О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем

Другое частое отравление граждан, которое занимает первое или второе место в судебно-медицинской практике, — это отравление этиловым (винным) спиртом (этанолом). Такое отравление встречается в каждом пятом случае, а в отдельные годы значительно чаще. Кроме того, встречаются смертельные отравления и суррогатами этанола. Алкогольное опьянение — способствующий фактор в наступлении смерти при сердечно-сосудистых и других заболеваниях. Известен социальный вред пьянства в появлении насильственной смерти: при различных видах травматизма и асфиксии, действии низкой температуры, а также в возникновении алкоголизма.

Несмотря на все это, известно, что количество алкоголя на душу населения России продолжает расти. По данным Государственной Думы, объем произведенной и импортированной алкогольной продукции в России достиг 24 л на душу населения. Между тем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила, что если уровень среднедушевого потребления алкоголя превышает 8 л, то страна вступает в опасную зону генетического вырождения нации.

Итак, в этой главе мы коснемся отравлений этиловым спиртом, в которых он является основной причиной смерти. Этиловый спирт используется наиболее часто, так как он входит в разных концентрациях во все спиртные напитки, применяется в медицинской практике и в промышленности. Относится к ядам, угнетающим ЦНС, нарушающим в первую очередь работу головного мозга, вызывая наркотическое состояние и приводя в больших дозах к расстройству здоровья, коматозному состоянию и смерти, которая наступает от паралича дыхательного центра.

Концентрация алкоголя в крови без учета данных, свидетельствующих об отравлении, определяющего значения не имеет. Эта трудность диагностики зависит от того, что на практике необходимо учитывать два положения. Первое, когда алкоголь как яд вызывает смертельное отравление и является определяющей причиной смерти (смертельная доза чистого этилового спирта 6—8 мл на 1 кг веса). И второе, когда алкоголь как фактор риска способствует наступлению скоропостижной смерти при различных заболеваниях.

Из желудка и кишечника алкоголь путем диффузии проникает в стенки, а затем в неизменном виде в кровь. Различают две фазы алкогольной интоксикации: фаза резорбции (всасывание) и фаза элиминации (окисление, выделение). В фазе резорбции происходит всасывание алкоголя в кровь и содержание его там увеличивается. Длительность этой фазы при приеме натощак — 40—60 мин, при наполненном желудке — 1,5—3 ч. Эта фаза короче у алкоголиков и при физической нагрузке, длительнее — при нервно-психическом раздражении. Скорость резорбции снижается при травмах головы, так как понижается обмен веществ. Влияние оказывают и другие факторы.

После того как уровень алкоголя в крови достиг высшего предела, начинается вторая фаза — элиминация. Вначале около 90% алкоголя окисляется, часть же (10%) выделяется легкими, мочой, потом, калом в неизмененном виде. В этой фазе уровень алкоголя в крови постепенно уменьшается. Окисление происходит в печени (90%), незначительно в почках, мышцах. Длительность фазы элиминации также колеблется в зависимости от количества принятого алкоголя и других причин, но редко превышает 24 ч. При травме скорость окисления снижается, алкоголь удается обнаружить и па вторые сутки.

Для установления фазы алкогольной интоксикации, в которой наступила смерть, исследуют кровь и мочу. В фазе резорбции уровень алкоголя в моче ниже, чем в крови, в какой-то период он одинаков (фаза диффузного равновесия), а в фазе элиминации содержание алкоголя в моче выше, чем в крови. При многократном употреблении алкоголя или с большим разрывом между употреблением первой порции алкоголь в крови и моче может быть и в другом соотношении.

Если нет в трупе крови, то берут ткань, в которой содержится этано- л примерно в такой же концентрации, как и в крови. Для судебно-химического исследования берут кровь из периферических сосудов (бедренная, плечевая вена) или из синусов твердой мозговой оболочки в количестве 5— 10 мл, потому что здесь концентрация алкоголя за счет посмертной диффузии не повышается. В то время как в кровь сердца алкоголь может диффундировать посмертно и повышать показатель более чем на 2%, а в ткани легкого и печени еще больше.

Известно, что по нашим законам лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, не освобождается от уголовной ответственности и даже несет повышенную ответственность. Поэтому во всех случаях судебно- медицинской экспертизы трупов, а в ряде случаев и при экспертизе живых лиц устанавливается количество алкоголя в организме. В связи с различными факторами не может быть четко разграниченных единых критериев оценки функциональных изменений для определения концентрации этилового спирта в крови. Но по данным ряда исследователей, существуют примерные усредненные показатели для живых лиц, характеризующие зависимость между состоянием опьянения и содержанием алкоголя в крови, что приводится в табл. 19.1.

Данные токсикологического и реанимационного центров показывают, что между тяжестью прижизненного течения отравления этиловым спиртом и его концентрацией в крови четкого параллелизма нет. Смерть может наступить и при 4,0%о.

Зависимость между состоянием опьянения и содержанием алкоголя в крови

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотребляющих алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких диапазонах.

Данные о концентрации алкоголя в крови не должны рассматриваться в отрыве от остальных разнообразных факторов и обстоятельств.

Приведенная оценка применима для фазы резорбции. В фазе элиминации состояние человека принявшего алкоголь, может быть легче или тяжелее указанной выше, поэтому необходимо проводить сравнительную оценку содержания этилового спирта в крови и моче. Кроме того, целесообразно было бы перед первой цифрой поставить знак > (больше).

Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови Содержание алкоголя в

кр°ви, о/оо Функциональная оценка менее 0,3 Отсутствие влияния алкоголя 0,3-0,5 Незначительное влияние алкоголя 0,5-1,5 Легкое опьянение 1,5-2,5 Опьянение средней степени 2,5-3,0 Сильное опьянение 3,0-5,0 Тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть 5,0-6,0 Смертельное отравление

Безусловно, что такая ориентировочная схема по функциональной оценке концентрации алкоголя в крови в практической деятельности судебно- медицинского эксперта необходима, однако нуждается в серьезной доработке с учетом данных научных исследований по изучению объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к алкоголю.

Как показывает судебно-медицинская практика, ведущее значение в диагностике острого отравления этиловым алкоголем придается оценке концентрации этилового алкоголя в крови. Средней смертельной концентрацией принято считать от 4% до 5% и выше. Но эти величины должны оцениваться с большой осторожностью, так как встречались случаи наличия концентрации этилового алкоголя в крови от 5 до 8% у живых лиц, которые при этом совершали активные действия.

В случаях острых отравлений наступление смерти также не всегда коррелирует с максимальной концентрацией этанола в крови. В многочисленных наблюдениях теоретические расчеты, основанные на концентрации этанола в крови, моче или спинномозговой жидкости, показали, что перед смертью, т.е. в фазу резорбции, уровень этанола в крови намного превышал 3-5%, но летальный исход наступал позже, в фазе элиминации этанола.

При наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни будет снижена, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения умершего. В последнем случае от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени (10-20 часов), поэтому к моменту наступления смерти концентрация алкоголя в органах может быть ниже, чем 4-5%.

Токсические и смертельные концентрации алкоголя в крови варьируют в широком диапазоне и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальной выносливости (толерантности). По данным судебно- медицинских экспертов наименьшая смертельная концентрация алкоголя в крови 3%, а средняя - 4%. Высшей смертельной концентрацией большинство практикующих судебно-медицинских экспертов считают 5-6%, реже 7-10%. Для женщин смертельные концентрации алкоголя в среднем в 1,4 раза ниже, чем для мужчин. В свою очередь для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, смертельные концентрации алкоголя в крови выше указанных значений в среднем на 30-50%.

Так, А.Ф.Фартушным и др. (2002) на основании изучения литературных и архивных данных, а также собственного практического опыта была составлена следующая таблица критериев оценки результатов химического анализа крови на этанол (табл. 2).

Судебно-медицинская оценка результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь Содержание этанола, о/оо Функциональная оценка 0,001-0,1 Эндогенный этанол 0,2-0,3 Употребление этанола имело место 0,31-0,5 Незначительное влияние этанола 0,51-1,5 Легкое опьянение 1,51-2,5 Опьянение средней степени 2,51-3,0 Сильное опьянение 3,1-5,0 Тяжелое отравление. Возможна смерть 5,1-7,0 Смертельное отравление нетолерантных к алкоголю людей 7,1-14,6 Смертельное отравление толерантных к алкоголю людей 14,7-15,0 Максимально возможный смертельный уровень более 15,0 Случайное загрязнение этанолом исследуемого образца крови

По нашим данным, верхняя граница концентрации этанола в крови (>14%) у лиц, толерантных к алкоголю, несколько завышена, что может быть объяснено погрешностями при изъятии материала, его хранении и пр.

