Водная интоксикация или тур-синдром

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Задержка мочи в результате доброкачественной гипертрофии предстательной железы – достаточно распространенное заболевание лиц мужского пола в пожилом возрасте. По мнению ряда специалистов частота гипертрофии протаты составляет около 50% в возрасте 50 лет и возрастает до 75% в возрасте старше 70 лет. Соответственно возрастает и вероятность необходимости хирургического лечения в более пожилом возрасте, когда увеличивается и число сопутствующих заболеваний, серьезно осложняющих залачу анестезиолога.

Хирургическое лечение на современном этапе является единственным эффективным методом лечения и состоит в эндоскопической резекции ткани простаты подконтролем зрения. Для проведения операции необходима постоянная ирригация мочевого пузыря специальным раствором для удаления кусочков резецированной ткани и крови.

Патологические изменения при гипертрофии простаты : нормальная простата представляет собой железу грушевидной формы, окружающую уретру у основания мочевого пузыря. Хотя анатомически железа подразделяется на пять долей (передняя, две латеральных и средняя), только средняя и латеральные доли подвергаются гипертрофии и удаляются хирургически.

Рис.1 Анатомия гипертрофированной простаты. Гипертрофированная железа представлена железистой и лейомиоматозной гиперплазией субмукозных желез и гладкой мускулатуры простатической части уретры, которая оттесняет нормальную ткань и образует собственную капсулу.

Доброкачественная гипертрофия простаты – это узловое разрастание, происходящее из смеси железистой ткани и стромы. Гипертрофированные ткани практически всегда располагаются центрально в периуретральной части увеличенной железы. В возрасте старше 50 лет субмукозные железы и гладкая мускулатура подвергаются лейоматозной и гландулярной гипертрофии. Этот процесс стимулируется тестикулярными гормонами. В результате гипертрофии здоровые ткани железы компрессируются и вместе с фиброзной капслуой образуют хирургическую капсулу, состоящую из нормальной ткани простаты, и сосудов, инфильтрированных нодулярными разрастаниями гипертрофированной части железы.

Кровотечение и венозная абсорбция ирригирующей жидкости во время трансуретральной резекции протаты (ТУРП) неизбежны, так как гипертрофированная железа содержит значительное количество вен. Кроме того, в компрессированной части железы находятся венозные синусы, которые часто повреждаются во время операции.

Зачастую хирургическая капсула железы используется как граница, достижение которой означает окончанеи резекции.

Ирригационные жидкости : постоянный ток ирригационной жидкости необходим для удаления кусочков резецированных тканей и крови. К самой жидкости предъявляется несколько требований. Прежде всего, она должна быть оптически прозрачной для обеспечения условий работы хирургу. Кроме того, она должна быть неэлектропроводной, так как при операции всегда используется либо электрорезектор, либо диатермия. Если жидкость будет электропроводной, то невозможно будет создать необходимую плотность тока в рабочей зоне интсрументов.

Наилучшими оптическими свойствами обладает дистиллированная вода. Она также не проводит электричество, что делало бы эту среду идеальной ирригационной жидкостью. Длительное время дистиллированная вода и применялась для ирригации, однако ее абсорбция в больших количествах приводит к гемолизу эритроцитов со всеми вытекающими отсюда последствиями. В настоящее время ее широкое применение практически прекращено. По причинам хорошей токопроводности не применяется и раствор хлорида натрия (физраствор).

Некоторое время в качестве альтернативной среды применялся 5% раствор глюкозы. Однако и он не лишен недостатков – высокая температура при использовании электроинструментовприводит к карамелизации глюкозы на из рабочих поверхностях и резко сокращает срок их службы.

В настоящее время практически повсеместно для ирригации применяется 2 типа нетокопроводящих жидкостей : раствор, состоящий из сорбитола и маннитола, или 1,5% раствор глицина. Последний раствор слегка гипоосмолярен по сравнению с кровью, но очень широко применяется в клинической практике в силу остальных удовлетворительных качеств и относительной дешевизны.

Количество абсорбированной во время операции ирригационной жидкости нарпямую связано с длительностью операции. Степень васкуляризации железы также играет существенную роль. По общему мнению, разумно безопасная длительность операции должна составлять менее одного часа. Исследования показали, что абсорбция ирригационной жидкости при ТУРП составляет от 10 до 30 мл/мин в обычных условиях. Описаны были случаи абсорбции от 6 до 8 литров жидкости за 75 – 120 минут операции. Гидростатическое давление (то есть высота контейнера с жидкостью от уровня резектоскопа) ирригационной жидкости оказывает существенное влияние на скорость абсорбции. Рекомендуемая высота должна составлять от 60 до 90 см , что как правило обеспечивает достаточно активную ирригацию, не увеличивая скорость абсорбции ирригационной жидкости. Естественно, чем ниже высота, тем меньше абсорбция. Исследования показали, что при снижении высоты до 60 см степень абсорбции была минимальной, а длительность операции практически не изменялась.

В то время как осмолярность плазмы предохраняет эритроциты от гемолиза, коллоидно-осмотическое давление поддерживает гомеостаз жидкости в организме.

Таблица 1: Cимптомы и признаки ТУРП-синдрома по степени возрастания.

Гематологические и почечные

Центральная нервная система

Острая почечная недостаточность

Расширенные зрачки без реакции на свет

В норме внутрисосудистое КОД в 5 раз выше интерстициального КОД, что способствует движению жидкости из интерстиция в сосуды. Артериально-венозный градиент давления в капиллярах является движущей силой, заставляющей жидкую часть плазмы двигаться из сосудов и обратно.

Алгебраическая сумма гидростатического коллоидно-осмотического давлений в капилляре и интерстиции (давление реабсорбции) способствует тому, что 90% жидкости, поступившей в интерстиций из артериально конца капилляра возвращается назад в венозной его части. Оставшиеся 10% дренируются через лимфатические сосуды. Такая гемодинамическая целостность организма нарушается при абсорбции больших объемов ирригационной жидкости, что вызывает дилюционную гипонатриемию, относительно не измененную осмоляльность, снижение коллоидно-осмотического давленияи интерстициальный отек тканей.

Гипонатриемия : это состояние может серьезно нарушать электрофизиологические процессы в организме, так как нормальная концентрация натрия необходима для эффективной деполяризации клеток возбудимых тканей и генерации потенциала действия. Когда клетки головного мозна не могут функционировать адекватно с электрофизиологической точки зрения, то появляется соответствующая симптоматика со стороны ЦНС. То же самое касается и клеток миокарда, электорфизиологические нарушения в которых приводят к развитию аритмий.

Уровень натрия плазмы120 мэкв/л является пограничным для развития серьезных нарушений в организме. Нарушения ЭКГ появляются на уровне115 мэкв/л в виде уширения комплекса QRS и подъема интервала ST. Судороги наступают при уровне натрия 102-105 мэкв/л. При дальнейшем снижении концентрации натрия ниже 100 мэкв/л развивается вентрикулярная тахикардия, вплоть до фибрилляции желудочков. Возможны также гемолиз эритроцитов, отек легких и головного мозга.

Перфорация и внесосудистая абсорбция жидкости : серьезным осложнением ТУРП является перфорация мочевого пузыря и/или капсулы простаты, что приводит к экстраперитонеальной и интраперитонеальной экстравазации ирригационной жидкости. Если операция проводилась с использованием региональной анестезии, то интраперитонеальная перфорация проявляется в виде ригидности передней брюшной стенки, боли, вздутия живота, часто при этом больные жалуются на отраженные боли в плече. Раздражение диафрагмы может вызвать икоту, одышку. При массивном поступлении жидкости в брюшную полость в результате значительной перфорации описано развитие состояния, напоминающего шок, с резкой тахикардией и гипотонией.

Эктраперитонеальная экстравазация первоначально вызывает развитие симптомов, локализованных в нижних отделах живота (боль, ригидность передней брюшной стенки, вздутие), однако по мере увеличения экстравазации жидкость может перемещаться интраперитонеально с развитием соответствующих симптомов.

Используя радиоактивные методы диагностики, удалось показать, что только около 30% ирригационоой жидкости во время ТУРП напрямую поступает в систему циркуляции. Большинство жидкости скапливается во внесосудистом секторе с последующей ее реабсорбцией. Если при этом почки не способны справиться с резко возрастающей нагрузкой, создаются предпосылки для развития отсроченного ТУРП-синдрома.

Глицин – это аминокислота, встречающаяся в большинстве тканей. Нормальный уровень ее в плазме – 13-17 m г/л. Глицин легко проникает через гемато-энцефалический барьер и может служить ингибиторным нейротрансмиттером в спинном мозге, вызывая угнетение мотонейронов. В головном мозге он играет значительную роль в торможении нейротрансмиссии в стволовых отделах мозга. При этом глицен взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами, вызывая дозо-зависимую седацию и анксиолизис – симптомы, присущие ТУРП-синдрому.

Одним из важных метаболитов глицина является аммиак, токсическое воздействие которого на ЦНС хорошо иллюстрируется на примере энцефалопатии при печеночной недостаточности. Кроме того, дальнейший метаболит глицина приводит к образованию формальдегида, который может быть ответственным за нарушение зрения при ТУРП-синдроме.

Гипотермия : у пожилых больных, представляющих основной контингент для трануретральной резекции простаты, наблюдается возрастное снижение активности симпатической нервной системы, что приводит в частности, к гарушению терморегуляции и плохой переносимости как гипер- так и гипотермии. Постоянная ирригация мочевого пузыря может легко привести к занчительной гипотермии, поэтому важно применять жидкости, подогретые до38-40° С. Такая температура ирриганта позволяет получить положительный, а не отрицательный температурный баланс у больного.

Развитие гипотермии вызывает развитие вазоконстрикции и ацидоза, которые у пожилых больных с ограниченными возможностями сердечно-сосудистой системы весьма нежелательны. Кроме того, гипотермия может приводить к дополнительной дизориентации больного в послеоперационном периоде. Исходя из вышесказанного, мониторинг температуры тела является реальной необходимостью при ТУРП.

Бактериемия : при ТУРП бактериемия является довольно обычным явлением вследствии открытого венозного доступа во время резекции ткани простаты. Однако инфекционные осложнения встречаются нечасто вследствие широкого профилактического применения антибиотиков. Наиболее часто применяется комбинация полусинтетических пенициллинов с гентамицином перед началом операции. Тем не менее, внезапный сердечно-сосудистый коллапс во время ТУРП должен насторожить анестезиолога на возможное развитие септицемии.

Обобщение ТУРП-синдрома

ТУРП-синдром –это результат хирургических осложнений и значительной системной абсорбции ирргационной жидкости. Абсорбция жидкости при неадекватной почечной экскреции может привести к отеку мозга илегких. Дилюционная гипонатриемия может вызвать мнижение осмоляльность плазмы. Однако у больных с достаточным резервом сердечно-сосудистой системы обычно не возникает необходимости в агрессивной терапии.

Дополнительным фактором в развитии ТУРП-синдрома является глицин и его метаболиты – аммоний и формальдегид, которые могут вызывать дополнительную симптоматику со стороны ЦНС.

Основой терапии ТУРП-синдрома является применение диуретиков и гипертонического раствора хлорида натрия. В легких случаях достаточно ограничения жидкости с контролем диуреза. В случаях средней степени тяжести к вышеуказанным мерам присоединяют диуретики. При развитии тяжелой формы ТУРП-синдрома, кроме необходимых мер интенсивной терапии (инотропы, возможно – ИВЛ, седация и так далее) применяется дозированная инфузия гипертонического раствора хлорида натрия, хотя необходимость этого признается не всеми. При этом необходимо помнить о том, что коррекция уровня натрия не должна быть слишком быстрой, не быстрее 12 мэкв/л в день во избежанием поражений ЦНС (вплоть до демиелинизации) при слишком быстром изменении концентрации натрия.

Несмотря на осознание факта, что глицин и его метаболиты играют определенную роль в клинической симптоматике ТУРП-синдрома, в настоящее время не существует клинически признанной эффективной терапии в этом направлении.

При резекции простаты происходит высвобождение простатической урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин с последующим развитием фибринолиза. Это осложнение может быть причиной упорного кровотечения у некоторых больных. В таких случаях рекомендуется применение ингибиторов плазминогена.

Вопросы анестезии

спинальная анестезия рекомендуется как метод выбора при операции трансуретральной резекции простаты вследствие ряда преимуществ этого вида обезболивания. Прежде всего, региональная анестезия с охранением сознания позволяет больному оценить свое состояние и предупредить анестезиолога о его изменении, способствуя тем самым ранней диагностике развития различных осложнений. Спинальная анестезия в особенности отличается тем, что вызывает блок высокой плотности, и при применении, например, седловидного блока сопровождается минимальными нарушениями гемодинамики. Эпидуральная и каудальная анестезия не имеют серьезных преимуществ перед спинальной, так как плотность блока при использовании обеих методик ниже и развитие его менее предсказуемо. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия при ТУРП не имеет большого смысла, так как операция заканчивается в течение 1 – 1,5 часов, а послеоперационное обезболивание легко достигается использованием небольшого количества опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Общая анестезия может маскировать ранние симптомы ТУРП-синдрома, но тем не менее, она может предпочтительнее в тех случаях, когда больной нуждается, например, в ИВЛ, или когда в силу ряда сопутствующих заболеваний (ИБС, выраженный атеросклероз) нежелательны резкие колебания артериального давления, сопутствующие спинальной анестезии, а также в тех случаях, когда необходим инвазивный мониторинг.

Кровопотеря во время ТУРП достаточно точно коррелирует с весом резецированной ткани, длительностью операции и мастреством и опытностью хирурга. Анализ клинических данных показал, что в среднем кровопотеря составляет 15 мл на грамм резецированной железы; однако этот показатель может увеличиваться с продлением времени операции. Поэтому с точки зрения здравого смысла хирург должен воздерживаться от завершения операции в один этап при наличии массивной простаты, или когда операция не может быть завершена в разумные сроки (обычно 1 – 1,5 часа). В таких случаях предпочтительнее провести операцию в два этапа.

Оценка кровопотери при ТУРП затруднительна в связи с постоянной ирригацией. При этом обычный адаптационный ответ сердечно-сосудистой системы на кровопотерю несколько смазан за счет некоторого восполнения ОЦК при абсорбции ирригационной жидкости. Переливание крови во время таких операции должно основываться на оценке нескольких факторов : предоперационного гематокрита, длительности и трудности операции и клинического состояния больного. Как правило, нет необходимости в переливании крови до раннего послеоперационного периода, когда признаки кровопотери станут более определенными.

При весе железы до 30 г, резецированной опытным хирургом, необходимо только предоперационное определение группы крови. При весе железы порядка 30 – 70 г требуется переливание до 500 л крови в зависимости от состояние больноголибо во время операции, либо сразу по ее завершению. При весе железы больше 70 г количество крови может возрастать до 1 л и почти наверняка потребуется интраоперационная трансфузия.

В руках опытного анестезиолога анестезия для ТУРП может быть достаточно рутинным и неинтересным занятием. Однако при возникновении осложнений эти операции становятся очень интересными!

Литература

Gravenstein. D Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome : a review of the pathphysiology and management. Anaesthesia and analgesia 1997;84:438-46

1.Отсутствие ТУР-синдрома (синдрома водной интоксикации организма).

