями, в которых проводятся переливания компонентов, активно занимается подготовкой данного документа.

Заключение

Современное оборудование, необходимое при проведении гемотрансфузий, в ЛПУ имеется. Следующий шаг в деятельности трансфузиолога - изучение влияния применения современного оборудования на продолжительность лечения, объемы переливаемых компонентов, развитие/отсутствие посттрансфузионнох реакций у пациентов.