Как известно, из всех систем организма сильнее всего алкоголь действует на центральную нервную систему, а в упомянутых таблицах отсутствуют данные о соотношении интоксикации с фактической концентрацией алкоголя в крови и клинической картиной. В свете основных современных положений, разработанных наркологами, посвященных освидетельствованию живых лиц, которые в полной мере могут относиться и к экспертизе трупа, одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что

отдельные проявления действия алкоголя не имеют специфического характера, поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, включающего комплекс признаков, указывающих на нарушения деятельности различных систем организма.

Стадии алкогольной интоксикации (Хохлов В.В., 2003) Концентрация алкоголя в крови,

оо Стадии интоксикации (при соблюдении правил изъятия крови) Клиническая (преимущественно неврологическая симптоматика) 12,0 случайное загрязнение этанолом исследуемого образца крови или неправильное его изъятие и хранение

Список литературы: 4.

Методические указания о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках. — М., 1974. 5.

Фартушный А.Ф. и др. К судебно-медицинской оценке результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь. Журнал СМЭ, № 6. — 2002. 6.

Хохлов В.В. Руководство: Судебная медицина. Издание 2-е (дополненное и переработанное). — Смоленск, 2003. — С. 483-490.

Злоупотребление алкоголем всегда являлось национальной проблемой России. Около трети смертей в РФ связаны с алкоголем. Таким образом, от отравления алкоголем каждый год преждевременно умирает 500-700 тыс. российских граждан, что составляет 30-35% от всех видов насильственной смерти. Для сравнения отметим, что в США этот показатель равен 4,4%. Специалисты в области здравоохранения считают, что именно алкоголь повинен в сокращении средней продолжительности жизни в России. По данным Российского Центра Госсанэпиднадзора уровень смертности в результате алкогольных отравлений в период с 1990 по 2005 гг. вырос в 3,1 раза (с 10,9 до 33,5 на 100 тыс. чел.) [2, интернет-сайты].

В Республике Татарстан с 2003 по 2008 гг. (табл. 1) наблюдается снижение числа умерших от всех видов отравлений и от острых отравлений этиловым алкоголем, в частности на фоне уменьшения общего количества вскрытий.

Таблица 1. Показатели смертельных отравлений по РТ за 2003-2008 г.г.

Годы	Всего экспертиз по РТ	Из них в Казани	Отравления всего	Из них - этиловым алкоголем	Отравления этил. алкоголем в Казани	Отравления этил. алкоголем в районах РТ	Алк. отр. к общ. числу отравлений, %
2003	12744	4226	1349	465	99	465	34,5
2004	13354	4858	1618	497	112	497	30,7
2005	13681	4170	1444	451	29	422	31,2
2006	12469	3689	1319	325	19	306	24,6
2007	12073	3587	1128	258	26	232	22,8
2008	11785	3929	918	205	35	170	22,3

Процентное отношение количества острых отравлений этиловым алкоголем к общему количеству судебно-медицинских исследований трупов также снижается (с 3,6% в 2003 г. до 1,7% в 2008 г.).

Однако в общей структуре отравлений количество смертельных отравлений алкоголем остается на высоком уровне – 22,3% в 2008 г.

Диагностика смертельных отравлений этанолом до настоящего времени не является однозначной и представляет определенные затруднения в связи с недостаточно полной разработкой ряда аспектов патогенеза и танатогенеза.

От данного количества трупов женщины составили 26,1%, однако соотношения мужчин и женщин в районах РТ и в г. Казани несколько отличаются. В районах республики женщины, умершие от отравления алкоголем, составили 33,4%, тогда как в городе – 5,3%.

Таблица 2. Показатели смертельных отравлений этиловым алкоголем за 2006-2007 гг.

Год	Общее количество алкогольных отравлений	Муж	Жен	Максимальная концентрация				Минимальная концентрация
				в крови		в моче		в крови		в моче
				муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен
2006	325	275	50	10	10	14	8,8	0	0,5	1,6	2,3
2007	258	222	36	11,7	6,3	14,5	7,1	0,5	2,1	1,2	2,3

Основной целью проводимого анализа было выявление наиболее харак-терных ошибок в постановке и обосновании диагноза смертельного отравления этиловым алкоголем.

Нами было отмечено, что эксперты редко обращают внимание на наружные признаки отравления алкоголем (специфический запах алкоголя при вскрытии полостей и органов трупа, отечность век, одутловатость и синюшность кожи лица, шеи, верхней части груди (признак Курдюмова), выпячивание глазных яблок (экзофтальм), резко выраженные экхимозы на конъюнктивах, в коже лица и верхней части груди вследствие резкого переполнения кровью системы верхней полой вены).

Судебно-медицинская экспертиза отравлений нередко основывается пре-имущественно на данных судебно-химического исследования. Между тем, наличие в тканях трупа токсичного вещества даже в самой высокой концентрации не доказывает, что смерть наступила именно от отравления, поскольку встречаются случаи повышенной устойчивости к действию этого вещества на организм. Условно смертельной концентрацией, которая может привести к смертельному отравлению нетолерантных к алкоголю людей, считается концентрация свыше 50/00. При концентрации свыше 70/00 наступает смертельное отравление толерантных к алкоголю людей [1].

В большинстве проанализированных актов судебно-медицинского исследования трупа уровень алкоголемии был сублетальным и условно летальным, за исключением единичных случаев. Однако в отдельных случаях содержание алкоголя было относительно низким, и в этих случаях не учитывались возраст и имеющиеся фоновые заболевания.

Главная задача исследования трупа при отравлении – доказать наличие причинно-следственной связи между отравлением и смертью, т.е. установить танатогенез и его соответствие или несоответствие обнаруженной концентра-ции, а также исключить другие причины смерти.

В единичных случаях, на наш взгляд, не учитывалась и не анализировалась роль других конкурирующих причин смерти, как, например аспирация рвотных масс в дыхательные пути.

Иногда при внутреннем исследовании в мочевом пузыре обнаруживались следы мочи либо он был пуст, хотя при остром алкогольном отравлении мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой. При отсутствии мочи результаты количественного определения алкоголя в крови не позволяют решать вопрос о стадии его действия и могут иметь только относительное значение.

Встречались случаи очень высоких концентраций этилового спирта в крови, которые мы связываем с погрешностями забора крови на судебно-химическое исследование.

Судебно-медицинская диагностика острых отравлений этиловым алкого-лем требует комплексного обоснования причин смерти, исходя из современных представлений о патогенезе и танатогенезе алкогольной интоксикации. Выраженные морфологические изменения внутренних органов алкогольного генеза являются маркерами снижения толерантности к этанолу. Вопрос об интерпретации случаев с выраженной алкогольной кардиомиопатией (АКМП) возникает при наличии концентрации в крови ниже 50/00 и когда роль АКМП, как причины низкой резистентности, становится ведущей в танатогенезе. Так, смерть от АКМП возможна при полном отсутствии или весьма низких концентрациях этанола в крови и моче [1, 3].

Макро- и микроскопические изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым алкоголем неспецифичны, они могут встречаться и при смерти от других причин. Однако для диагностики этого вида смерти ряд признаков, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупа, можно рассматривать в качестве косвенных и использовать в комплексе с данными судебно-химического анализа.

Так, в 29 случаях, представленных районными СМО, диагноз был выставлен на основании макроскопического и судебно-химического исследований без учета данных, выявленных при гистологическом исследовании. В 14 экспертизах данные судебно-гистологического исследования отсутствовали.

Значительно снижает доказательное значение проведенных экспертиз не-удовлетворительное качество документации.

При анализе представленных актов судебно-медицинского исследования трупов в части случаев исследования были выполнены не в полном объеме, что, возможно, приводило к гипердиагностике отравления этиловым алкоголем. В части заключений экспертов описание органов и систем неполное, схематичное, с использованием трафаретов.

Источниками возможно неправильных либо малодоказательных выводов явились: недостаточно полное исследование трупа, неправильная оценка результатов судебно-медицинского вскрытия трупа, микроскопического исследования его внутренних органов и тканей, судебно-химического анализа трупного материала.

Таким образом, диагностика смертельных отравлений этиловым алкоголем требует тщательного и кропотливого исследования трупа у секционного стола, а также всестороннего и детального анализа лабораторных исследований с учетом имеющейся патологии и, при возможности, катамнеза, возраста умерших и предварительных сведений об обстоятельствах наступления смерти.

В повседневной работе судебно-медицинский эксперт должен обосновать роль алкогольной интоксикации в танатогенезе, то есть доказать, что смерть наступила от токсического действия алкоголя.

Вопросы к зачету

Вопросы к зачету для: Лечебное дело, семестр 12 Судебная медицина

2.Выдающиеся деятели судебной медицины: П.А. Минаков, И.С. Бокариус, С.А. Громов. Значение Н.И. Пирогова в развитии судебной медицины.

3.Значение деятельности Н.В. Попова, М.И. Райского, В.В. Смольянинова в развитии судебной медицины. Судебные медики в годы Великой Отечественной войны.

4.Понятие об экспертизе. Заключение эксперта как источник доказательств.

5.Обязательное проведение экспертизы по УК России. Назначение экспертизы.

6.Объекты и методы судебно-медицинской экспертизы.

7.Различные виды экспертиз.

8.Роль врача специалиста в следственных действиях: осмотр места происшествия, следственный эксперимент и др.

9. Обязанности, права и ответственность эксперта при осмотре трупа на месте происшествия. Отвод эксперта. Пределы компетенции эксперта.

10.Обязанности, права и ответственность эксперта на предварительном следствии и в судебном заседании. Отвод эксперта. Пределы компетенции эксперта.

11.Определение и понятие телесные повреждения. Основные классификации повреждений.

12. Травматизм и его виды. Значение материалов судебно-медицинской экспертизы в профилактике различных видов травматизма.

13.Ссадины, кровоподтеки, раны в качестве объектов экспертизы.

14.Переломы костей, повреждения внутренних органов в качестве объектов экспертизы.

15.Задачи и методы исследований повреждений в судебной медицине. Порядок описания телесных повреждений.

16.Особенности техники вскрытия при различных механических повреждениях.

17.Виды тупых предметов, механизм действия, характер повреждений, возможности экспертизы.

18.Документация судебно-медицинской экспертизы.

19.Организация и структура судебно-медицинской службы.

20. Судебно-медицинская экспертиза при падении с большой высоты.

21. Судебно-медицинская экспертиза при падении с высоты роста на

плоскости. Дифференциальная диагностика от повреждений, наносимых тупыми предметами.

22. Дифференциальная диагностика повреждений при автомобильной травме от травмы при падении с высоты.

23. Автомобильная травма и ее виды. Особенности проведения экспертизы.

24. Дифференциальная диагностика различных видов автомобильной травмы.

25. Экспертиза автомобильной травмы при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом.

26. Экспертиза автомобильной травмы при переезде колесом автомобиля через тело человека.

27. Экспертиза автомобильной травмы внутри кабины автомобиля.

28. Экспертиза мотоциклетной травмы.

29. Экспертиза железнодорожной травмы, ее виды. Характер повреждений.

30. Экспертиза авиационной травмы, ее виды, Качение СМЭ для выяснения причин авиационных повреждений.

31. Причины смерти при нанесении повреждений острыми предметами.

32. СМЭ повреждений колющими предметами.

33. Экспертиза повреждений режущими предметами. Идентификация оружия.

34. Экспертиза повреждений губящими орудиями. Идентификация оружия,

35. Экспертиза повреждений колюще-режущими орудиями. Идентификация оружия.

36. Дифференциальная диагностика повреждений острыми орудиями. Возможность идентификации по особенностям повреждений.

37. Огнестрельное оружие, его виды. Механизм выстрела. Дополнительные факторы выстрела. Экспертное значение.

38. Механизм действия огнестрельного снаряда, особенности повреждений.

39. Судебно-медицинская экспертиза при выстреле в упор.

40. Особенности повреждений при выстреле с "близкой" дистанции.

41. Характер и особенности повреждений огнестрельных при выстрелах с неблизкой дистанции. Диагностика входной и выходной огнестрельных ран.

42. Особенности огнестрельных повреждений из охотничьего ружья (холостой, пулевой, дробовой заряды).

43. Возможности определения вида оружия по свойствам повреждений.

44. Сравнительная характеристика ран.

45. Установление количества и последовательности повреждений при ранении огнестрельным и острым оружием.

46. Виды механических асфиксий, танатогенез, основные признаки.

47. Экспертиза странгуляционных асфиксий. Дифференциальная диагностика повешения от удавления.

48. Экспертиза компрессионной асфиксии, танатогенез, морфологические признаки.

49. Обтурационная асфиксия, танатогенез, основные признаки.

50. Экспертиза утопления, виды утопления, танатогенез, основные признаки.

51. Дифференциальная диагностика утопления от смерти в воде.

52. Экспертиза трупов, извлеченных из воды.

53. Местное и общее действие высокой температуры.

54. Экспертиза трупов, обнаруженных в очаге пожара.

55. Общее и местное действие низкой температуры.

56. Смерть от переохлаждения организма и ее признаки на трупе. Замерзание трупов.

57. Особенности осмотра места происшествия и экспертиза трупа в случаях поражения техническим и атмосферным электричеством.

58. Экспертиза смерти при действии повышенного и пониженного давления газовой среды на организм.

59. Действие ионизирующего излучения на организм. Особенности исследования трупа.

60. Судебно-медицинская классификация ядов и отравлений. Понятие о ядах.

61. Зависимость течения отравления от свойств яда, особенностей организма, условий введения.

62. Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравлении.

63. Судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на отравление.

64. Основные этапы судебно-медицинской экспертизы отравлений.

65. Экспертиза смертельных и несмертельных отравлений кислотами.

66. Отравление солями ртути.

67. Отравление солями мышьяка.

68. Отравление окисью углерода.

69. Отравление техническими жидкостями (этиленгликоль, дихлорэтан и др.).

70. Отравление фосфорорганическими и др. ядохимикатами.

71. Особенности экспертизы при отравлении лекарственными препаратами.

72. Экспертиза смертельных отравлений этиловым спиртом (токсикокинетика, судебно-медицинская диагностика).

73. Экспертиза несмертелъных отравлений этиловым спиртом. Клиническая и лабораторная диагностика.

74. Отравление спиртосодержащими жидкостями. Судебно-медицинская диагностика.

75. СМЭ отравлений суррогатами алкоголя.

76. Судебно-медицинская диагностика смерти от алкогольной интоксикации.

77. Значение алкогольного опьянения в генезе насильственной и ненасильственной смести.

78. Экспертиза отравления метиловым спиртом.

79. Условия действия яда и значение лечебных мер, применяемых при отравлениях.

80. Сравнительная характеристика отравлений морфином, атропином, стрихнином.

81. Экспертная оценка результатов судебно-медицинского исследования выделений человека и внутренних органов трупа.

82. Экспертиза пищевых отравлений.

83. СМЭ отравлений грибами.

84. Судебно-медицинская диагностика отравлений ядовитыми растениями.

85. Отравления ядами, образующими метгемоглобин.

86. Экспертиза смертельных и несмертельных отравлений щелочами.

87. Экспертиза отравлений цианистыми соединениями.

88. Отравления наркотическими ядами.

89. Отравления снотворными медикаментами.

90. Отравления судорожными ядами (стрихнин, цикута).

91. Отравления сердечно-нервными ядами (атропин, никотин, аконитин).

92. Судебно-медицинская классификация смерти (категория, род, вид).

93. Правовые и медицинские аспекты реанимации и трансплантации. Судебно-медицинская оценка возможных повреждений при реанимации.

94. Терминальные состояния и их судебно-медицинское значение. Первона-чальные и достоверные признаки смерти.

95. Определение давности наступления смерти.

96. Суправитальные реакции и их судебно-медицинское значение.

97. Ранние трупные изменения и их судебно-медицинское значение.

98. Охлаждение и высыхание трупа. Судебно-медицинское значение.

99. Трупные пятна, стадии и сроки развития. Экспертное значение.

100. Мышечное окоченение, аутолиз. Экспертное значение.

101. Поздние трупные изменения. Судебно-медицинское значение поздних трупных изменений.

102. Гниение трупов. Судебно-медицинская экспертиза гнилостно-измененных трупов.

103. Общеврачебное и судебно-медицинское значение диагностики наступления смерти.

104. Влияние гнилостных изменений трупа на возможность возникновения ошибок в судебно-медицинской экспертной практике.

105. Естественная консервация трупов и ее судебно-медицинское значение.

106. Судебно-медицинская экспертиза трупов со следами повреждений и разрушений животными, насекомыми, растениями.

107. Задачи врача-специалиста при осмотре трупа на месте его обнажения,

108. Особенности осмотра трупов на месте обнаружения при автомобильной травме, падении с высоты.

109. Особенности осмотра трупа на месте обнаружения при огнестрельных повреждениях.

110. Особенности осмотра трупа на месте его обнаружения при повреждениях острым оружием (предметами).

111. Поводы для судебно-медицинской экспертизы трупов (исследований).

112. Задачи судебно-медицинского исследования трупа и его отличие от патологоанатомического (доводы, техника, документы).

113. Особенности выбора дополнительных исследований при различных видах экспертизы трупов и живых лиц.

114. Особенности экспертизы расчлененных трупов.

115. Судебно-медицинская экспертиза трупов неизвестных лиц.

116. Особенности исследования скелетированных трупов и костных останков.

117. Экспертиза эксгумированных трупов.

118. Причины смерти при механических повреждениях.

119. Определение прижизненности повреждений.

120. Установление прижизненных и посмертных повреждений.

121. Лабораторные методы исследования при дифференцировке прижизненных и посмертных повреждений.

122. Судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупов, умерших в лечебных учреждениях.

123. Построение и формирование судебно-медицинского диагноза и выводов.

124. Скоропостижная смерть при заболеваниях органов дыхания.

125. Скоропостижная смерть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особенности техники вскрытия.

126. Скоропостижная смерть детей в раннем детстве.

127. Скоропостижная смерть при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Особенности вскрытия.

128. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Особенности техники вскрытия. Эпидемиологические обязанности эксперта.

129. Анализ материалов экспертизы скоропостижной смерти для повышения качества лечебно-профилактической помощи населению

130. Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных и основные вопросы, разрешаемые при исследовании трупов.

131. Установление новорожденности при экспертизе трупов новорожденных.

132. Установление доношенности, зрелости, жизнеспособности, сроков внутриутробного развития новорожденных.

133. Установление живорожденности при экспертизе трупов новорожденных.

134. Установление продолжительности жизни при экспертизе трупов новорожденных.

135. Особенности техники вскрытия трупа новорожденного.

136. Причины смерти плода и новорожденного до родов, после родов и во время родов.

137. Судебно-медицинская экспертиза насильственной смерти новорожденных.

138. Причины насильственной и ненасильственной смерти новорожденных.

139. Возможность возникновения ошибок в судебно-медицинской экспертизе на практике при установлении новорожденности.

140. Поводы к судебно-медицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц, ее организация и проведение.

141. Классификация тяжести телесных повреждений до УК РФ.

142. Экспертиза тяжких телесных повреждений по УК РФ.

143. Особенности экспертизы мучений, истязаний, побоев.

144. Менее тяжкие телесные повреждения по УК РФ.

145. Легкие телесные повреждения по УК РФ.

146. Медико-биологическая характеристика тяжких телесных повреждений (опасных для жизни в момент нанесения).

147.Экспертиза состояния здоровья и симуляции, агравации и др.

148. СМЭ установления возраста.

149. Экспертиза искусственных болезней, самоповреждений и членовредительства.

150. Экспертиза определения половой зрелости и производительной способности.

151. Экспертиза нарушений девственной плевы и бывшего совокупления.

152. Экспертиза по установлению беременности, бывших следов и абортов.

153. Судебно-медицинская экспертиза криминального аборта.

154. Экспертиза по делам об изнасиловании.

155. Судебно-медицинская экспертиза при мужеложестве.

156. СМЭ по делам о развратных действиях в отношении несовершеннолетних.

157. СМЭ крови при спорном отцовстве.

158. Вещественные доказательства, исследуемые в судебно-медицинских лабораториях.

159. Обнаружение и изъятие крови из места происшествия как вещественное доказательство.

160. Значение и методы исследования одежды в судебно-медицинской практике.

161 СМЭ волос как вещественное доказательство.

162. СМЭ по материалам следственных и судебных дел.

163. Судебно-медицинское исследование спермы в качестве вещественного доказательства.

164. Судебно-медицинские аспекты нарушения принципов в этике и врачебной деонтологии. Ятрогенные заболевания.

165. Профессиональные правонарушения медицинских работников по УК РФ.

166. Должностные правонарушения медицинских работников до УК РФ.

167. Неумышленные профессиональные и должностные правонарушения

168. Умышленные профессиональные и должностные правонарушения медицинских работников,

169. Организация и проведение экспертизы по делам об уголовной ответственности.