Во время транс-уретральной резекции (ТУР) некое количество ирригационной жидкости (жидкой среды, в которой проходит операция) проникает в кровеносную систему и абсорбируется (всасывается) в организм. Растворы, применяемые при монополярной резектоскопии, при попадании в организм, вызывают электролитные нарушения с повреждением клеточных мембран – так называемый ТУР-синдром. Ранними проявлениями ТУР-синдрома являются беспокойство, спутанное сознание, тошнота, рвота, одышка, цианоз (посинение кожи), мышечная слабость, тахи-, а затем брадикардия, нередко гипертензия. Дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности и отека мозга ведет к гипотензии, развитию шока и почечной недостаточности.

При биполярной резектоскопии используется физиологический раствор (NaCl), опасность от абсорбции ирригационной жидкости минимальная: физиологический раствор является естественной средой нашего организма, поэтому с точки зрения максимальной безопасности пациента он является идеальной операционной средой.

Отсутствие ТУР-синдрома при биполярной резектоскопии дает несколько важных преимуществ:

• Нет жесткого ограничения по времени, затрачиваемого на проведение операции. Осложнения, которые может вызвать ТУР-синдром при монополярной резектоскопии, накладывают на оперативное вмешательство ограничение по времени, что может быть причиной спешки при проведении операции и негативно сказаться на её качестве, особенно при резекции крупных образований, когда для безопасной и качественной операции хирургу необходимо достаточное время. Безопасность использования физиологического раствора дает возможность хирургу проводить длительные операции и безопасно выполнять резекции крупных фрагментов, например, опухоли больших размеров.
• Отсутствие ограничений по времени операции особенно важно для молодых хирургов: это позволяет им более детально и качественно осваивать особенности оперативного вмешательства.
• падение уровня гемоглобина во время операции при биполярной резектоскопии тоже значительно меньше, чем при монополярной.

2. При биполярной резектоскопии электрический ток сконцентрирован исключительно между двумя контактами резектоскопа. Он не протекает через организм пациента, как при монополярной резектоскопии, что дает следующие преимущества:

• Не повреждаются органы и ткани, непосредственно прилегающие к области оперативного вмешательства. Отсутствует риск травм, связанных с прохождением электрического тока через внутренние органы пациента от резектоскопа до нейтрального электрода, характерными для монополярных манипуляций, что приводит к таким последствиям как стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры.
• Снижается риск ожога уретры
• Исключается риск поражения электрическим током нервов и мышц пациента, что особенно важно для сохранения функции внутреннего сфинктера, существенно снижает и даже предотвращает послеоперационное недержание мочи.
• Существенно снижается уровень кровопотери во время операции. Разница в уровне кровопотери тем больше, чем больше общий объем потери крови, это очень важно для наиболее сложных патологий.
• Существенно снижается и даже исключается развитие послеоперационной эректильной дисфункции.
• Улучшается интраоперационный гемостаз, что связано с менее глубоким термическим поражением ткани, которое может достигать 3-5 мм при монополярном воздействии, и 0,5-1 мм при биполярной резектоскопии. Это важно для профилактики послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий. В результате облегчается заживление тканей и сокращается срок заживления.
  • за счет более быстрого заживления существенно уменьшается послеоперационный период и время катетеризации (дренирования мочевого пузыря после операции), что позволяет даже выписывать пациента в день операции.
  • за счет сокращения послеоперационного периода увеличивается эффективность использования койко-места в ЛПУ, другими словами, увеличивается койко-оборот, что важно как для коммерческих, так и государственных ЛПУ.
• Вследствие снижения времени катетеризации существенно снижается риск контаминации (заражения) мочевыводящих путей, геморрагических и инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
• Сокращается срок временной нетрудоспособности пациента, что позволяет делать вывод об экономической целесообразности применения биполярной резектоскопии.
• За счет более качественного гемостаза улучшается визуализация оперируемой ткани, что способствует повышению качества операции
  • позволяет выполнять операции у пациентов с кардиостимулятором и сердечнососудистыми патологиями,
  • позволяет выполнять операции у пациентов с металлическими имплантатами,
  • многократно снижает уровень токов утечки, которые всегда имеются в большей или меньшей степени при любом электрохирургическом вмешательстве.
  • биполярная резектоскопия позволяет сократить срок временной нетрудоспособности пациента
  • биполярная резектоскопия существенно улучшает показатели качества жизни в первые месяцы после операции
  • биполярная резектоскопия в среднем выполняется на меньших мощностях по сравнению с монополярной, что способствует более длительному сроку службы дорогостоящих элементов резектоскопа, электродов и оптики, сохранению рабочей части электрода (петли) чистой, что важно для качественной резекции на минимальных мощностях.

3. Отсутствуют осложнения, связанные с использованием нейтрального электрода.

При монополярной резектоскопии электрический ток протекает через внутренние органы пациента между резектоскопом и нейтральным электродом, который подкладывается под пациента или фиксируется к его ноге. Опыт показывает, что применение нейтрального электрода может привести к осложнениям в виде ожогов. Известные меры предосторожности, призванные исключить эти осложнения, на практике порой принимаются тогда, когда пациент уже получил ожог, например, при попадании на нейтральный электрод жидкой среды из операционного поля. При резектоскопии этот фактор имеет повышенный риск в силу применяемых при такого рода вмешательствах повышенных мощностях электрического тока. При биполярной резектоскопии нейтральный электрод не используется вообще, поэтому отсутствуют факторы риска, связанные с его использованием.

Наиболее распространенные методы удаления простаты:

• Инцизия. Делается вертикальный разрез на железе через уретру. За счет разреза расширяется просвет мужской железы.
• Трансуретральная резекция простаты (ТУР). Миниатюрный инструмент, который иссекается часть тканей железы, вводится через уретру.
• Радикальная простатэктомия или открытое полное удаление предстательной железы.

Это наиболее эффективные методы удаления предстательной железы, потому что после таких процедур облегчение наступает тут же и длится долго. Но у данного способа лечения есть обратная сторона – высокий риск развития побочных эффектов. Удаление простаты: последствия изучены и описаны, перед операцией важно с ними ознакомиться.

Риск кровотечения

Одно из наиболее опасных и распространенных осложнений после операции по удалению мужской железы. Статистика говорит,
что оно развивается в двух с
половиной случаях. Последствиями этого осложнения могут быть закупорка уретры сгустками крови, сильная кровопотеря. Если наблюдается сильное кровотечение, проводится переливание крови. Данное осложнение может быть после открытой операции или ТУР. При открытом вмешательстве причиной будет особенности гемостаза, а при ТУР – отторжение сформировавшегося струпа.

Водная интоксикация

Также относится к осложнениям распространенным и тяжелым. Другое название его – ТУР-синдром. Причиной является попадание в крови жидкости, которая во время удаления железы используется для орошения уретры. Разные источники дают различные статистические сведения о частоте возникновения этого осложнения (от 0,1% до 6,7%).

Современная техника проведения удаления мужской железы, новые растворы позволяют свести вероятность развития этого синдрома к минимуму.

Задержка мочи

Характерное осложнение после удаления предстательной железы – острая задержка. Причиной могут служить разные факторы: от закупорки уретры сгустками крови до физиологического изменения в строение мышц мочевого пузыря или банальной врачебной ошибки в ходе проведения резекции. Острая задержка мочи может приводить к серьезным последствиям, но ее легко отследить и можно быстро устранить, чтобы избежать дополнительных проблем со здоровьем.

Недержание мочи

Наблюдается в 1-2% случаях. Состояние может быть постоянным или же возникать только при физическом напряжении. На ранних стадиях недержание является следствием нестабильности мышц сфинктера и мочевого пузыря. Обычно через несколько дней такое осложнение проходит самостоятельно. Редко требуется использование катетера, урологических прокладок или проведение дополнительной терапии.

Другие проблемы с мочеиспусканием

Пациенты отмечают появление таких осложнений в 2-10% случаях. Расстройство может выражаться в том, что моча немного подтекает, что сам процесс становится болезненным и затрудненным. Иногда такие осложнения беспокоят пациентов без простаты даже больше, чем тогда, когда они были симптомами основного заболевания.

Подобные проблемы в большинстве случаев быстро проходят. При ТРУ проблемы с мочеиспусканием могут быть связаны с тем, что было удалено не достаточное количество тканей железы. Такую ситуацию исправит только повторная операция. В других случаях описываемые проблемы могут быть связаны с патологиями строения мочевого пузыря, погрешностями при проведении операции.

Различные заболевания воспалительного характера

Такие осложнения возникают не только после хирургического вмешательства описываемого вида, а вообще, после любых операций. Источники утверждают, что они случаются при каждой пятой операции.

Проявляются такие воспаления через несколько дней после вмешательства. Также заболевания такого характера иногда возникают после длительного ношения катетера. Есть группа воспалительных болезней, которым требуется более длительное время для проявления себя. Причиной будет отсутствие предстательной железы. Ведь до удаления она была естественным барьером на пути болезнетворных бактерий, который отныне отсутствует.

Такие осложнения купируются приемам антибиотиков. Редко они могут переходить в хроническую форму и периодически обострятся. Чаще всего при неполном удалении железы возникают такие воспалительные болезни как уретрит или цистит, орхит.

При оргазме сперма не извергается

Такое осложнение в профессиональных кругах называется ретроградной эякуляцией. Сперма при оргазме не только не выделяется наружу, она забрасывается в
мочевой пузырь. Такое явление после операций по удалению простаты встречается часто. Некоторые источники утверждают, что в 99% случаях.

Ретроградная эякуляция может быть полной или частичной. При полной спермы при оргазме не будет, а при частичной форме после анализа мочи можно установить фактор заброса жидкости в мочевой пузырь. Опасности для мужского организма такое осложнение не несет, потому что сперма выходит вместе с мочой. Но такое состояние создает затруднения в той ситуации, когда планируется зачатие ребенка.

Проблемы с потенцией

Это осложнение после операций по удалению предстательной железы чаще всего пугает мужчин. Исследования утверждают, что встречается дисфункция этого рода после удаления аденомы довольно редко – в 4-10% случаях. Это не превышает вероятности импотенции при динамическом течении аденомы простаты.

Как и другие операции, удаление простаты имеет свои последствия. Правильная подготовка и соблюдение предписаний врача после вмешательства позволяет максимально минимизировать риск развития осложнений.

24.2. Внематочная беременность

Внематочная беременность иногда может представлять собой опасное для жизни неотложное состояние. Особенности анестезии представлены в рамке 24.5.

Пациентки часто находятся в состоянии глубокого эмоционального стресса, поэтому нужно вести себя с ними мягко и деликатно. Внематочная беременность может быть причиной выраженной кровопотери, и до индукции анестезии следует устранить гиповолемию путем интенсивной инфузионной терапии. Необходимо иметь в достаточном объеме компоненты крови, хотя иногда операцию приходится начинать по жизненным показаниям и без них. Перед индукцией анестезии нужно установить венозный катетер большого диаметра, не полагаясь на катетер, введенный ранее в отделении.

Рамка 24.5. Особенности анестезии при внематочной беременности

Экстренный характер операции

Хирургический доступ: лапа роскопия или лапаротомия

Для предотвращения аспирации желудочного содержимого применяют быструю последовательную индукцию анестезии. Операцию могут проводить как из лапароскопического, так и из лапаротомического доступа. Необходима адекватная послеоперационная анальгезия.

24.3. Искусственное прерывание беременности

Эта операция очень распространена. Особенности анестезии представлены в рамке 24.6.

Перед операцией необходимо проявить сочувствие к больной. Искусственное прерывание беременности не относится к экстренным операциям и в отсутствие кровотечения выполняется в плановом порядке. Хирургические осложнения включают кровотечение, инфекцию и перфорацию матки. Для стимуляции сокращений матки применяют окситоцин и его аналоги. Синтоцинон вводят струйно, он иногда вызывает артериальную гипотонию. Эргометрин сокращает гладкие мышцы и может провоцировать рвоту.

При искусственном прерывании беременности можно применять эпидуральную или спинальную анестезию; уровень блокады должен достигать сегмента Т 10 . Чаше всего операцию выполняют под общей анестезией. Если операция не носит экстренного характера (соблюден необходимый период голодания), срок беременности меньше 16 недель и проявлений беременности (изжоги) нет, то интубация трахеи не обязательна. Если срок беременности более

16 недель, то рекомендуется быстрая последовательная индукция анестезии и интубация трахеи.

Фторзамещенные ингаляционные анестетики снижают тонус матки, что повышает кровоток в ней и риск перфорации. Поэтому многие анестезиологи при этой операции предпочитают использовать пропофол, иногда в сочетании с закисью азота.

Рамка 24.6. Особенности анестезии при искусственном прерывании беременности

Препараты, повышающие сократительную активность матки

- регионарная или общая

- необходимость интубации трахеи

Общая анестезия при операциях на матке и яичниках аналогична анестезии при операциях на органах брюшной полости (глава 26).

Регионарная анестезия обеспечивает прекрасные результаты при гинекологических операциях. При вмешательстве на матке сенсорная блокада должна достигать уровня сегмента Т 10 . При манипуляциях на кишке или затекании крови в околокишечные углубления больные могут испытывать дискомфорт. В этом случае для устранения боли необходима блокада до уровня сегмента Т 4 (как при кесаревом сечении).

Во время этого вмешательства полость матки для дилатации и улучшения визуализации орошают прозрачным раствором. Изредка развивается острая водная интоксикация (глава 25, рамка 25.4).

Анестезия при гинекологических вмешательствах составляет значительную часть анестезиологической практики. Лучше исходить из того, что гинеколог не очень хорошо знаком со всем тем, что расположено вне пределов малого таза. В числе прочего это диктует необходимость особенно тщательного предоперационного обследования. Ни в коем случае нельзя недооценивать способность гинеколога вызывать массивную кровопотерю.

Глава 25. Анестезия при урологических операциях

Урологические операции часто проводят у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями. При урологических вмешательствах нередко применяют регионарные методики, например спинальную анестезию.

25.1. Трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы

Для ТУР предстательной железы применяют резектоскоп – модифицированный цистоскоп. Подача тока на петлю резектоскопа обеспечивает рассечение тканей и коагуляцию сосудов. Для обеспечения обзора операционного поля через резектоскоп подается орошающий раствор. Коагулируются все кровоточащие венозные синусы. Орошающий раствор должен соответствовать определенным требованиям (рамка 25.1).

Орошающий раствор не должен проводить электрический ток. Он не должен быть токсичным, поскольку может всасываться в кровоток через зияющие венозные синусы предстательной железы. Обычно применяют слегка гипотонический 1,5% раствор глицина (концентрация изотонического раствора составляет 2,1%).

Рамка 25.1. Требования к орошающему раствору для ТУР

Отсутствие местного раздражающего действия

Отсутствие гемолитического эффекта

Орошение осуществляется под воздействием гидростатического давления, и через венозные синусы предстательной железы некоторое количество глицина всасывается. Факторы, влияющие на поступление орошающего раствора в системный кровоток, перечислены в рамке 25.2.

Флакон с раствором глицина должен находиться на высоте не более чем 70 см над больным. Симптомы, обусловленные поступлением глицина в системный кровоток, могут развиться уже через 15 мин после начала орошения. В кровь может поступить до 2 л орошающего раствора. Как правило, продолжительность операции не должна превышать 1 ч.

