Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ИНТОКСИКАЦИЙ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
члена - корреспондента РАМН Ю . И . Пиголкина
Р е ц е н з е н т ы :
А . В . Капустин — д - р мед . наук , проф ., зав . отделом научных проблем РЦСМЭ МЗ РФ ,
Е . М . Соломатйн — д - р хим .- фарм . наук , зав . химико - технологическим отделом РЦСМЭ МЗ РФ .
Морфологическая диагностика наркотических интокси -
M79 каций в судебной медицине / Под ред . чл .- кор . Ю . И . Пи - голкина . — М .: Медицина , 2004. — 304 с : ил .: [8] л . ил . ISBN 5-225-04477-8
В монографии изложены современные представления об эпидемио - логии , патогенезе и морфологии наркоманий . Описаны определения и классификации , современные представления о молекулярных механиз - мах действия злоупотребления наркотическими средствами . Приведены результаты исследования изменений структуры кожи и внутренних орга - нов , выделены нейроглиальные нарушения в лимбической системе при острой и хронической интоксикации опиатами . Отражены возможности использования данных патологии печени для судебно - медицинской ди - агностики наркоманий . Предложен набор признаков , обоснованы новые методологические и методические подходы к судебно - медицинской ди - агностике наркотических интоксикаций .
Для судебно - медицинских экспертов , патологоанатомов , наркологов , токсикологов и врачей других специальностей .
Morphological diagnosis of drug-induced intoxication in forensic medicine. / Ed. by Yu.I. Pigolkin. — Moscow: Meditsina Publishers, 2004. — 304 p. ISBN 5-225-04477-8
The monograph presents current views of the epidemiology, pathogenesis, morphology of drug addictions. It gives their definitions and classifications, as well as present-day concepts of the molecular mechanisms responsible for drug abuse. The monograph provides the results of examinations of skin structural and visceral changes, identifies neuroglial disorders in the limbic system in acute and chronic opiate intoxication. It shows the capacities of using the data suggesting hepatic pathology for the forensic medical diagnosis of drug addictions. A set of their signs is proposed. New guidelines for the forensic medical diagnosis of narcotic drug intoxications are substantiated.
Readership: forensic medical experts, pathologists, narcologists, toxicologists, and physicians of other specialties.
чл .- кор . РАМН , проф ., д - р мед . наук , зав .
кафедрой судебной медицины Московской
медицинской академии им . И . М . Сеченова ,
директор Российского центра судебно -
медицинской экспертизы МЗ РФ ( РЦСМЭ
д - р мед . наук , проф . кафедры судебной ме -
дицины ММА им . И . М . Сеченова , зав . тана -
тологическим отделом РЦСМЭ МЗ РФ .
канд . мед . наук , ассистент кафедры судеб -
ной медицины ММА им . И . М . Сеченова ,
старший науч . сотр . танатологического от -
дела РЦСМЭ МЗ РФ .
канд . мед . наук , зав . патологоанатомическим
отделением Московского областного онко -
логического диспансера , старший науч . сотр .
танатологического отдела РЦСМЭ МЗ МФ .
науч . сотр . танатологического отдела РЦСМЭ
МЗ РФ , ассистент кафедры судебной меди -
цины ММА им . И . М . Сеченова .
Г л а в а 1. Современные представления об эпидемиологии,
патогенезе и морфологии наркоманий .
Определения и классификации , относящиеся к проблеме наркома -
нии , и их значение для решения проблемы .
Исторические данные по проблемам судебно - медицинской диаг -
Распространенность и эпидемиологические характеристики нар -
1.4. Нейрохимический аспект патогенеза наркоманий .
1.4.1. Опиатная НМС .
1.4.2. Норадренергическая НМС .
1.4.3. Дофаминергическая НМС .
1.4.4. Серотонинергическая НМС .
1.4.5. Холинергическая НМС .
1.4.6. ГАМКергическая НМС .
Нейроморфологическая характеристика головного мозга
при опийных наркоманиях .
Нейроглиальная характеристика головного мозга
при опийных наркоманиях .
1.7. Соматические поражения при наркотических интоксикациях
1.8. Поражения печени при наркомании и их судебно - медицинское
Г л а в а 2. Новые методологические и методические подхо-
ды к судебно-медицинской диагностике наркотических
2.1. Методологические проблемы диагностики острого
и хронического отравления наркотическими средствами
2.2. Методы исследования поражений внутренних органов
2.3. Характеристика материала и методов исследования .
Г л а в а 3. Эпидемиологический анализ наркотических
интоксикаций и его судебно-медицинское значение .
3.1. Данные по Тульскому региону .
3.2. Данные по Волгограду и Волгоградской области .
3.3. Данные по Москве .
Г л а в а 4. Морфологические изменения при наркотических
4.1. Особенности наружного осмотра трупов и изменения кожи
при наркотических интоксикациях .
4.2. Морфологические изменения головного мозга
при наркотических интоксикациях .
4.3. Морфологические изменения внутренних органов
при наркотических интоксикациях .
Г л а в а 5. Результаты количественного
гистоморфометрического исследования тканей при наркомании
Результаты количественного гистоморфометрического исследова -
ния щитовидной железы при опийной наркомании .
Результаты количественного гистоморфометрического исследова -
ния мозга при опийной наркомании .
5.2.1. Морфологические изменения поясной извилины головного
мозга при опийных наркоманиях .
5.2.2. Морфологические изменения таламуса головного
мозга при опийных наркоманиях .
5.2.3. Морфологические изменения полосатого тела головного моз -
га при опийных наркоманиях .
5.2.4. Морфологические изменения черного тела
головного мозга при опийных наркоманиях .
Результаты количественного гистоморфометрического
исследования печени при наркомании .
5.3.1. Разработка комплекса параметров ткани печени
и техники измерений .
5.3.2. Результаты исследования печени при хроническом
вирусном гепатите наркоманов и лиц ,
не употребляющих наркотики .
5.3.3. Результаты исследования печени при хронических
интоксикациях наркотиками и алкоголем , а также
при их сочетании .
Г л а в а 6. Моделирование наркотической интоксикации
по морфологическим признакам и вопросы методологии
диагноза при наркомании .
Логическая модель диагностики наркотической интоксикации по
Дифференциальная диагностика наркотической интоксикации с
другими видами патологии .
6.3. Проблемы судебно - медицинской диагностики наркоманий .
— больница скорой медицинской помощи
— бюро судебно - медицинской экспертизы Комитета здраво -
— вирус гепатита А
— вирус гепатита В
— вирус гепатита С
— вирус гепатита D
— вирус гепатита Е
— вирус гепатита G
— высокоэффективная жидкостная хроматография
— генерализованный адаптационный синдром
— гистологический индекс склероза
— индекс гистологической активности
— изолированная острая наркотическая интоксикация
— морфологический эффект функциональных нарушений
— острая алкогольная интоксикация
— отравление наркотическим веществом без уточнения его
— острая наркотическая интоксикация
— отравление наркотическими средствами
— сочетанная острая наркотическая интоксикация
— ТТ - вирус гепатита
— хроническая алкогольная интоксикация
— хроническая наркотическая интоксикация
Наркомания — одна из главных медицинских и соци - альных проблем современности [ Карпов Н . Н ., 1994; Иванец Н . Н . и др ., 1997; Колесникова Е . В ., 1999; Шерстюк Б . В ., Пиголкин Ю . И ., 1999; Коротун В . Н . и др ., 2000]. Ее распространение ведет к непрерывному росту смертности от острого отравления нарко - тическими средствами , а также от осложнений хронической нар - котической интоксикации ( ХНИ ) [ Кошкина Е . А . и др ., 1997; Рох - лина М . Л . и др ., 1998; Фадеев С . П ., 1998; Буромский И . В ., Яков -
лева Ю . Г ., 2000; Stefens B.G., 1993, Risser D., Schneider В ., 1994].
Острые отравления , как и другие виды насильственной смерти , традиционно являются предметом исследования судебных меди - ков . В отношении ХНИ иногда высказывается мнение , что ее ди - агностика — не судебно - медицинская проблема . Это неверно прежде всего потому , что установление ХНИ делает высоковеро - ятным диагноз острых наркотических интоксикаций ( ОНИ ), и потому , что на практике приходится решать вопрос , что явилось причиной смерти в конкретном случае — ОНИ или соматическое осложнение ХНИ . Кроме того , в Уголовном кодексе имеется 3 статьи , в которых упоминаются наркотики :
• ст . 228. Незаконное изготовление , приобретение , хранение , перевозка , пересылка либо сбыт наркотических или психо - тропных веществ ;
• ст . 229. Хищение либо вымогательство наркотических либо психотропных веществ ;
• ст . 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов , даю - щих право на получение наркотических средств либо пси - хотропных веществ .
Более того , по данным судебных медиков и юристов , нарко - тизм связан со следующими группами преступлений .
1. Совершение их наркоманами и лицами , допускающими немедицинское употребление наркотиков :
• связанные с незаконным производством , приобретением , хранением , пересылкой и сбытом этих веществ ;
• направленные на завладение наркотиками и получение средств на приобретение последних ;
• совершенные в состоянии наркотического опьянения .
2. Совершение преступлений в сфере наркобизнеса лица ми , которые сами при этом не употребляют наркотики .
Для раскрытия этих преступлений следователю необходимо не только знать причину смерти в подозрительных случаях , но и
иметь доказательства факта регулярного употребления погибшим наркотиков . Поэтому практическая польза диагностики наркома - нии для правоохранительных органов несомненна , и , следова - тельно , наркомания — это судебно - медицинская проблема .
В настоящее время судебно - медицинская диагностика отрав - лений наркотическими средствами основывается на совокупно - сти морфологических данных и результатов определения содер -
жания этих веществ в биологических жидкостях и тканях трупа [ Юрченко О . Н ., Савченко СВ ., 1990; Тучик Е . С . и др ., 1999]. По -
дозрение на отравление психоактивными веществами возникает при обнаружении специфических аксессуаров , употребляемых для введения наркотических средств ( шприцы , ампулы , ложки , металлические тарелки ), следов инъекций и общеасфиксических признаков ( включающих жидкое состояние крови , венозное пол - нокровие внутренних органов , отек мозга и легких , кровоизлия - ния ), если при этом отсутствуют иные потенциально смертель - ные заболевания и повреждения . Далее для подтверждения диаг - ноза используется два взаимодополняющих метода — судебно - химический и судебно - гистологический .
Судебно - химическое исследование позволяет установить не только вид наркотического средства . По его концентрации в тка - нях , крови и моче можно судить о времени , прошедшем с момен - та последнего приема наркотика , и о принятой дозе [Maurer H.H., 1998; Веселовская Н . В ., Коваленко А . Е ., 2000]. В последнее вре - мя разрабатываются методы определения различных наркотиче - ских средств в волосах и ногтях , что дает возможность диагно - стировать не только острую , но и хроническую наркотическую интоксикацию [ Крюков В . Н . и др ., 1999; Симонов Е . А . и др ., 2000]. Кроме того , проводится работа по совершенствованию имеющихся методов судебно - химических исследований [ Горба - чева Н . А . и др ., 1993]. Однако надо учитывать , что круг веществ , применяемых для одурманивания , растет , а набор веществ , опре -
деление которых доступно в условиях современной экспертной практики , ограничен , поскольку далеко не все бюро судебно - медицинской экспертизы ( БСМЭ ) оснащены средствами количе - ственного определения наркотических средств [ Саломатин Е . М ., Николаева Э . Г ., 1999; Веселовская Н . В ., Коваленко А . Е ., 2000; Solans A. et al., 1994].
Существуют и другие ограничения возможностей судебно - химического метода . В некоторых работах показана возможность быстрого выведения наркотических средств из организма , в ре - зультате их не удается определить судебно - химическим исследо - ванием . Наиболее характерна такая ситуация для слу -
чаев , когда смерть наступила не сразу и пострадавшему была оказана медицинская помощь [ Сметанина Н . П ., 1970; Фадеев СП ., 1998; Буромский И . В ., Яковлева Ю . Г ., 2000]. В случае обна - ружения наркотического средства в низкой концентрации судеб - но - химический метод не дает возможности ответить на вопрос ,
является ли данная концентрация следствием однократного употребления малой его дозы или она обусловлена большим сро - ком после прекращения его интенсивного приема [ Симонов Е . А .
Кроме того , в случаях смерти от механических повреждений судебно - химическое исследование не проводится , хотя известно ,
что наркоманы являются группой риска в отношении несчастных случаев , самоубийств и убийств . В подобных ситуациях морфо - логические методы диагностики являются единственно доступ - ными .
