На основании чего ставится диагноз отравление

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Халитов Ф.Я., Анисимов А.Ю.

В статье представлены результаты исследования качества диагностики врачами бригад скорой медицинской помощи (СМП) г. Казани острых отравлений химической этиологии у 446 пациентов путем изучения частоты расхождения диагнозов между врачами СМП и врачом-токсикологом приемно-диагностического отделения (ПДО) стационара. Частота ошибок врачей СМП в диагностике острых отравлений составила 64,1%. В изученном контингенте больных выявлена прямая зависимость показателя расхождения диагнозов от частоты нарушения сознания в группах токсических веществ. Из проведенного анкетного опроса врачей следует, что в диагностике острых отравлений для врачей СМП преимущественное значение имеют сведения из анамнеза. По результатам диагностики в ПДО в 90% случаев подозрительных на острое отравление правильный этиологический диагноз может быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Халитов Ф.Я., Анисимов А.Ю.

Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors

The article represents the results of the researches of diagnostics quality in acute poisoning by chemicals in 446 patients by ambulance doctors in Kazan, by studying of the frequency of discrepancy in diagnosis between ambulance doctors and toxi-cologists of the hospital diagnostic departments. The frequency of mistakes made by the ambulance doctors in acute poisoning diagnosis was 64.1%. In the studied group of patients there was a direct correlation of the index of diagnosis discrepancy and the frequency of impaired consciousness in groups of toxic substances. Using the questionnaire survey of doctors, it was found that in the diagnostics of acute poisoning by ambulance doctors is primarily based on anamnesis data. According to diagnostic results in the diagnostic department, in 90% of cases suspicious for acute poisoning , the correct etiological diagnosis could be established using the available pre-hospital methods of diagnostics.

Ф.я. халитов, а.ю. анисимов

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАнПо МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи

Халитов Фарит яхьич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки, e-mail: h_tox@mail.ru

В статье представлены результаты исследования качества диагностики врачами бригад скорой медицинской помощи (СМП) г. Казани острых отравлений химической этиологии у 446 пациентов путем изучения частоты расхождения диагнозов между врачами СМП и врачом-токсикологом приемно-диагностического отделения (ПДО) стационара. Частота ошибок врачей СМП в диагностике острых отравлений составила 64,1%. В изученном контингенте больных выявлена прямая зависимость показателя расхождения диагнозов от частоты нарушения сознания в группах токсических веществ. Из проведенного анкетного опроса врачей следует, что в диагностике острых отравлений для врачей СМП преимущественное значение имеют сведения из анамнеза. По результатам диагностики в ПДО в 90% случаев подозрительных на острое отравление правильный этиологический диагноз может быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе. Ключевые слова: отравления, скорая медицинская помощь, расхождение диагнозов.

F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors

Khalitov F.Ya. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training, e-mail: h_tox@mail.ru

The article represents the results of the researches of diagnostics quality in acute poisoning by chemicals in 446 patients by ambulance doctors in Kazan, by studying of the frequency of discrepancy in diagnosis between ambulance doctors and toxi-cologists of the hospital diagnostic departments. The frequency of mistakes made by the ambulance doctors in acute poisoning diagnosis was 64.1%. In the studied group of patients there was a direct correlation of the index of diagnosis discrepancy and the frequency of impaired consciousness in groups of toxic substances. Using the questionnaire survey of doctors, it was found that in the diagnostics of acute poisoning by ambulance doctors is primarily based on anamnesis data. According to diagnostic results in the diagnostic department, in 90% of cases suspicious for acute poisoning, the correct etiological diagnosis could be established using the available pre-hospital methods of diagnostics. Key words: poisoning, ambulance, discrepancy of diagnoses.

Необходимость установления этиологического диагноза острого отравления на догоспитальном этапе определяется возможностью оказания эффективной медицинской помощи на ранних сроках отравлений и опасностью лечебных мероприятий острых отравлений при необоснованном их применении. Дефекты догоспитального оказания медицинской помощи при острых отравлениях в совокупности повышают общую летальность от острых отравлений в 2,9 раза [1].

Цель исследования — изучить состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи.

Материал и методы исследования

Проведен анализ медицинских документов (сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи, медицинская карта стационарного больного) 446 взрослых пациентов, отобранных случайным образом из числа доставленных врачами

Определение значимости для врачей СМП имеющейся информации при диагностике острых отравлений проведено путем опроса 88 врачей. Врачам

предлагалось в анкете оценить доли анамнестической информации, результатов обследования места происшествия, объективного исследования пациента и данных дополнительных исследований в диагностике острого отравления.

Статистический анализ проведен с использованием средств MS Excel. Результаты исследования представлены с вероятностью ошибки p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3 Отказано в госпитализации в связи с отсутствием отравлений и др. показаний 211 47,3

Частота расхождения диагнозов и нарушения сознания

по группам направительных диагнозов

№ Группа направительных диагнозов врачей СМП Доставлено пациентов В ПДО отравление не установлено, пациенты Расхождение диагнозов, % Число пациентов с нарушенным сознанием Частота нарушений сознания, %

1 Отравления спиртами 150 106 70,67±3,72 136 90,67±2,38

2 Отравления наркотиками 36 27 75,00±7,22 33 91,67±4,61

3 Отравления медикаментами 106 51 48,11±4,85 51 48,11±4,85

4 Отравление не уточненными веществами 117 78 66,67±4,36 103 88,03±3,00

Всего 409 262 64,06±2,37 323 78,97±2,01

диагнозом отравления неуточненным веществом, а этиологический диагноз устанавливался после наблюдения и обследования в стационаре.

Среди обследованных преобладали пациенты с направительными диагнозами из групп отравлений спиртами — 33,6%, неуточненными веществами — 26,2%, медикаментами — 23,8% и наркотиками — 8,1%, для которых проведен расчет показателя расхождения диагнозов в группах (табл. 2). В симптоматике заболеваний наиболее частыми были проявления синдрома нарушения сознания. Анализ в группах отравлений с малым числом наблюдений ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. — С. 913.

2. Хусаинова Д.Ф. Расхождения диагнозов скорой медицинской помощи и стационаров в городе Екатеринбурге / Д.Ф. Хусаинова, Л.А. Соколова, Н.С. Давыдова, и др. // Врач скорой помощи. — 2015. — №3. — С. 21.

новое в медицине. интересные факты

ДИЕТОЛОГОВ ВСТРЕВОЖИЛО ПИТАНИЕ РОССИЙСКИХ ДЕТЕЙ

Эксперты констатируют: у современных детей имеются однозначные проблемы с питанием и весом. Россия не исключение. научный руководитель направления "оптимальное питание" ФГБУИ "ФИц питания и биотехнологии" Александр Батурин комментирует: "По уровню потребления мяса мы догнали многие развитые страны, однако по овощам и фруктам по-прежнему существенно отстаем. При этом практически половина российских детей ежедневно употребляют кондитерские изделия и вредные, богатые сахаром напитки. неправильное питание может привести к сердечно-сосудистым недугам, нарушениям развития, кариесу, задержке роста, снижению иммунитета, отмечает "Российская газета". на сегодняшний день примерно 50% в группе детей 3-7 лет имеют проблемы с весом, а у 12,4% явное ожирение. Притом, около половины родителей жалуются на плохой аппетит ребенка и проблемы при кормлении. У 40-80% детей в России дефицит витаминов Б1, Б2, Б6, фоли-евой кислоты, у 40-60% - дефицит каротина, у 10-30% - железа. И практически у всех есть недостаток йода и кальция. По мнению экспертов, проблема в безответственности и недостаточной образованности родителей, формирующих питание детей. Зачастую ребенок привыкает к новой пище только на 10-15 раз. основные рекомендации выглядят так: соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно быть примерно 1:1:4. Упор делается на разнообразные продукты без красителей, консервантов, ароматизаторов. на завтрак приходятся 25-30% от суточного потребления калорий, на обед -35-40%, на полдник - 10-15%, на ужин - 20-25%. "Есть теория, что здоровье взрослого формируется в течение первых 1000 дней его жизни. очень важно, чем ребенок в это время питается. К примеру, первый прикорм оптимально вводить с 4 до 6 месяцев, а к 7-8 месяцам все группы продуктов (злаки, мясо, овощи, фрукты, молочные продукты) уже должны быть в рационе малыша, если нет проблем со здоровьем.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).

