Непосредственные причины смерти при отравлении

Составление любого диагноза – важнейшая часть клинического мышления врача-клинициста, патологоанатома и судебно-медицинского эксперта. Диагноз представляет собой врачебное мнение (заключение) о сущности заболевания больного, выраженное рекомендованными международными терминами. Судебно-медицинский диагноз также представляет собой мнение врача судебного медика о заболевании или травме, приведших к наступлению смерти и строится на основе тех же международных терминов и классификаций. Выполнение этого требования обусловлено тем, что именно судебно-медицинский диагноз, а не вывод о причине смерти, в случаях смерти в стационаре, сравнивают и сопоставляют с клиническим и патолого-анатомическим диагнозами для выявления их совпадения или расхождений.

Судебно-медицинский диагноз, по нашему мнению, должен составляться после полного исследования трупа, что включает в себя не только результаты секции трупа, но и данные медицинских документов и результаты дополнительных исследований. Правомерность этого положения проистекает из следующих позиций: медицинские документы с необходимыми данными могут быть представлены не до, а после проведенной секции; этиологию заболевания/повреждения, приведшего к смерти, часто можно установить только после проведённых дополнительных исследований.

Основы построения диагнозов, в том числе и судебно-медицинского, давно известны. Это, прежде всего, три рубрики:

1. основное заболевание (повреждение), или основная причина смерти;
2. осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственная причина смерти;
3. сопутствующие заболевания (повреждения), состояния /алкогольное или наркотическое опьянения/.

При построении судебно-медицинского диагноза необходимо придерживаться пяти принципам:

Главная часть судебно-медицинского диагноза – выделение первоначальной (травма, отравление, заболевание) и непосредственной причин смерти (главное, или смертельное осложнение).

Составление судебно-медицинского диагноза – этап диагностического процесса проявляется в мозговой вербальной деятельности эксперта, его умении пользоваться своим словесным багажом, умении анализировать данные обстоятельств дела, медицинских документов, включая клинические обследования, результаты секции трупа и дополнительных исследований с выделением ведущих признаков, характеризующих основное заболевание/повреждение и его осложнения.

В рубрике 1 судебно-медицинского диагноза основное заболевание /повреждение (основная причина) смерти в большинстве случаев проставляется как монокаузальное. При этом эксперт должен точно определить основную причину смерти на основе анализа всех собранных материалов и в соответствии с норами МКБ-10.

На практике судебно-медицинский эксперт может столкнуться с выявлением не одной, а двух основных причин смерти – бикаузальная основная причина смерти. Тогда в рубрике 1 диагноза следует указывать на комбинированное основное заболевание (КОЗ), которое может быть в трех сочетаниях: конкурирующим, сочетанным и фоновым.

К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).

Сочетанные (сосуществующие) – заболевания /повреждения, которыми страдал больной одновременно, каждое из которых в отдельности не могло привести к смерти, но, отягощая друг друга, обусловливают наступление летального исхода. При объединение таких заболеваний /повреждений важно установить, чтобы они имели разные этиологические и патогенетические взаимоотношения (ушиб головного мозга средней степени тяжести и острый инфаркт миокарда). Структура 1-й рубрики диагноза аналогичная выше описанной.

Фоновое заболевание (состояние) уже имеющееся у больного (пострадавшего) до возникновения другого, этиологически с ним не связанного, но включается в патогенез этого другого заболевания, усугубляет его течение с наступлением смертельного исхода (например, больному гемофилией нанесена резаная рана кисти и смерть наступила от обильной кровопотери).

Особенностью составления 1-й рубрики, в такой ситуации, является то, что после написания основного повреждения с красной строки необходимо указать фоновое заболевание (состояние). В приведенном примере – основное повреждение резаная рана кисти, фоновое состояние – гемофилия.

Нередко фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет и гипертоническая болезнь, которые следует подтверждать клиническими данными, лабораторными исследованиями и/или морфологическими признаками, обнаруживаемыми на секции и при гистологическом исследовании.

В клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах в рубрике 1-й при ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваниях мозга и в ряде др. проставляются аббревиатуры ИБС, ХИБС, ЦВБ и др. и потом указывается основное заболевание. Эти аббревиатуры общепринятые, они исполняют функцию родовых понятий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни), объединяющих заболевания одной этиологии. Сами по себе они в статистическом анализе не участвуют. Поэтому как дополнительная информация в диагнозах они не должны быть.

В рубрике 2 диагноза указывают осложнение основного заболевания (повреждения), или непосредственную причину смерти.

Осложнения могут быть главными и неглавными (например, при резаной ране шеи с повреждением наружной югулярной вены осложнениями могут быть воздушная эмболия сердца и кровопотеря). В этом примере воздушная эмболия сердца явится главным осложнением, она быстрее привела к смерти до развития обильной кровопотери.

Осложнения сопровождаются наступлением смерти в ближайшее время после причинения повреждения или через какой-то отдаленный период. Для практического применения в судебной медицине осложнения подразделяются на ближайшие, развивающиеся в течение первых суток после травмы – ближайшие, и отдаленные. После указания непосредственной причины смерти необходимо привести клинические (при представлении медицинских документов) морфологические доказательства: макро- и микроскопические.

При обнаружении во время секции трупа двух четко выраженных осложнений их следует указывать во 2-й рубрике диагноза в последовательности участия их танатогенезе наступления смерти (главные и неглавные осложнения). Неглавные осложнения оказывают какое-то влияние на наступление смерти. Например, известно, что при черепно-мозговых травмах с формированием значительных субдуральных гематом всегда развиваются разной степени выраженности пневмонии. Здесь главным осложнением, вызвавшим наступление смерти, будет сдавление мозга кровью и его отек, а пневмония – не главное осложнение – способствует наступлению смерти в результате развития легочной недостаточно-сти.

Причинами неправильной диагностики основной и непосредственной причин смерти могут быть как субъективными, так и объективными. Субъективные характеризуют качества эксперта общего профиля, который проводил секцию трупа умершего, и экспертов лабораторных отделений бюро, исследующих материал, изъятый во время исследования трупа. Эксперт общего профиля может не полно провести исследование трупа, вербально неверно оформить увиденное в исследовательской части Заключения эксперта /Акта судебно-медицинского исследования трупа, не полно взять материал для дополнительных исследований, недостаточно справиться с анализом всех полученных материалов с выделением ведущих признаков основанной и непосредственной причин смерти.

Важно отметить значимость исследований специалистов лабораторных отделений при постановке и оформлении диагнозов.

Гистологические исследования, прежде всего, выявляют морфологические микроскопические изменения в органах и системах, возникающих в результате основного заболевания /повреждения и их осложнений, дают представление о пато- и танатогенезе основной и непосредственной причин смерти. Наряду с этим, при гистологическом исследовании может быть обнаружена микроскопическая картина другого заболевания, которое после дополнительного анализа может явиться основной причиной смерти. Кроме этого, при гистологическом исследовании подтверждают и/или выявляют сопутствующие заболевания.

Основной задачей экспертов медико-криминалистического отделения при исследовании объектов, направленных экспертом общего профиля, является установление этиологического фактора основного повреждения (огнестрельное пулевое…, колото-резаное, резаное и т.д.) и сопутствующих повреждений.

Судебно-химическое исследование позволяет определить не только вид насильственного воздействия (отравление), но и говорить о конкретном яде, то есть об этиологии отравления.

Здесь недопустимо сокращенно писать о патологических состояниях, например, постинфарктный кардиосклероз. Следует – постинфарктный интрамуральный склероз мышца задней стенки левого желудочка сердца. Или, коронаросклероз. Нужно указывать степень выраженности и стадию склеротического процесса (умеренный склероз артерий сердца в стадии липидоза, фиброза и атероматоза).

Сопутствующие повреждения могут возникать во время агонального периода и удара умирающего об окружающие твердые тупые предметы. Это, в большинстве случаев ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны, которые не связаны с основным повреждением, последствия бывших травма, не удаленные оперативно инородные тела и др. При указании повреждений нужно отмечать вид повреждения и его локализацию.

Состояния, не связанные основной и непосредственной причинами смерти: алкогольное и/или наркотическое опьянения, подтвержденные результатами судебно-химического исследования.