И наконец , в условиях социально - экономического кризиса су - дебно - химическое исследование , которое является весьма доро - гостоящим мероприятием , проводится далеко не во всех случаях наркотического отравления , особенно на периферии . Так , напри - мер , у больных , умерших в токсикологическом отделении Город - ской клинической больницы скорой медицинской помощи ( ГК БСМП ) Волгограда , содержание наркотиков в органах и тканях не определялось ни до , ни после смерти , а судебно - медицинский
диагноз выставлялся исключительно на основании клинических данных .
Отсюда вытекает необходимость разработки дополнительных критериев судебно - медицинской диагностики наркотического отравления с использованием рутинных методов , доступных лю - бому БСМЭ . Таким образом , разработка объективных морфоло - гических критериев диагностики острого отравления наркотиче -
скими средствами и ХНИ остается одной из наиболее актуальных задач судебной медицины [ Буромский И . В ., Яковлева Ю . Г ., 2000]. В последнее время количество публикаций по этой теме значительно возросло [ Солодун Ю . В . и др ., 1998; Богомолов Д . В . и др ., 1999; Пиголкин Ю . И . и др ., 1999; Кригер О . В . и др ., 2000; Шигеев С . В ., 2002]. Многие авторы отмечают , что наиболее спе - цифичными для отравлений психоактивными средствами ( в ча - стности , для наркоманий ) следует признать патологические про - цессы , наблюдаемые в нейроэндокринной системе и печени [ Бо -
гомолов Д . В . и др ., 1999; Gerlach D., 1978; Paul-Dauphin A. et al, 1991; Daisley H. et al., 1998; Inglesby T.V. et al., 1999, и др .].
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ
И МОРФОЛОГИИ НАРКОМАНИЙ
1.1. Определения и классификации, относящиеся к проблеме наркомании, и их значение для решения проблемы
В судебной медицине по сравнению с другими дисциплинами особенно велика роль логики [ Вермель И . Г ., Солохин А . А ., 1995;
Тем не менее публикации , посвященные использованию дос - тижений логики в теории и практике судебно - медицинской экс - пертизы , весьма немногочисленны и служат главным образом цели популяризации основных положений классической логики , сформулированных еще античными авторами ( стоиками и Ари - стотелем ) и учеными средневековья [ Тарасов К . Е . и др ., 1989; Вермель И . Г ., Солохин А . А ., 1995]. Даже диалектическая логика лишь упоминается как необходимая часть научного метода по - знания , но без каких - либо попыток ее практического применения и серьезного изучения . Так , В . Л . Попов и соавт . (1999) называют в качестве основных законов диалектической логики законы то - ждества , непротиворечия , исключенного третьего и достаточного основания , тогда как в действительности перечисленные законы относятся к сфере классической , а не диалектической логики . Однако даже эти рекомендации на практике используются недос - таточно . В частности , далеко не все исследователи уделяют должное внимание соблюдению логических требований к опре - делениям понятий и классификациям .
Posted December 26th, 2012 by kaznmu & filed under Патологическая анатомия.
УДК: 616-079.6:615.212.7-099(075.8)
Ю.С. Исмаилова, А.Р. Мустафина, С.С. Жунисов, А.Ж. Алтаева,
А.Н. Бекишева, А.Ш. Айдаркулов
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ НАРКОТИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЙ
В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
В статье представлены данные о наркомании и наркотической интоксикации как одной из главных проблем современности. Приведены результаты морфологических исследований органов наркоманов, умерших от наркотической интоксикации.
Ключевые слова: наркомания, наркотики, наркотическая интоксикация, токсическое поражение органов.
Актуальность изучения проблемы наркомании является одной из главных медицинских, социальных и юридических проблем современности. Пандемический характер распространения наркомании обусловливает высокую частоту инвалидизации и смертности людей в молодом возрасте. За последние десятилетия наркомания приобрела общесоциальное значение. Злоупотребление наркотическими веществами приобретает катастрофический характер во многих странах. По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Канаде и Западный Европе марихуану курят 20 — 25 % молодёжи в возрасте 18-25 лет, в Южной Америке до 6 млн. человек страдают кокаиновой зависимостью.
