Что такое интоксикация от противотуберкулезной помощи

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее – медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

первичной врачебной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

скорой медицинской помощи.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

общий анализ крови;

исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

11. Обследованию на туберкулез подлежат:

дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота;

лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-х дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки – очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения ;

при обследовании методом микроскопии – кислотоустойчивые микобактерии.

14. При отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза больной направляется в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее – Клиника) .

18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц, Центров.

19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, Центрах, Клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.

20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезных отделениях для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулезных больниц, Центров или Клиник.

24. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи , приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный № 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный № 7115).

25. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный № 23164).

28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

31. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в медицинских организациях в соответствии с приложениями № 1 – 25 к настоящему Порядку.

Туберкулезная интоксикация - клиническая форма первичного туберкулеза, харктеризуеться симптомокомплексом функциональных расстройств, но без установленных локальных проявлений заболевания.

Патоморфология. При туберкулезной интоксикации наблюдают минимальные специфические и параспецифических изменения, прежде всего в увеличенных лимфатических узлах, а также селезенке, интерстициальной ткани легких, печени и других органах.

Ранняя туберкулезная интоксикация. Под этим понятием понимают одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющихся в периоде виража туберкулезных реакций. Клиника: повышение (постоянный субфебрилитет), ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, школьники снижение успеваемости. Параспецифические изменения: кератоконьюктивит, блефарит, узловая эритема и т.д. увеличение более 5-6 групп периферических лимфоузлов.

Увеличение ЧСС, приглушенности тонов. В легких - непостоянного характера сухие хрипы. В моче - умеренная нестойкая протеинурия. В гемограмму лейкоцитоз, гипохромная анемия, эозинофилия, повышение СОЭ (15-25 мм / ч). Однако локальных форм туберкулеза не выявляется ни какими из современных методов диагностики. Если вышеперечисленные симптомы наблюдаются у ребенка более 1 года, говорят о хронической туберкулезной интоксикации. Морфологической основой туберкулезной интоксикации является микроспецифичний процесс в лимфоструктурах организма.

Клиника. Часто меняется поведение ребенка, он становится раздражительным, лабильной, теряет жизнерадостность, быстро устает, снижается способность концентрировать внимание, ухудшается аппетит, ослабляется память, появляется потливость, иногда субфебрильная температура тела, диспепсические расстройства.

У части детей первичная туберкулезная инфекция может протекать с более или менее выраженными функциональными нарушениями. Под ранней туберкулезной интоксикацией принято понимать одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, проявляющиеся в периоде виража туберкулиновых реакций или в течение первого года после виража. При этом даже тщательное клинико-рентгенологическое обследование не позволяет выявить локальных проявлений туберкулеза. У детей преимущественно из ячеек туберкулезной инфекции или непривитых вакциной БЦЖ функциональные нарушения могут быть обнаружены еще в предаллергическом периоде. В этих случаях ранняя интоксикация нередко протекает по типу так называемой инициальной или инвазивной лихорадки.

Ранние клинические проявления функциональных нарушений - повышение температуры тела, ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, у школьников - снижение успеваемости и т.д.

Температура тела чаще субфебрильная, не превышающей 37,3 . 37,5 ° С, наблюдается от нескольких дней и недель до 3-4 мес и более. Иногда на фоне незначительного субфебрилитета, периодически чередуется с нормальной температурой, отмечаются подъемы до фебрильных показателей. У некоторых детей своеобразное нарушение терморегуляции проявляется в немонотермичному характере температурной кривой: отмечается значительная разница достигает иногда 1 ° С и более, между утренней и вечерней температурой, причем верхний предел температуры может не превышать 37 ° С. Часто отмечаются жалобы на ухудшение аппетита, у детей раннего возраста - на диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, кишечные дисфункции), уменьшение прибавки массы тела. Физическое развитие, как правило, не страдает, заметного отставания в росте и массе тела, в отличие от хронической туберкулезной интоксикации, обычно не бывает.

Меняется поведение детей: появляются раздражительность, обидчивость, плаксивость, вялость, утомляемость, снижается способность концентрировать внимание, вследствие чего может отмечаться снижение успеваемости в школе. При осмотре иногда можно обнаружить различные параспецифические изменения в виде кератоконъюнктивитов, блефарита, фликтен, узловой эритемы, умеренной гиперемии слизистых оболочек зева и носа, насморка. У части детей с этими проявлениями могут быть связаны жалобы на покашливание, реже - артралгии. У части детей в этом периоде встречаются очаговые и дистрофические изменения костной ткани.

В первые месяцы после виража туберкулиновои чувствительности у некоторых детей проявляются неустойчивое увеличение печени, реже - селезенки. В моче могут появляться умеренная нестойкая протеинурия, увеличение количества форменных элементов. Все эти швикоминучи изменения внутренних органов имеют токсико-аллергическое происхождение, этиологически связанные с воздействием на организм МВТ. В гемограмме обнаруживают небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным палочкоядерным смещением, лимфопению, моноцитоз, эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ. Нередко более выраженным изменениям в крови сопутствуют значительные функциональные нарушения.

Результат ранней интоксикации при своевременно начатом лечении обычно благоприятный: функциональные нарушения и симптомы интоксикации полностью исчезают, и наступает выздоровление. При неблагоприятных условиях (у детей, ослабленных интеркуррентными заболеваниями, при массивном инфицировании или частых экзогенных суперинфекции и т. Д.) Отмечается тенденция к длительной затяжному течению, и ранняя интоксикация переходит в хроническую или развиваются локальные формы первичного туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация может быть результатом несвоевременно выявленного или недостаточно эффективно леченого раннего периода первичной туберкулезной инфекции. Подобного рода генез чаще в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте. У детей старшего возраста и подростков она нередко является поздним проявлением длительно существующей инфекции в организме, являясь одним из вариантов хронического течения первичной туберкулезной инфекции, или следствием позднего обострения нодулярного компонента первичного туберкулеза. Установлено, что в подростково-юношеском возрасте хроническая туберкулезная интоксикация имела непосредственную связь с первичным периодом туберкулезной инфекции всего лишь у 1/4 больных, у других от момента инфицирования до первых проявлений болезни отмечался период клинического благополучия длительностью от 2 до 10 лет и более .

В современных условиях, благодаря своевременному выявлению раннего периода первичной туберкулезной инфекции и широкого применения химиопрофилактики, в структуре впервые выявленных туберкулезом детей и подростков удельный вес больных с хронической туберкулезной интоксикацией относительно невелика. Использование при обследовании больных рентгенотомографических и бронхоскопических методов исследования позволяет своевременно выявить локальные формы туберкулеза. Поэтому можно считать, что в будущем удельный вес хронической туберкулезной интоксикации становиться еще меньше.

Характерными симптомами хронической туберкулезной интоксикации являются те же функциональные нарушения, и при ранней, но чаще более выражены, устойчивые, длительно хранящихся, иногда в течение ряда лет. На первый план выступают симптомы нейровегетативной дистонии и нейроэндокринных дисфункций: головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна, потливость, нарушение терморегуляции. Реже встречаются жалобы на боли в сердце, в животе, запоры, тошноту. Характерные эмоциональная лабильность, быстрая смена настроения; в одних могут преобладать явления возбуждения, эйфории, у других - вялость, апатия, подавленность. У подростков в ряде случаев перечисленные неврастенические симптомы бывают более выраженными, чем у детей, что, видимо, связано еще с что происходит в подростковом возрасте нейроэндокринной перестройкой организма. При объективном обследовании наблюдают бледность, снижение тургора кожи, иногда параспецифических реакции (узловатая эритема, кератоконъюнктивитом, блефарита, фликтены), увеличение периферических лимфатических узлов.

Диагностика. Диагноз туберкулезной интоксикации основывается на основании наличия виража туберкулиновых реакций, симптомов интоксикации, отсутствии изменений на рентгенограмме и томограмме, при условии исключения интоксикации другой этиологии. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3-х месяцев. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: хроническим тонзиллитом, глистной инвазией, гепатохолецистит, пиелонефритом.

Ранняя туберкулезная интоксикация - это первая клиническая форма, возникающая после заражения в ранее неинфицированных организме. Туберкулезная интоксикация характеризуется функциональными расстройствами - вялость, сонливость, раздражительность, потеря аппетита, субфебрильная температура, бледность, повышенное потоотделение. При объективном обследовании можно обнаружить параспецифических реакции в виде токсико-аллергического кератоконъюнктивит, узловатой эритемы, микрополиадения, увеличение печени и селезенки. Локальных изменений в легких нет. В крови могут быть незначительные проявления анемии, умеренный лейкоцитоз (до 8-10 х 109 / л), сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, лейкоцитоз и умеренно увеличенная СОЭ до 20-25 мм / ч. На рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме на бифуркации трахеи структурных патологических изменений не выявляется.

Хронический тонзиллит занимает одно из ведущих мест в патологии детского возраста, в ряде случаев он сопутствует туберкулезную интоксикацию, и вполне логично предположить, что оба процесса, взаимодействуя, усиливают друг друга. Но, однако, на определенном отрезке времени интоксикация обусловлена одним из этих факторов, другой же процесс существует в скрытом состоянии. Подобные задачи (вопросы) повсеместно встают перед врачом.

Следует учесть данные анамнеза: обострение тонзиллогенной интоксикации были связаны обычно с перенесенными повторными ангинами, хроническом тонзиллита сопутствуют более или менее длительные периоды ремиссии. Симптомы же хронической туберкулезной интоксикации сохраняются почти непрерывно. Ребенок, страдающий хронической туберкулезную интоксикацию, отличается от больного с тонзиллогенной интоксикацией. Обычно они не жалуются ни на одышку, ни на физическую слабость, нередко приходиться слышать от детей, страдающих хронической тонзиллогенной интоксикацией и ревматизмом. Больные ревматизмом и дети с хронической тонзиллогенной интоксикацией менее жизнерадостные, больше жалуются на общую слабость.

Состояние их на фоне повышения температуры тела до 38 ° С ухудшается больше, тогда как дети с хронической туберкулезной интоксикацией хорошо переносят повышение температуры тела даже выше 38 ° С. При осмотре больных с хроническим тонзиллитом могут быть обнаружены пробки в лакунах, гноевидная жидкость, неприятный запах изо рта, сращение миндалин с дужками. При туберкулезе отмечается обычно равномерное, безболезненное увеличение всех групп периферических лимфоузлов. При хроническом тонзиллите были увеличены прежде всего регионарные по отношению к зева лимфоузлы.

Ревматизм. При наличии узловатой эритемы, жалоб на боли в сердце, артралгии, объективных данных, определяемых со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушение тонов сердца, систолического шума и т.д. возникают подозрения на ревматической инфекции. О ревматизме могут свидетельствовать прогрессирующая поражение сердечно-сосудистой системы, выраженные изменения в гемограмме в виде лейкоцитоза, моноцитоза, повышенной СОЭ, положительных тестов на активность ревматизма.

Гепатохолецистопатии. Клиническая картина при этих заболеваниях у детей может быть частый смутной и замаскированной. Имеет значение появление болей натощак или в связи с употреблением пищи, погрешностей в питании, диспепсических явлений. Во время приступов болей в животе отмечаются напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени, болезненность при пальпации в области печени, диагностика дополняется дуоденальным зондированием, холецистографии, соответствующими лабораторными исследованиями.

Пиелонефрит. Диагноз обосновывается столько клиническими явлениями, сколько лабораторными и инструментальными исследованиями. Изменения в моче у больных с хронической туберкулезной интоксикацией отсутствуют, а у детей с ранней туберкулезной интоксикацией- преходящи и умеренные, функция почек не страдает. Имеют значение посевы мочи на банальную флору.

Гипертиреоз. Его необходимо исключить у детей старшего возраста, особенно в препубертатном периоде. При гипертиреозе температура тела чаще субфебрильная, но монотонная. Похудение не обязательно сопровождается угнетением аппетита, имеют значение увеличения щитовидной железы, глазные симптомы, наличие признаков адинамии и астенизации. Основной обмен при гипертиреозе был повышен.

Гельминтозы у детей сопровождаются тошнотой, рвотой натощак, выраженной слюнотечением, неприятными ощущениями в подложечной области.
Температура тела остается обычно нормальной. Симптомов микрополиаденита нет. В крови часто выраженная эозинофилия, в легких встречаются эозинофильные инфильтраты. Для исключения гельминтозов необходимы повторные соскобы и исследование кала на яйца гельминтов.

Длительный субфебрилитет, сопровождающий не обнаружены очаги инфекции, встречается после перенесенных банальных инфекций, профилактических прививок и т. Д, чаще у детей, склонных к аллергическим реакциям. Следует иметь в виду, что при туберкулезной интоксикации температура тела не носит постоянный характер, отмечаются значительные суточные размахи. Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры тела в течение дня, максимальным ее повышением до 18-20 ч не очень типичный для туберкулеза и чаще встречается при хронической инфекции. Для исключе ния термоневрозов как вариантов вегетодистонии и подтверждения инфекционной природы субфебрилитета могут быть использованы амидопириновая проба Галло и рефлекс терморегуляции по Щербаку.

В ряде случаев в туберкулезное отделение поступают на обследование дети, у которых единственным поводом для этого послужили узловатая эритема или другие токсико-аллергические проявления. Для исключения специфической этиологии их имеют значение выявления очагов инфекции, анамнез, исключение локальных проявлений туберкулеза, признаков активности туберкулезной инфекции, возможности инфицирования МВТ. Собственный практический опыт и опубликованные данные свидетельствуют о том, что при первичном туберкулезе эти проявления стали встречаться значительно реже, чем раньше, и специфическая природа их нередко не подтверждается. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике туберкулезных интоксикаций у детей, вместе с исключением локальных проявлений туберкулеза и неспецифических заболеваний, необходимо использовать весь комплекс исследований для выявления признаков активности туберкулезной инфекции. Это позволит избежать гипердиагностикы туберкулеза.

Лечение. Детям и подросткам с виражом туберкулиновых реакций проводят профилактику изониазидом в течение 3-х месяцев и наблюдают в 5.4 группе диспансерного наблюдения не менее года.

Лечение детей с туберкулезной интоксикацией проводят изониазидом в сочетании с этамбутолом или рифампицином в течение 4-6 месяцев при условии соблюдения санаторно-гигиенического режима; категория 3 (Кат3).

(информационное письмо для врачей)

М.Г. Романцов, Д.С. Суханов, А.Ю. Петров

Туберкулез до сих пор остается сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой, характеризуется высокой тенденцией к прогресси­рованию, полирезистентностью возбудителя болезни к противо­туберкулезным лекарственным препаратам. В мире насчитывется около 20 млн больных туберкулезом; каждый год заболевает около 3.5 млн человек и более 1 млн умирает от него. Ежегодно, у 8-10 миллионов людей, инфицированность туберкулезом переходит в заболевание, причем 75% больных, составляют лица трудоспособного возраста. Ежегодно в России от туберкулеза умирает в среднем около 22 тыс.человек.

Основой терапии туберкулеза является химиотерапия, которая проводится не менее 8-10 месяцев.Первые два месяца, когда терапия наиболее эффективна лечение проводится 5 препаратами, далее 4-мя препаратами. Длительное лечение антибактериальными препаратами не эффективно (Л.К.Богуш) т.к. насыщение организма антибактериальными препаратами подавляет иммунные реакции организма.

Для лечения больных туберкулезом легких, как в условиях стационара, так и амбулаторно, в основном, используется 17 наименований противо­туберкулезных лекарственных средств специфического действия (Н.М. Бат, 2004).

Из всех препаратов, разделенных по результатам VEN-анализа, к категории жизненной важности отнесено 13 лекарственных средств (табл.1).

Таблица 1. Распределение противотуберкулезных препаратов
по степени жизненной важности
(цит.по Н.М.Бат, 2004).

Категория жизненной важности

Лечение туберкулеза проводится строго индивидуально в зависимости от характера туберкулезного процесса и общего состояния больного. Ведущим методом лечения является полихимиотерапия, обеспечивая излечение больных с бактериовыделением в 85% случаев.

На начальном этапе (до 2-3 месяцев) обязательно используют не менее 4-х активных противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин, пира­зинамид, стрептомицин (этамбутол).

На втором этапе (с длительностью лечения до 6 месяцев) используют тиоацетазон, изониазид, рифампицин в дозах, которые зависят от массы тела, возраста больного и режима лечения.

При наличии лекарственной полирезистентности, в схему лечения одновременно включают 5-6 антибактериальных препаратов (в т.ч. офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин) до 2-х раз в сутки.

Возрастает риск гепатотоксического действия, особенно у людей с нарушениями функции печени. Частота возникновения гепатита от 0.3 до 2.6%. По данным В.Г. Мясникова у 15.8% больных, принимавших изониазид, отмечалась медикаментозная реакция. Изониазид оказывает нейротоксическое действие (смазанная речь, вялость, дезоринтировка, гиперрефлексия), вызывая судороги; возможен неврит зрительного нерва. При передозировке возникает нарушение функции желудочно-кишечного тракта, метаболический ацидоз.

Возможен риск возникновения гриппоподобного синдрома; появление продромальных симптомов гепатита; острый гемолиз; повышенная чувстви­тельность, а также интерситициальный нефрит. Возможно нарушение функций желудочно-кишечного тракта, чрезмерный рост грибов, реже встречается красновато-оранжевое окрашивание кала, мочи, слюны, мокроты, пота, слез.

Обращается внимание на возможность возникновения неврита зритель­ного нерва и артритов (боль, отечность суставов, напряжение кожи над пораженным суставом: голеностопный, коленный).

Необходимо помнить о повышенной чувствительности к препарату (кож­ная сыпь, температура, боль в суставах); о периферическом неврите (онемение, покалывание, слабость в кистях, стопах); спутанность сознания, дезориентирвка, нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

К побочным/неблагоприятным реакциям следует отнести – появление артралгии, артритов, гепатотоксическое действие препарата.

Гинцбург Т.С. (1983) указывает на то, что действие специфических лекарственных препаратов, не снижает в организме токсических свойств возбудителя туберкулеза, которые сохраняются при различной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

Часто (в 65% случаев) встречаются побочные реакции на протионамид, на этионамид (в 45.2% случаев). Отдельное место по частоте и выраженности отрицательных реакций занимает продолжительность применения туберкуло­статиков, около 2/3 осложнений развиваются впервые 3 месяца терапии. У 27 больных, получавших по два препарата, побочные реакции развивались в 52% случаев, а у 236 пациентов, лечившихся тремя препаратами, отрицательные реакции встречались в 62.0% случаев. Появление побочных реакций зависит и от наличия сопутствующей патологии (лекарственные осложнения наблюдаются в 69-82% случаев)

В исследованиях Горбач Л.А. и Солонко И.И. (2002) проанализирована группа больных туберкулезом женщин [с невысоким уровнем образования (высшее образование и незаконченное высшее имели лишь 12.8% пациентов)], в возрасте от 27 лет до 31 года.

При выявлении заболевания основная часть (77,8%) заболевших женщин жаловалась на повышенную утомляемость, слабость, потливость, субфебри­литет, кашель с мокротой. У 56% женщин отмечались симптомы интоксикации по данным клинического анализа крови (повышенная СОЭ, лейкоцитоз). У 64% пациенток выявлено баквыделение, причем уровень лекарственной устойчивости микобактерий к антибактериальным препаратам установлен в 42.4% случаев, а полирезистентность отмечалась у 27.8% больных. Большинство пациентов имело сопутствующую патологию: заболевания сердечно-сосудистой системы – у 31.0%, желудочно-кишечного тракта – у 23.0%, неспецифические заболевания легких у 12.5%, а эндокринная патология отмечена у 7.5% лиц.

Большинство больных, страдающих туберкулезом легких, по мнению Л.П. Рынко, находятся в состоянии тяжелой интоксикации, истощения функцио­нальных и метаболических резервов. Среди больных туберкулезом, наличие нежелательных побочных реакций на специфическую противо­тубер­кулезную терапию, синдром дыхательной недостаточности часто осложняют течение заболевания и усложняет выбор адекватной лечебной тактики (В.А. Юхимец).

В настоящее время практически отсутствуют лекарственные препараты, воздействующие на механизм транспорта кислорода, обладающие антигипокси­ческой и антиоксидантной активностью, позволяющие нивелировать побочные реакции полихимиотерапии, применяемой у больных туберкулезом.

Туберкулезная интоксикация (А.Е. Дорошенкова, 1990) проявляется слабостью, недомоганием, повышением температуры тела до субфебрильных цифр (15.5% больных). Симптомы поражения бронхов, легких и плевры отмечены у 44.3.% больных, из них у 72.0% наблюдался кашель с выделением мокроты, у 46.5% – непостоянные боли в грудной клетке.

В.С. Деркач отмечал осложнения токсического характера (гепатотокси­ческие у (19.2% пациентов). Нейротоксические, ухудшение зрения, аллергичес­кие реакции (зуд, кожные высыпания) выявлены у получавших специфическую терапию в 8.3% случаев.

По данным А.Б. Инсанова с соавт. (2003) хронический туберкулез протекает на фоне высокой степени эндогенной интоксикации. Деструкция легочной ткани наблюдается в условиях интенсивного протеолиза, избыточного образования иммунных комплексов, при отсутствии антипротеолитического ингибитора. Фактор интоксикации существенную роль играет и в формировании туберкулинонегативного туберкулеза. По мнению М.С. Беленького (1983) в этой группе больных выявляются запущенные и распространенные формы заболевания (11.0%, против 2.0%); у этих пациентов более высокие показатели интоксикации, СОЭ более 30 мм/час.

Частоту возникновения симптомов интоксикации у больных туберкулезом легких описывает в статье Г.Б. Соколова с соавт. (2002). Туберкулезная интокси­кация (повышение температуры тела, изменение гемограммы, дефицит массы тела) среди больных с распространенным лекарственно чувствительным туберкулезом легких наблюдалась у 83-88% больных, а у пациентов, с распространенным лекарственно-резистентным туберкулезом, клинические проявления туберкулезной интоксикации отмечены у 90-92% больных, при ограниченном туберкулезе симптомы интоксикации отмечались у 66-68% пациентов. Следует заметить, что туберкулезная интоксикация сопровождает и локальные процессы, являясь производным от основного заболевания: чем тяжелее основной процесс, тем тяжелее интоксикация.

В.Г. Гончаров (1983) указывает на некоторые особенности водно-солевого обмена у больных с туберкулезом легких на фоне хронической легочной недо­ста­точности. Показано снижение (на -34%) уровня клубочковой фильтрации, обусловившей падение уровня Na+ и CL- (соответственно на -28 и на -31%).

Патогенетическая (адекватная, рациональная) терапия заключается в проведении больным дезинтоксикационных мероприятий, устраняющих напря­жен­ность интоксикационного синдрома, мультиорганные нарушения, обуслов­лен­ные интоксикацией. Кроме этого, дезинтоксикационная терапия способ­ствует быстрому устранению токсико-аллергических реакций со стороны противотуберкулезной полихимиотерапии. Также патогенетически обоснован алгоритм терапии больных препаратами, обладающими антиоксидантной активностью, нормализующими нарушения метаболизма в органах и тканях больных туберкулезом.

Туберкулезную интоксикацию можно предотвратить соответствующим правильным и длительно проводимым лечением. К настоящему времени нако­пилось большое количество данных, свидетельствующих об участии свободно-радикальных процессов в патогенезе ряда инфекционных болезней; так в динамике развития туберкулеза легких наблюдается активация свободно-радикального окисления в легочной ткани, плазме крови, при этом интенсив­ность перекисного окисления липидов зависит от степени выражен­ности воспалительного процесса, а избыток продуктов перекисного окисления липидов, являясь токсичным для тканей биологической системы, характеризует патогенез хронических воспалительных заболеваний.

Для пополнения пула всех органических кислот цикла Кребса у человека достаточно введение лишь одного сукцината, который является стимулятором синтеза восстановительных эквивалентов в клетке. Биологическое значение проявляется в быстром ресинтезе клетками АТФ и в повышении их антиоксидантной резистентности, а в основе лечебного действия, лежит модифицирующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков.

В ранее проведенных исследованиях (1983,1990) была показана эффектив­ность различных препаратов, в состав которых включен сукцинат. Так, О.И. Беляковой (1983) проведены исследования по оценке влияния сукцината натрия на эффективность лечения экспериментального туберкулеза, с примене­нием изониазида и рифампицина, Применение сукцината натрия способствовало нормализации параметров системы специфической реактивности и показателей иммунного ответа у животных уже к третьему месяцу терапии, способствуя повышению эффективности лечения.

Т.А. Сокирко, изучая влияние сукцината натрия, на окислительное фосфо­ри­лирование в митохондриях печени морских свинок, показал нормализацию параметров окислительного фосфорилирования в митохондриях печени.

В.С. Деркач, указывал на выраженное лечебное и профилактическое действие сукцината натрия при побочных реакциях на антибактериальные препараты у больных с туберкулезом легких. Устранение побочных реакций с помощью сукцината натрия, как утверждает автор, возможно без перерыва курса полихимиотерапии.

В.А. Рущак использовал препараты янтарной кислоты (сукцинат натрия, сукцинат калия) у больных подростков с впервые выявленными формами туберкулеза органов дыхания. Длительность терапии колебалась от 2-х до 4-х месяцев. Применение препаратов янтарной кислоты способствовало исчезно­вению симптомов туберкулезной интоксикации, рассасыванию инфильтратов и заживлению деструктивных изменений в легких, лучшей переносимости поли­химиотерапии, а Ж.З. Характер, показал нормализацию изоферментного спектра лактат-малатдегидрогеназ, под воздействием сукцината натрия, у больных туберкулезом и раком легких, в периоде предоперационной подготовки. Послеоперационный период у этих больных протекал гладко, без каких либо осложнений.

В связи с вышеизложенным, целесообразно, и патогенетически оправдано, применение в комплексной терапии туберкулеза легких, на фоне стандартной противотуберкулезной лекарственной терапии препаратов, с антигипоксантным/ антиоксидантным эффектом [1,5% РАСТВОРА РЕАМБЕРИНА ДЛЯ ИНФУЗИЙ], который устранит синдром интоксикации и побочные токсические реакции от применения антибактериальных препаратов, а также проведет коррекцию метаболических нарушений в органах и тканях. Это обеспечит улучшение эффективности стандартной противотуберкулезной лекарственной терапии и качества жизни больных и сведет к минимуму, а в ряде случаев, полному отсутствию побочных эффектов, от проведения базовой терапии антибиотиками.

Реамберин, 1.5% раствор для инфузий, представляет собой сбаланси­рованный полиионный раствор с добавлением смешанной соли N-метиламония натрия сукцината. Включение соли янтарной кислоты в состав раствора определяет его основополагающие свойства метаболического и энергетического корректора, поскольку окисление сукцината является необходимым условием каталитического действия любой другой из карбоновых кислот для усвоения тканью кислорода (цикл три- и дикарбоновых кислот) [Л.В. Усенко с соавт..2004]. Ионный состав раствора включает – натрий 142 ммоль; калий – 4.0 ммоль; магний – 1.2 ммоль; хлорид – 109.0 ммоль; сукцинат- N-метилглюкаммония – 44.7 ммоль.

Янтарная кислота является метаболитом организма человека и животных, эндогенный уровень которой в плазме крови человека колеблется от 1 до 6 мкг/мл.

Реамберин как субстрат, содержащий N-метиламония натрия сукцинат, активирует процессы окисления, поставляющие электроны для дыхательной цепи митохондрий. Реамберин, в виде 1.5% раствора, является сбаланси­рованным препаратом с осмолярностью приближенной к нормальной осмоляр­ности плазмы крови человека, т.е. изотоническим раствором.

Одним из ведущих синдромов интоксикации является гипоксия. Как известно печень является основным местом метаболизма ксенобиотиков, поэтому становится мишенью токсического действия.

Гепатотропное действие реамберина обусловлено повышением соотно­ше­ния НАДН+/НАД, энергетического обмена в гепатоцитах. Активация сукцинат дегидрогеназы в митохондриях гепатоцитов нормализует печеночный холестаз и препятствует жировой дистрофии печени и образованию колла­геновой ткани. При поражении печени ксенобиотиками наблюдается стимуляция янтарной кислотой ее метаболизирующей функции с одновременным повышением устой­чивости мембран гепатоцитов к радикальному окислению, за счет увеличения концентрации восстановленного глутатиона и усиления устойчивости мито­хондрий к перекисной деградации, стимулированной ксенобио­тика­ми. Препарат способствует процессам репаративной регенерации гепатоцитов, что проявля­ется снижением уровня в крови маркерных ферментов поражения ткани печени.

У больных с нарушением пигментного обмена ("механическая желтуха") (у 75% больных) наступает нормализация размеров печени, исчезновение диспептического синдрома (80-90%), холестатического компонента и интокси­кационного синдрома. При этом улучшается функциональная активность печени, что подтверждено положительной динамикой внутриклеточных ферментов печени. Уменьшение интоксикационных проявлений наблюдалось к 3-5 дню лечения и отмечено у 80-85% больных. У наркозависимых лиц с проявлениями поражения печени выявлен отчетливый дезинтоксикационный эффект с благоприятным исходом крайне тяжелых состояний (печеночная кома).

К другим фармакологическим эффектам раствора реамберина следует отнести:

Препарат эффективно снижает метаболический ацидоз, что позволяет рекомендовать его, как не имеющее аналогов средство, для предотвращения поражений тканей при накоплении молочной кислоты и снижении внутриклеточного рН.

Базируется на низкой чувствительности системы окисления янтарной кислоты к недостатку кислорода.

Связано с энергетической поддержкой системы янтарной кислотой процессов дезинтоксикации и выведения чужеродных веществ. Препарат купирует токсическое действие анестетиков, противо­судорожных средств, туберкулостатиков, гормонов, алкоголя, снижает кетоз и уровень сахара при диабете, улучшает показатели микроциркуляции, биоэлектрической активности и внутрисердечной гемодинамики.

Таким образом, реамберин 1.5% раствор для инфузий, относящийся к группе антигипоксантов/антиоксидантов, является эффективным лекарственным средством для коррекции метаболических нарушений, возникающих при различных патологических состояниях. Янтарная кислота относится к субстратным антигипоксантам и ее соль, N - метиламония – натрия сукцинат, является активным соединением, нормализует энергетический обмен, повышая резистентность организма к гипоксии, вызываемой тяжелыми заболеваниями, побочными действиями разного вида лекарств, и в первую очередь, высокотоксичными препаратами, применяемыми в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии и других областях клинической медицины.

1. Реамберин в комплексной терапии полиорганной дисфункции-недостаточности (методические рекомендации).-Днепропетровск.-2004.

Соколова Г.В. Методика применения комбинированных противо­туберкулезных препаратов у больных туберкулезом легких //Consilum Medicum.-2002.-№4.

Старостенко Е.В. Обоснование дифференцированого использования патогенетических средств в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Пульмонология.-2001.-№11.

Инсанов А.Б. Оценка степени эндотоксикоза при туберкулезе легких //Материалы 7 съезда фтизиатров России.-2003.

Хроническая туберкулезная интоксикация // med.pfu.edu.ru/tub2002/04.

Актуальные вопросы фтизиопульмонологии / Тезисы докладов научной конференции.-Киев.-1983.

Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе // Тезисы докладов 9 научно-практической конференции по грудной хирургии.-Киев.-1990.

Бат Н.М. Создание формуляра противотуберкулезных лекарственных средств в Республике Адыгея // Фармация.-2004.-;5.-С.23-27.