В практике судебно-медицинский эксперт нередко сталкивается с патологическими изменениями сердца, попадающими под понятие кардиомиопатия. Причина кардиомиопатии полиэтиологична. Это – наследственные факторы (передача по наследству уязвимого к воздействию токсинов и инфекции миокарда), инфекционные поражения сердечной мышцы, токсические воздействия (алкоголь, кокаин, интоксикация некоторыми металлами, а также лекарственные средства, применяемые в онкологии для химиотерапии), витаминная недостаточность, заболевания эндокринных желез, системные заболевания соединительной ткани. При связи обнаруженных изменений сердца и причин, их вызвавших, в первую очередь, приходит мысль об алкоголизме. Но эксперт, как и врач другой специальности, не может поставить этот диагноз, кроме психиатра и нарколога 8 . Поэтому при отсутствии клинических данных о хроническом алкоголизме основное заболевание должно звучать как кардиомиопатия неустановленной этиологии.

В заключении можно сказать, что правильно и полно составленный судебно-медицинский диагноз, в первую очередь, свидетельствует о качестве работы судебно-медицинского эксперта и экспертов лабораторных отделений, а также является хорошим основанием для объективного ответа на главный вопрос правоохранительных органов о причине смерти при насильственной и ненасильственной смерти.

Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании / Сорокина В.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 268.

библиографическое описание:
Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании / Сорокина В.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 268.

код для вставки на форум:

Наркомания в последнее десятилетие превратилась в важнейшую социальную и медицинскую проблему. Рост числа наркоманов привел к определенным социальным последствиям. С медицинской точки зрения наркомания к сегодняшнему дню поставила ряд проблем: течение и исходы обычных внутренних болезней на фоне наркомании того или иного вида, течение и исходы болезней непосредственно обусловленных как собственно приемом наркотических веществ так и путями их введения, особо стоит пейзаж непосредственных причин смерти наркоманов.

В группе насильственной смерти, число случаев отравления наркотиками занимает второе место после отравления этиловым алкоголем и его суррогатами [2,4]. Изучением этого явления, как социального, так и медицинского, занимаются врачи практически всех специальностей, начиная от психиатров и терапевтов и заканчивая врачами токсикологами и соответственно судебно-медицинскими экспертами. Констатация причин смерти при употреблении наркотиков на сегодняшний день представляет ряд трудностей в связи с тем, что в большинстве случаев факт употребления наркотиков бывает завуалированным и поиск его носит чисто субъективный характер [4]. Диагностика основной причины смерти в таких случаях базируется исключительно на данных судебно-химических исследований. В случаях, когда имеется картина длительного употребления наркотиков, поиск и определение пути введения вещества не представляет больших сложностей, однако комплекс патологических изменений в организме наркомана требует вычленения и четкой градации процессов, определяющих основную причину смерти в длинной танатогенетической цепи. На сегодняшний день, постановка диагноза "наркомания" либо "полинаркомания" в секционной практике без учета клинических данных и соответствующего диагноза психиатра и нарколога неправомерна. Поэтому выделение нозологической единицы в качестве основного заболевания влечет за собой статистическую потерю наркомании. Как фоновое состояние наркомания не подлежит статистическому учету, однако именно этот факт является во всех случаях началом патогенетической цепи, приводящей к причине смерти.

Нашей задачей явилось изучение причин смерти наркоманов, умерших при установленном факте употребления наркотических веществ разных фармакологических групп и разных путей введения и имеющих различный стаж употребления наркотиков.

Материалы и методы. По данным секционных исследований за 1997-2002 год В Омске и Омской области среди всей насильственной смерти отравления наркотическими веществами составили 397 случаев. Основную группу наркотических веществ составила опийная группа, где при судебно-химическом исследовании определялись основные алкалоиды опия – морфин, кодеин, и другие. Прямое отношение к употреблению наркотических средств разной природы были отнесены случаи комбинированного отравления, когда использовались наркотические вещества и различные группы лекарственных препаратов, в основном средств угнетающих центральную нервную системы (барбитураты, производные бензодиазепина). Средний возраст умерших составил 27 лет.

Результаты и их обсуждения. При исследовании лиц молодого возраста, употребивших наркотики впервые и не имеющих опыт длительного употребления наркотика, морфологическая картина при вскрытии была не специфична и характеризовалась исключительно признаками остро наступившей смерти. Поиск путей введения наркотического препарата в таких случаях заключался в установлении либо места инъекции препарата, либо данных о факте употребления наркотических препаратов ингаляционным или инсуфляционным путем (вдувание кокаина в носовые ходы). Прием лекарственных препаратов – производных барбитуровой кислоты, препаратов бензодиазепинового ряда, проводится перорально, поэтому установление факта употребления препарата как правило, не вызывает больших затруднений. В этой группе (152 случая) основной причиной терминальных состояний является передозировка наркотических веществ, чаще всего случайное. Передозировка препаратов связана с употреблением в основном опий- содержащего сырья, в частности экстрактов маковой соломки опийного мака, опия-сырца. Обнаружение алкалоидов опия в данной группе наблюдений проводится при проведении судебно-химического исследования внутренних органов, причем хорошие результаты даёт исследование стенки мочевого пузыря ( масса пробы не менее 50,0) и места введения наркотического препарата (кожа с зоной иньекции и подлежащим сосудом), головной мозг и легкие при ингаляционном пути введения

. Нельзя не учитывать тот факт, что при отсутствии передозировки (следовые количества наркотического вещества при судебно-химическом исследовании) введение кустарно приготовленных наркотических веществ сопровождается попаданием в организм различных токсических примесей (ацетон, растворитель, уксусный ангидрид). В результате основной препарат и примеси образуют в организме токсический субстрат, вызывающий повреждение внутренних органов.

Нельзя не учитывать индивидуальную особенность молодого, еще растущего организма на введение препарата в малых дозах и имеющих сугубо медицинское назначение (синтетические препараты, средства угнетающие ЦНС), но на фоне алкогольного опьянения , что значительно усугубляет всю картину отравления. Непредсказуемость реакции организма приводит к наступлению внезапной смерти, имеющей танатологическое разнообразие (аритмическая, ОССН, нарушения дыхания, анафилактические реакции).

В группе с анамнезом длительного и постоянного употребления наркотических средств (более 2 лет) причиной летальности является соматическая патология. При секционном исследовании этой группы лиц (45 случаев) ведущей причиной смерти является декомпенсация функций определенного органа, но резкое нарушение функционирования всех органов и систем организма формирует достаточно сложную патоморфологическую картину.

Внутривенное употребление наркотических веществ, в том числе и кустарно приготовленных, приводит к быстрому инфицированию организма и развитию септических поражений. Течение инфекционного процесса при наркомании - атипичное, быстро прогрессирующее, с генерализацией инфекционного процесса . У всей группы (45 случаев) диагностировались хронические гепатиты с фиброзом печеночной паренхимы, развернутой гепатаргией и почечно-печеночной недостаточности. Поражение печени во всех случаях сопровождалось развитием гепато-лиенального синдрома. Проявления его были верифицированы по увеличению селезенки и выраженному гиперспленизму. Прижизненные исследования обнаруживают у наркоманов маркеры вирусного гепатита: HCV (80%), HBV (15%), HDV (5%) , либо их сочетания. При гистологическом исследовании выявлены признаки хронического персистирующего гепатита с лимфоидной инфильтрацией долек и перипортальных трактов, с наличием мостовидных и восковидных некрозов гепатоцитов, и тотальной жировой дистрофией печени. Наблюдалось склерозирование долек и междольковых промежутков с исходом в цирроз. Поражались также и лимфатические узлы ворот печени, наблюдалась их гиперплазия и инфильтрация лимфоидными элементами. В части случаев и при присоединении выраженной вторичной инфекции в лимфатических узлах ворот печени наблюдалось резкое расширение синусов и истощение Т- В- зависимых зон лимфоузла., что ,вероятно, явилось следствием инфекционного процесса в печеночной ткани и , с другой стороны, возможным следствием общих реакций иммунной системы при длительном употреблении наркотика.

Среди терминальных исходов у хронических наркоманов большое значение имеет сепсис и его проявления (27 случаев). Развитие бактериального эндокардита – является основной причиной смерти у таких субъектов с развитием тотальной сердечно-сосудистой недостаточности по обоим кругам кровообращения с развитием анасарки и полиорганной недостаточности. Во всех случаях наших наблюдений были выявлены поражения легких, которые были представлены наличием гнойных пневмоний со склонностью к абсцедированию, хронический гнойный деформирующий бронхит, очаговый туберкулез легких.

Полиорганность поражения при хронической наркомании обусловлена и имеющимся иммунодефицитом у таких лиц. В связи с этим, воспалительные поражения сердца в форме миокардитов, а также тяжелые воспалительные поражения почек с развитием хронических гнойных пиелонефритов приводят к недостаточности этих органов. Судебно-медицинская диагностика таких случаев основывается на комплексном анализе всей выявленной патологии, и выделения главного звена патогенеза, которое и определяет основную нозологическую единицу. Однако факт длительного употребления наркотических веществ в этих случаях остается не учтенным, и уходит лишь в фоновую ситуацию.

Сложной является трактовка случаев где мы наблюдаем всю описанную висцеральную патологию, полное отсутствие анамнестических данных, отсутствие положительных данных о содержании наркотиков в органах и тканях. Косвенное суждение о возможности отнесения кожных рубцов к употреблению наркотиков без прижизненного диагноза нарколога доказательного значения не имеет. Важным является и тот факт, что многие патологические процессы при наркомании текут более агрессивно. Среди них наибольшее значение следует отнести к хроническому бронхиту. Именно это через цепь патологических процессов ведет к развитию легочной гипертензии, дилятационной кардиомиопатии.

Таким образом, классическая картина отравления наркотическим веществом в современных условиях встречается не часто. Наибольшее значение в основах танатологического анализа этих случаев следует отдать висцеральной патологии и детальному исследованию внутренних органов. Танатологический анализ должен включать в себя полное морфологическое и химическое исследование всех органов.

Патоморфологические изменения внутренних органов при сочетанной интоксикации алкоголем и наркотиками / Гиголян М.О., Штарберг А.И., Черемкин М.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 58-61.

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

Острое ингаляционное отравление подростка / Яшков Е.П., Солдатенко Л.Е., Малыш А.В., Костанова Е.П., Морозов Ю.Е. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 43-45.

Существуют понятия "причина смерти" и "непосредственная причина смерти". Причиной смерти называют основное повреждение (или заболевание), которое само или через свои осложнения обусловило наступление смерти. Следовательно, понятия "причина смерти" и "основное повреждение" (или заболевание) совпадают. Установить причину смерти – значит найти конкретное повреждение или заболевание, которое привело к смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений.

Непосредственной причиной смерти считают такие изменения структуры органов человека, которые вызывают развитие необратимых функциональных нарушений и делают невозможным продолжение его жизни как единого живого организма.

Непосредственной причиной смерти могут быть как сами (основные) повреждения, так и их осложнения.

К основным относят частичное или полное разрушение тела (отделение головы при рельсовой травме, разделение туловища на части или полное разрушение тела, например при взрывной или некоторых видах авиационной травмы, и т.д.) или грубое повреждение жизненно важных органов (разрушение головного мозга при переезде колесом автомобиля через голову, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и др.).

Осложнения – вторичные по отношению к основному повреждению патологические процессы, состоящие с ним в прямой причинной связи (т.е. не носящие случайного характера). Они могут стать ведущими в дальнейшем развитии травмы и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода. К ним относятся следующие:

Массивная (обильная) кровопотеря. Возникает при повреждениях кровеносных сосудов. Кровотечение бывает наружным и внутренним. Потеря взрослым человеком 2–2,5 л крови в течение длительного времени может привести к его смерти.

Шок (травматический). Проявляется как общая реакция организма на воздействие очень сильного болевого раздражителя (травму) и проходит с резкими нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Рефлекторная остановка сердца – внезапная смерть после ударов в так называемые рефлексогенные зоны (область сердца, верхнюю треть живота, промежность, передние и боковые части шеи), а также при сильных сотрясениях тела. Диагностика ее чрезвычайно затруднена и почти всегда носит предположительный характер в связи с отсутствием типичных морфологических признаков при вскрытии трупа (возможно обнаружение незначительных кровоизлияний в сердечную мышцу, нервные узлы сердца, солнечное сплетение). Поэтому следователю необходимо учитывать свидетельства очевидцев смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы. В литературе описаны случаи рефлекторной остановки сердца от общего внезапного действия низкой температуры (например, при попадании в холодную воду) и от электричества.

Аспирация (вдыхание) крови. Становится непосредственной причиной смерти обычно при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа, редко при носовом кровотечении. Морфологическую диагностику осуществить нетрудно: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах обнаруживаются жидкая кровь и ее темно-красные свертки (микроскопически кровь находят и в альвеолах); поверхность рассеченного легкого пестрая за счет чередования темно-красных и серых участков многоугольной формы.

Сдавление органов кровью. Приводит к смерти при кровотечении в полость сердечной сорочки (тампонада сердца), а также при кровоизлияниях в полость черепа над твердой мозговой оболочкой и под нее (соответственно эпидуральная и субдуральная гематомы). Смертельным считается излияние в полость сердечной сорочки свыше 250 мл крови, а в полость черепа – более 100–120 мл.

Сдавление органов воздухом. Наблюдается при пневмотораксе (нарушении герметичности грудной полости и попадании в нее воздуха). Даже односторонний пневмоторакс может привести к смерти в результате смещения сердца и органов средостения. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком снижении их жизненной емкости. Вероятно сочетание пневмоторакса с кровоизлиянием в полость плевры.

Эмболия – острое патологическое состояние. Выражается в закупорке кровеносных сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами.

Воздушная эмболия чаще всего развивается при повреждении крупных венозных сосудов (шейных, подключичных, маточных и др.). Попавший в них воздух (или газ) током крови заносится в правую половину сердца, вызывая его внезапную остановку. Воздушная эмболия большого круга кровообращения бывает при баротравме легких, повреждении легочных вен во время операций на легких и т.д. Смерть наступает от поражения жизненно важных центров, расположенных в головном мозге.

Возникновение жировой эмболии возможно почти при всех видах механических повреждений. Наиболее тяжелые формы наблюдаются при переломах длинных трубчатых костей и размятии подкожной клетчатки. Непосредственной причиной смерти жировая эмболия становится при попадании жировых эмболов в кровеносные сосуды головного мозга. Жировая эмболия легких может привести к смерти лишь при закупорке не менее чем двух третей сосудов легких.

Тромбоэмболия – осложнение при травмах, особенно при повреждениях нижних конечностей, сопровождающихся нарушением в них кровообращения: замедлением и последующим прекращением движения крови и образованием тромбов (плотных прижизненных внутрисосудистых свертков крови). Оторвавшийся тромб продвигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и полностью закупоривает основной ствол или одну из ее ветвей.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, размозжения, позиционный некроз, краш-синдром). Встречается обычно при обвалах зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и т.д. Если значительные массивы мышц длительное время сдавливаются, то в организме накапливается большое количество токсических продуктов распада травмированных мышечных тканей, что вызывает тяжелую интоксикацию организма и развитие острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность. Она может стать смертельным осложнением не только травматического токсикоза. Довольно часто развивается при переливании несовместимой крови, отравлении некоторыми ядами, при обширных термических ожогах и пр. Диагностика острой почечной недостаточности основывается на ее типичных клинических проявлениях: прекращении мочеотделения, интоксикации организма и т.д.

Вторичные расстройства внутриорганного и прежде всего внутримозгового кровообращения. Приводят к смерти в подостром и позднем периоде травматического процесса. Чаще они выражаются очаговыми кровоизлияниями в головном мозге, реже – вторичными кровоизлияниями в полости и возобновляющимися кровоизлияниями в паренхиматозные органы, вызывая их разрывы.

Инфекционные осложнения. Становятся непосредственной причиной смерти в средние и поздние сроки после травмирования. Среди них наиболее часто встречаются пневмония (воспаление легких), за ней следует перитонит (воспаление брюшины), сепсис (общая гнойная инфекция), менингит (воспаление мозговых оболочек) и др.

М.Б. Кудайбергенов, А .И. Искандаров Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. В структуре острых химических отравлений особое место занимают отравления суррогатами этилового спирта, в частности - эти- ленгликолем.

Этиленгликоль относится к дегидросильным высшим спиртам и входит в состав антифриза и тормозной жидкости.

Острые отравления этиленгликолем происходят при его пероральном приёме в качестве суррогата алкоголя. Летальность при тяжёлой степени отравления достигает 90-100% (Лужников Е.А., 1982).

Опасность данных отравлений для здоровья человека обусловлена не только их высокой токсичностью и летальностью, но и трудностью их диагностики. В настоящее время судебно-медицинская диагностика в большей степени основывается на результатах химического анализа. Однако, следует иметь ввиду, что обнаружение ядовитых веществ в биосредах организма при судебно-химических исследованиях далеко не всегда свидетельствует об отравлении. Поэтому вопросы диагностики и определения основной причины смерти при отравлении этиленгликолем являются актуальной задачей судебной медицины.

Целью настоящего исследования было определение основных причин смерти при данных отравлениях.

Материалы и методы исследования. Нами был произведён судебно- медицинский анализ экспертных заключений и историй болезни пострадавших от острых отравлений этиленгликолем за последние 10 дет.

Количественное определение этиленгликоля в биологическом материале проводилось спектрофотометрическим методом (Russel et all., 1969).

Результаты исследования. В результате наших исследований были получены следующие данные. Большинство отравлений этиленгликолем (78,6%) приходятся на прохладное время года.

Подавляющее большинство пострадавших (88%) принимало этиленг- ликоль с целью опьянения, в 8% случаев - с целью самоубийства, в 4 % случаев - случайно. В состоянии алкогольного опьянения в момент приёма яда находились 56% пострадавших.

Выводы: В результате анализа полученных данных мы пришли к выводу, что основными причинами смерти при острых отравлениях этиленгли- колем являются: коллапс, возникающий на фоне выраженной интоксикации и экзотоксический шок, возникающий в течение первых двух суток после отравления.

Первые признаки отравления данным ядом у 40% пострадавших проявлялись в первые 6 часов после приёма яда, у 20% - через 12-15 часов и более, а у 3,3% - через 24 часа. В 36,7% случаев время проявления первичных признаков отравления установить не удалось из-за тяжести состояния больных.

Таким образом, наши исследования выявили основные причины смерти, а также первые клинические проявления, непосредственно связанные с причинами смерти, что имеет большое значение для диагностики отравления и изучения танатогенеза данных интоксикаций.

К МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ КЛОФЕЛЛИНА ПРИ ОСТРЫХ

Б.Абдуллаев, А.Икрамов, О.Хван

Ташкентское городское бюро СМЭ

В последние годы острые отравления клофелином стали частым явлением в практике Ташкентского городского бюро судебно-медицинской экспертизы..

Клофелин - клонидина (2-[(2,6-дихлорфениламина) имидазолидина]) гидрохлорид - является сильным гипотензивным средством, действие которого связано со снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса; оказывает выраженное седатив- ное действие, особенно в сочетании с алкоголем.

Кроме того, клофелин проникает через гематоэнцефалический барьер и действует как адреномиметик на а-2-рецепторы, тормозя симпатическую им- пульсацию из сосудодвигательного центра. Однако, влияние клофелина на сосудистый центр не ограничивается только адреноактивностью, присутствие его снижает также активность ренина в плазме.

Такое всестороннее воздействие клофелина на центральную и периферическую регуляцию сосудистого тонуса приводит к чрезвычайно опасному положению при отравлениях этим препаратом - ортостатической гипотонии. Более опасным осложнением является первичный кардиотоксический эффект с брадиаритмическим компонентом. Первоначально, при передозировке кло- фелина, брадикардия является следствием уменьшения симпатического тонуса и рефлекторного увеличения вагусного тонуса. В дальнейшем возникает прямая химическая травма кардиомиацитов: на 50% и более уменьшается калиевый ток через мембрану (эффект возрастает с увеличением дозы) и подавляется вход кальция в клетки, что приводит к угнетению важнейших функций миокарда - возбудимости, проводимости и сократимости (Гизер Г.А. с соавт., 1986).

Таким образом, при развивающейся брадикардии и блоке различных степеней, опасность для жизни заключается не в снижении сердечного выброса (в сочетании с коллапсом это может привести к токсикогенному кар- диогенному шоку), а в возможности остановки сердца в условиях компенсированного кровообращения, что необходимо учитывать при разработке экспертных критериев оценки степени тяжести телесных повреждений.

Помимо кардиотоксического синдрома, при отравлении клофелином развивается синдром, сходный с наркотическим опьянением, при котором резко выражен снотворный компонент. Он обусловлен уменьшением церебрального кровообращения за счёт быстрого нарастания церебрального сосудистого сопротивления (ишемия мозга), а также прямым угнетающим воздействием препарата на ретикулярную формацию (Метелица В.И., 1980). Субъективными признаками этого состояния являются жалобы на сонливость, беспокойство, депрессию. Объективными - оглушение, заторможенность или труднопрерываемый сон потерпевшего, дезориентация на короткое время в пространстве и времени.

Следует также отметить наносящую ущерб здоровью андрогенную активность препарата. Ингибируя в больших дозах секрецию гонадотропинов и гипофиза в кровь и снижая чувствительность половых желез к действию гонадотропных гормонов, клофелин способен вызывать импотенцию. Этот эффект изучали лишь в условиях кумуляции препарата у лечившихся мужчин. У женщин, в аналогичных условиях, клофелин вызывал нарушение менструационного цикла (Etlind P.O., Paalsaw L.K., 1977).

Остаётся открытым вопрос об отдалённых нарушениях репродуктивной функции в результате отравлений клофелином для судебно- медицинского определения степени тяжести телесных повреждений.

Таким образом, судебно-медицинский эксперт, при определении степени тяжести химической травмы при отравлениях клофелином, должен учитывать основные этапы патогенеза данных отравлений.

ЗАХДРЛАНИШ БИЛАН БОГЛИК МУРДАЛАР СУД ТИББИЙ

Самарканд давлат тиббиёт институти

Охирги йиллари суд тиббиёт амалиётида захарланиш холати буйича суд тиббий текширувлар утказилганда бу холатни ва унинг турларини чуцуррок урганиш учун цушимча текширув усулларини цуллаш ва тахлил утказиш талаб цилинмоцда.

Самарканд вилоят суд тиббий экспертиза Бюроси маълумотларига кура 2004 ва 2005 йиллар мобайнида захарланиш жараёни билан боглик 155 та мурда текширувлари утказилган. 2004 йилда 62 та мурда текшируви утказилди. Жумладан 48 таси вилоят Бюросида текширилган 14 таси туман булинмаларида текширув утказилган. Шулардан наркотикдан захарланиш 23 та, алкоголдан захарланиш 22 та, кислоталардан 10 та, ис газидан 3 та ва бошца захарлардан захарланиш 4 та текширувлар утказилди.

2005 йил мобайнида захарланишга оид Самарканд вилоятида 93 та мурда текшируви утказилди. Жумладан вилоят бюросида 59 та, туманларда 34 та текширувлар утказилди. Шулардан алкоголдан захарланиш 30 та, наркотиклардан 27 та, ис газидан 16 та, кислотадан 5 та, бошца захарлардан захарланиш 15 та мурда текширувлари утказилди.

Юцорида курсатилган маълумотлардан куриниб турибдики, захарланишнинг хозирги вацтда жуда куп учраётганлиги алкоголдан захарланиш булиб, бу асосан мехнатга лаёкатли, соглом шахслар уртасида кузатилмокда, бу холатлар буйича тахлил утказилганда асосий цисми эркак жинсли шахслар ташкил цилади. Бундан ташцари наркотикдан захарланиш курсатгичи купайганлиги кузатилмоцда. 2004-2005 йиллар давомида наркотиклардан захарланиш буйича 50 та мурда текшируви утказилди. Текширувларнинг асосий цисмини эркак жинсли шахслар ташкил цилади, мехнатга лаёкатли, хамда 20 ёшдан 40 ёшгача булган шахслар уртасида кузатилади. Захарланиш холатларида суд, тергов, иш материалларини инобатга олиб асосан уз жонига цасд цилганлар ичида кислота ва бошца захарлардан захарланишлар 2004-2005 йилларда 34 тани ташкил цилади, буларнинг асосий цисмини аёллар, яъни мехнатга лаёкатли шахслар хисобланади. Мурдалар суд тиббий экспертизасида ташци ва ички текширувда захарланишга оид тез ва цисца вацт ичида юзага келган улим белгилари мажмуаси мавжудлиги аницланди.

Юцоридагиларни инобатга олган холда тахлил натижалари цуйидагиларни курсатади. Захарланиш билан текширилган мурдаларнинг асосий цисмини захарланиш жараёнида алкогол ва наркотикдан келиб чиццанлиги ва мехнатга лаёкатли, эркак жинсли шахслар ташкил цилади. Хамда 2005 йилда бу курсатгичлар купайганлиги аницланди. Бундан ташцари кислоталардан захарланиш асосий цисмини аёллар, яъни мехнатга лаёкатли 20-45 ёшли шахслар булган ва иш материалларига кура уз жонига цасд цилиши аницланган.