Холинергическая интоксикация что это такое
Миастения (тyasthenia gravis, болезнь Эр ба-Гольдфлама) — аутоиммунное заболевание, клинически проявляющееся в виде слабости и патологической мышечной утомляемости, обусловленными образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического нейромышечного аппарата.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями, а также возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Клинические проявления зависят от формы заболевания и стадии её течения (ремиссия или обострение). Ведущий клинический симптом при всех формах миастении — слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов.
• Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80%) , мимической (92%) и бульбарной (65%) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40%) и дыхательных (20%) мышц, а также мышц шеи (30% случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60%), чем в дельтовидной (35% случаев).
• Для больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80%) , мышцы шеи (65%) и дельтовидная мышца (75% случаев) .
• Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10%) и туловищных (35%) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90%) и дыхательной ( 65% случаев) мускулатуры. Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15% пациентов. Различают миастенический и холинергический кризы. Сложности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза.
Миастенический криз связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие их комплементопосредованного разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов. Тяжёлые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении нескольких часов, а иногда даже минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным,с включением вспомогательных мышц, затем редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляются тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечнососудистой деятельности в момент криза выражается увеличением ЧСС дО 150-180 в мин и повышением АД дО 200 мм РТ.СТ. В дальнейшем АД понижается, пульс становится вначале напряжённым, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы — саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжёлых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков) . Холинергический криз обусловлен избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратав. При этом типе криза наряду с развитием генерализованной слабости мышц формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежат гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.
Холинергические кризы наблюдают довольно редко (у 3% больных), и развиваются они более медленно, чем миастенические. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастают слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приёмами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или пер орального приёма антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия — обычно через 30-40 мин), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывают различные холинергические проявления, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.
Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют ломким (brittle) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приёме антихолинэстеразных препаратов, а с другой — он не переносит их, и его состояние ухудшается после их введения.
Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют 2 фазы: первая — миастеническая — проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на приём антихолинэстеразных препаратов; вторая — холинергическая — характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза. Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности краниобульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приёма антихолинэстеразных препаратов. Так, их введение может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние краниобульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов.
СИМПТОМЫ
Миастения, как правило, сопровождается различной степенью выражeннocти нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определённых движений. При лёгкой степени поражения мышц нарушения функции выявляют только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышц. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляют без предварительной нагрузки. Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Для мышечной слабости при миастении характерны избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; лабильность клинических проявлений слабости; уменьшение слабости после приёма антихолинэстеразных препаратов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. Сохраняют свою актуальность различные методы лечения миастении (медикаментозные и хирургические) . Каждый из методов преследует определённые цели и является наиболее целесообразным на том или ином этапах развития болезни.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение включает методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция и плазмаферез — см. ниже раздел «Лечение кризов). К не медикаментозным методам лечения можно отнести и гамма-терапию на область тимуса. Данный метод применяют у пациентов, которым в силу тех или иных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы) . Суммарную дозу гамма-облучения подбирают индивидуально (в среднем 40-60 Грей) .
Медикаментозное лечение
В основу стратегии лекарственной терапии миастении положены следующие принципы.
• Этапность лечебных мероприятий.
• Сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии.
• Учёт фазы течения заболевания [ хроническая или острая (кризы) ] .
Gerald F. O’Malley
, DO, Grand Strand Regional Medical Center;
, MD, Albert Einstein Medical Center
Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD
Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).
Карбаматы: Альдикарб и метомил;
ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион
ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).
Патофизиология
ФОС и карбаматы абсорбируются через ЖКТ, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 ч после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.
Клинические проявления
Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают аналогичные первоначальные результаты благодаря острому развитию мускарино- и никотино-подобного синдромов интоксикации ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). Характерными симптомами являются мышечные фибрилляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение ЦНС, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита, кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии, в том числе внутрисердечную блокаду с увеличением интервала QT, увеличение систолического показателя.
Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 нед. после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм.
Диагностика
Мускариновый токсикоз с известными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными фасцикуляциями и слабостью
Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах
Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.
Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.
Лечение
Атропин при респираторных проявлениях
Пралидоксим при нервно-мышечных нарушениях (в РФ не зарегистрирован)
Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.
Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.
Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 ч, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.
Пралидоксим, 2-ПАМ, (в РФ не зарегистрирован) вводится после атропина для устранения нервно-мышечных симптомов. 2-ПAM (от 1 до 2 г взрослым, 20–40 мг/кг детям) вводится в течение 15–30 минут внутривенно при воздействии фосфорорганических соединений и карбаматов, хотя к моменту лечения часто неизвестно, какой из этих ядов попал в организм. Инфузию можно проводить болюсно (8 мг/кг в час взрослым и 10–20 мг/кг в час детям).
Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.
Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом 19 кг). Автоинъекцию 10 мг диазепама можно рекомендовать людям, подвергнутым химической атаке.
Ключевые моменты
Фосфорорганические соединения использовались при производстве инсектицидов, в медицинских процедурах и при производстве биологического оружия.
Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.
Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.
Лечение поддерживающие, назначение атропина для облегчения бронхоспазма и выделения бронхиальной слизи и приемом 2-ПAM (в РФ не зарегистрирован) с целью облегчения нервно-мышечных симптомов.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Меркулова Д. М., Никитин С. С., Меркулов Ю. А.
Алгоритмы диагностики и лечения кризовых состояний у больных миастенией гравис
Д.М. Меркулова, С.С. Никитин, Ю.А. Меркулов
Миастения гравис (myasthenia gravis) - болезнь Эрба-Гольдфла-ма-Жолли - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, первые упоминания о котором появились более века назад. Со дня первого описания название болезни менялось - от астенического бульбарного паралича, астенической офтальмоплегии до ложного бульбарного паралича, функционального излечимого полиоэнцефало-миелита, астенокамнии гравис и т.п. Все перечисленные термины объединены стремлением авторов подчеркнуть, что основным симптомом заболевания является преходящая мышечная слабость в разных группах мышц, получившая название синдрома патологической мышечной утомляемости.
Заболеваемость миастенией колеблется от 6 до 12 случаев на 100 000 [3, 7]. В Москве и Московской области число больных миастенией в два и более раза превышает средние показатели по стране [3]. Это может быть обусловлено лучшей выявляемостью миастении в столичном регионе, но нельзя, однако, исключить большую подверженность аутоиммунным процессам населения мегаполиса.
Сегодня сложные аспекты развития и течения миастении хорошо известны отечественным неврологам бла-
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Неврологический центр им. Б.М. Гехта ОАО "РЖД". Дина Мироновна Меркулова -докт. мед. наук, профессор. Сергей Сергеевич Никитин -докт. мед. наук, гл. науч. сотрудник. Юрий Александрович Меркулов -докт. мед. наук, вед. науч. сотрудник.
годаря работам таких выдающихся специалистов в данной области, как Л.Б. Перельман, Б.М. Гехт, М.И. Кузин, Е.А. Коломенская, а также их учеников и последователей [1, 4, 6, 8].
Вместе с тем у больных миастенией в ряде случаев возможно развитие критических состояний, так называемых кризов, требующих проведения неотложных мероприятий, что нередко вызывает существенные затруднения у практикующих врачей [2, 3, 10, 14, 16, 22]. В настоящем сообщении нами предлагается алгоритм своевременной диагностики и лечения кризо-вых состояний при миастении. При этом необходимо подчеркнуть, что в абсолютном большинстве случаев миастения является курабельным заболеванием. Соблюдение адекватных мер способствует устранению витальных нарушений и спасению жизни пациентов, в том числе и находящихся в состоянии криза, а также предотвращению рецидивов заболевания.
Типичным для миастении является возникновение преходящего птоза, глазодвигательных расстройств, слабости лицевой мускулатуры с дальнейшим вовлечением в процесс проксимальных мышц конечностей. Характерно преобладание слабости в мышцах разгибателей над сгибателями предплечья (т.е. слабость трехглавой мышцы плеча обычно выражена больше, чем в двуглавой мышце). В типичном случае миастении бульбар-ные расстройства наступают позже развития слабости в мышцах рук. Они проявляются нарушением глотания, которое нередко сопровождается вытеканием жидкой пищи через нос, и гнусавым оттенком голоса.
Фармакологическим диагностическим тестом при миастении является хорошая обратимость симптомов в ответ на введение антихолинэстеразно-го препарата прозерина - так называемая прозериновая проба (см. ниже).
Нехарактерным для миастении является развитие мышечных атрофий, полной офтальмоплегии, рефлекторных, чувствительных расстройств, пирамидной симптоматики.
Нарушение дыхания является грозным осложнением миастении, которое в типичном случае наступает существенно позже описанной выше симптоматики и свидетельствует о развитии криза, представляющего угрозу жизни больного. Такие пациенты нуждаются в срочной госпитализации в блок интенсивной терапии для наблюдения, проведения ургентной терапии и, в необходимых случаях, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (рис. 1).
Расстройство дыхания во время криза при миастении может быть обусловлено несколькими причинами или их сочетанием:
• слабостью межреберных мышц;
• слабостью мышц диафрагмы;
• нарушением функции надгортанника;
• накоплением большого количества слизистой мокроты во рту и в дыхательных путях из-за недостаточности кашлевого толчка;
• слабостью мышц гортани и брюшного пресса.
В основе патогенеза миастеничес-кого криза лежит аутоиммунная атака с появлением большого количества антител к холинорецепторам постси-наптической мембраны нервно-мышечного соединения, приводящая к
Осложненное течение миастении
Реакция на введение АХЭП -
Снижение слюноотделения вплоть до полной сухости во рту, сгущение слюны
Дилатация бронхов со снижением их секреторной способности
Ослабление перистальтики, вплоть до атонии кишечника, запоры
Тахикардия, артериальная гипертензия Бледность кожных покровов
комплемент-опосредованному их разрушению. Наряду с этим происходит изменение функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов. Холинергический криз развивается вследствие избыточного количества антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), что приводит к активизации мускариновых рецепторов, де-синтетизации холинорецепторов и гиперполяризации постсинаптичес-кой мембраны.
Реакция на введение АХЭП -
нет реакции или нарастание слабости
Сужение бронхов с увеличением трахеобронхиальной секреции
Болезненные спазмы кишечника, повышение перистальтики, диарея, рвота, тенезмы Повышенное потоотделение Брадикардия, артериальная гипотония Гиперемия кожных покровов Появление мышечных подергиваний (видимые фасцикуляции, миокимии, мышечные судороги и тремор)
Для миастенического и холинерги-ческого кризов характерны такие общие признаки, как нарастающая слабость дыхательной, бульбарной мускулатуры, глазодвигательные нарушения, двоение, слабость других групп мышц. Общими являются и такие признаки, как психомоторное возбуждение и беспокойство, страх, спутанность сознания на фоне нарастающей гипоксии. Основные симптомы дифференциальной диагностики миасте-
нического и холинергического кризов суммированы в таблице.
При диагностике миастенического криза средством первой помощи являются лекарства, нормализующие состояние нервно-мышечной передачи, в первую очередь, АХЭП - блокато-ры активности холинэстеразы (рис. 2). Введение АХЭП увеличивает продолжительность и эффективность действия ацетилхолина (выделяющегося окончаниями холинергических нервов) на ацетилхолиновые рецепторы, что облегчает передачу возбуждения с нерва на мышцу [2]. Клинически это проявляется увеличением силы и уменьшением патологической утомляемости. Обратимость дефекта нервно-мышечной передачи оценивается по степени компенсации двигательных нарушений (восстановлению силы).
Каждый из АХЭП имеет свои особенности и преимущества при использовании в той или иной ситуации. К АХЭП относятся: тензилон, прозе-рин, калимин, оксазил, убретид, нива-лин (последние три препарата используются реже).
Тензилон обладает самым коротким действием (всего несколько минут) и применяется не только и не столько в качестве лечебного средства, сколько для вспомогательной диагностики миастении.
Прозерин действует через 20-30 мин, достигая максимальной эффективности через 30-40 мин. Окончание действия прозерина наступает через 4 ч, без накопительного феномена. Прозерин используется как с терапевтической, так и с диагностической целью - для проведения фармакологической (прозериновой) пробы. Наступление немедленного положительного эффекта и/или значительно большая его продолжительность ставят под сомнение наличие синаптической патологии миастени-ческого типа.
Калимин является наименее токсичным препаратом, практически не вызывает побочных феноменов, связанных с возбуждением мускариновых рецепторов. Однако действие калими-
1. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 120-130%**
2. Плазмаферез 3-5 сеансов с удалением 35-40 мл плазмы на 1 кг веса или внутривенные иммунноглобулины 400-2000 мг на 1 кг веса, капельница № 3
3. Преднизолон (пульс-терапия) в течение 3 сут: 500-1000-1000 мг
4. Хлористый калий: 3 г сухого вещества на 200 мл физиологического раствора, внутривенно, капать медленно (20-30 капель/мин)
5. Преднизолон (per os) ежедневно "по типу весов":
1) "большая" доза (1-1,5 мг на 1 кг веса);
2) "малая" доза (30-50% от "большой"); с постепенным уходом от "малой" дозы и доведением "большой" до 1 мг на 1 кг веса
6. Верошпирон: 0,025-0,05 г 3-4 раза/день
7. Профилактика/лечение пневмонии (не применять аминогликозиды)
8. Симптоматическая терапия
9. Специальный уход
Рис. 1. Алгоритм лечения при осложненном течении миастении. * Во время криза используются АХЭП только короткого действия (прозерин). ** Одновременное применение АХЭП и ИВЛ недопустимо (см. пояснения в тексте статьи).
Дифференциально-диагностические признаки миастенического и холинергического кризов при миастении
Прозерин 2,0-0,05% + атропин 0,3-0,1
начало через 20 мин максимум через 40 мин
Если >3 сут, то наложение трахеостомы
Калимин 60: конец через 4 ч ИВЛ:
через 6 ч в течение 1 сут
Прозерин 2,0-0,05% + атропин 0,3-0,1%
Далее через 6-8 ч
Прозерин 2,0-0,05% + атропин 0,3-0,1%
Через 4-5 ч в течение 1 сут
Отключить через 30 мин
Рис. 2. Алгоритм лечения при миастеническом кризе.
на наступает не ранее, чем через 40 мин, длится 5-6 ч и при длительном применении может кумулироваться. С одной стороны, это позволяет поддерживать более ровный уровень концентрации АХЭП в крови пациента при плановом лечении миастении, а с другой — требует соблюдения определенного временного режима для профилактики холинергических осложнений.
При использовании в терапии миастении АХЭП необходимо соблюдать следующие правила: в случае назначения прозерина каждая последующая доза принимается не чаще, чем через 4 ч, а для калимина — не ранее, чем через 6 ч в связи с опасностью возникновения холинергической реакции. Препарат более длительного действия убретид, как правило, при миастении не применяется в связи с опасностью развития холинергичес-кого криза в результате его высокой кумулятивной способности.
Таким образом, препаратом выбора для больного, находящегося в состоянии миастенического криза, является прозерин, обладающий значительным терапевтическим эффектом и управляемостью фармакологического действия (быстрым и полным выведением из организма).
Прозерин вводится под кожу в наружную часть плеча, а при грубом нарушении дыхания вводится внутривенно в виде 0,05% раствора: в дозе 1,5 мл при весе больного 50-60 кг; в дозе 2 мл при весе 60-80 кг; в дозе 2,5 мл при весе 80-100 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов прозерин вводят с 0,1% раствора атропина в дозе 0,2-0,5 мл. Инъекция, произведенная своевременно и в правильной дозировке, обычно помогает восстановлению функции дыхательной мускулатуры и других скелетных мышц, т.е. выведению больного из состояния миастени-ческого криза.
Если инъекция прозерина не дает желаемого эффекта, и дыхательные расстройства сохраняются, необходима срочная интубация больного для обеспечения ИВЛ (см. рис. 1). В по-
следующем в течение суток больной должен находиться на ИВЛ. Одновременно с этим немедленно начинается (или продолжается) патогенетическая и симптоматическая терапия (см. ниже). На следующее утро необходимо повторить прозериновую пробу в стандартной дозе. ИВЛ продолжается в течение получаса после инъекции (время, необходимое для получения эффекта прозерина). Затем больного отключают от аппарата ИВЛ (не эксту-бируя!) и оценивают эффективность самостоятельного дыхания.
Если адекватное самостоятельное дыхание продолжается не менее 4 ч, больному вновь вводят прозерин с атропином в той же дозе. Процедуру повторяют в течение суток 3-4 раза. В случае положительного результата -больного экстубируют.
Если функция дыхательной мускулатуры по-прежнему остается недостаточной, или эффект от инъекции продолжается меньше 4 ч, больного вновь подключают к аппарату ИВЛ и до следующего утра прозерин не вводят (!). Параллельно проводится патогенетическая терапия. На следующее утро всю процедуру оценки эффектив-
ности прозериновой пробы повторяют вновь. Если в течение 3 сут не наступает самостоятельного дыхания - больному надо наложить трахеостому для исключения пролежня трахеи.
Необходимо подчеркнуть важность психотерапевтического подхода по отношению к больному, находящемуся в состоянии криза, поскольку после перенесенного накануне стресса во время остановки дыхания, у него неминуемо сохраняется страх смерти.
Объективизировать полноценность дыхательной функции помогает клинический осмотр: наличие нарушения ритма и глубины дыхания, ак-роцианоза, тахикардии, возбуждения, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, изменения размера зрачков. Косвенными признаками криза могут быть изменения объективных показателей, отражающих газовый состав крови (РаО2 60 мм рт. ст.), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (8а02 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
У всех тяжелых больных необходима профилактика и раннее выявление застойной пневмонии и пролежней. Важным моментом ведения больных с кризами при миастении является "превентивная терапия" — способность предвидения возможных осложнений до возникновения критических ситуаций. В частности, лучше произвести интубацию больного с дыхательными нарушениями заранее, чем в условиях уже развившихся тяжелых дыхательных расстройств. Ведение больного миастенией требует мужества, терпения и огромного напряжения
персонала всех уровней, особенно в период криза, угрожающего жизни больного.
1. Гехт Б.М. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог, 1997.
2. Гехт Б.М., Меркулова Д.М.. Лечение миастенических кризов. Москва, 2000.
3. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М., 1996.
4. Ланцова В.Б., Сепп Е.К. // Бюлл. экспе-рим. биол. и мед. 2002. Т. 133. № 6. С. 678.
5. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М., 2003.
6. Санадзе А.Г. и др. // Неврологический журнал. 2003. Т. 8. Приложение 1. С. 19.
7. Сепп Е.К. Ланцова В.Б. Миастения. М., 2008.
8. Сиднев Д.В. и др. // Неврологический журнал. 2003. Т. 8. Приложение 1. C. 21.
9. Agarwal R. et al. // Emerg. Med. J. 2006. V. 23. № 1. P. E6.
10. Bershad E.M. et al. // South Med. J. 2008. V. 101. № 1. P. 63.
11. Gajdos P. et al. [Myasthenia Gravis Clinical Study Group] // Ann. Neurol. 1997. V. 41. № 6. P. 789.
12. Garcia-Carrasco M. et al. // Autoimmun. Rev. 2007. V. 6. № 6. P. 373.
13. Hetherington K.A., Losek J.D. // Pediatr. Emerg. Care. 2005. V. 21. № 8. P. 546.
14. Jani-Acsadi A., Lisak R.P.// J. Neurol. Sci. 2007. V. 261. № 1-2. P. 127.
15. Juel V.C. // Semin. Neurol. 2004. V. 24. № 1. P. 75/
16. Lacomis D. // Neurocrit. Care. 2005. V. 3. № 3. P. 189.
17. Matney S.E., Huff D.R. // Consult. Pharm. 2007. V. 22. № 3. P. 239.
18. Rabinstein A., Wijdicks E.F. // Neurology. 2002. V. 59. № 10. P. 1647.
19. Rajasekaran D. et al. // J. Assoc. Physicians. India. 2006. V. 54. P. 820.
20. Ross M.A. // Semin. Neurol. 2007. V. 27. № 4. P. 340.
21. Seneviratne J. et al. // Arch. Neurol. 2008. V. 65. № 1. P. 54.
22 Smulowitz P.B. et al. // Eur. J. Emerg.
Med. 2005. V. 12. № 6. P. 324. 23. Trikha I. et al. // J. Neurol. 2007. V. 254. № 8. P. 989.
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб. Подписной индекс 20832.
Читайте также:
