Дезинтоксикационная терапия при отравлении наркотиками

Основная опасность наркотического отравления заключается в угнетении деятельности центральной нервной системы, что может закончиться смертельным исходом.

При этом передозировка индивидуальна для каждого человека и зависит от ряда факторов, в первую очередь от способа поступления наркосредства в организм. При внутривенных инъекциях наркотик мгновенно распространяется по организму, вызывая наиболее тяжелую интоксикацию. У людей с хроническими заболеваниями первые признаки наркотического отравления протекают в осложненной форме. А сочетание нескольких групп наркотических средств существенно затрудняет диагностику и лечение.

Признаки опиатного отравления и первая медицинская помощь. Привыкание к инъекционным наркотикам, как правило, развивается через 1-2 месяца. Передозировка опиатов сопровождается такой клинической картиной:

миоз – стойкое сужение зрачков;
бледность и сухость кожных покровов;
резкое снижение температуры тела ниже 36 градусов;
зуд и жжение кожи лица;
дизартрия (расстройство разговорной функции);
приступы атаксии или дискоординация;
частичная или полная гипестезия (нарушение поверхностной чувствительности);
изменение частоты сердечных сокращений и нерегулярность дыхательных движений.

Опиатное отравление пациента в первую очередь вызывает угнетение дыхательной активности. Поэтому часто таким людям необходимо оказать неотложную медицинскую помощь:

уложить пациента, повернуть набок голову;
обеспечить свободный приток свежего воздуха и освободить грудную клетку и шею от одежды;
если пострадавший находится в сознании, то промыть желудок слабым солевым раствором;
дать пациенту сорбенты для выведения из организма токсических продуктов;
при внезапной потере сознания поднести к носу ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом.

Развитие угрожающих для жизни состояний требует проведения неотложных реанимационных мероприятий в виде внешнего массажа сердца и искусственного дыхания.

Симптомы кокаинового отравления. Средства данной группы обладают выраженным обезболивающим эффектом. При этом они не влияют на дыхательный центр, расположенный в тканях головного мозга. Отравление наркотиками данной группы сопровождается следующими симптоматическими проявлениями:

стойкий мидриаз (расширение зрачков);
общая слабость и недомогание;
тахикардия (прогрессирующее увеличение частоты сердечных сокращений);
головокружение и нарушение ориентации в пространстве и времени;
нарастающая одышка в состоянии покоя;
зрительные и слуховые галлюцинации;
увеличение показателей температуры тела и артериального давления.

Часто пациенты в таком состоянии представляют опасность для окружающих. В связи с этим после обнаружения у человека симптомов кокаинового отравления следует предпринять следующие действия:

вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
вызвать искусственный приступ рвоты;
уложить больного на одну сторону для предупреждения аспирации рвотными массами;

Дальнейшее лечение кокаиновой интоксикации проводится в палате интенсивной терапии.

Симптомы отравления марихуаной и гашишем. Характерной особенностью такого поражения считается периодическая смена настроения. Марихуана при этом имеет седативное и стимулирующее действие на организм. Наркотическое отравление сопровождается признаками интоксикации:

эмоциональная нестабильность;
прогрессирующая тахикардия;
острый приступ гипертонии;
постоянное чувство сухости во рту;
расширение зрачков.

Специфическое лечение таких пациентов заключается в промывании желудка солевыми растворами, употреблении энтеросорбентов, осуществлении форсированного диуреза (внутренний прием мочегонных препаратов) и употреблении большого количества жидкости.

Симптоматика отравления галлюциногенными средствами. В эту группу наркотических веществ входят таблетированные препараты (ЛСД) и растительные продукты в виде семян и грибов. Отравление наркотическими веществами в данном случае характеризуется интоксикацией, которая может начинаться чувством незначительного дискомфорта и диареей, а заканчиваться острой дыхательной недостаточностью, удушьем и летальным исходом. У таких пациентов наблюдаются следующие симптомы:

значительное увеличение частоты сердцебиения;
постепенное нарастание показателей артериального давления;
расширение зрачков или мидриаз;
интенсивное дрожание верхних конечностей (тремор рук);
эйфорическое состояние;
резкое нарушение пространственной ориентации;
увеличение частоты возникновения зрительных и слуховых галлюцинаций;
дискоординация движения.

Симптомы интоксикации психостимуляторами. Эти фармакологические препараты активно применяются в психотерапии для стимуляции умственной и физической активности человека. Увеличение их дозировки приводит к токсическому отравлению. На первом этапе симптомы наркотического опьянения следующие:

приступы тошноты и рвоты;
стойкая головная боль;
острая диарея.

В последующем общее самочувствие пациента ухудшается, он теряет сознание, снижается температура тела и артериальное давление. В некоторых случаях у больного наблюдаются судороги. Человек с такими симптомами подлежит экстренной госпитализации и проведению реанимационных мероприятий.

Проявления и последствия отравления снотворными препаратами. Данные фарм. средства способствуют быстрому наступлению сна. Их передозировка часто завершается летальным исходом. Наркотическая интоксикация снотворными средствами включает следующие симптомы:

постепенное угнетение функции центральной нервной системы, что приводит к коме;
сокращение количества дыхательных движений;
первоначально происходит сужение зрачков, а потом их расширение из-за кислородного голодания;
острая почечная недостаточность.

Признаки отравления внешними токсическими веществами. Токсикомания считается одним из видов наркомании. Единственным отличием этих заболеваний является использование токсикоманами бензина, клея и ацетона. В таких случаях существует высокая вероятность привыкания к воздействию таких веществ. Отравление наркотическими средствами нуждается в постепенном отвыкании организма, поскольку резкая отмена приема наркосредства вызывает абстинентный синдром. Признаки такого отравления:

тремор верхних и нижних конечностей;
прогрессирующая бессонница;
не мотивируемая раздражительность;
приступы интенсивной головной боли;
тошнота и рвота.

Установление предварительного диагноза проводит бригада неотложной медицинской помощи. Специализированное лечение осуществляется в лечебном учреждении, либо наркологическом отделении, где пациенту промывают желудок, подключают аппарат искусственной вентиляции легких и дезинтоксикацию.

И.О. Главного врача Асбестовского Филиала ФБУЗ

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Передозировкой называют состояние, возникающее при поступлении в организм такого количества наркотика, которое угрожает здоровью и жизни человека. Передозировка может возникнуть в том случае, когда человек принимает чрезмерную дозу наркотика, с которой организм не способен справиться. Подобный вариант событий возникает преимущественно у начинающих наркоманов.

Кроме того, на вероятность развития передозировки влияет ряд факторов, например, наличие сопутствующих соматических заболеваний, воздержание от наркотиков, способ введения, совместное применение различных психоактивных веществ и т.д.

Симптомы передозировки

Симптомы передозировки определяются непосредственно тем, какое психоактивное вещество было принято. Но вне зависимости от вида употребленного наркотика удар на себя принимают головной мозг, сердце, печень и почки.

Существуют наркотики, которые оказывают угнетающее воздействие на нервную систему. Это такие вещества как опиаты (маковая соломка, героин, кодеин, морфин), бензодиазепиновые транквилизаторы (сибазон).

Симптомами отравления опиатами являются:

· Редкое, прерывистое дыхание;

· Снижение артериального давления;

· Сужение зрачков, отсутствие реакции на свет;

· Бледность кожных покровов;

· Посинение губ, кончиков пальцев;

· Нарушенное сознание: от выраженной заторможенности до комы;

Заподозрить отравление наркотиками позволит определение следов инъекций на теле.

При передозировке опиатами характерна резкая заторможенность человека, речь его невнятная. Опиаты угнетают дыхательный центр, дыхание постепенно урежается и вскоре человек совсем перестает дышать. Это основная причина смерти при передозировке опиатами. Кроме того, на фоне угнетенного сознания человек может поперхнуться рвотными массами, которые перекрывают доступ воздуха к легким, и умереть от этого.

Такие наркотики как амфетамины, эфедрин, винт, кокаин относят к психостимуляторам. Это вещества, которые активизируют нервную систему.

При передозировке психостимуляторами возникают такие симптомы:

· Психоэмоциональное возбуждение: сильнейшее чувство страха, тревоги;

· Двигательное возбуждение – человек мечется и не может найти себе место;

· Повышение температуры тела;

· Повышение артериального давления до критических цифр;

Передозировка психостимуляторами чревата развитием психозов, инсульта, инфаркта миокарда, аритмии, сердечно-сосудистой недостаточности.

Оказание первой помощи при отравлении наркотиками

При передозировке наркотиками вероятность смертельного исхода очень высока. Поэтому при возникновении признаков отравления психоактивными веществами, находящиеся рядом люди должны обязательно вызвать скорую помощь. А пока медики будут ехать, нужно приступать к оказанию первой медицинской помощи.

Первая помощь при передозировке опиатами:

1. Если человек находится в сознании, разговаривайте с ним, тормошите, не давайте уснуть.

2. Если человек без сознания, проверьте наличие пульса и дыхания. Если больной не дышит — нужно приступить к сердечно-легочной реанимации.

3. Для проведения сердечно-легочной реанимации, прежде всего, расположите больного на твердой поверхности, можно прямо на полу. Поверните голову человека в бок, замотайте собственные пальцы бинтом (носовым платком), откройте наркозависимому рот и запустите туда пальцы. Если во рту и ротоглотке скопились рвотные массы, уберите их. Если запал язык, верните его в нормальное положение. Скопление рвотных масс препятствует попаданию воздуха в легкие.

5. Проверьте наличие пульса у больного. При отсутствии пульса приступайте к непрямому массажу сердца. Расположите в нижней половине грудины больного свои ладони (одна поверх другой). Не отрывая кисти, с выпрямленными локтями надавливайте с силой на грудную клетку. Повторяйте ритмичные нажимания, чередуя с искусственным дыханием. Через каждые тридцать нажатий на грудную клетку делайте два вдоха в рот.

6. Продолжайте проводить сердечно-легочную реанимацию, пока не приедет скорая помощь.

7. При передозировке психостимуляторами, например тем же амфетамином, человек возбужден. Можно умыть человека водой и даже запустить под холодный душ. Больному важно пить как можно больше воды. Чтобы наркозависимый не смог навредить себе или другим, нужно постараться его обездвижить.

Принципы лечения

Прибывшая на вызов бригада скорой помощи начинает дальнейшее лечение. При отравлении опиатными наркотиками больному вводят их антогонист — Налоксон. Применение этого лекарства позволяет устранить действие опиатов. Однако действие Налоксона непродолжительное, поэтому необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным для своевременного выявления возвращения симптомов отравления. При отравлении психостимуляторами могут применяться седативные лекарственные средства.

При остановке дыхания наркозависимому проводят искусственную вентиляцию легких. В качестве дезинтоксикационной терапии назначают форсированный диурез. В дальнейшем в условиях стационара проводят лечебные мероприятия по нормализации обменных процессов в организме. Для устранения наркотической зависимости больному необходимо пройти курс реабилитации.

Читайте также: