Оксигенотерапия при отравлении угарным газом

Отравление угарным газом

Монооксид углерода, окись углерода, оксид углерода (II), угарный газ, СО,- бесцветный газ без запаха, плотность по воздуху 0,97 (то есть чуть легче воздуха).

Угарный газ образуется в небольших количествах везде, где происходит горение или тление углеродсодержащих веществ. Основные продукты горения — углекислый газ и вода. Чем меньше поступление кислорода к очагу горения, тем больше образуется угарного газа.

До опасных концентраций он может накопиться при определенных условиях:

• автомобильные двигатели (автомобиль заведен в замкнутом помещении по неосторожности или намеренно);
  
• электростанции (бензиновые и дизельные генераторы в подвалах, подсобных помещениях при неисправности системы отведения выхлопных газов);
  
• газовые водонагреватели и котлы (при неисправности системы отведения продуктов сгорания);
  
• бытовые газовые плиты (при неисправности конфорок и/или недостаточной вентиляции);
  
• дровяные печи (неисправен дымоход или слишком рано закрыли заслонку);
  
• прочие источники энергии, где происходит горение соединений углерода;
  
• пожары;
  
• в химической промышленности (при авариях и утечках)
  

Отравление угарным газом в США приводит к 50 000 посещений отделений экстренной медицинской помощи ежегодно, из них 15 000 не связаны с пожаром и попыткой суицида. Отравление СО — ведущая причина смерти от непреднамеренного отравления в США.
По данным отечественных источников, угарный газ становится причиной 17,5% летальных исходов от отравлений.

Молекула СО обладает высоким сродством к гемоглобину — более чем в 200 раз выше, чем молекула кислорода. Поэтому даже небольшая концентрация СО в воздухе приводит к тому, что все больше молекул гемоглобина превращаются в карбоксигемоглобин HbCO, который распадается медленно и накапливается в крови. Карбоксигемоглобин не выполняет функцию транспорта кислорода в ткани (гемическая гипоксия), что определяет характер токсического воздействия: преимущественное поражение нервной системы и миокарда.

Скорость наступления симптомов и тяжесть отравления зависит от концентрации СО в воздухе. 0,5 об.% угарного газа вызывает летальный исход в течение 5 — 10 минут.

Поступление угарного газа в организм ускоряется при пониженном атмосферном давлении, при физической активности, при увеличении частоты дыхания, при ускоренном темпе метаболизма, а также в случае анемии.
Таким образом, курильщик с хронической анемией на беговой дорожке в горах заработает отравление намного быстрее, чем полнокровный сибарит, мирно спящий на уровне моря (впрочем, для уснувшего в атмосфере угарного газа это не утешение).

Угарный газ связывается с миоглобином (сродство в 50 раз выше, чем у кислорода), а также с иными внутриклеточными соединениями, содержащими в своей структуре двухвалентное железо (цитохром Р450, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, тирозиназа и т.д.) — возникает тканевая гипоксия. Внутриклеточная токсичность реализуется в основном при хроническом воздействии яда.

Отравление угарным газом не имеет патогномоничных симптомов. Головная боль отмечается у 84% пациентов. Остальные симптомы разнообразны и могут маскироваться даже под гастроэнтерит или ОРВИ. Ярко-красный цвет кожи характерен для тяжелых форм отравления и обусловлен цветом карбоксигемоглобина, в большой концентрации содержащегося в крови.

При обследовании пациента следует особое внимание уделить неврологическому статусу, в т.ч. выявлять признаки угнетения или спутанности сознания. Характерны нарушения памяти с дезориентацией относительно места и времени, зрительно-слуховыми галлюцинациями, болезненной интерпретацией окружающей действительности. Возможны нарушения координации движений, тонические судороги, спонтанные миофибрилляции.
Гипертермия центрального генеза — один из ранних признаков токсического отека головного мозга при остром отравлении угарным газом тяжелой степени.

Со стороны дыхательной системы — инспираторная одышка центрального характера. У пострадавших в пожаре следует прицельно выявлять термоингаляционную травму (кашель с копотью в мокроте, бронхорея, боль при дыхании, нарушение проходимости ВДП вследствие отека).

Необходимо исключить травмы.

В связи с риском аритмий и ишемии миокарда следует зарегистрировать 12-канальную ЭКГ и мониторировать ритм до передачи в стационар.

Симптоматика в зависимости от концентрации карбоксигемоглобина (норма 0,5%):
Даже нормальный уровень карбоксигемоглобина в крови после известной экспозиции не исключает диагноза отравления угарным газом.

Стандартные пульсоксиметры не отличают “окраску” карбоксигемоглобина от оксигемоглобина, поэтому будут показывать ложный нормальный результат сатурации. Современные портативные пульсоксиметры (CO-оксиметры) способны определять карбоксигемоглобин в крови, но показания их недостаточно точны и, по некоторым источникам, могут применяться только для скрининга при массовом поступлении пострадавших.

У пострадавших с длительной потерей сознания возможно развитие синдрома позиционного сдавления с последующей миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Также у таких пациентов возникают поражения кожи по типу буллезных дерматитов и некротических дерматомиозитов, также приводящих к миоглобинурии.

В качестве отдаленных (через 2 — 40 суток) последствий тяжелого отравления СО нередки поражения периферической нервной системы (плекситы, полиневриты), развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, корсаковского амнестического синдрома.

Смертность от тяжелой степени отравления угарным газом даже при своевременном и качественном лечении достигает 30%.

Симптомы, схожие с острым отравлением, проявляются постепенно и могут исчезать на некоторое время в зависимости от экспозиции. Обычно хронические отравления развиваются при воздействии небольших концентраций угарного газа на протяжении длительного времени, что увеличивает риск развития неврологических осложнений. Симптомы неспецифичны и включают головную боль, изменения личности, расстройства внимания, деменцию, психозы, паркинсонизм, атаксию, периферическую нейропатию и потерю слуха.

• Биомаркеры повреждения миокарда — в случае изменений на ЭКГ, кардиальных жалоб, анамнеза ИБС, возраста более 65 лет.
  
• При умышленном отравлении исключить сочетанное воздействие других токсических веществ (медикаментов).
  
• Концентрация HbCO в артериальной или венозной крови.
  
• Исключить метгемоглобинемию, отравление этанолом (часто сопутствует), отравление цианидами (вероятно в дыму пожара).
  
• Газовый состав артериальной крови. Метаболический ацидоз коррелирует с ранней смертностью.
  
• Уровень лактат-ионов не коррелирует с тяжестью отравления СО, но может иметь значение при отравлении цианидами.
  
• В клиническом анализе крови возможен умеренный лейкоцитоз, в биохимическом — гипергликемия. Креатинфосфокиназа повышена при рабдомиолизе (синдром позиционного сдавления).
  
• Наличие белка и глюкозы в моче характерно для хронического отравления.
  
• Анализ мочи на ХГЧ у женщин репродуктивного возраста.
  

Приоритетное направление лечения — скорейшее удаление СО из организма. Среднее время полураспада карбоксигемоглобина 320 минут при дыхании атмосферным воздухом, 80 минут на 100% кислороде при атмосферном давлении, и 23 минуты в барокамере на 100% кислороде при давлении в 3 атмосферы. Таким образом, как можно быстрее следует начать оксигенотерапию высоким потоком 100% кислорода через лицевую маску или эндотрахеальную трубку.

Оксигенотерапию следует продолжать до нормализации уровня карбоксигемоглобина в крови (менее 3%) и устранения симптоматики, обычно в течение 6 часов.

При угнетении сознания до комы показана интубация трахеи и проведение ВВЛ или ИВЛ.

Научные данные по применению гипербарической оксигенации (ГБО) при отравлении угарным газом противоречивы.

Западные исследования не выявили достоверного снижения летальности у пациентов с отравлением СО, проходивших ГБО, она остается на уровне 3%. Таким образом, ГБО рассматривается как средство профилактики стойких отдаленных неврологических последствий, нередких при отравлениях СО.

По Кокрейновскому обзору 2011 года, включавшему 6 рандомизированных клинических исследований (всего 1361 пациент), положительный эффект ГБО был доказан в двух исследованиях, четыре не выявили положительного эффекта. Эксперты Кокрейновской коллаборации заключили, что не могут поддержать применение ГБО при отравлении СО в связи с недостаточными научными доказательствами.

Клиническая политика Американской ассоциации врачей экстренной медицины (American College of Emergency Physicians, ACEP) 2008 года гласит:
1. ГБО — один из вариантов терапии при отравлении угарным газом, однако не следует включать ГБО в протоколы лечения в качестве обязательного компонента.
2. Не существует клинического критерия, который позволяет выделить подгруппу пациентов, которым ГБО с большей вероятностью будет полезна или причинит вред.

Отечественные руководства [4, 5], а также некоторые западные [6] рекомендуют ГБО в качестве эффективного и безопасного метода профилактики отдаленных неврологических последствий отравления угарным газом.
Исследовалось также сочетанное применение ГБО и терапевтической гипотермии. В четырех клинических случаях было показано прекрасное неврологическое восстановление после тяжелого отравления угарным газом.

Рандомизированное клиническое исследование на 103 пациентах выявило положительный эффект эритропоэтина: существенное снижение отдаленных неврологических последствий, увеличение доли пациентов с полным восстановлением, лучшие неврологические исходы по сравнению с контрольной группой.

Все отечественные источники рекомендуют применение специфического антидота угарного газа — ацизола — в дозе 1 мл 6% раствора внутримышечно как можно раньше при любой степени отравления. Нам не удалось найти клинических исследований ацизола, однако он широко применяется в российской токсикологической практике. Упоминаний об ацизоле в зарубежных руководствах нет. Допускается профилактический прием ацизола пожарными и спасателями перед за 30 — 40 минут пред входом в зону задымления (загазованности) в дозе 120 мг, повторно можно через 1,5 — 2 часа.

Угарный газ токсичен для плода. Уровень карбоксигемоглобина в крови плода выше, чем в крови матери. Время элиминации карбоксигемоглобина из фетальной крови выше, чем из материнской. Возможна гибель плода либо неврологические нарушения у ребенка в результате отравления угарным газом средней или тяжелой степени. Некоторые эксперты рекомендуют применение ГБО у беременных с уровнем карбоксигемоглобина выше 15% либо при выявлении отклонений в витальных показателях плода.
Многочисленные исследования показали, что отравление угарным газом у беременных, не приведшее к нарушению сознания, не ухудшает прогноз по срокам беременности и последующему развитию детей. Говоря проще, риск для плода существует только при тяжелом отравлении матери угарным газом.

Остановка кровообращения
В исследовании 18 клинических случаев остановки кровообращения в результате токсического действия угарного газа с успешной реанимацией ни один пациент не дожил до выписки из стационара, несмотря на полноценное лечение, включая ГБО.

При отравлении угарным газом, связанным с неявными причинами (неисправность газового и отопительного оборудования), пострадавшие и очевидцы могут не осознавать причин ухудшения самочувствия, поэтому вам поступит вызов на “без сознания”, “внезапное заболевание” и т.п. Опасность угарного газа для медицинских работников усугубляется отсутствием ярких, однозначных симптомов отравления.

Вас должно насторожить появление сходных симптомов у двух и более лиц на вызове. В таком случае сразу обеспечьте свою безопасность: прицельно расспросите о возможных источниках отравления. При малейшем подозрении на воздействие опасных веществ покиньте опасное место вместе с пострадавшими и сообщите диспетчеру о ситуации на вызове с целью организации реагирования пожарных (спасателей). Выясните у пострадавших, кто может оставаться в загазованном помещении. Организуйте проверку соседних квартир (помещений), куда может проникнуть газ.

Не всегда есть возможность обеспечить быструю и безопасную эвакуацию пострадавших из загазованного помещения, в таком случае необходимо обеспечить сквозной поток воздуха, открыв окна и/или двери, выходящие на противоположные стороны здания (на лестничную клетку).

Оксигенотерапия (кислородотерапия) – это применение кислорода в целях лечения и профилактики заболеваний – прежде всего, дыхательной и сердечнососудистой систем. Что также положительно влияет на остальные органы человека.

Кислородотерапия относится к наиболее важным, жизнеспасающим методам лечения угрожающих и тяжелых состояний. Как и всякое лекарственное средство, O2 требует соблюдения правильного дозирования, четких показаний к назначению. Важное значение имеют методы доставки O2. Неадекватное дозирование O2 и отсутствие мониторинга кислородотерапии могут привести к серьезным последствиям.

Кратковременное дыхание концентрированным медицинским кислородом положительно влияет на весь организм и может использоваться в прафилактических целях ежедневно, без наблюдения врача. Рекомендуется дышать не более 2 минут за сеанс и не более 3-х раз в день с интервалами в несколько часов. Для профилактики достаточно одного раза в день по 2 минуты. При соблюдении дозирования, ежедневная кратковременная оксигенотерапия даёт сильное укрепление иммунной системы и оказывает воздействие на все жизненноважные органы. Обладает антисептическим действием, поэтому при дыхании происходит обеззараживание слизистой. Кислород способствует расщеплению жировых клеток. Из за чего воздействует положительно на всю сердечнососудистую систему и способствует похуданию. Увеличивает кровоток к мозгу, что даёт не мало положительных эффектов: снятие головных болей, уменьшение стресса, ясность ума, концентрация внимания, лёгкое пробуждение утром и крепкий сон ночью. Кислород способствует интоксикации организма, выводит шлаки и вытесняет вредные газы, например угарный газ.

При кратковременной профилактической оксигенотерапии противопоказаний нет!

ВАЖНО — все положительные эффекты кратковременного дыхания концентрированным кислородом можно получить используя только чистый медицинский кислород в баллонах.

Концентраторы кислорода не дают нужной концентрации и чистоты кислорода, а также недостаточный поток также будет снижать его концентрацию. Концентраторы кислорода хорошо подходят для длительной Оксигенотерапии и только по рекомендации врача. Можно использовать кислородные баллончики, но у них есть ряд существенных недостатов: стоимость процедуры дыхания существенно выше, и не всегда в маленьких баллончиках с кислородом находится медицинский кислород, зачастую его получают при помощи концентраторов, после чего сжимают и заправляют в баллон. Обязательно и необходимо проверять сертификаты на продукцию и уточнять какой кислород и какой концентрации заправлен в маленький кислородный баллончик.

Медицинский кислород получается путем низкотемпературной(криогенной) ректификации, когда перерабатываемый воздух сжимается и благодаря разности температур кипения кислорода (–183 °C), азота (–195,8 °C) и аргона (–185,8°C) разделяется. В настоящее время криогенные технологии значительно усовершенствованы. Внедрение в установку низкотемпературной(криогенной) ректификации дополнительного модуля очистки – адсорбера с цеолитом позволяет не только получить кислород высокой степени очистки и объемной концентрации, но и другие газы, в частности азот и аргон.

Применение O2 является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии гипоксемии. Кроме того, кислородотерапия примененяется при некоторых состояниях, не сопровождающихся снижением РаO2: при легочной гипертензии, отравлении угарным газом, пневмотораксе и т.п.

• Основным эффектом кислородотерапии является коррекция гипоксемии, т.е. восстановление нарушенного транспорта O2, в первую очередь за счет повышения в крови O2, связанного с гемоглобином. Это приводит к увеличению доставки O2 к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам.
• Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочно-сосудистое сопротивление, вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает экскреция натрия. Кроме того, кислородотерапия приводит к обратному развитию ремоделирования легочных сосудов (уменьшению пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и синтеза протеинов матрикса).
• Повышенные концентрации O2 используются для вытеснения других газов из тканей организма, например, для вытеснения СО при отравлении угарным газом, для повышения абсорбции азота при пневмотораксе и т.д
• Повышенные концентрации O2 усиливают бактерицидную активность нейтрофилов за счет увеличения продукции ими супероксидных радикалов.
• Повышенные концентрации O2 тормозят высвобождение дофамина в каротидных тельцах, в результате чего происходит снижение стимуляции хемотактических триггерных зон головного мозга и уменьшается частота возникновения тошноты и рвоты вследствие анестезии, оперативных вмешательств и транспортировки больных.

Проникновение O2 через альвеоло-капиллярную мембрану осуществляется путем простой диффузии, т.е. из области высокого в область низкого парциального давления. O2 переносится к тканям в двух формах: связанный с гемоглобином и растворенный в плазме. При нормальных физиологических условиях (РаO2 = 100 мм рт. ст.) в 100 мл крови растворяется 0,31 мл O2, т.е. 0,31 об.%. Такое количество O2 не в состоянии обеспечить потребности в нем организма человека, поэтому основное значение имеет другой способ переноса — в соединении с гемоглобином в эритроцитах. 1 г гемоглобина способен связать до 1,34 мл О2. Учитывая, что нормальное содержание гемоглобина составляет 15г/дл, можно рассчитать, что в 100 мл крови максимально может содержаться 201 мл О2, связанного с гемоглобином. Наиболее важным параметром, определяющим количество О2, связанного с гемоглобином, является насыщение гемоглобина кислородом (SаO2). При РаO2, 100 мм рт. ст. SаО2 артериальной крови составляет около 97%.

В зависимости от пути введения кислорода способы оксигенотерапии разделяют на два основных вида:

Ингаляционная кислородотерапия включает все способы введения кислорода в легкие через дыхательные пути. Наиболее распространенный метод оксигенотерапии – ингаляция кислорода и кислородных смесей. Ингаляция осуществляется с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры через носовые и ротовые маски, носовые катетеры, интубационные и трахеотомические трубки или одноразовые мундштуки для кратковременной кислородотерапии в домашних условиях.

Ингаляционные способы подачи кислорода

Оксигенотерапия может проводиться как в клинических, так и в домашних условиях. Дома можно использовать концентраторы, подушки или баллоны. Эти способы показаны для длительной кислородной терапии, но назначать лечение и выбирать метод может только специалист. Неправильное использование кислородных смесей может быть опасно! Для кратковременной процедуры оксигенотерапии необходимо использовать специальное оборудование подающие концентрированный медицинский кислород из баллона, при обязательном соблюдении рекомендаций по длительности и частоте процедур данного устройства.

В клинических условиях есть следующие виды подачи:

• С помощью носовых катетеров. Чтобы не допустить пересыхания слизистой, смесь увлажняют, пропуская через воду. Пациенту подают состав через носовой катетер (канюлю) под давлением 2-3 атмосферы. Оборудование включает в себя два манометра, показывающих давление в баллоне и на выходе.
• Через специальную маску, которая должна плотно прилегать к лицу. Подаваемую смесь также увлажняют.
• Аппарат искусственной вентиляции легких. При этом способе газ подается через интубационную трубку.

Носовые катетеры. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24—44 %. Более высокие значения FiO2 достигаются при нормальной минутной вентиляции легких (5—6 л/мин). Если минутная вентиляция превышает поток кислорода, то избыток последнего будет сбрасываться в атмосферу, а FiO2 окажется сниженной. Носовые катетеры обычно хорошо переносятся больными. Их не следует применять при высокой ЧД и гиповентиляции.

Носовые и лицевые маски. Маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Более удобны для пациента носовые маски. Последние имеют меньшее мертвое пространство и позволяют пациенту принимать пищу. Достоинством лицевых масок является их способность лучше справляться с непреднамеренной утечкой потока кислорода через рот, что является проблемой для многих больных. Они могут быть использованы даже в тех случаях, когда словесный контакт с пациентом ограничен. Оба типа масок эффективны у больных с ОДН, однако в острых ситуациях лицевые маски предпочтительнее. Лицевые маски могут быть использованы у больных с более выраженными нарушениями сознания. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и, соответственно, обеспечивать более высокую FiO2 (50—60 %). У больных с высокой минутной вентиляцией легких применение масок, как и катетеров, ограничено.

• Энтеральный (через желудочный тракт). Попадая в желудок, кислород переходит в кишечник и всасывается в кровоток. Такую технологию использовали раньше для оживления новорожденных детей или при дыхательной недостаточности у взрослых. Сейчас широко распространен способ оксигенации с помощью кислородных коктейлей – пациенты получают взбитые в пену или мусс газовые смеси. Такая терапия применяется при токсикозах, хронической дыхательной недостаточности, ожирении, острой печеночной недостаточности. Более выраженный положительный эффект будет при использовании чистого медицинского кислорода для приготовления кислородного коктейля.
• Внутрисосудистый. Кровь или кровезаменитель, переливаемые больному, предварительно насыщаются кислородом.
• Накожный. Этот способ применяют чаще всего при сердечно-сосудистых заболеваниях, осложнениях при травмах, ранах или язвах. Он заключается в принятии общих или местных кислородных ванн.

Газовый состав для оксигенотерапии обычно содержит 50-60% (до 80%) кислорода, но в некоторых случаях используют другие соотношения. Показание к применению карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) – отравление угарным газом. При отеке легких с выделением пенистой жидкости газовую смесь пропускают через пеногаситель (50%-й р-р этилового спирта).

Самый безопасный состав для длительной оксигенотерапии содержит 40-60% кислорода. Чистый кислород при длительной оксигенотерапии способен вызывать ожоги дыхательных путей (при процедуре более 30 минут). Он также может быть токсичным для человека, что проявляется в виде сухости во рту, боли в груди, судорог, потери сознания. Поэтому подача чистого концентрированного медицинского кислорода в домашних условиях ограничена самим аппаратом по 1-2 минуты. Хотя безопасное время процедуры считается до 15 минут. Аппараты для дыхания чистым концентрированным медицинским кислородом обязательно должны иметь увлажнитель кислородного потока.

Основные правила кислородотерапии:

• кислородотерапия показана во всех случаях артериальной гипоксемии, должна быть безопасной (т.е. проводиться с соблюдением существующих инструкций — скорость потока кислорода, увлажнение, асептика), контролируемой (пульсоксиметрия, анализы содержания газов в крови, капнография), легко управляемой;
• 100 % концентрацию кислорода применяют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях окисью углерода, либо при кратковременных (не более 2-х минут в день) профилактических ежедневных процедур;
• если РаО2 = 60 мм рт.ст. при ПО2, равной 0,5, не следует увеличивать FiO2;
• если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, применяют ИВЛ, в том числе в режиме ПДКВ или постоянного положительного давления в дыхательных путях.

• ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. РЕАНИМАЦИЯ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ Под редакцией профессора В.Д. Малышева
• Кислородотерапия в пульмонологии : тез. докл. респ. конф., Тула,июня 2002 г. / Рос. гос. мед. Ун-т
• Марино П.Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. — М.: Гэотар Медицина, 1998.-640 с
• Тевс Г. Транспорт газов кровью и кислотно-щелочное равнове­сие // Там же. — С.605-625.

Острая и хроническая дыхательная недостаточность. Показанием при острых состояниях является SpO 2 (SaO 2 ) Противопоказания

Растущая задержка CO 2 у больного с хронической дыхательной недостаточностью (чаще всего, в результате ХОБЛ) не является противопоказанием для проведения оксигенотерапии, если развивается гипоксемия, но она должна побудить к медленному изменению или уменьшению концентрации кислорода в дыхательной смеси, либо к применению высокопоточной интраназальной оксигенации (High Flow Nasal Cannula, HFNC), механической (неинвазивной или инвазивной) вентиляции легких.

1. Побочные действия кислорода — использование кислорода в высокой концентрации (>50 %, или FiO 2 >0,5) сопряжено с токсическим действием на ткани, которые зависят от концентрации кислорода и времени экспозиции; различают 4 симптомокомплекса: воспаление трахеи и бронхов (воспалительные изменения с чрезмерной сухостью слизистой оболочки и нарушением мукоцилиарного клиренса), абсорбционный ателектаз (при дыхании 100 % кислородом происходит вымывание азота, который, среди прочего предотвращает спадание альвеол, а кислород, замещающий азот, подлежит быстрой абсорбции, острое повреждение легких (невозможно дифференцировать патологические изменения, которые принуждают к терапевтическому применению кислорода в высоких концентрациях), бронхолёгочная дисплазия (у новорождённых).

2. Последствия дыхания сухой и холодной газовой смесью (особенно длительного): высыхание и изъязвление слизистых оболочек, замедление мукоцилиарного клиренса, задержка секрета и увеличение его вязкости (что приводит к образованию очагов ателектаза), спазм бронхов, инфекция.

1. Источники кислорода:

1) больничные (источники чистого кислорода) — сжиженный или газообразный кислород (сжатый в баллонах различной емкости), доставляется пациенту через центральную кислородную установку или с портативных баллонов;

2) внебольничные (при оксигенотерапии на дому): концентраторы — сгущают кислород, забор которого проводится с окружающего воздуха (до концентрации 85–95 %) и непрерывно доставляют его больному, реже применяются (при оксигенотерапии на дому) газообразный кислород в баллонах или сжиженный кислород в баллонах.

2. Ротаметр с возможностью регуляции — подключен к разъему центральной кислородной установки, баллона или концентратора, позволяет получить желаемое содержание кислорода в дыхательной газовой смеси.

3. Маски и кислородные катетеры:

1) стандартный носовой катетер (т. н. носовые канюли [кислородные усы] →рис. 24.21-1) размещенный в обеих ноздрях — используется чаще всего; поток кислорода 1 л/мин обеспечивает концентрацию кислорода в дыхательной смеси 24 %, а повышение потока на каждый следующий 1 л/мин (в диапазоне 2–8 л/мин) увеличивает концентрацию на следующие 4 %; иногда (чаще всего при бронхоскопии) используется катетер, введенный в одно носовое отверстие;

Рисунок 24.21-1. Носовые кислородные канюли

2) простые маски (обычные; рис. 24.21-2) — обеспечивают концентрацию кислорода в дыхательной смеси 40–60 % при потоке 5–8 л/мин (5–6 л/мин — 40 %, 6–7 л/мин — 50 %, 7–8 л/мин — 60 %). Не используйте поток 2 и возрастающего сопротивления во время вдоха.

Рисунок 24.21-2. Маска простая

3) маски с насадками (клапанами) Вентури (рис. 24.21-3) — подача чистого (100 %) кислорода с соответствующей скоростью потока (по инструкции производителя) позволяет получить четко установленную концентрацию этого газа (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % и 60 %) в дыхательной смеси — рекомендуется у больных ХОБЛ и других пациентов с угрозой гиперкапнии →см. ниже. Если частота дыхания >30/мин, увеличьте поток кислорода на 50 % выше рекомендуемого инструкцией производителя.

Рисунок 24.21-3. Маска с клапаном Вентури — сменным (А) и регулируемым (Б)

4) маски с частичным обратным потоком (с резервуарным мешком без клапана предотвращающего смешивание воздуха с чистым кислородом) — высокая концентрация кислорода (7 л/мин — 70 %, 8 л/мин — 80 %, 9–15 л/мин — 90–95 %);

5) маски без обратного потока (рис. 24.21-4) — с резервуарным мешком и клапаном, предотвращающим смешивание воздуха с чистым кислородом; позволяет получить высокую концентрацию кислорода (как у маски с частичным обратным потоком);

Рисунок 24.21-4. Маска без обратного потока

6) мешки Амбу с лицевой маской — обычно используются для вспомогательной вентиляции и искусственной вентиляции, могут быть оборудованы клапаном и резервуарным мешком, обеспечивают высокую концентрацию кислорода (как маски с частичным обратным потоком) при высоком потоке (и наполнении мешка Амбу [а также резервуарного, если входит в состав набора]);

7) носовые канюли с высоким потоком газа (до 60 л/мин — высокопоточная интраназальная оксигенотерапия) — позволяют достичь концентрацию кислорода в смеси вдыхаемых газов близкую к 100 % (если используется чистый кислород), приводят к образованию небольшого положительного (выше атмосферного давления в верхних дыхательных путях и могут способствовать удалению с них CO 2 . Это требует специального оборудования, но часто легче переносится больными чем использование маски. Её можно использовать у людей с дыхательной недостаточностью (без гиперкапнии, если подается кислород высокой концентрации), а также при послеоперационном уходе и во время бронхоскопии. У больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (без гиперкапнии) может снизить риск смерти в сравнении с использованием маски без обратного потока и неинвазивной механической вентиляции легких Ее применение при инвазивной механической вентиляции может снизить риск повторной интубации (у пациентов с низким риском повторной интубации; при высоком риске результат подобен как при неинвазивной механической вентиляции).

4. Кислородная соединительная трубка — в случаи стационарных концентраторов на дому допускается длина до 12 м.

5. Приборы для увлажнения и подогрева дыхательной смеси — полезны при дыхании смесью с высокой концентрацией кислорода через маску; наиболее эффективными являются активные системы увлажнения. Отсутствие соответствующей гигиены при увлажнении может стать причиной инфицирования дыхательных путей. Не используйте приборы, в которых кислород увлажняется путем прохождения через слой жидкости из катетера, который находится на дне сосуда с жидкостью (эффективность не доказана, высокий риск инфицирования).

6. Гипербарическая кислородотерапия (ГБО) — заключается в использовании у больных, дышащих самостоятельно или находящихся на искусственной вентиляции легких чистого (100 %) кислорода в камере избыточного давления (ГБО), в которой давление составляет 2–3 атм. Основные показания:

1) серьезная декомпрессионная болезнь или воздушная эмболия артерий;

2) отравления угарным газом (с Hb CO >40 %, потеря сознания, а у беременных женщин: с Hb CO >20 % или симптомами дистресса плода) — данные об эффективности противоречивы, использование является спорным.

1) безусловные — нелеченный пневмоторакс;

2) условные — эмфизематозные буллы, ХОБЛ (тяжелая стадия), инфекции верхних дыхательных путей или синусит, недавние травмы уха или хирургическое вмешательство на среднем ухе, лихорадка, клаустрофобия.

Не используйте кислород возле открытого источника огня.

1. Острая дыхательная недостаточность:

1) стремитесь к получению SрO 2 94–98 % у всех пациентов, за исключением пациентов с диагностированной или подозреваемой гиперкапнической дыхательной недостаточностью (чаще всего больные с ХОБЛ, реже муковисцидозом, бронхоэктазами, кифосколиозом или нервно-мышечными заболеваниями либо значительным ожирением), у которых целевая SpO 2 составляет 88–92 %;

2) проводите мониторинг эффективности оксигенотерапии — пульсоксиметрия →разд. 25.3, иногда капнометрия, КЩС и газы артериальной крови →табл. 25.2-1 и разд. 24.5.3.

Часто возникает необходимость подачи кислорода в высоких концентрациях (>50 % = FiO 2 >0,5). Учитывая токсичность кислорода в высокой концентрации обычно его применяют коротко (од нескольких часов до нескольких дней), а отсутствие улучшения клинического состояния часто бывает показанием к механической вентиляции легких.

2. Обострение хронической дыхательной недостаточности:

1) учитывая возможность гипоксемической активации дыхательного центра вследствие гиперкапнии (особенно у пациентов с ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью и [реже] муковисцидозом; другие редкостные причины →см. выше), не используйте дыхательную смесь с высокой концентрацией кислорода (и избегайте резкого изменения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси) у пациентов с одышкой, прежде чем (быстро) не получите информации о патологии легких;

2) перед началом оксигенотерапии определите КЩС и газовый состав артериальной крови (или артериализированной);

3) у больных, которым грозит гиперкапния, стремитесь к SpO 2 88–92 %. В случае изолированной гипоксемии, поток кислорода через носовой катетер обычно составляет 2 л/мин (в случае значительной гипоксемии — увеличьте поток кислорода, а лучше всего используйте маску с клапаном Вентури). В случаи гиперкапнии используйте низкие потоки кислорода (0,5–1 л/мин) через носовой катетер или используйте маски Вентури, которые обеспечивают наиболее низкие концентрации кислорода (24 % или 25 %) в дыхательной смеси. Можно толерантно воспринимать незначительную гипоксемию (PaO 2 50–60 мм рт. ст.), однако недопустимо снижение PaO 2 2 или нарастания гиперкапнии рассмотрите возможность применения неинвазивной или инвазивной механической вентиляцию легких.

4) проводите тщательный мониторинг эффективности оксигенотерапии, принимая во внимание не только SpO 2 (пульсоксиметрия →разд. 25.3), но также PaCO 2 и pH (газы артериальной крови →разд. 25.3), но также PaCO 2 и pH (газометрия артериальной крови →табл. 25.2-1 и разд. 24.5.3).

3. Оксигенотерапия в домашних условиях:

1) стремитесь к получению PaO 2 >60 мм рт. ст.;

2) посоветуйте прием кислорода ≥15 ч/сут., в идеале в течение целых суток;

3) поток кислорода определяйте индивидуально, принимая во внимание результаты исследования газов крови, обычно ≈2 л/мин (0,5–3 л/мин);

4) в период сна или во время физической нагрузки посоветуйте повышение потока на 1 л/мин.