Карбаматы: Альдикарб и метомил;

ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион

ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).

Патофизиология

ФОС и карбаматы абсорбируются через ЖКТ, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 ч после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.

Клинические проявления

Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают аналогичные первоначальные результаты благодаря острому развитию мускарино- и никотино-подобного синдромов интоксикации ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). Характерными симптомами являются мышечные фибрилляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение ЦНС, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита, кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии, в том числе внутрисердечную блокаду с увеличением интервала QT, увеличение систолического показателя.

Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 нед. после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм.

Диагностика

Мускариновый токсикоз с известными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными фасцикуляциями и слабостью

Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах

Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.

Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.

Лечение

Атропин при респираторных проявлениях

Пралидоксим при нервно-мышечных нарушениях (в РФ не зарегистрирован)

Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.

Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.

Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 ч, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.

Пралидоксим, 2-ПАМ, (в РФ не зарегистрирован) вводится после атропина для устранения нервно-мышечных симптомов. 2-ПAM (от 1 до 2 г взрослым, 20–40 мг/кг детям) вводится в течение 15–30 минут внутривенно при воздействии фосфорорганических соединений и карбаматов, хотя к моменту лечения часто неизвестно, какой из этих ядов попал в организм. Инфузию можно проводить болюсно (8 мг/кг в час взрослым и 10–20 мг/кг в час детям).

Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.

Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом 19 кг). Автоинъекцию 10 мг диазепама можно рекомендовать людям, подвергнутым химической атаке.

Ключевые моменты

Фосфорорганические соединения использовались при производстве инсектицидов, в медицинских процедурах и при производстве биологического оружия.

Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.

Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.

Лечение поддерживающие, назначение атропина для облегчения бронхоспазма и выделения бронхиальной слизи и приемом 2-ПAM (в РФ не зарегистрирован) с целью облегчения нервно-мышечных симптомов.

Воздействие на почки. Непосредственным воздействием длительного воздействия свинца на почки является нефропатия. Ухудшение функции проксимальных извитых канальцев проявляется в виде появления в моче аминокислот и/или глюкозы, а также гиперфосфатурии (Фалькони-подобный синдром). Также имеются свидетельства о связи между воздействием свинца и повышением кровяного давления. Последнее может реализовываться посредством почечных механизмов. Вызванная воздействием свинца гиперурикемия с избирательным снижением относительного уровня выделения мочевой кислоты до снижения уровня удаления креатинина может привести к развитию подагры. Десять процентов пациентов-подагриков в год умирает от почечной недостаточности.

Воздействие на размножение и развитие. Свинец, откладывающийся в организме матери, легко проходит через плаценту, подвергая эмбрион риску. Увеличение частоты выкидышей и мертворождений у женщин, работающих на производствах, связанных со свинцом регистрировалось уже в конце 19 века. Хотя данные по дозам (концентрациям) неполны, эти последствия, вероятно, являются результатом воздействия намного больших доз, чем концентрации свинца на современных производствах, связанных со свинцом. До сих пор отсутствуют надежные данные по зависимости доза-эффект в аспекте воздействия на репродуктивную систему женского организма.

Все большее количество данных свидетельствует о том, что свинец не только воздействует на жизнеспособность человеческого эмбриона, но и на его развитие. В аспекте развития, к последствиям пренатально полученных малых доз свинца относятся уменьшение веса новорожденного и недоношенность. Свинец является тератогеном для животных, однако, большинство исследований не подтвердило связи между воздействием свинца и врожденными пороками у человека.