Характер эпидемии приобрела наркомания и в России, охватывая все социально-экономические слои общества. В 1998 г. в РФ употребляли наркотики более 2,5 млн. человек. Из них 500 тыс. были больны наркоманией [1,2].
Приведенные данные свидетельствуют о крайне неблагополучной ситуации по наркомании в современном обществе, что обусловливает несомненную актуальность исследований по вопросам судебно-медицинской диагностики отравлений наркотическими веществами. Комплексный подход к изучению данного вопроса особенно необходим при верификации судебно-медицинского диагноза, определения механизма и причины смерти с выявлением диагностических критериев интоксикации при наступлении смерти у лиц, употреблявших наркотические вещества. Не исследованы в достаточной степени структурные изменения органов и тканей, особенно сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов, умерших от наркотической интоксикации в условиях крупных городов и мегаполисов.
Причинами смерти в 50,9 % служат соматические болезни, включая инфекционные, с изменением их клинической картины. Из соматических заболеваний у больных наркоманией наиболее часто диагностируются ИБС, инфекции, бронхиальная астма, заболевания печени и поджелудочной железы. Наркотические средства могут вызывать выраженный кардиотоксический эффект, особенно такие психостимуляторы как амфетамин, кокаин, эфедрин, оказывающие мощное адреномиметическое действие. В миокарде под воздействием опиатов происходит изменение центральной гемодинамики. При прекращении действия наркотика в связи с его отменой преобладает гиперкинетический тип кровообращения с высокой сократительной способностью миокарда. В период интоксикации с увеличением длительности заболевания происходит падение сократительной способности миокарда с ростом периферического сопротивления. Обратная тенденция выявляется в период абстиненции. Наиболее часто при токсическом действии кокаина развиваются гипертонические кризы с осложнением в виде кровоизлияния в мозг, при острой интоксикации наркотиками не исключается развитие инфаркта миокарда [3].
Экспериментальные и клинические исследования морфологии органов иммунной системы при наркомании выявили формирование при хронической интоксикации наркотиками вторичного иммунодефицита. Опиоиды взаимодействуют с рецепторами на поверхности иммуннокомпетентных клеток [7], оказывая прямое влияние. Непрямой эффект опиоидов проявляется, прежде всего, в воздействии на дофаминэргические структуры головного мозга. [8]
По данным литературы, в достаточной степени изучены вопросы патогенеза и влияния наркотиков на функциональные и морфологическое состояние органов и систем организма. Так, изучены центральные механизмы формирования морфиновой зависимости. Выявлено, что на основе приема морфина в организме формируется специфическая функциональная система, результатом деятельности которой является получение положительного эмоционального подкрепления [9]. Инициатором организации функциональной системы потребления наркотических веществ выступают нарушения метаболизма под влиянием потребляемых опиатов, возникает непреодолимое влечение к приему опиатов. Сложившаяся функциональная система по своей природе становится патологической, разрушающей в первую очередь мозг и психику. Необходимым результатом становится все более высокий уровень морфина в крови, а для его поддержания необходимы большие дозы наркотика, то есть создается порочный круг.
Одним из ключевых моментов формирования морфиновой зависимости является изменение возбудимой мембраны нейронов мозга при длительном воздействии опиатов.
Ультрамикроскопическое исследование при остром и хроническом действии морфина выявляет структурные изменения нейронов центральной нервной системы. Появляются очаги просветления в дендритах нейронов, фрагменты мембран, нарушаются контуры самих дендритов с фрагментацией, что свидетельствует о деструктивных изменениях. При хроническом введении морфина в нейронах коры мозга происходит изменения в распределении ядерного хроматина, увеличение количества цистерн гранулярной сети. В гиппокампе набухают нейронные внутриклеточные органеллы, происходит разрыв цитоплазматических мембран [9].
В период абстиненции в гипоталамусе и коре происходит сморщивание нейронов. Согласно А.Ф. Мещерякову, С.К. Судакову (1991), нейрохимические механизмы, обеспечивающие становление морфиновой зависимости, характеризуются при частом введении в организм морфина изменением количества и свойств опиоидных рецепторов с последующим изменением метаболизма эндогенных опиоидных пептидов. Активация большого числа опиоидных рецепторов с измененным восприятием действия нейромедиаторов нарушают распространение возбуждения непосредственно к генетическому аппарату нейронов. Значительно изменяются медиаторные и нейропептидные механизмы, ультраструктура нервных клеток центральной нервной системы.
Более углубленно выясняется роль наркотиков в патогенезе поражения печени. Проведено гистологическое исследование образцов печени от трупов наркоманов, употреблявших наркотические вещества [10]. При судебно-химическом исследовании в тканях и биологических жидкостях в подавляющем большинстве случаев были выявлены опиаты. При гистоморфологическом исследовании печени преобладали жировая дистрофия гепатоцитов, выраженная пролиферация междольковых желчных протоков и снижение процесса регенерации гепатоцитов. Высказано мнение, что наличие эозинофилов в клеточных инфильтратах может быть связано с токсико-аллергическим патогенезом повреждения гепатоцитов наркотическими веществами или примесями к ним [11,12,13,14].
1 Барчуков В.П., Калачев Б.Ф. Некоторые аспекты незаконного распространения наркотиков в России. // Вопросы наркологии. – 1993. — №1. — С.56-61
2 В.И. Коротун, Катаева С.С., Смирнова И.Ю. //Наркотики как одна из современных проблем судебной медицины // Перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – Москва – Астрахань, 2000. – С 308.
3 Кочеткова Е.А., Шерстюк Б.В., Гельцер Б.И. Кардиореспираторные нарушения при наркоманиях. //Терапевтический архив. 1998г. — № 12. – С.84-87
4 Кузяев А.И., Соболева Л.Г., и др. // Септическое поражение легких у наркоманов. //Клиническая медицина. — №5. — 2000г. – С. 50-52.
5 Маслов С.В., Кцоева Т.В., Ковалев Ю.Р. Инфекционный эндокардит клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов. //Клиническая медицина. — №3. – 2002г. – С. 23-28.
6 Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предраспологающими заболеваниями сердца. //Клиническая медицина. — № 8 . — 2001. — С 23-28.
7 Karch S.B., Drug abuse Handbook. – Boca Raton; Florida 1998
8 Wick M.J. Minnerath S.R., Roy S // Neuroimmunol. – 1996. Vol. 64. – P. 29- 36.
9 А.Ф.Мещеряков, С.К. Судаков. Центральные механизмы формирования морфиновой зависимости. Вопросы наркологии – 1991 №2 – С 33-41.
10 Пиголкин Ю.И., Богомолова Н., Богомолов Д.В., // Судебно-медицинская оценка морфологических изменений печени при наркомании. Российский центр СМЭ МЗ РФ. № 5. 2002.
11 Непомнящих Г.И. Толоконская Н.П., Сахарова Е.Г., // Бюл. экспер.биол.-1999.- Т.128,№9. – С. 7-50.
12 Николаева Э.Г. Сохраняемость опиоидных алколоидов в биологических объектах. – В кн.: перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – Москва – Астрахань, 2000. – С 323
13 Cameron R.G., Neuman M.N., Novel morphologic findings in alcoholic liver disease // Clin. Biohem. – 1999. Vol. 32, N7. – P 579 — 584
14 Ben Ari Z., Booth J.D., Gupta S.D., et.al. Morphometric image analysis and eosinophil counts in human liver allografts// Transpl. Int. – 1995. – Vol. 8, N 5. – P 346-352
15 Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине — Пиголкин Ю.И. — Монография 2004.- 303 c.
Ю.С. Исмаилова, А.Р. Мустафина, С.С. Жунисов, А.Ж. Алтаева,
А.Н. Бекишева, А.Ш. Айдаркулов
СОТ МЕДИЦИНАСЫНДАҒЫ ЕСIРТКI УЛАНУЛАРЫ ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ МОРФОЛОГИЯЛЫҚ ТҰРҒЫЛАРЫ
Түйін: мақалада заманауи мәселелердің бастыларының бірі нашақорлық кезінде есірткі заттармен уланудың ғылыми зерттеулері жөніндегі мәліметтер көрсетілеген. Сонымен қатар нашарқорлық кезінде есірткі заттармен уланудан қайтыс болған адамдардың ағзаларының морфологиялық зерттеулерінің нәтижесі көрстілеген.
Түйін сөздер: нашақорлық, есiрткiлер, есірткілік улану, органдардың уланудан бұзылуы.
Y.S Ismailova., A.R. Mustafina., S.S. Zhunisov., A.Z. Altayeva., A.N. Bekisheva., A.S. Aidarkulov
Resume: МORPHOLOGICAL ASPECTS OF THE DIAGNOSIS OF DRUG INTOXICATION IN FORENSIC MEDICINE
The article presents date on drug addiction and narcotic intoxication as one of the main problems of the present. The results of morphological researches of bodies of the addict who have died of a narcotic intoxication are presented.
Keywords: drug addiction, drugs, drug intoxication, toxic damage of organs.
Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".
Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)
В статье представлены результаты морфологического исследования печени людей, умерших при острой и хронической интоксикации морфином. Выявлены структурные изменения в гепатоцитах, синусоидах, портальных трактах.
Актуальность выявления морфологических маркеров в диагностике острых и хронических отравлений обусловлена необходимостью в повышении объективности и достоверности судебно-медицинского заключения (диагноза) острой или хронической наркотической интоксикации. Следует отметить факт существенно растущего числа наркозависимых людей и повышение уровня смертности среди наркопотребителей. В настоящее время можно говорить о том, что проблема наркомании все больше становится проблемой выживания человечества. Разработка объективных морфологических критериев диагностики отравления наркотиками является одной из наиболее актуальных задач судебной медицины [1]. Анализ литературных данных позволяет отметить, что при отравлении наркотическими веществами наиболее выраженные патологические процессы развиваются в определенных системах и органах - мишенях. Одним из таких органов является печень [2,3,4].
Последствия повреждающих процессов в печени обусловлены нарушением ее физиологических функций. Так, печень активно участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов. Одной из важнейших функцией органа является детоксикация эндогенных и экзогенных токсинов, метаболитов, химических веществ. Осуществляется детоксикация не только вредных пищевых метаболитов, но также различных лекарств, экзогенных, токсических продуктов. Последние поступают в печень как в неизмененном состоянии, так и в виде метаболитов [5].
У лиц, вводящих наркотики внутривенно, очень высок риск инфицирования организма гепатотропными вирусами. А так как печень является органом-мишенью, в котором процессы повреждения развиваются вследствие прямого токсического влияния наркотика, то тяжесть изменений усугубляется при сочетании с хроническими гепатитами, которые чаще всего возникают при внутривенных инъекциях наркотика и одновременном инфицировании вирусами гепатитов В,С,⑉,Ĵ или их сочетанием.
Механизм влияния наркотиков на гепатобилиарную систему является достаточно сложным, включающим различные процессы, в том числе, и прямое токсическое влияние на тканевые структуры.
Целью работы являлось изучение структурных изменений печени людей, умерших при острой и хронической интоксикации морфином при внутривенном способе введения наркотика.
Материалы и методы. Макро-и микроскопическому исследованию подвергалась печень наркоманов при острой и хронической интоксикации, изъятая во время судебномедицинской аутопсии. Аутопсия проводилась не позднее 1 суток после наступления смертельного исхода лиц с подозрением на наркотическую интоксикацию. Кусочки печени из всех долей органа фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали стандартной парафиновой проводке [6]. Парафиновые срезы печени готовили на санном микротоме толщиной 7-9мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, по Ван Гизону. Препараты просматривали в световом микроскопе Zeiss Axio Lab.A1 при различных увеличениях. В рамках судебно-медицинской экспертизы проводились химикотоксикологические исследования тканей и биологических жидкостей для выявление наркотических веществ. Для гистологического исследования брали материал печени от наркоманов с выявленной морфиновой интоксикацией.
Результаты. Анализ выявленных нами морфологических изменений позволил выявить несколько основных процессов в нарушении нормального строения органа: гемодинамические расстройства, проявления токсического влияния наркотика и метаболитов на гепатоциты и синусоиды, регенераторные процессы.
При микроскопическом исследовании исходили из классического представления о печеночной дольке как структурно-функциональной единице печени. Исследовали состояние гепатоцитов, внутридольковых синусоидных кровеносных капилляров, а также строму органа, портальные тракты.
Микроскопически при острой интоксикации были выявлены в паренхиме органа дистрофические изменения в виде очаговой, преимущественно белковой и очаговой мелко-капельной жировой дистрофии с различным количеством фокальных некрозов. Являлось распространенным выраженное полнокровие терминальных (центральных) печеночных венул (ветви v. hepatica) и междольковых венозных ветвей v.portae в составе междольковых триад. В сосудах микроциркуляции в ряде наблюдений определялись смешанные и фибриновые тромбы. В синусоидах отмечалось набухание эндотелиальных клеток, умеренный отек, а также умеренный отек перисинусоидальных пространств (J. Disse). При смертельном исходе на фоне хронической наркотической интоксикации в гепатоцитах выявлялись признаки паренхиматозной, в основном диффузной гидропической дистрофии и мелко-капельной жировой дистрофии. Отмечался гипохроматоз ядер гепатоцитов.
Эндотелиальные клетки синусоидов были набухшими, отечными с участками пониженной эозинофилии цитоплазмы. В синусоидах отмечалось очаговое накопление моноцитов, макрофагов. Звездчатые эндотелиоциты выглядили округленными. Во многих случаях отмечалась лимфоидно-клеточная и макрофагальная инфильтрация, иногда с примесью лейкоцитов, портальных трактов, их расширение и нередко фиброзирование. В нескольких наблюдениях были выявлены признаки начинающегося цирроза печени.
Таким образом, в результате проведенного исследования были установлены основные морфологические изменения печени при морфиновой интоксикации.
Острая интоксикация характеризовалась преимущественно острыми нарушениями кровообращения в ткани печени, а также очаговой паренхиматозной белковой и жировой дистрофией гепатоцитов.
При хронической интоксикации морфином, при внутривенном введении, характерными явились признаки длительного токсического поражения печени. При этой форме в большом количестве случаев были также выявлены морфологические признаки хронического гепатита.
Этиология гепатитов могла носить вирусный характер, а также и/или как реакция воспаления на дистрофические и некротические процессы в паренхиме печени. В исследованиях авторов выявлены морфологические особенности хронических вирусных гепатитов при наркомании. Типичным считается сочетание малоактивного портального гепатита с выраженным лобулярным, а также раннее формирование порто-портальных септ с перестройкой гистоархитектоники по типу микронодулярного цирроза [Пиголкин Ю.И.,с соавт.,2002].
Полученные нами результаты коррелируют с работами других авторов, изучавших морфологию печени при острой и хронической интоксикации опиатами [7,8].
Сравнение морфологических результатов свидетельствует об однородности изменений печени при интоксикации представителями наркотиков группы опиатов при внутривенном способе введения, которое характеризуются прямым токсическим влиянием на паренхиму органа, дисциркуляторными расстройствами, склонностью к фиброзированию и склерозу при хронической интоксикации[9,10].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Буромский И.В., Яковлева Ю.Г. Смертельные отравления наркотическими веществами в Москве за период 1995-1999гг // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – М. - Астрахань: 2000. - С. 345.
- Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Диагностическое значение изучения соматической патологии при смерти от наркомании в судебно-медицинской практике // Проблемы судебной медицины, экспертизы и права. – Краснодар: 2002. - С. 70-73.
- Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Должанский О.В., Оздамирова Ю.М.. Перспективы морфометрического анализа соматических поражений при хронической наркотической интоксикации // Актуальные аспекты судебной медицины.- Ижевск: Экспертиза, 1999. - С. 171-173.
- Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. Судебно – медицинская оценка морфологических изменений печени при наркомании // Судебно – медицинская экспертиза. - 2002. - №5. - С. 33-35.
- Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия.- М.: 2006. - т.2. - 627 с.
- Саркисов Д.С, Ю.Л. Петров. Макроскопическая техника // Руководство. - М.: Медицина , 1996. - С.7-50.
- Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Баранова М.Я., Актуальные аспекты Судебно – медицинской экспертизы и экспертной практики // Ижевск, 2000. - С. 85-88.
- Богомолова И.Н. Поражение печени при наркотической интоксикации: Автореф. дис. . канд. мед. наук - М., 2001. – 24 с.
- Погромов А.П., Мишнаевский А.Л., Расулов М.М.. и др. К вопросу о поражении печени у больных опийной наркоманией // Рос.гастроэнтерол.журн. -1998. - №4. - С. 82-83.
- Ю.И. Пиголкина Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2004. - С. 235-245.
Читайте также:
