Интоксикация сердечными гликозидами механизм действия

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) - состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже - хроническое. Частота - 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ. Этиология - Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках) - Отравление растениями, содержащими СГ. Факторы риска - Гипоксия - Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов) - Гипер-кальциемия - Гипомагниемия - ИМ - Постинфарктный кардиосклероз - Перенесённые в прошлом операции на сердце - Печёночная или почечная недостаточность - Гемодиализ. Клиническая картина - Симптомы нарушения ритма: - брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия) - тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии - мерцательная аритмия. - Симптомы нарушения функций ЖКТ: - анорексия - боли в животе - тошнота, рвота - диарея. - Симптомы нарушения функций ЦНС: - головная боль - головокружение - ночные кошмары - депрессия - галлюцинации - делирий - снижение остроты зрения - нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна) - слепота. ЭКГ-признаки - Депрессия сегмента S-T - Удлинение интервала P-Q > 0,20 с - Снижение, инверсия зубца Т - Укорочение интервала Q-T - Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: - синусовая брадикардия - экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии) - ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения - пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла - трепетание предсердий - АВ блокада типа Венкебаха - блокада ножек пучка Киса - предсердная тахикардия с АВ блокадой - двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования - Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина > 2 нг/мл [ > 5,1 нмоль/л], для дигитоксина > 35 нг/мл) - Гипокалиемия. Лечение: Тактика ведения - Режим - стационарный с ограничением физической активности - Отмена препаратов наперстянки - Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия - на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л) - Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков - Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса). Лекарственная терапия - При брадикардии - атропин. - При интоксикации на фоне гипокалиемии - препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка. - При желудочковых аритмиях. - Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин. - Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза - 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут. - Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек. - Для ускорения клиренса гликозида - активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч. - Коррекция ацидоза. - При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, - иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд. Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации. Наблюдение - Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови - Контроль за функциями почек. Профилактика - Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ - Контроль за концентрацией калия в плазме крови. Сокращение. СГ - сердечные гликозиды МКБ. Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Примечание. Тахикардия желудочковая двунаправленная - желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.

Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно - (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.

Дата публикации: 03.03.2015 2015-03-03

Статья просмотрена: 2332 раза

В статье раскрываются результаты исследования по применению сердечных гликозидов в практической медицине. Положительное и токсическое действие сердечных гликозидов и их прямое влияние на сердце, а также их нейротропное действие. А также токсическое проявление кардиальных и экстракардиальных (внекардиальных) сердечных гликозидов.

Ключевые слова:сердечные гликозиды, передозировка, интоксикация.

The article describes the results of a study on the use of cardiac glycosides in practical medicine. Positive and toxic effects of cardiac glycosides and their direct effect on the heart, as well as their neurotropic action. And also the toxic manifestation of cardiac and non-cardiac (vacationing) cardiac glycosides.

Key words: cardiac glycosides, overdose, intoxication.

Актуальность применения сердечных гликозидов объясняется их избирательным действием на сердце, обеспечивающее наиболее экономную, эффективную деятельность и повышение работоспособности сердечной мышцы. В связи с этим они применяются для лечения больных с сердечной недостаточностью различной этиологии у взрослых и детей, но широта терапевтического действия сердечных гликозидов узкая, то есть диапазон от терапевтической до токсической дозы варьирует около 50–60 % и требует осторожности при их применении.

Материалы и методы исследования. Материалом наших исследований являются, результаты анализа литературных данных и случай из практики:

Под влиянием терапевтических доз у здорового человека благодаря компенсаторным реакциям такие изменения не происходят. Эти эффекты проявляются только при условиях сердечной декомпенсации [2, 3].

Сердечные гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической концентрации препарата в крови. Поэтому препараты назначают на 2 фазы: насыщающую и поддерживающую. В фазе насыщения назначают такую дозу, которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Во второй фазе сердечные гликозиды назначают в малых дозах для поддержания достигнутой компенсации. В связи узкой широтой действия они являются одним из самых токсичных препаратов и у каждого четвертого больного могут проявляться симптомы отравления [1, 6]. Причинами интоксикации сердечными гликозидами могут быть: низкий терапевтический индекс; несоблюдение принципов использования сердечных гликозидов; комбинированное применение сердечных гликозидов с фуросемидом — потеря калия, способствующее гипокалиемии и гипокалигистии, снижается порог возбудимости кардиомиоцитов, что в конечном результате приводит к нарушению сердечного ритма в виде экстрасистолии; тяжелые поражения печени и почек; индивидуальная высокая чувствительность организма к сердечным гликозидам.

Меры помощи при интоксикации сердечными гликозидами должно быть направлено на удаление из организма препарата и устранения их побочных эффектов.

1. Необходимо отменить препарат, промыть желудок, назначить активированный уголь и солевые слабительные средства (чаще применяется у взрослых, хотя они малоэффективны).

2. При появлении аритмии, назначают антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4–5 %) раствор хлорида калия внутривенно капельно, под наблюдением ЭКГ.

3. Назначить препарат дифенин, который является одним из лучших препаратов при желудочковой тахикардии. Также, с успехом можно применять бета — адреноблокаторы (анаприлин).

4. В качестве антидота применяется препарат унитиол — донатор сульфгидрильных групп, трилон –Б, связывающего ионизированный кальций в миокарде.

5. При блокадах и брадиаритмиях назначают атропин.

Токсическое действие сердечных гликозидов обусловлены их прямым влиянием на сердце, а также их нейротропным действием. Различают кардиальные и экстракардиальные (внекардиальные) токсические проявления сердечных гликозидов.

Данные больного ребенка 1,5 года, вес при рождении 1,5 кг, вес при поступлении 5,8 кг, при поступлении в стационар общее состояние средней тяжести, температура 37,5, жалобы на одышку, слабость, беспокойства и т. д.

Диагноз при поступлении: ВПС, ДМЖП. Гипотрофия II степени, Рахит 1 степени, Почечная недостаточность. По мониторингу сердечные сокращения в течении сутки варьировали от 176 до 110 ударов в 1 минуту. С 25 апреля в листе назначения после отмены вышеуказанных препаратов. Лабораторные анализы: Общий анализ крови: Нв-108 г/л, выраженный лимфоцитоз, Общий анализ мочи: следы белка, умеренная лейкоцитурия, соли мочевой кислоты. Биохимические анализы: количество белков крови в пределах нормы. Пара клинические исследования: Рентгенография грудной клетки. Вывод: ВПС. Бронхопневмония. Получал адекватную терапию по стандарту лечения по тяжести состояния, получал антибиотики, инфузионную терапию. За сутки ребенок получил дигоксин в дозе 30 мкг (0,3 мг) в течении 3,5 суток, получал капотен в возрастной норме, по 6,5 мг 2 раза в день, кроме того для снятия нагрузки на легочную артерию андипал в соответствующей дозе, но проведенная фармакотерапия результатов не дала, состояние ухудшилось, отмечалось потеря аппетита, тошнота, рвота и ребенок получал противорвотный препарат церукал, состояние не изменилось и больной переведен в реанимационное отделение. В реанимации ребенок так же получал соответствующее лечение, отменили сердечный гликозид, был промыт желудок, назначен активированный уголь, антиаритмические препараты, унитиол, кроме того по тяжести состояния была оказана симптоматическая помощь.

Результаты и обсуждения. Назначенный сердечный гликозид подобран в соответствующей дозе, но не было учтено недоношенность, гипотрофия II степени, рахит. Организм не смог своевременно элиминировать сердечный гликозид, что привело к его накоплению.

Выводы. Проведенная фармакотерапия соответствует тяжести заболевания, но не учитаны анатомо-физиологические особенности ребенка, состояние элиминирующих органов, сопутствующие заболевания, которые привели к перенасыщению сердечными гликозидами и интоксикации. Своевременная отмена препарата и мероприятия по ликвидации последствий привело к благоприятному исходу.

1. Гуревич М. А. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста/Российский кардиологический журнал. Москва. № 4, 2008.

3. Чазов Е. И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей / Под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. — Литера, 2005.- 972 с.

Фармакологическое действие - дезинтоксикационное.

Активными сульфгидрильными группами связывается, образуя нетоксичные водорастворимые комплексы, с находящимися в крови и тканях ядами, способными взаимодействовать с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментов и инактивировать их. Используется как антидот при отравлениях соединениями мышьяка и солями тяжелых металлов.

Прочное связывание димеркапрол с блокаторами сульфгидрильных групп и быстрое выведение образующихся комплексов предупреждает связывание тиоловых групп ферментов и способствует восстановлению их активности, вследствие чего ослабевают или полностью устраняются симптомы отравления. Увеличивает выведение некоторых катионов (особенно меди и цинка) из металлсодержащих ферментов клеток. У больных с диабетическими полинейропатиями и вторичным амилоидозом способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению состояния периферической нервной системы, нормализации проницаемости капилляров.

При парентеральном введении быстро всасывается в кровь. C _max достигается через 15-30 мин после в/м инъекции. T _1/2 - 1-2 ч. Экскретируется почками, главным образом в виде продуктов неполного и полного окисления, частично - в неизмененном виде.

Показания к применению
- Острые и хронические отравления органическими и неорганическими соединениями мышьяка, ртути, золота, хрома, кадмия, кобальта, меди, цинка, никеля, висмута, сурьмы.
- Интоксикация сердечными гликозидами.
- Гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова).
- Диабетическая полинейропатия.
- Хронический алкоголизм.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, п/к. Продолжительность применения зависит от скорости выведения токсичных соединений из организма. Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации.
- Отравления соединениями мышьяка и ртути
  - Взрослым
    - В/м, п/к: 5-10 мл (из расчета 0,05 мг или 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела), в первые сутки 3-4 инъекции каждые 6-8 ч, в тяжелых случаях - до 8 инъекций, на вторые сутки 2-3 инъекции каждые 8-12 ч, в последующие сутки 1-2 инъекции. При отравлениях солями ртути введение продолжают не менее 6 суток.
    - Внутрь: по 100-150 мл 5% раствора для промывания желудка в первые сутки.
  - Детям
    - В/м, 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела, в первые сутки каждые 6 ч, в последующие сутки 1-3 инъекции.
- Интоксикация сердечными гликозидами
  
  В/м, п/к 5-10 мл раствора 3-4 раза в сутки в течение первых двух суток, затем 1-2 раза в сутки до исчезновения кардиотоксического действия.

Противопоказания
- Гиперчувствительность.
- Тяжелые заболевания печени.
- Гипертоническая болезнь .

Побочные действия
- Тошнота, рвота .
- Тахикардия.
- Гипертензия .
- Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . .
- Беспокойство.

Взаимодействие

Фармацевтически несовместим с препаратами, содержащими тяжелые металлы, щелочами (быстро разлагается).

При острых отравлениях обязательно проведение и др. лечебных мероприятий (промывание желудка, введение глюкозы, вдыхание кислорода).

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

- Бессрочно

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Строфантин ® К

Раствор для в/в и в/м введения прозрачный, бесцветный или слегка желтоватого оттенка.

1 мл
строфантин K	250 мкг

Вспомогательные вещества: этанол 96% - 20 мкл, вода д/и - до 1 мл.

1 мл - ампулы бесцветного стекла (10) - коробки картонные.
1 мл - ампулы бесцветного стекла (10) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Строфантин К - короткодействующий сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/К+-АТФ-азу, в результате содержание ионов натрия в кардиомиоцитах возрастает, что приводит к открыванию кальциевых-каналов и вхождению ионов кальция в кардиомиоциты. Избыток ионов натрия приводит к ускорению выделения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, т.о. внутриклеточная концентрация ионов кальция повышается, что приводит к блокаде тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина.

Увеличивает силу и скорость сокращения миокарда, что происходит по механизму, отличному от механизма Франка-Старлинга, и не зависит от степени предварительного растяжения миокарда; систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения сократимости миокарда увеличивается ударный и минутный объем крови.

Снижает конечно-систолический объем и конечно-диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и т.о. к снижению потребности миокарда в кислороде.

Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности атриовентрикулярного узла, что позволяет применять препарат при пароксизмах суправентрикулярных тахикардии и тахиаритмий. При мерцательной тахиаритмии замедляет ЧСС, удлиняют диастолу, улучшая внутрисердечную и системную гемодинамику. Урежение ЧСС происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Оказывает прямое вазоконстрикторное действие (в том случае, если не реализуется положительное инотропное действие сердечных гликозидов - у пациентов с нормальной сократимостью или с чрезмерным растяжением сердца); у больных с хронической сердечной недостаточностью вызывает опосредованный вазодилатирующий эффект, снижает венозное давление, повышает диурез: уменьшает отеки, одышку. Положительное батмотропное действие проявляется в субтоксических и токсических дозах. В незначительной степени обладает отрицательным хронотропным действием. При внутривенном введении (в/в) действие начинается через 10 мин и достигает максимума через 15-30 мин.

Фармакокинетика

Кумулятивный эффект практически отсутствует.

Распределение относительно равномерное; в несколько большей степени концентрируется в тканях надпочечников, поджелудочной железы, печени, почек. В миокарде обнаруживается 1% препарата. Связь с белками плазмы крови - 5%.

Выведение . Не подвергается биотрансформации, выводится почками в неизмененном виде. За 24 ч выводится 85-90 % препарата; снижается концентрация в плазме крови на 50% через 8 ч; полностью выводится из организма через 1-3 суток.

Показания препарата Строфантин ® К

в составе комплексной терапии острой и хронической сердечной недостаточности II функционального класса (при наличии клинических проявлений), III-IV функционального класса по классификации NYHA;
тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения (особенно в сочетании с хронической сердечной недостаточностью).

Код МКБ-10	Показание
I48	Фибрилляция и трепетание предсердий
I50.0	Застойная сердечная недостаточность
I50.1	Левожелудочковая недостаточность

Режим дозирования

Строфантин К применяют внутривенно, внутримышечно, только в неотложных ситуациях при невозможности применения сердечных гликозидов внутрь. Для внутривенного введения используют 0.025% раствор препарата. Его разводят в 10-20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) или 0.9% раствора натрия хлорида. Введение осуществляют медленно, в течение 5 - 6 минут (т.к. быстрое введение может вызвать шок). Раствор Строфантина К можно вводить и капельно (в 100 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) или 0.9% раствора натрия хлорида), поскольку при этой форме введения реже развивается токсический эффект.

Высшие дозы Строфантина К для взрослых внутривенно: разовая - 2 мл (2 ампулы), суточная - 4 мл (4 ампулы).

При невозможности внутривенного введения препарат применяют внутримышечно. Для уменьшения резкой болезненности при внутримышечном введении предварительно вводят 5 мл 2% раствора прокаина, а затем через ту же иглу - нужную дозу Строфантина К, разведенного в 1 мл 2% раствора прокаина. При внутримышечном введении дозы увеличиваются в 1.5 раза.

Детям: суточные дозы, они же дозы насыщения при применении 0.025 % раствора Строфантина К; новорожденным - 0.06-0.07 мл/кг; до 3 лет - 0.04-0.05 мл/кг; от 4 до 6 лет - 0.4-0.5 мл/кг; от 7 до 14 лет - 0.5-1 мл. Поддерживающая доза составляет 1/2-1/3 дозы насыщения.

Побочное действие

Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения сна, утомляемость, нарушение цветового восприятия, депрессия, сонливость, психозы, спутанность сознания.

Прочие: аллергические реакции, крапивница, петехии, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, гинекомастия. При внутримышечном способе введения болезненность в месте введения.

Противопоказания к применению

гликозидная интоксикация;
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
атриовентрикулярная блокада II степени;
перемежающая атриовентрикулярная или синоатриальная полная блокада;
повышенная чувствительность к препарату.

С осторожностью: (сопоставляя пользу/риск): атриовентрикулярная блокада I степени, синдром слабости синусового узла без искусственного водителя ритма, вероятность нестабильного проведения по атриовентрикулярному узлу, указания в анамнезе на приступы Морганьи-Адамса-Стокса, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, изолированный митральный стеноз с редкой частотой сердечных сокращений, сердечная астма у больных с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт, гипоксия, констриктивный перикардит, сердечная недостаточность с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), желудочковая экстрасистолия, выраженная дилатация полостей сердца, "легочное" сердце. Предсердная экстрасистолия из-за возможности ее перехода в мерцание предсердий.

Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия. Гипотиреоз, алкалоз, миокардит, пожилой возраст, почечно-печеночная недостаточность, тиреотоксикоз.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан в период беременности и кормления грудью в связи с отсутствием данных о безопасности применения.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Нет возрастных ограничений приема.

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

С особой осторожностью применяют у больных с тиреотоксикозом и предсердной экстрасистолией.

С учетом малого терапевтического индекса во время лечения необходимо тщательное медицинское наблюдение и индивидуальный подбор дозы.

При нарушении выделительной функции почек следует уменьшить дозу (профилактика гликозидной интоксикации).

При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии хроническая сердечная недостаточность развивается вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка. Строфантин К, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка, вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии, что может спровоцировать отек легких или усугубить левожелудочковую недостаточность. Больным с митральным стенозом сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии. Строфантин К при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, снижая атриовентрикулярную проводимость, способствует проведению импульсов через добавочные пути - в обход атриовентрикулярного узла, провоцируя развитие пароксизмальной тахикардии. В качестве одного из методов контроля дигитализации используют мониторинг плазменной концентрации сердечных гликозидов.

При быстром внутривенном введении возможно развитие брадиаритмии, желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады и остановки сердца. На максимуме действия может появиться экстрасистолия, иногда в виде бигеминии. Для профилактики этого эффекта дозу можно разделить на 2-3 внутривенных введения или первую из доз вводят внутримышечно. Если больному ранее назначались другие сердечные гликозиды, необходимо до внутривенного введения Строфантина К сделать перерыв (5-24 дней - в зависимости от выраженности кумулятивных свойств предшествующего лекарственного средства).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (вождение автомобиля и др.).

Передозировка

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, в том числе брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия (бигеминия, политопная), узловая тахикардия, синоатриальная блокада, мерцание и трепетание предсердий.

Со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, повышенная утомляемость, головокружение, редко - окрашивание окружающих предметов в зеленый и желтый цвета, ощущение мелькания мушек перед глазами, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия; очень редко- спутанность сознания, синкопальные состояния.

Лечение: отмена препарата или уменьшение последующих доз и увеличение интервалов времени между введениями препарата, введение антидотов (димеркаптопропансульфонат натрия), симптоматическая терапия (антиаритмические препараты - лидокаин, фенитоин, амиодарон; препараты калия; м-холиноблокаторы - атропина сульфат). В качестве антиаритмических средств - препараты I класса (лидокаин, фенитоин). При гипокалиемии - в/в введение калия хлорида (6-8 г/сут из расчета 1-1.5 г на 0.5 л 5% раствора декстрозы (глюкозы) и 6-8 ЕД инсулина; вводят капельно, в течение 3 ч). При выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде - м-холиноблокаторы. Бета-адреномиметики вводить опасно, ввиду возможного усиления аритмогенного действия сердечных гликозидов. При полной поперечной блокаде с приступами Морганьи-Адамса-Стокса -временная электрокардиостимуляция.

Лекарственное взаимодействие

При применении Строфантина К вместе с барбитуратами (фенобарбитал и др.) кардиотонический эффект гликозида уменьшается. Одновременное применение Строфантина К с симпатомиметиками, метилксантинами, резерпином и трициклическими антидепрессантами повышает риск развития аритмий. Концентрация Строфантина К в плазме крови повышается при одновременном применении хинидина, метилдопа, амиодарона, каптоприла, антагонистов кальция, эритромицина и тетрациклина. На фоне сульфата магния повышается возможность замедления проведения и возникновения атриовентрикулярной блокады сердца. Диуретики (в большей степени тиазидные и ингибиторы карбоангидразы), препарат кортикотропина (адренокортикотропный гормон), глюкокортикостероиды, инсулин, препараты кальция, слабительные, карбеноксолон, амфотерицин В, бензилпенициллин, салицилаты повышают риск развития гликозидной интоксикации. Бета-адреноблокаторы, антиаритмические средства, верапамил могут не только усиливать выраженность снижения атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие), но и потенцировать отрицательное хронотропное действие препарата Строфантин К (урежение частоты сердечных сокращений). Индукторы микросомальных ферментов печени (фенитоин, рифампицин, фенобарбитал, фенилбутазон), а так же неомицин и цитостатические средства снижают концентрацию Строфантина К в плазме крови. Гликозидную интоксикацию могут вызывать, за счет развития гипокалиемии, ингибитор карбоангидразы, минералокортикоиды, поэтому при одновременном применении их с сердечными гликозидами требуется регулярно определять содержание калия в плазме крови. Препараты солей калия нельзя применять, если под воздействием сердечных гликозидов появились нарушения проводимости на электрокардиограмме, однако соли калия часто назначают вместе с препаратами наперстянки для предупреждения нарушений ритма сердца.

Антихолинэстеразные препараты усиливают брадикардию при одновременном применении с сердечными гликозидами; эдетовая кислота снижает эффективность и токсичность сердечных гликозидов; не следует применять совместно с сердечными гликозидами трифосаденин; гипервитаминоз, вызванный витамином D, усиливает действие сердечных гликозидов за счет развития гиперкальциемии; есть данные об уменьшении выделения почками сердечных гликозидов под влиянием парацетамола. Глюкокортикостероиды и диуретики повышают риск развития гипокалиемии и гипомагниемии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II - снижают.

Условия хранения препарата Строфантин ® К

Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Читайте также: