Отравление гашеной известью у детей

Наиболее часто встречается отравление нашатырным спиртом. Токсическое действие щелочей обусловлено их прижигающим, раздражающим эффектами и раз­витием шока. Щелочи разрыхляют и размягчают ткани, проникая в глубь тканей, при этом в отличии от кислот струп не образуется.

Клиническая симптоматика легкой и средней степени тя­жести отравления характеризуется ожо­гом губ, слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, при этом струп рыхлый и глубокий. На 2-3-й день после ожога на фоне умеренных симптомов интоксикации возника­ет некроз слизистых оболочек в виде мутных беле­соватых пятен.

При тяжелом отравлении уже в пер­вые 10-12 часов возникают обширные некрозы. У ребенка появляется рвота (однократная или повтор­ная), повышается температура до фебрильных цифр, отмечаются затруднение глотания, афония, жидкий стул с примесью крови. В дальнейшем на­растают симптомы сердечно-сосудистой недостаточ­ности, развивается шок. Причинами летального ис­хода при отравлении щелочами могут быть ослож­нения в виде перфорации желудка, геморрагичес­кой пневмонии.

Отравление аммиаком или нашатырным спиртом имеет свои особенности в виде резко выраженного раз­дражающего действия, развития конъюнктивита, гиперсаливации, рефлекторной остановки дыхания.

Дифференциальный диагноз отравления щелоча­ми проводят с отравлениями кислотами (см. соот­ветствующий раздел).

Рвоту не вызывать! Слабительное не назначать! Этеросорбенты не назначать!

Общее обезболивание -1% р-р промедола (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - 0,25% р-р дроперидола (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг).

Удаление невсосавшегося яда.

– при попадании на кожу обмывание водой, 5% р-ром уксусной или лимонной кислот, эмульсии с местными анестетиками;

– при попадание в глаза промывание проточной водой в течение 5 минут, затем изотоническим раствором натрия хлорида в течение10-30 минут, затем закапывание растворами местных анестетиков;

- помывание желудка проводят холодной водой, 2% взвесью окиси магния, цельным молоком, водой с добавлением молока (1:1)или яичного белка (на 1 литр воды; - 4 - 5 яичных белков) (если прошло 1 – 2 часа после отравления промывание не проводят!). После промывания – растительное масло 3 – 4 мл/кг.

При развитии шока - см. соответствующий раздел.

17.7.3 Отравления калия перманганатом

Перманганат калия является сильным окисли­телем, который, расщепляясь до едкой щелочи, двуокиси марганца и атомарного кислорода при попадании в организм вызыва­ет химический ожог ткани. Всасываясь в верхнем отделе тонкого кишечника, марганец поступает в кровь с развитием метгемоглабинемии и ткани, вызывая токсические и дистрофические поражение ЦНС, печени, почек, миокарда, легких. Летальная доза при при­еме внутрь составляет 0,3-0,5 г/кг массы.

Клиническая симптоматика отравления перманганатом калия характеризуется появлением болез­ненности при глотании, повышенной саливации, рвоты с про­жилками или сгустками крови. У больного выяв­ляют отечность языка, губ, глотки, гортани. Слизи­стые покровы имеют буро-фиолетовую окраску, покрыты кровоточащими эрозиями. При тяжелых ожогах гортани могут развиться симптомы асфиксии. В последующем нередко развиваются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, почечно-печеночной недостаточности. Причинами смерти могут быть острая асфиксия, кровотечение из поврежденных органов, токсический гепатит

Дифференциальный диагноз отравления перман­ганатом калия проводят с отравлениями щелочами и кислотами (см. соответствующие разделы).

Общее обезболивание - 1% р-р промедола 0,1 мл на 1 год жизни, омнопон, трамал в/в, в/м. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия – 0,25% р-р дроперидола 0,15 - 0,2 мг/ кг в\м, в\в.

Слизистые полости рта дополнительно протереть салфеткой, смоченной 3% раствором уксусной кислоты или 1% раствором аскорбиновой кислоты.

Промывание желудка смесью перекиси водорода и уксусной кислоты (на 2 литра теплой воды добавляют полстакана 3% раствора перекиси водорода и стакан 3% уксусной кислоты) или 0,5 – 1% раствором аскорбиновой кислоты.

После промывания ввести активированный уголь 0,5 - 1г/кг.

Ввести антидоты: тетацин кальция (кальций динатриевая соль ЭДТА) в разовой дозе 2 г в 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в день в/в капельно в течение 3-4дней.

Заменное переливание крови, диализ.

При развитии метгемоглобинемии ввести 1 % раствор метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг в/в.

Лечение отека гортани – ингаляции аэрозоля с гидрокарбонатом натрия, эфедрином, новокаином антибактериальными средствами.

Duis autem vel eum iriure dolor in hendre!

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Ipsum factorial non deposit quid pro quo hic escorol. Olypian quarrels et gorilla congolium sic ad nauseum.

ADIPISCING ELIT

LOREM IPSUM

Занятия на курсе проходят онлайн и доступны в записи в любое время. После выполнения условий прохождения курса учитель может получить удостоверение о повышении квалификации – 72 часа.

Первая помощь при отравлении пре­паратами бытовой химии, ожогах щело­чами и кислотой

Общие принципы оказания первой меди­цинской помощи при отравлениях препарата­ми бытовой химии заключаются:

- в определении ядовитого вещества;

- в немедленном выведении яда из организма;

- в обезвреживании яда при помощи противо­ядий;

- в поддержании основных жизненных функ­ций организма.

Удаление яда. Если яд попал в организм че­рез кожу или наружные слизистые оболочки, его удаляют большим количеством воды — фи­зиологическим раствором, слабыми раствора­ми питьевой соды или лимонной кислоты. Из желудка яд извлекают промыванием желудка или рвотными средствами Перед вызыванием у пострадавшего рвоты ему необходимо дать выпить несколько стаканов воды с 0,25-0,5% раствора питьевой соды или 0,5% раствора ка­лия перманганата (марганцовка, раствор блед­но-розового цвета), или теплый раствор пова­ренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). Отравленным дают обильное питье.

Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, пере­водя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так как кислота нейтрализует щелочь и наоборот.

Способностью связывать ядовитые веще­ства обладают: активированный уголь, танин, марганцевокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью использу­ют обильное питье молока.

Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченной холодной воды, ки­сели, растительное масло, водная смесь крахма­ла или муки) особенно показаны при отравле­ниях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых ме­таллов.

Активированный уголь можно вводитьвнутрь в виде водной кащицы (2-3 столовых лож­ки на 1-2 стакана воды). Активированный уголь обладает высокой сорбционной способностью по многим алкалоидам [алкалоиды — азотсодер­жащие органические соединения природного, обычно растительного, происхождения; облада­ет выраженной физиологической активностью]. Многие алкалоиды (атропин, хинин, папаверин, морфин, кодеин, стрихнин, кофеинн и др.) ис­пользуются в качестве лекарственных средств. При определенных условиях, например при бес­контрольном приеме лекарственных средств, содержащих алкалоиды, они способны вызвать тяжелое отравление гликозидом, а также микроб­ным токсином, органическим и в меньшей сте­пени неорганическим веществом. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 300 мг алкоголя.

Первая медицинская помощь при от­равлении препаратами бытовой химии

Ацетон. Применяется в качестве раствори­теля. Слабый наркотический яд, поражающий все отделы центральной нервной системы.

При отравлении парами ацетона появляют­ся симптомы раздражения слизистой оболочек глаз, дыхательных путей, возможны головные боли, обморочные состояния.

Первая помощь. Вывести пострадавшего на свежий воздух. При обмороке давать вдыхать нашатырный спирт. Обеспечить покой, давать горячий чай, кофе.

Дихлорэтан, применяется в качестве ра­створителя, в быту используется для склеивания пластмассовых изделий и чистке одежды. Ток­сическое действие дихлорэтана связано с нар­котическим воздействием на нервную систему, смертельная доза при приеме его внутрь 20 мл. Отравление возможно при поступлении яда внутрь, через дыхательные пути или кожные покровы.

Первая помощь. Если пострадавший поте­рял сознание, можно ему дать стакан воды, в котором растворите 5-10 капель нашатырного сперта. Обязательным является согревание по­страдавшего грелками. При возбуждении не следует для успокоении пострадавшего давать барбитураты (снотворные средства) или препа­раты группы морфина из-за опасности угнете­нии дыхания. Пострадавшему необходимо да­вать горячий крепкий сладкий чай или кофе, содержащийся в этих напитках кофеин способ­ствует стимуляции дыхания и сердечно-сосуди­стой системы.

Скипидар. Растворитель лаков и красок. Токсические свойства связаны с наркотическим действием на центральную нервную систему. Смертельная доза: 100 мл.

Симптомы отравления: резкие боли по ходу пищевода и животе, рвота с примесью кро­ви, сильная слабость, головокружение. При тяжелых отравлениях — психомоторное возбуж­дение, бред, судороги, потери сознания.

Первая помощь: промывание желудка. обильное питье. Слизистые отвары. Внутрь дают активированный уголь, кусочки льда. Справка на полях:

Промывание желудка — процедура удаления из желудка его содержимого. Промывание желудка упрощенным способом: постра­давшему дают выпить 5-6 стаканов теплой воды, после чего, раздражая пальцем корень языка. вызывают рвоту; такую процедуру повторяют несколько раз.

Бензин (керосин). Токсические свойства связаны с наркотическим действием на цент­ральную нервную систему. Отравления могут возникнуть при поступлении паров бензина tдыхательные пути, при воздействии на большие участки кожи. Токсическая доза при приеме внутрь 20-50 г.

Симптомы отравления: психическое воз­буждение, головокружение, тошнота, рвота, по­краснение кожных покровов, учащение пульса. Первая помощь: вынести пострадавшего на свежий воздух, сделать искусственное дыхание При попадании бензина внутрь — дать солевое слабительное, горячее молоко, грелка на живот Бензол. При вдыхании паров бензола воз­никает возбуждение, подобное алкогольному нарушается ритм дыхания, учащается пульс возможно кровотечение из носа. При приеме бензола внутрь возникает жжение во рту, за гру­диной, рвота, боль в животе, головокружение. Первая помощь. Вынести пострадавшего на свежий воздух. При поступлении яда внутрь — промыть желудок через зонд, дать внутрь вазе­линовое масло — 200 мл.

Нафталин. Отравление возможно прн вдыхании паров или пыли, при проникновении через кожу, попадании в желудок.

Симптомы отравления: при вдыхании — головная боль, тошнота, рвота, слезотечение, кашель. При попадании внутрь — боли в живо­те, рвота, понос.

Первая помощь: при приеме внутрь — про­мывание желудка, солевое слабительное, при­ем раствора питьевой соды по 5 г в воде через каждые 4 часа.

Отравление ядохимикатами. Ядохимика­ты, способные вызвать гибель насекомых, мик­роорганизмов, небезвредны и для человека. Они проявляют свое токсическое действие не­зависимо от пути проникновения в организм (через рот, кожу или органы дыхания).

Хлорофос, карбофос, дихлорофос Сим­птомы отравления: психомоторное возбужде­ние, стеснение в груди, одышка, внятные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления.

Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести на свежий воздух. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2% теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот по­страдавшему дают выпить несколько стаканов воды, лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту. Это по­вторяют 2-3 раза, после этого дают выпить еще полстакана 2% раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля.

Отравление кислотами.

В быту исполь­зуются различные концентрированные и сла­бые кислоты: азотная, серная, соляная, уксусная, щавелевая и ряд других.

При вдыхании паров крепких кислот воз­никает раздражение и ожог глаз, слизистой оболочки носоглотки, гортани, носовые крово­течения, боль в горле, охриплость голоса из-за спазма голосовой щели.

При попадании кислот на кожу возникают химические ожоги, глубина и тяжесть которых определяются концентрацией кислоты и пло­щадью ожога.

При поступлении кислоты внутрь поража­ется пищеварительный тракт: резкие боли в полости рта, по ходу пищевода и желудка. По­вторная рвота с примесью крови.

Первая помощь. Если отравление произош­ло от вдыхания паров, пострадавшего необхо­димо вывести на свежий воздух, прополоскать глотку водой, содовым раствором (2%). Давать пить — теплое молоко с содой или щелочную минеральную воду (боржоми), поставить гор­чичники на область гортани. Глаза промыть

Если отравление произошло при попадении яда внутрь, то необходимо немедленное промы­вание желудка обильным количеством воды. Да­вать пить молоко, яичные белки, слизистые от­вары (кисели), окись магния (жженая магнезия) — 1 столовая ложка на стакан воды, глотать ку­сочки льда, пить растительное масло (100 г).

Отравление азотной кислотой. Симпто­мы — боль и ожог губ, полости рта, зева, пищево­да, желудка. Желтая окраска слизистой рта. Рвота желтоватыми кровянистыми массами. Затрудне­ние дыхания. Болезненность и вздутие живота.

Отравление серной кислотой. Симпто­мы: ожог губ черноватого цвета. Рвота бурого, шоколадного цвета.

Отравление уксусной кислотой (уксус­ная эссенция). Симптомы: кровянистая рвота, серовато-белая окраска слизистой рта, запах уксуса изо рта.

Первая помощь-, промывание желудка, дает­ся жженая магнезия или известковая вода по одной столовой ложке через 5 минут. Обильное питье воды, вода со льдом, молоко, прием сы­рых яиц, сырого яичного белка, масла, киселя. Отравление фенолами (карболовая кис­лота).

Симптомы: боли за грудиной и в животе, рвота с примесью крови, жидкий стул. Для лег­ких отравлений характерны головокружение, головная боль, резкая слабость, нарастающая одышка.

Первая помощь. Восстановление нарушен­ного дыхания — очистка полости рта. Осторож­ное промывание желудка через зонд теплой водой с добавлением двух столовых ложек ак­тивированного угля или жженой магнезии, со­левое слабительное. При попадании фенола на кожу — обмыть кожу растительным маслом.

Отравление щелочами.

Щелочи — хоро­шо растворимые в воде основания, водные ра­створы которых широко применяются в быту. Едкий натр (каустическая сода), нашатырный спирт, гашеная и негашеная известь, жидкое стекло (силикат натрия).

Симптомы отравления: ожог слизистой губ, рта, пищевода, желудка. Кровавая рвота и кровавый понос. Резкие боли во рту, глотке, пи­щеводе и животе. Слюнотечение, сильная жаж­да.

Первая помощь: промывание желудка сра­зу после отравления. Обильное питье слабых растворов кислот (0,5-1% раствора уксусной или лимонной кислоты), апельсиновый или лимонный сок, молоко, слизистые жидкости. Глотать кусочки льда, положить пузырь со льдом на живот. Справка на полях.

Промывание желудка с помощью зонда. Для зондового промывания желудка использу­ют толстый желудочный зонд и воронку емко­стью 500 мл. Промывание осуществляется по принципу сифона, когда по наполненной жид­костью трубке, соединяющей два сосуда, про­исходит движение жидкости в сосуд, располо­женный ниже. При этом роль одного из сосу­дов выполняет воронка с водой, второго — желудок. При подъеме воронки жидкость по­ступает в желудок, при опускании — из желуд­ка в воронку.

Первая помощь при химических ожо­гах.

Первая помощь при ожогах кислотой или щелочью состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности струей воды, для уменьшения концентрации кислоты или щело­чи и прекращении их действия. После обмыва­ния водой необходимо приступить к нейтрали­зации остатков кислоты 2% раствором питье­вой соды, а при ожогах щелочью — 2% раство­ром уксусной или лимонной кислоты.

Способы уменьшения болей при травме

Боль — тягостное субъективное ощуще­ние, возникающее под влиянием воздействия на организм сильных разрушительных раздра­жителей. Биологическое и физиологическое

значение боли состоит в том, что она сигнали­зирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения действия.

Одной из задач первой медицинской помо­щи при травмах является уменьшение боли. Появление боли, как правило, вызывает угне­тенное состояние пострадавшего, чувство стра­ха, одновременно отмечается побледнение кожи, изменение частоты пульса. В обычных условиях при появлении боли человек находит сам относительно щадящее положение тела, при котором боль минимальная. При травмах зачастую пострадавший сам этого сделать не может. Поэтому для устранения боли принима­ются специальные меры.

Симптомы пищевого отравления у ребенка

Пищевое отравление наиболее часто связано с несоблюдением правил личной гигиены. Инфекция передается из грязных рук, немытые фрукты и овощи, общие игрушки, посуду.

Наиболее часто причиной отравления у детей являются кишечные инфекции, такие как дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз и другие. После попадания бактерий в организм начинается выделение токсинов, развивается интоксикация, симптомами которой являются повышение температуры, головная боль, слабость. Первые симптомы отравления развиваются через несколько часов (обычно 4-6 ч) после приема недоброкачественной пищи. К основным симптомам пищевого отравления относят:

Жидкий стул с примесью слизи, непереваренной пищи;

Этим симптомам сопутствует повышение температуры до 38° С и выше. Ребенок становится вялым, появляются слабость, головная боль, потеря аппетита. Потеря большого количества жидкости с рвотой и диареей приводит к обезвоживанию организма, что крайне опасно у детей.

Ребенка с такими симптомами необходимо незамедлительно показать врачу. Важно помнить, что потеря жидкости, составляющей около 10% от общего веса младенца до 1 года может быть смертельным.

Потерянную организмом ребенком жидкость необходимо восполнить, давая обильное питье в виде солевых растворов (например, Регидрон), морсом, чаем, раствором глюкозы.

Для того, чтобы вывести токсины из организма ребенка используют энтеросорбенты – препараты, всасывающие вредные вещества, попавшие в кишечник. К ним относят Смекту, Энтеросгель, Полифепан и др.

Если ребенок находится на грудном вскармливании необходимо временно остановить кормление и поить ребенка охлажденной кипяченой водой. После нормализации состояния ребенка можно вернуться к обычному режиму кормления.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании необходимо сделать паузу на 8 -12 ч, после чего кормить ребенка кисло-молочными смесями, можно добавить рисовый отвар. К остальным продуктам питания (овощным и фруктовым пюре, кашам, мясу) можно переходить на третий день после нормализации стула.

При пищевом отравлении детей более старшего возраста в первые сутки также необходимо придерживаться щадящей диеты. Ребенку можно давать рисовую кашу на воде, кефир, сухари, картофельное пюре без молока, овощные супы. Есть необходимо небольшими порциями и через определенные промежутки времени.

При отравлении химическими веществами симптомы зависят от действия самих токсинов и могут включать нарушения со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Особо опасным может быть отравление домашними консервами, поскольку в них могут размножаться бактерии ботулизма, выделяющие опасный ботулотоксин. Этот токсин обладает нервнопаралитическими свойствами. При задержке оказания медицинской помощи последствия могут быть самыми фатальными. Лечение ботулизма проводится в инфекционной больнице, где ребенку в первые же часы после поступления введут противоботулиническую сыворотку.

Лечение пострадавших при отравлении ядовитыми грибами и растениями направлено на быстрое выведение яда из организма, пока он еще не успел всосаться в кровь. При этом очень важно еще до прибытия врача оказать первую помощь. Для этого необходимо промыть желудок дав ребенку до 3 стаканов солевого раствора, а затем надавливанием двумя пальцами на корень языка вызвать рвоту.

Профилактика пищевого отравления у ребенка

Профилактика пищевого отравления у ребенка заключается в соблюдении элементарных правил личной гигиены – мытья рук перед едой, после посещения туалета. Важно тщательно обрабатывать овощи и фрукты перед едой. Следует обращать внимание на срок хранения продуктов, и сразу же выбрасывать испортившиеся.

В теплое время года лучше не готовить впрок, поскольку через несколько часов любое блюдо содержит большое количество бактерий и может стать виновником болезни.

Не следует позволять детям самостоятельно собирать грибы, ягоды, а делать это только под присмотром взрослых. Детям до 5-летнего возраста не давать еду из грибов – пирожки с начинкой, блинчики, пиццу и др. Организм ребенка еще не вырабатывает достаточное количество ферментов для переваривания такой пищи.

Следует соблюдать осторожность при купании детей в водоемах. Возбудители инфекций, например, дизентерии, могут находиться в воде в течение длительного времени.

1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода

Очередной забор крови производится через 25—30 с.

Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.

Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.

Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).

Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.

Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.

С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.

Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.

В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.

Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.

Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.

В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.

В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:

а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;

б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.

Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.

Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.

Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.

При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной

групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.

Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.

1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.

2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).

3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.

Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.

Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.

Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.

Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.

По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.

Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.

Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.

Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.

Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.

В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.

Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.

Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.

Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.

Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.

Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.

Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.

Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.

В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.

Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.

Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).

Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления

Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.

Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.

В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.

Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.

Для промышленных гигантов эти цифры увеличиваются соответственно от 2 до 3,5—4 на 1000 детей.