Воздействие свинца на мужскую репродуктивную систему недостаточно хорошо охарактеризовано. Имеющиеся данные подтверждают экспериментально полученный вывод, что воздействие на семенники, включая уменьшение количества и подвижности сперматозоидов, может быть результатом хронического воздействия свинца.

Канцерогенное воздействие . Свинец и его неорганические производные классифицируются Агентством по изучению рака (IARC) как вещества группы 2Б (потенциальные канцерогены для человека). Статистика заболеваемости свидетельствует о том, что свинец является потенциальным почечным канцерогеном для человека, но какова эта связь, остается неясным. Было засвидетельствовано, что такие растворимые соли, как ацетат и фосфат свинца, вызывают опухоли почек у крыс.

Континуум признаков и симптомов, связанных с токсическим воздействием свинца
Признаки легкого токсического воздействия свинца включают следующее:

· миалгия или парестезия,
· легкое утомление,
· возбудимость,
· летаргия (вялость),
· случающийся время от времени дискомфорт в области живота.

Признаки и симптомы умеренного токсического воздействия свинца включают следующее:

· боли в суставах,
· общее утомление,
· трудности концентрации,
· мышечное истощение,
· тремор (дрожание),
· головная боль,
· рассеянные боли в области живота,
· рвота,
· потеря в весе,
· запор.

Признаки и симптомы тяжелого токсического воздействия свинца включают следующее:

· парез или паралич,
· энцефалопатия, которая может внезапно привести к припадкам, изменениям в сознании, коме и смерти,
· "свинцовая линия" (иссиня-черная) на ткани десен,
· колики (повторяющиеся сильные спазмы живота).

Некоторые гематологические признаки отравления свинцом напоминают другие заболевания и условия. При дифференциальной диагностике микроцитарной анемии диагноз "отравление свинцом" обычно ставится по концентрации свинца в венозной крови. Если уровень свинца в крови менее 25 мкг/дл, анемия обычно отражает нехватку железа, или гемоглобинопатию. Два редких заболевания, острая перемежающаяся порфирия и копропорфирия, также выражаются в отклонениях обмена гема от нормы, сходных с таковыми при отравлении свинцом.

Другие последствия отравления свинца могут вводить в заблуждение. Например, пациентов, проявляющих неврологические признаки отравления свинцом, лечили только от расстройства периферической нервной системы или синдрома анкилостомоза запястий, задерживая лечение от интоксикации свинцом. Несвоевременная диагностика желудочно-кишечного истощения, вызванного свинцом, привела к неуместной хирургической полостной операции.

Лабораторное оценивание
При подозрении на намеренный или случайный прием внутрь (употребление в пищу) объектов, содержащих свинец (таких, как грузики занавесей или рыболовных грузил) необходимо провести рентгенологическое исследование брюшной полости. Анализ волос обычно не применяется как тест на токсическое воздействие свинца, так как не было обнаружено корреляции между количеством свинца в волосе и уровнем воздействия.

Возможность загрязнения лабораторного образца свинцом из окружающей среды и несоответствующее приготовление проб делает результаты анализа волос трудно интерпретируемыми. Лабораторные тесты, предложенные для оценки интоксикации организма свинцом включают следующие:

· CBC и мазок периферической крови,
· определение концентрации свинца в крови,
· анализ уровня эритроцитарного протопорфирина
· BUN анализ уровня креатинина,
· анализ мочи.

CBC и мазок периферической крови. У пациента, отравившегося свинцом, относительные количества клеток крови и гемоглобина могут быть слегка или умеренно занижены. Дифференциальное и суммарное число белых кровяных телец может оказаться нормальным, мазок периферической крови может быть как нормохромным и нормоцитным, так и гипохромным и микроцитным. Базофильная исчерченность обычно наблюдается лишь у пациентов, подвергшихся значительно выраженному отравлению в течение длительного периода. У пациентов, подвергшихся токсическому воздействию свинца, может появляться эозинофилия, но этот признак не показывает четкой зависимости доза-эффект.

Важно отметить, что базофильная исчерченность не всегда наблюдается у пациентов со свинцовым отравлением.

Уровень свинца в крови . Уровень свинца в крови - наиболее пригодный тест для скрининга и диагностики отравления свинцом. Этот параметр отражает динамическое равновесие между поглощением свинца, его выведением из организма и отложением в мягких и твердых тканях. При хроническом воздействии уровень свинца в крови часто отражает суммарный груз свинца в организме; однако этот параметр является широко распространенной и общепринятой мерой оценки дозы свинца. Уровень свинца в организме относительно быстро реагирует на резкие или скачкообразные изменения поглощаемой дозы свинца (напр., употребление детьми в пищу щепок, окрашенных свинцовой краской или стертой свинцовой краски) и, в ограниченных пределах, проявляет линейную зависимость от таких доз поглощения.

В наше время средний уровень свинца в крови населения США, например, ниже 10 мкг/дл, что ниже по сравнению с 1970-ми гг. (16 мкг/дл). Последний уровень имел место до официального запрещения использования свинцовых добавок к бензину. Уровень свинца 10 мкг/дл - это почти в три раза выше, чем средний уровень, обнаруженный в некоторых удаленных на большие расстояния популяциях человека.

Уровень свинца в крови, который может вызвать отравление свинцом, постепенно снижается. Все отдельные виды воздействий, взятые вместе, встречаются при широко изменчивых концентрациях свинца в крови, не свидетельствуя о существовании какого-либо порога. Пока не определен безопасный уровень для детей. Даже у взрослых воздействие обнаруживается при все меньших и меньших уровнях свинца в крови в ходе развития более чувствительных методов анализа и оценки.

Уровень эритроцитарного протопорфирина . До настоящего времени лучшим рекомендованным тестом для скрининга населения, не проявляющего симптомов отравления свинцом, был анализ на эритроцитарный протопорфирин (ЭПП), уровень которого обычно оценивался по протопорфирину цинка (ППЦ). Повышенный уровень протопорфирина в крови является результатом его накопления, следующего за дисфункцией ферментов эритроцитов. Стабильного состояния в крови он достигает лишь тогда, когда вся популяция циркулирующих эритроцитов претерпит превращение, т.е. за 120 дней. Следовательно, по сравнению с уровнем свинца в крови наблюдается запаздывание этого параметра, и последний является косвенной оценкой длительного воздействия свинца на организм.

Наибольшее неудобство в использовании тестирования уровня ЭПП (ППЦ) для скрининга воздействия свинца на человека-нечувствительность к легкому отравлению свинцом. Данные второго государственного отчета об обследовании здоровья и питания населения США (NHANES II) свидетельствуют о том, что у 58% из 118 детей с уровнем свинца в крови выше 30 мкг/дл наблюдался уровень ЭПП в пределах нормы. Это открытие показывает, что значительная часть детей, подвергшихся токсическому воздействию свинца, будет "пропущена" при использовании теста на ЭПП (ППЦ) как метода скрининга. Но тест на ЭПП (ППЦ) до сих пор пригоден для скрининга пациентов с железо-дефицитными анемиями.

Нормальный уровень ППЦ обычно ниже 35 мкг/дл. Гипербилирубинемия (желтуха) вызывает ложную интерпретацию повышения при использовании гематофлуорометра. Уровень ЭПП повышен при железо-дефицитной, серповидно-клеточной и других гемолитических анемиях. При эритропоэтической протопорфирии, исключительно редком заболевании, уровень ЭПП значительно превышен (обычно выше 300 мкг/дл).

BUN, креатинин и анализ мочи. Эти параметры могут отражать лишь поздние, значительно выраженные воздействия свинца на функцию почек. Функция почек у взрослых может быть также оценена путем дробного измерения выделяемой мочевой кислоты (в норме - от 5 до 10%, менее 5% - при суриковой подагре, более 10% - при синдроме Фалькони).

Интоксикация органическими производными свинца
Поглощение организмом достаточного количества тетраэтилсвинца, как большой дозы за короткое время, так и малых доз в течение длительных периодов, вызывает острое отравление ЦНС. К более мягким проявлениям относятся бессонница, усталость и нервное возбуждение, которое проявляет себя в мрачных снах и в сноподобных бодрствующих состояниях тревоги, также проявляются тремор, гиперрефлексия, спазмоидные мышечные сокращения, брадикардия, пониженное кровяное давление и гипотермия. Более тяжелая реакция включает рекуррентные (иногда почти непрерывные) периоды полной дезориентации с галлюцинациями, гримасами и интенсивной общей активностью соматических мышц с сопротивлением внешнему ее ограничению. Такие периоды могут резко переходить в маниакальные или сильные конвульсивные припадки, которые могут закончиться комой или смертью.

Болезнь может продолжаться днями и неделями, с периодами покоя, быстро переходящими в периоды сверхактивности по какому-либо из типов описанных расстройств. В таких менее острых случаях обычны падение кровяного давления и потери в весе тела. Когда начало такой симптоматики происходит практически сразу же (в течение нескольких часов) после кратковременного сильного воздействия тетраэтилсвинца, а симптоматика развивается быстро, следует опасаться раннего фатального исхода. Однако, когда интервал между окончанием краткого или длительного воздействия и началом проявления симптоматики более растянут (до 8 дней), прогноз довольно благоприятный, хотя частичная или рекуррентная дезориентация и угнетение циркуляторной функции могут продолжаться неделями.

Начальный диагноз ставится на основе подтвержденной истории получения значительной дозы тетраэтилсвинца или по клинической картине болезни. Он может быть подтвержден дальнейшим развитием заболевания и сведениями о поглощении значительного количества свинца, полученными из анализов мочи и крови (резкое повышение уровня выделяемого свинца в моче и довольно незначительное повышение концентрации свинца в крови).

Контролирование концентрации свинца на рабочих местах
Исторически, клиническое отравление свинцом является одним из важнейших профзаболеваний, и в настоящее время представляет серьезную опасность. Значительная часть знаний о токсических воздействиях свинца обогатилась с 1980х гг. новыми важными сведениями о более тонких субклинических воздействиях. В некоторых странах чувствуется необходимость модернизации защитных мер, действовавших с прошлой половины столетия и с более ранних времен.

Так, в ноябре 1979 г. Администрацией по безопасности и охране здоровья на производстве (OSHA) США был выпущен новый Стандарт по дозам воздействия свинца на производстве, а в ноябре 1980 г. в Великобритании вышел в свет исчерпывающий Утвержденный кодекс практических мер, рассматривающий контроль над уровнем свинца на рабочем месте.

Основная особенность этих законов, правил и практических кодексов, вышедших в свет в 1970х гг., - охрана здоровья работающего населения на рабочих местах с привлечением всесторонних систем, учитывающих все обстоятельства на рабочих местах, где присутствует свинец, и придающих равное значение гигиеническим мерам, мониторингу параметров среды и надзору за здоровьем (включая биологический мониторинг).

Большинство кодексов практических рекомендаций включают следующие аспекты:

· оценка работ, приводящих к воздействию свинца на персонал;
· информация, инструктаж и обучение;
· меры контроля над материалами, заводами и производственными процессами;
· использование и поддержка предупредительных мер;
· средства защиты дыхательных путей и защитная одежда;
· все необходимое для обеспечения возможности помыться и переодеться на работе и уборка производственных помещений;
· места для приема пищи, питья и курения, отдельные от производственных помещений;
· обязательства по предотвращению распространения загрязнения свинцом;
· мониторинг воздуха;
· медицинский надзор и биологическое тестирование;
· ведение и сохранность записей.