Рамка 25.2. Факторы, влияющие на всасывание глицина из орошающего

Гидростатическое давление орошающего раствора

Количество и диаметр зияющих венозных синусов

Венозное давление в области соприкосновения крови и орошающего раствора

Анестезия при ТУР предстательной железы имеет свои особенности (рамка

Эту операцию проводят пожилым мужчинам, которые часто страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Следует провести тщательное предоперационное обследование и при необходимости назначить лечение. При длительной обструкции мочевыводящих путей может развиться повреждение почек.

Рамка 25.3. Особенности анестезии при ТУР предстательной железы

Пожилой возраст больных

Тяжелые сопутствующие заболевания

Дилюционная гипонатриемия и гипергидратация (ТУР-синдром)

Положение на операционном столе

Перфорация мочевого пузыря

Спазмы приводящих мышц

Послеоперационная закупорка мочевого катетера сгустками крови

При всасывании большого объема орошающего раствора развивается ятрогенная водная интоксикация – ТУР-синдром. Он может проявляться разными симптомами. ТУР-синдром легче выявить у бодрствующих пациентов на фоне регионарной анестезии, нежели при общей анестезии. Клинические проявления ТУР-синдрома представлены в рамке 25.4.

В первую очередь развиваются симптомы раздражения головного мозга с рвотой. На фоне общей анестезии единственным проявлением синдрома могут быть изменения на ЭКГ (расширение комплексов QRS, инверсия зубца Т, изредка желудочковая тахикардия и асистолия).

При подозрении на ТУР-синдром необходимо срочно провести ряд анализов крови (рамка 25.5).

Рамка 25.4. Клинические проявления острой водной интоксикации (ТУРсиндром)

Необъяснимая артериальная гипотония

Необъяснимая артериальная гипертония

Изменения на ЭКГ

Рамка 25.5. Анализы, которые необходимо провести при подозрении на ТУРсиндром

Уровень гемоглобина или гематокрит

Концентрация натрия в плазме

Концентрация калия в плазме

Концентрация глицина в плазме

Концентрация аммиака в плазме

Наиболее информативно выявление гипонатриемии, гипоосмоляльности и снижения гематокрита. Снижение концентрации натрия ниже 120 ммоль/л вызывает серьезные клинические проявления. Концентрацию аммиака и глицина в плазме нельзя определить быстро, но результаты этого анализа позволяют подтвердить поступление глицина в системный кровоток.

Лечение направлено на профилактику и лечение ТУР-синдрома (рамка 25.6). Острую водную интоксикацию необходимо устранить быстро. Напротив, слишком быстрая коррекция гипонатриемии при хронической водной интоксикации может привести к центральному понтинному миелинолизу.

Инфузионными растворами выбора являются 0,9% NaCl или коллоиды (например, гелофузин).

ТУР-синдром требует оказания неотложной квалифицированной помощи. Основой лечения являются диуретики (препарат выбора – фуросемид). Для повышения концентрации натрия в крови переливают 0,9% NaCI и даже гипертонические солевые растворы (с осторожностью!).

Рамка 25.6. Лечение водной интоксикации при ТУР-синдроме

- правильный выбор инфузионных растворов (нельзя использовать 5% глюкозу и глюкозо-солевые растворы)

- короткая продолжительность операции в руках квалифицированного хирурга

- приостановка операции (если возможно)

- инфузионные растворы, содержащие натрий

Другие особенности анестезии

Гемолиз проявляется так же, как реакции при переливании крови, несовместимой по антигенам АВО. Пациенты жалуются на слабость, озноб, боль в груди. Иногда повышается АД. Может развиться гемоглобинемия, гемоглобинурия и анемия с острым некрозом почечных канальцев. Лечение направлено на стимуляцию диуреза и коррекцию гематологических и биохимических нарушений.

Кровотечение является достаточно частым осложнением. Из-за разведения крови орошающим раствором объем кровопотери оценить трудно, и обычные методы оценки непригодны. Необходимо проводить детальный мониторинг кровообращения. Кровопотерю можно рассчитать по концентрации гемоглобина в оттекающем из мочевого пузыря орошающем растворе.

Хирургические манипуляции могут вызывать бактериемию и сепсис. Всегда существует риск внезапного послеоперационного сепсиса. Для снижения этого риска во время индукции анестезии вводят антибиотики (например, гентамицин).

В ходе операции больной находится в литотомическом положении, которое способствует венозному возврату. Когда в конце операции ноги больного переводят в горизонтальное положение, из-за уменьшения венозного возврата часто снижается АД (особенно на фоне регионарной анестезии).

При длительной операции орошающий раствор может вызвать гипотермию. Иногда случается перфорация мочевого пузыря.

Эрекция, обычно возникающая на фоне регионарной анестезии, препятствует проведению резектоскопа через уретру, так что операция становится невозможной. Низкие дозы кетамина (по 4 – 10 мг в/в струйно) помогают устранить это раздражающее осложнение.

При случайном раздражении запирательного нерва в ходе хирургических манипуляций возникает спазм приводящей мышцы бедра, и может произойти внезапное смыкание ног.

Имеется незначительный риск ожогов и взрывов, поскольку используется высокочастотный ток мощностью до 400 ватт с напряжением 2000 вольт.

В послеоперационном периоде сгустки крови могут вызвать обструкцию мочевого катетера. На время промывания катетера и мочевого пузыря для удаления сгустков подача орошающего раствора должна быть прекращена. В противном случае мочевой пузырь переполнится, и орошающий раствор будет всасываться в кровоток через венозное сплетение предстательной железы. Это вызывает боль и повышает риск ТУР-синдрома.

Операция не очень болезненная. Если применялась регионарная анестезия, потребность в послеоперационной анальгезии незначительна.

Методы анестезии при ТУР предстательной железы приведены в рамке 25.7. Для профилактики боли от растяжения мочевого пузыря сенсорная блокада

должна достигать уровня Т 10 . Иногда общую анестезию сочетают с регионарной. Достоинства и недостатки регионарной анестезии приведены в рамке 25.8,

общей анестезии – в рамке 25.9.

Рамка 25.7. Методики анестезии при ТУР предстательной железы

Регионарная анестезия (+/-седация)

Рамка 25.8. Достоинства и недостатки регионарной анестезии при ТУР предстательной железы

- отсутствие осложнений общей анестезии

- низкая потребность в послеоперационной анальгезии

- ранняя диагностика ТУР-синдрома

- ниже риск тромбоза глубоких вен

- ниже частота интраоперационного кровотечения

- лучше визуализация операционного поля

- труднее управлять артериальным давлением

- трудно придать пожилому больному правильное положение для выполнения регионарной блокады

- больные могут предпочесть общую анестезию

Рамка 25.9. Достоинства и недостатки общей анестезии при ТУР предстательной железы

- быстрая индукция анестезии

- иногда ее предпочитают больные

- иногда ее предпочитают хирурги

- позволяет лучше управлять артериальным давлением

- отсутствие осложнений регионарной анестезии

- медленнее пробуждение после операции

- высокая потребность в послеоперационной анальгезии

- более поздняя мобилизация

- более поздняя диагностика ТУР-синдрома

- возможны осложнения общей анестезии

Цистоскопию могут выполнять гибким или ригидным цистоскопом, как в больнице, так и амбулаторно, под общей или местной анестезией. Ригидную цистоскопию обычно проводят в условиях общей анестезии. Во время резекции или биопсии стенки мочевого пузыря хирургу необходимо, чтобы больной неожиданно не кашлял, не натуживался, не делал резких вдохов и выдохов. В противном случае мочевой пузырь будет смещаться, что повышает риск перфорации. Для ушивания мочевого пузыря требуется лапаротомия.

25.3. Круговое обрезание крайней плоти

Круговое обрезание крайней плоти у детей и у взрослых является болезненной операцией и требует хорошей послеоперационной анальгезии. Чаще всего применяют каудальную анестезию (может вызывать слабость ног в течение нескольких часов) или блокаду нервов полового члена. Во втором случае местные анестетики вводят по срединной линии ниже лобкового симфиза, и существует риск их непреднамеренного внутрисосудистого введения.

25.4. Операции на яичках

Перекрут яичек требует экстренной операции; следует соблюдать все необходимые в этом случае меры предосторожности (глава 22).

Операцию обычно выполняют под общей анестезией. Если проводят регионарную анестезию, сенсорная блокада должна достигать уровня сегмента Т 9 .

25.5. Операции на почках

Осложнения при операциях на почках перечислены в рамке 25.10.

Больной может находиться в положении на спине или на боку (позиция складного ножа). Требуется хорошая миорелаксация. Есть риск интраоперационного кровотечения. Нельзя недооценивать риск пневмоторакса (глава 16). Важна хорошая послеоперационная анальгезия; часто с этой целью устанавливают эпидуральный катетер. При операциях на почках особенно целесообразно сочетать общую и регионарную (эпидуральную) анестезию.

Рамка 25.10. Особенности анестезии при операциях на почках

Положение больного на операционном столе

Затрудненный доступ к венозному катетеру

Урологические вмешательства почему-то не пользуются особой популярностью у анестезиологов. А зря, потому что грамотно провести анестезию у этих больных вовсе не легко. Очень часто это пожилые мужчины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Сами операции могут быть причиной различных осложнений.

Нельзя переоценить значимость тщательного предоперационного обследования. Часто проводят регионарную анестезию. Один из авторов потратил много лет, проводя анестезию при хирургическом лечении обструкции мочевыводящих путей у пожилых мужчин. И это были счастливые годы!

Глава 26. Анестезия при операциях на органах брюшной полости

26.1. Общие сведения

При операциях на органах брюшной полости все чаще применяют лапароскопический доступ. Примером являются лапароскопическая холецистэктомия и колэктомия. Анестезиологические особенности при лапароскопических вмешательствах обсуждались в главе 24. Анестезиологические ошибки при операциях на органах брюшной полости значительно повышают риск осложнений и смертельных исходов.

Помимо стандартного предоперационного обследования, необходимо уделить особое внимание факторам, перечисленным в рамке 26.1.

Водный баланс часто бывает трудно оценить. При острой кишечной непроходимости в кишке может скапливаться до 2 – 3 л жидкости. При плановых операциях для подготовки кишечника широко применяются клизмы, что способствует потере жидкости. Без адекватной предоперационной инфузионной терапии дегидратация неизбежна.

Рамка 26.1. Факторы, на которые следует обратить внимание перед операциями на органах брюшной полости

Проходимость дыхательных путей

Рвота может быть причиной дегидратации и электролитных нарушений. Гипокалиемию необходимо устранить до операции во избежание осложнений (рамка 26.2).