Острая опийная интоксикация обычно характеризуется

Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.

Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические, а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

Классификация препаратов опия по их происхождению (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005, с изменениями)

В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).

В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:

Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.

Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.

Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.

Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.

Схема применения налоксона при острых отравлениях опиатами/опиоидами

Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).

Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.

В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.

Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.

Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).

Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.

Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.

На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ТЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ.

Чеканова Г.С., Куташов В.А., Ульянова О.В.

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Аннотация : По оценкам экспертов, в настоящее время проблема наркомании на территории Российской Федерации (РФ) затрагивает около 30 миллионов человек, то есть практически каждого пятого жителя страны. Сегодня в стране не осталось ни одного региона, где бы не были зафиксированы случаи употребления наркотиков или их распространения. Опийная наркомания является наиболее тяжелой, широко распространенной наркозависимостью. Данные пациенты нуждаются в получении нейропсихологической коррекции и в фармакологическом лечении.

Ключевые слова : абстинентный синдром, героин, дефекты психики, морфин, морфинизм , наркозависимость, неврозы, нейропсихологическая коррекция, опий, опийная наркомания, псевдоабстинентный синдром, фармакологическая помощь, эйфория.

Актуальность . Опийная наркомания – тяжелая, широко распространенная зависимость. В прошлом считалась элитной, встречалась преимущественно у представителей богемы и аристократов. Упоминания о приеме препаратов опия можно встретить в произведениях Конан Дойля , Михаила Булгакова, Антона Чехова и других писателей. В настоящее время опийная зависимость утратила свою элитарность и встречается среди представителей всех социальных групп. Чаще возникает в юношеском возрасте. Отличительной чертой данной наркомании является возможность возникновения эйфории при использовании малых (терапевтических) доз препаратов. Так, даже разовое введение 1 мл 1% раствора морфина или самодельного препарата с морфиноподобным действием может вызвать эйфорию. По описаниям больных, эйфория при приеме опиатов проходит 2 фазы действия [ REF _Ref463817619 \r \h 2 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963796 \r \h 8 , REF _Ref463963797 \r \h 9 REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463817631 \r \h 14 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463817648 \r \h 18 , REF _Ref463817650 \r \h 19 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963838 \r \h 31 , REF _Ref463963839 \r \h 32 , REF _Ref463963840 \r \h 33 ].

Объективно для описанных фаз, то есть острой опийной интоксикации, характерна следующая симптоматика: благодушное настроение, ускоренные речь и смена ассоциаций, снижение критики к своему поведению и высказываниям, наблюдается психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное. Узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, а затем понижение артериального давления (АД), брадикардия, повышение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, снижение моторной активности кишечника со склонностью к запорам.

При передозировке опиатов наблюдается сноподобное состояние, но может быть и выраженное возбуждение, сопровождающееся сухостью слизистых полости рта, чувством жара, резкой слабостью, симптомами нарушения деятельности сердечно‒сосудистой системы (ССС) [ REF _Ref463637066 \r \h 1 , REF _Ref463817619 \r \h 2 , REF _Ref463637077 \r \h 4 , REF _Ref463963791 \r \h 5 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963796 \r \h 8 , REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463963809 \r \h 16 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463963827 \r \h 26 , REF _Ref463963830 \r \h 28 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963838 \r \h 31 , REF _Ref463963839 \r \h 32 ].

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков ( абстинентный синдром) [ REF _Ref463637066 \r \h 1 , REF _Ref463637077 \r \h 4 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963797 \r \h 9 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963839 \r \h 32 ].

Сроки формирования заболевания зависят от используемого препарата и способа его введения. Наиболее короткий срок формирования зависимости отмечается при внутривенном введении наркотика. Наиболее наркогенным является вводимый внутривенно героин (становление наркомании наблюдается после 3−5 инъекций). При введении морфина, препаратов, приготовленных путем химической обработки сухой маковой соломки или опия-сырца наркомания развивается после 10‒15 инъекций. После первого введения наркотиков появляется эйфория, но в ряде случаев у больных отмечаются тошнота и рвота, головокружения, головные боли, чувство жара или озноба. Несмотря на это, больные повторно вводят наркотики. Сначала имеет место этап эпизодического введения препарата, когда больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Продолжительность этого этапа очень варьирует, что зависит от вида наркотика, доступа к наркотику и способа его введения. В среднем он продолжается 2‒3 месяца, а в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к наркотикам) ‒ от 6 до 12 месяцев. С формированием синдрома психической зависимости прием опиатов становится регулярным. При повторных введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий эффект снижается и больные вынуждены вводить наркотик более часто и увеличивать дозу, то есть начинает расти толерантность к употребляемому наркотическому веществу. Рост толерантности отмечается после начала систематического приема опиатов. На этом этапе практически все мысли и интересы больных сосредоточены на наркотике, а производственные, семейные и все прочие жизненоважные проблемы отступают на второй план [ REF _Ref463637066 \r \h 1 , REF _Ref463637077 \r \h 4 , REF _Ref463963791 \r \h 5 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963797 \r \h 9 REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463963808 \r \h 15 , REF _Ref463963809 \r \h 16 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463817648 \r \h 18 , REF _Ref463817650 \r \h 19 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463637080 \r \h 21 , REF _Ref463638364 \r \h 22 , REF _Ref463963827 \r \h 26 , REF _Ref463963829 \r \h 27 , REF _Ref463963830 \r \h 28 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963838 \r \h 31 , REF _Ref463963839 \r \h 32 ].

На данной стадии развития наркомании при отсутствии наркотика или в перерыве между введениями его больные испытывают неудовлетворенность, сниженное настроение и состояние психического дискомфорта, но при этом физическая зависимость еще не сформирована. Описанный период в целом соответствует начальной, или первой, стадии наркомании [ REF _Ref463817619 \r \h 2 , REF _Ref463637077 \r \h 4 , REF _Ref463963791 \r \h 5 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963796 \r \h 8 , REF _Ref463963797 \r \h 9 REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463817631 \r \h 14 , REF _Ref463817648 \r \h 18 , REF _Ref463817650 \r \h 19 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463638364 \r \h 22 , REF _Ref463963829 \r \h 27 , REF _Ref463963830 \r \h 28 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963838 \r \h 31 ].

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций: выраженная интоксикация (отравление); абстинентный синдром; психозы (вследствие непосредственно экзогенной интоксикации или осложняющие соответствующий абстинентный синдром);

судорожные состояния; различные смешанные состояния (сочетание тяжелой соматической патологии и наркологической симптоматики); острые состояния, возникающие у больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (например, нейролептический синдром).

Данные неотложные состояния можно условно разделить на две группы:

I группа ‒ состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества; II группа ‒ состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий [ REF _Ref463817619 \r \h 2 , REF _Ref463433834 \r \h 3 , , REF _Ref463963791 \r \h 5 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963797 \r \h 9 , REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463817631 \r \h 14 , REF _Ref463963808 \r \h 15 , REF _Ref463963809 \r \h 16 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463817648 \r \h 18 , REF _Ref463817650 \r \h 19 , REF _Ref463638364 \r \h 22 , REF _Ref463817654 \r \h 23 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963829 \r \h 27 , REF _Ref463963830 \r \h 28 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963839 \r \h 32 , REF _Ref463963840 \r \h 33 ].

На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния ‒ опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Остальные перечисленные патологические состояния требуют симптоматического лечения в специализированных стационарах и реабилитационных центрах. Передозировка опиатами смертельно опасна. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков до 30–40% [ REF _Ref463637066 \r \h 1 , REF _Ref463817619 \r \h 2 , REF _Ref463963791 \r \h 5 REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463963808 \r \h 15 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463963827 \r \h 26 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963839 \r \h 32 , REF _Ref463963840 \r \h 33 ].

Последствия хронической наркотизации . В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической, так и в психической сфере.

Характерен внешний вид опийных наркоманов, особенно при длительном периоде наркотизации: больные выглядят значительно старше своего возраста, кожные покровы сухие, бледные, с характерным желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице, волосы и ногти становятся тусклыми, ломкими, теряют свой блеск. Очень характерно разрушение зубов (кариес и выпадение). Для наркоманов характерно также снижение массы тела вплоть до выраженного истощения. Очень типичны изменения вен после многочисленных инъекций наркотика: они утолщаются, склерозируются , по ходу таких вен могут быть видны многочисленные рубцы после нагноений и абсцессов и отмечается снижение чувствительности; иногда происходит полная облитерация русла вен, развиваются флебиты, не поддающиеся лечению.

На поздних этапах наркомании происходят изменения внутренних органов: эмфизема легких, нарушения ритма и глубины дыхания, приступы одышки. Часто развиваются пневмонии, гепатиты, гломерулонефриты и полиневриты. Характерны изменения психики. На начальных этапах заболевания преобладают астенические расстройства, а на поздних ‒ больные становятся нетрудоспособными из-за постоянной астении и анергии (падение энергетического потенциала) [ REF _Ref463637066 \r \h 1 , REF _Ref463433834 \r \h 3 , REF _Ref463637077 \r \h 4 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963794 \r \h 7 , REF _Ref463963796 \r \h 8 , REF _Ref463963799 \r \h 10 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463963808 \r \h 15 , REF _Ref463963809 \r \h 16 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463817648 \r \h 18 , REF _Ref463817650 \r \h 19 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463963827 \r \h 26 , REF _Ref463963829 \r \h 27 , REF _Ref463963830 \r \h 28 , REF _Ref463963838 \r \h 31 , REF _Ref463963839 \r \h 32 , REF _Ref463963840 \r \h 33 ].

Пациенты могут быть социально опасными, совершают противоправные действия. Их не волнуют потеря работы или семьи, и даже собственное здоровье [ REF _Ref463637077 \r \h 4 , , REF _Ref463963791 \r \h 5 , REF _Ref463963793 \r \h 6 , REF _Ref463963796 \r \h 8 , REF _Ref463963800 \r \h 11 , REF _Ref463963801 \r \h 12 , REF _Ref463637078 \r \h 13 , REF _Ref463817631 \r \h 14 , REF _Ref463963808 \r \h 15 , REF _Ref463963809 \r \h 16 , REF _Ref463963810 \r \h 17 , REF _Ref463963814 \r \h 20 , REF _Ref463637080 \r \h 21 , REF _Ref463817654 \r \h 23 , REF _Ref463817655 \r \h 24 , REF _Ref463963826 \r \h 25 , REF _Ref463963827 \r \h 26 , REF _Ref463963829 \r \h 27 , REF _Ref463164532 \r \h 29 , REF _Ref463164534 \r \h 30 , REF _Ref463963839 \r \h 32 ].

Вывод. Таким образом, при длительном употреблении опиатов индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и больные становятся как бы обезличенными, похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта. Этот дефект, характеризующийся эмоциональным снижением и морально‒этическим падением, можно сравнить с шизофреноподобным дефектом. Данные пациенты нуждаются в специализированной помощи, и не только фармакологической, но и обязательно ‒ нейропсихологической.

2. Белогуров С. Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях: 2 ‒ е изд., испр . и доп. / С. Б. Белогуров . ‒ Санкт ‒ Петербург, 2001. ‒ 213 с .

Опийная наркомания — злоупотребление опием, препаратами опия (ацетилированный опий), морфием, кодеином, промедолом, просидолом, фентанилом, метадоном, героином, бупренорфином, дионином, текодидом. Переход от употребления одного из перечисленных препаратов к употреблению другого не дает основания для диагностики полинаркомании. Первый прием опиатов может вызвать неприятное самочувствие с тошнотой и рвотой, в половине случаев введение терапевтической дозы морфина вызывает приподнятое настроение с благодушием. При положительной организма реакции на морфин вероятность возникновения наркомании представляется высокой. Особенно опасно введение опиатов в состоянии депрессии. Устраняя на короткое время плохое настроение, опиаты становятся привлекательными средствами для улучшения психического состояния. Формирование пристрастия происходит особенно быстро, если опиаты вводятся внутривенно, а при пероральном приеме, интраназальном введении и курении синдром зависимости формируется медленнее.

Начальная стадия наркомании формируется при переходе от эпизодических приемов опиатов к систематическому. Она характеризуется снижением аппетита, потерей веса, появлением запоров, аменореей. При отсутствии наркотика настроение снижается, обнаруживается стремление к продолжению наркотизации. Наркоманы продолжают вести привычный образ жизни, прежние интересы сохраняются, но постепенно начинают оттесняться. Длительность начальной стадии определяется помимо индивидуальных особенностей частотой употребления наркотиков, их суточной дозировкой, способом введения. В начальной стадии больным удается скрывать от близких людей злоупотребление наркотиками.

Приход отмечен подъемом настроения с чувством радости, благополучия и внутреннего освобождения. Возникает ощущение безмятежного блаженства, переполнения энергией, жизненной силой. По телу разливается тепло, распространяющееся волнами от внутренних органов, поясницы, живота вверх. Одновременно появляется чувство поглаживания кожи, зуда. Ассоциативный процесс замедляется или полностью останавливается. Мысли исчезают, внимание сосредоточено на ощущении блаженства. Отмечается мышечное расслабление, пассивность, нежелание что-либо делать. Интенсивное почесывание доставляет удовольствие. В области зева, неба, языка, кончиков пальцев возникает приятное покалывание. Характерна отечность и гиперемия слизистых, особенно в области лица, голос становится хриплым. Отечность особенно выражена при злоупотреблении кодеином. Собственное тело не ощущается, вес его не чувствуется. В голове ощущается пустота, иногда внутренние размеры головы кажутся увеличенными. Течение времени замедляется, иногда появляется ощущение его остановки. Это состояние длится 10-30 секунд.

Затем нарастает гиперестезия и кожный зуд охватывает большие участки тела. Все воспринимается очень контрастно, особенно некоторые цвета. Начинается ускорение ассоциативного процесса. Мысли идут непрерывным потоком, одна не мешает другой. Появляется гипоманиакальный аффект. Все приходящее в голову кажется особо значимым. Ответы на разные вопросы приходят сами собой. Двигательно больные заторможены, но субъективно движения воспринимаются как быстрые и резкие. Все ощущения отличаются стабильностью, четкостью и уравновешенностью. В этом состоянии появляется ощущение понятности скрытого смысла фраз и слов, возможности видеть человека насквозь. Все поступки и намерения окружающих кажутся близкими и понятными. Течение времени ускоряется. Это состояние длится от 30 секунд до 3-4 минут.

В дальнейшем исчезает гиперестезия, обычной становится тактильная чувствительность, к норме возвращается восприятие цветов и звуков. Появляются боли в мышцах, ощущение внутренней дрожи, тремор. Замедляются движения и темп речи. Объективно состояние выглядит нормальным, субъективно воспринимается как замедление деятельности. Развивается апатическая депрессия. Появляется нежелание думать, отсутствуют мысли о будущем, возникает чувство бесцельности существования, безысходности. Интерес сохраняется только к информации о наркотике. Далее возникает дремотное состояние, переходящее в поверхностный сон.

Таким образом, интоксикация проходит последовательно этапы экстатической мании, гипомании с двигательной заторможенностью, мании с выраженной речевой и двигательной активностью и заканчивается тоскливо-апатической депрессией, сменяющейся сонливостью и поверхностным сном.

Картина интоксикации зависит от дозировки препарата и этапа развития наркомании. При недостаточной дозе гипоманиакальное состояние выражено незначительно. При введении чрезмерно большой дозы быстро нарастает оглушенность, возникает сопор, кома с остановкой дыхания. По мере развития наркомании все труднее удается добиться наступления маниакального состояния, увеличение доз не дает прежнего эффекта. Наркотик для усиления его действия начинает приниматься в тепле, его запивают теплой водой. Во время интоксикации зрачки суживаются, расширяются периферические сосуды, замедляется пульс.

Абстинентный синдром характеризуется появлением через 6-18 часов после последнего введения наркотика тревожно-тоскливого аффекта с усилением влечения к интоксикации. Все окружающее становится серым, скучным. Усиливающаяся тоска и тревога сочетаются с раздражительностью, гневливостью, нередко — с суетливостью. Появляются зевота, слюно- и слезотечение, ринорея, многократное чихание, ощущение закладывания носа, гусиная кожа, зябкость в ногах, озноб, мучительные, выламывающие боли в мышцах ног, рук, в пояснице, боли в суставах и костях, тошнота, жидкий стул или запор, тасикинезия. Наиболее тяжелыми проявлениями являются многократная рвота, гипертермия, понос с кровью, судороги в мышцах ног. При употреблении очень больших дозировок наркотика (З г и более героина в сутки) может возникнуть длящееся 6-8 часов гиперкинетическое возбуждение на фоне сумеречного помрачения сознания с последующей амнезией. Если героин принимается одновременно с димедролом, на высоте абстинентного синдрома может в очень редких случаях возникнуть делириозная симптоматика. На всем протяжении абстинентного синдрома нарушен сон, возможно возникновение бессонницы. Зрачки больного сужены, пульс учащен, артериальное давление повышено, дыхание учащено. Характерным симптомом является стремление передвигаться, изменять положение тела, ног, рук. При злоупотреблении морфином абстинентная симптоматика появляется в определенной последовательности и нарастает в своей тяжести в течение первых трех суток. В случае злоупотребления ацетилированным опием и героином все симптомы появляются в той же последовательности, но быстрее, при злоупотреблении метадоном - через 2-3 суток (при современных методах лечения с использованием клофелина - на 5-7-е сутки) после отнятия наркотика.

Поведение больных определяется не только тяжестью состояния, но и личностными особенностями. Тоскливо-тревожное настроение может сочетаться с истерическими формами поведения, демонстративностью или грубыми дисфорическими проявлениями с агрессией в отношении окружающих. Длительность абстинентного синдрома колеблется от 5 до 12 дней в зависимости от давности заболевания, суточной дозировки наркотика.

После исчезновения болей начинается этап, который иногда обозначают как постабстинентный или как период неустойчивого равновесия. В течение двух недель или месяца остается нарушенным ночной сон, длительное время может сохраняться выраженная слабость с возникновением одышки при ходьбе или незначительной физической нагрузке, пониженное настроение, аффективная нестабильность. Влечение к интоксикации постепенно ослабевает, но весьма часто остается достаточно интенсивным на протяжении первых трех месяцев воздержания от наркотика, периодически возникая спонтанно или появляясь при встрече с наркоманами.

В первые месяцы становления ремиссии отмечаются колебания настроения, недлительные субдепрессивные состояния с раздражительностью или тоскливостью, ощущением безрадостного существования. На протяжении первого года воздержания от наркотика может появиться отставленный абстинентный синдром, проявляющийся в беспричинных нарушениях сна, аппетита, настроения, усилении влечения к наркотику, легких вегетативных расстройствах, астенических жалобах. Эти состояния иногда рассматриваются как проявление актуализации влечения к наркотику. Длительные и стойкие ремиссии возникают редко, обычно после проведения полноценного курса лечения и поддерживающей терапии.

При опийной наркомании часты сопутствующие заболевания. Достаточно часто возникают гепатиты, миокардиодистрофия, поражения других внутренних органов. Больные гибнут в связи с передозировкой наркотиков, заболеванием гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, травмами.

Уже во второй стадии обнаруживаются достаточно выраженные изменения психики, которые описываются как деградация личности. Падает активность, снижаются интересы, остается стремление к получению наркотиков и злоупотреблению ими. Больные становятся лживыми, грубыми, бесцеремонными, эгоистичными, жестокими, циничными, ради получения наркотика воруют вещи, продают из дома все, что можно вынести, совершают противоправные поступки. В основе психических нарушений лежит измененная система ценностей. Сознание болезни сохраняется, в ряде случаев больные пытаются оправдать свой образ жизни различными соображениями, носящими защитный характер. Интеллектуально-мнестические нарушения обычно выражены нерезко и довольно быстро подвергаются обратному развитию при более или менее длительном воздержании от наркотиков.

Лечение подавляющего большинства больных должно начинаться в условиях стационара, где наиболее безболезненно и наиболее эффективно можно провести первый этап - отнятие наркотика. В условиях стационара необходимо не только купировать наиболее тяжелые проявления абстинентного синдрома, но добиться нормализации сна, аппетита, устранить нарушения настроения, астенические проявления, уменьшить интенсивность влечения к наркотику. Это достигается с помощью различных методик.

Самый старый метод - постепенное снижение наркотиков в течение 10-14 дней - применяется только по жизненным показаниям, когда одномоментное отнятие опиатов может привести к летальному исходу. Это бывает в тех случаях, когда имеются тяжелые соматические заболевания (например, ишемическая болезнь сердца, постинфарктное состояние) или пожилой возраст (после 70 лет). В этих случаях в первый день появления абстинентных проявлений вводят три раза по 1-2 мл однопроцентного раствора морфина или промедола. Можно воспользоваться бупренорфином. Во многих странах широко пользуются метадоном (не более 30-40 мг в сутки один раз) или лево-альфа-ацетилметадилом, который вводится 1 раз в 2-3 дня. Снижение суточной дозы вплоть до полной отмены растягивают на 10-12 дней. В остальных случаях опиаты отнимаются одномоментно. Для облегчения состояния предлагались различные методики. При легких абстинентных состояниях можно 1-2 раза в сутки вводить 0,5-1 мл 15% раствора дипироксима. Возможно проведение методики И. Ф. Рамхена, при которой больной одновременно получает артан или ридинол, мелликтин или кондельфин, пентамин или ганглерон, динезин. Иногда используется диколин или димеколин. Дополнительно может быть назначен мепробамат по 0,4 г 3 раза в сутки. Облегчают состояние теплые ванны на ночь, введение сернокислой магнезии.

Вместо многократной в течение суток дачи холинолитиков и курареподобных средств, как это предусматривается методикой И. Ф. Рамхена (1967), может быть проведено лечение по методике М. Т. Кочмалы и А. С. Пинаева (1973). Методика предусматривает введение при появлении признаков абстинентного синдрома 2 мл однопроцентного раствора атропина (20 мг) под кожу. Предварительно за веки закладывается 0,25-процентная эзериновая мазь. Эта доза атропина вызывает развитие делириозного помрачения сознания. Через 1-1,5 часа, после возникновения делирия, он купируется введением через каждые 15-20 минут 2 мл 0,1-процентного или 0,2-процентного раствора физостигмина (эзерина). Эзерин вводится до тех пор, пока не исчезнут делириозные проявления. Эзерин может быть заменен однопроцентным раствором галантамина, который вводится каждые полчаса до полного прояснения сознания. На ночь назначается 50 мг тизерцина

Обычно достаточно одного сеанса для улучшения состояния и купирования наиболее тяжелых проявлений абстинентного синдрома. Иногда требуется через день провести повторный сеанс атропинотерапии. Абсолютным противопоказанием является наличие миастении, глаукомы и тяжелых соматических заболеваний, сопровождающихся явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Не следует прибегать к этому методу лечения, если абстинентный синдром сопровождается выраженной адинамией, повышением температуры выше 38 С. Во время атропинотерапии может возникнуть рвота. При падении артериального давления вводят кофеин, кордиамин, адреналин. Иногда у злоупотребляющих героином после сеанса атропинотерапии наблюдаются легкие интеллектуально-мнестические расстройства, полностью исчезающие через 2-3 недели.

Абстинентный синдром может быть купирован внутривенным введением 75-100 мг мелипрамина или 60-80 мг амитриптилина. Возникающий в некоторых случаях делирий, купируется через 1-1,5 часа после его возникновения физостигмином или галантамином. Введение трициклических антидепрессантов легче переносится, чем атропинотерапия, но оно менее эффективно, особенно в тех случаях, когда не возникают делирии. Для купирования абстинентного синдрома используется пирроксан в виде однопроцентного раствора или в виде таблеток. Парентерально препарат вводится по 2 мл 4-6 раз в сутки. Суточная доза не должна превышать 120 мг. Дозировка пирроксана постепенно уменьшается в зависимости от редукции проявлений опийного абстинентного синдрома.

Наиболее распространенным препаратом является клофелин, который вводится в суточной дозировке не более 1,2 мг. Очень эффективно медленное капельное введение клофелина внутривенно в суточной дозировке не более 0,8 мг. Клофелин может назначаться и внутрь в дозе от 0,6 до 1,2 мг в сутки. Препарат значительно облегчает состояние, но вызывает снижение артериального давления, брадикардию и резкую слабость. Возможно возникновение ортостатических коллаптоидных состояний, которые купируются немедленным введением норадреналина, мезатона, преднизолона.

Обычно лечение клофелином сочетают с назначением: тиапридала (тиаприда) - до 200 мг четыре раза в сутки первые три дня, затем дозы снижаются, хлорпротиксена - по 15-30 мг три раза в сутки (на ночь дозу увеличивают до 75 мг), реланиума по 20-40 мг 1-2 раза в день, феназепама по 1-2 мг на ночь, трамала (трамадола) по 100 мг внутривенно или по 0,4 внутрь. При лечении клофелином трамал назначают только при резких болях, обычно один раз на ночь. Для улучшения ночного сна использовался геминеврин, различные снотворные.

Выбор методики лечения зависит во многом от суточной дозировки потребляемого опиата. Так, при суточной дозировке героина не более 200 мг можно ограничиться сочетанием небольших доз клофелина (или пирроксана) с трамалом, хлорпротиксеном, феназепамом, тиапридалом. При суточной дозе от 0,5 до 1 г героина целесообразно использовать атропинотерапию. При дозировке героина в 1,5-2 г и выше может понадобиться проведение многочасового наркоза с одновременным введением налоксона и налтрексона. Последняя методика, известная как ультрабыстрое купирование опийного абстинентного синдрома, может осуществляться только в реанимационном отделении. Длительность общей анестезии различна, обычно - 6-8 часов. Обязательным является проведение психотерапии и реабилитационных программ, длительность которых рассчитана на 1-1,5 года.