Некоторые инструкции, например стандарт по свинцу OSHA определяют ПДК свинца на рабочем месте, частоту и глубину медицинского мониторинга и другие виды ответственности работодателя. Согласно данному стандарту, если уровень свинца в крови работника выше 40 мкг/дл, он должен быть проинформирован об этом в письменной форме и обеспечен медицинским наблюдением. Если уровень свинца в крови работника достигает 60 мкг/дл (или в среднем составляет 50 мкг/дл и более), работодатель обязан отстранить работника от работы с повышенным уровнем воздействия свинца с сохранением должности и зарплаты, до тех пор, пока уровень свинца в крови не упадет ниже 40 мкг/дл (29 CFR 91 O.1025) (медицинские льготы по защите на период восстановления).

Рекомендации по безопасности и охране здоровья
Цель предостережений: первое, предотвратить вдыхание свинца и, второе, предотвратить его попадание внутрь через рот. Эти цели наиболее эффективно достигаются замещением соединения свинца менее токсичным веществом. Один из примеров - использование полисиликатов свинца в гончарном производстве. Прекращение использования красок с карбонатом свинца для отделочных работ внутри зданий показало себя как эффективная мера уменьшения числа случаев т.н. "малярных колик"; эффективное замещение свинца стало настолько легко доступным, что в некоторых странах сочли запретить использование свинцовых красок для отделочных работ внутри зданий.

Даже если невозможно избежать использования свинца самого по себе, все же возможно избежать появления свинцовой пыли. Для предотвращения образования пыли и формирования ее воздушной взвеси можно применять водяные разбрызгиватели. Таким способом можно обрабатывать руду и скрап при плавке свинца, а полы, где они складываются, можно увлажнять. К сожалению, в данном случае всегда имеется потенциальный источник пыли, если когда-либо обрабатываемые материалы или полы высохнут. В некоторых случаях применяют специальные меры для того, чтобы образующаяся пыль состояла из крупных, а не мелких частиц. Другие специальные технические предостережения обсуждаются в других статьях и главах данной Энциклопедии.

Работников, подвергающиеся воздействию какой-либо формы свинца, необходимо снабдить индивидуальными средствами защиты (ИСЗ), которые подлежат регулярной чистке или замене. Защитная одежда из искусственных волокон удерживают намного меньше пыли, чем хлопчатобумажная спецодежда, и поэтому первую следует использовать там, где это позволяет специфика работы; необходимо отказаться от отворотов, манжет и карманов, где может собираться свинцовая пыль.

Необходимо обеспечить бытовое помещение для ИСЗ, с отдельным помещением для одежды, снимаемой на время работы. Следует предоставить и ввести в использование помещение для стирки и мытья, включая помещение для купания с теплой водой, а для мытья перед едой нужно предоставить специально выделенное время. Необходимо принять меры по запрещению принятия пищи и курения в непосредственной близости, где идут производственные процессы, связанные со свинцом, а для еды должны быть оборудованы удобные столовые.

Существенно, что цеха и заводы, связанные с производствами, в которых задействован свинец, следует содержать в чистоте, постоянно проводя в них влажную уборку или обработку пылесосом. Там, где, несмотря на эти меры предосторожности, работники могут все же подвергнуться воздействию свинца, необходимо обеспечивать их средствами защиты дыхательных путей с соответствующим слежением за своевременным применением этих средств и поддержанием их в чистом подготовленном состоянии, что должно обеспечиваться руководством.

Органические производные свинца
Учитывая и токсичность органических производных свинца, и легкость их поглощения организмом, должны быть тщательно предотвращены возможность контакта кожи работников с этими соединениями, как отдельными, так и в концентрированных смесях коммерческой рецептуры и назначения, а также в бензине или других органических растворителях. Необходимы технологический и управленческий надзор и соответствующее обучение рабочих технике безопасности и использованию ИСЗ. Существенно, что следует добиваться, чтобы в атмосфере поддерживались исключительно низкие концентрации алкильных производных свинца. Персоналу необходимо запретить принимать пищу, курить или хранить негерметично упакованную пищу или напитки на рабочем месте. Следует позаботиться о хорошо организованных санитарных приспособлениях, включая души, необходимо поощрять повышение уровня личной гигиены рабочих, особенно прием душа или мытье после смены. Для рабочей и личной одежды должны быть установлены специальные шкафчики.