Интоксикация и психическое состояние

Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловливают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т. д.), а также состояние острого вербального галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизированного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи. Как правило, наблюдается двигательное возбуждение: хаотическое, нецеленаправленное, иногда напоминающее возбуждение при малой хорее.

Атропин. При атропиновой интоксикации возникают картины делирия с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом аккомодации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.

Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата возникает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. Возможны эпилептиформные припадки. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопатоподобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекращении приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки или коматозное состояние.

Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сонливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Циклодол. При передозировке циклодола возникает эйфория; она нарастает, и в последующем развивается состояние суженного сознания с ощущением полета и появлением ярких чувственных зрительных галлюцинаций, напоминающих цветной мультипликационный фильм. Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2—3 раза превышающей терапевтическую.

Гормональные препараты. Вызванные действием гормонов психозы могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцинациями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками. В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гормонов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостеро-идов [Невзорова Т. А., 1958; Бондарев В. Н., 1963; Bleuler M ., 1954; Baruk H ., 1955]. Частота вызываемых кортикостероидами психических нарушений составляет 5,7 %, из которых до 20 % составляют депрессии [ Terao T . et al ., 1997]. Однако чаще в этих случаях проявляется стимулирующее действие кортикостероидов: так, кортизон, оказывая на ЦНС стимулирующее действие, способен вызывать повышение настроения вплоть до эйфории, бессонницу и двигательное беспокойство у психически здоровых лиц [ Braceland F ., 1953]. При лечении кортизоном и АКТГ были неоднократно описаны и депрессивные реакции, а также депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые состояния, кататоноподобные психозы, состояния измененного сознания. H . Rome , F . Braceland (1951) привели классификацию психических расстройств при лечении кортикостероидами и АКТГ, разделив психические реакции в соответствии с их тяжестью на 4 степени. К I степени они отнесли легкое эйфорическое состояние с ощущением соматического благополучия; ко II — выраженную эйфорию со склонностью к гиперболизации, бессонницей и легкостью течения мыслей; III степень сопровождается психомоторным возбуждением у одних больных и сонливостью и оглушенностью у других; IV степень — развернутые психотические состояния (у 10 % больных).

При гормональных психозах у детей может преобладать делириозный компонент (больные видят мелких животных, насекомых, что напоминает алкогольный делирий), а также нарушения схемы тела.

Промышленные и бытовые вещества

Анилин. В легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота, рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия. На отравление анилином указывает характерный внешний вид больных: кожа и слизистые оболочки имеют серый или серовато-черный оттенок.

Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, у больных могут возникать затяжные делириозные состояния с ухудшением в вечерние часы и светлыми промежутками днем. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны для отравлений ацетоном галлюцинаторные состояния с комментирующим или императивным содержанием галлюциноза. При хроническом отравлении ацетоном бывают органические изменения личности различной глубины.

Бензин. Острое отравление бензином обусловливает эйфорию или астению с головными болями, тошнотой, рвотой, сменяющуюся состояниями делирия и в последующем сопором и комой. Возможны судороги, параличи, в тяжелых случаях может быть летальный исход.

Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам при интоксикации анилином. Особенность интоксикации состоит в высоком лейкоцитозе. При отравлении нитробензолом в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах горького миндаля.

Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются длительные астенические состояния, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения. Возможны выраженные психопатоподобные изменения личности органического типа и развернутый психоорганический синдром. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.

Мышьяк. Острое отравление приводит к оглушению, переходящему в сопор и кому; первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается психоорганический синдром.

Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможен делирий. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм.

Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психопатоподобным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случаях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атактическая походка, тремор.

Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и особенно резко выраженной раздражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорганический синдром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.

Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления в сочетании с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможны оглушение, сопор, коматозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированными симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний или кататонического ступора.

Патологическая анатомия. Нейроморфологическая картина при соматогенных психозах неспецифична. Она характеризуется общими признаками, свойственными аноксическим или токсическим энцефалопатиям с более или менее выраженными дистрофическими изменениями и гибелью нервных клеток. Гиперпластическая реакция глии, как правило, отсутствует; ее клетки изменены (цитолиз, набухание и т. п.). Возможны пролиферация и набухание эндотелия мелких сосудов, инфильтраты вокруг них, гипертрофия стенок сосудов.

Больше других заболеваний изучен ревматизм. Помимо изложенных общих особенностей нейроморфологии симптоматических психозов, в некоторых случаях обнаруживается ревматический менингоэнцефалит, при котором, помимо фиброза оболочек мозга и стенок сосудов, можно обнаружить характерные инфильтративные узелки. Они представляют собой конвалюты (клубки) капилляров с необычно оживленной реакцией микроглии вокруг них. Эмболическая форма ревматизма мозга — особенно частый предмет исследования в психиатрической прозектуре. В этих случаях макроскопически можно видеть кисты размягчения (в том числе под оболочками, под эпендимой). Гистологическая картина паренхимы мозга в целом определяется дисциркуляторным синдромом и явлениями аноксической энцефалопатии.

Острая интоксикация психоактивными веществами (Flx.O) – это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом ПАВ и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени, различными в начале, апогее и на спаде интоксикации. МКБ-10 определяет следующие критерии острой интоксикации ПАВ:

G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

G2. Признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества и сопровождаться клинически значимым нарушением уровня сознания, познавательных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

G3. Имеющиеся симптомы не могут быть объяснены соматическим заболеванием, несвязанным с употреблением вещества, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Возникают разного типа и глубины нарушения сознания: от сужения до различной степени помрачения. Возможны коллективный гипнотизм (при гашишизме), индивидуальное гипнотическое сознание, аутопсихическая дезориентировка, распад "Я".

Нарушения мышления определяются видом ПАВ и его дозой. Наиболее характерны катагимность мышления, снижение способности управлять активным вниманием, нарушение концентрации внимания, объективное снижение качества мышления, возможны бредовые идеи.

Расстройства восприятия выражаются обострением (при употреблении стимуляторов), избирательностью (опиаты), снижением (седативные препараты) и преобладают в зрительном, слуховом, тактильном и проприочувствительном анализаторе. Вкусовые и обонятельные нарушения встречаются редко. Характерны внушаемость переживаний, способность их направлять, "заказывать", кататимность отбора в восприятии.

Эмоциональные нарушения в состоянии острой интоксикации характеризуются протопатичностью эмоциональных переживаний, глубинностью, что коррелирует с уровнем сознания. Наряду с этим каждому ПАВ свойственна специфическая структура эйфории.

Психические расстройства нередко доступны наблюдателю лишь частично, многие из них остаются в границах психики и о них можно судить только по рассказам пациента. В связи с этим различают субъективные (ощущаемые субъектом) и объективные (доступные регистрации со стороны) симптомы острой интоксикации.

Телесные (соматоневрологические) проявления острой интоксикации ПАВ представлены в основном вегетативной симптоматикой, характер которой определяется видом вещества и его дозой.

При употреблении большинства ПАВ возникает расширение зрачков. Лишь при введении опиатов и некоторых психоделических препаратов отмечается миоз.

Гипотермия и бледность кожных покровов типичны для состояний интоксикации опиатами и психоделическими средствами.

Повышенная теплопродукция, гиперемия, пото-, сало-, слюноотделение отмечаются при употреблении алкоголя, седативных средств, холинолитиков.

При острой интоксикации большинством ПАВ наблюдаются снижение аппетита и полидипсия или гипербулия на выходе из состояния интоксикации (особенно после гашишного опьянения).

Во всех случаях, за исключением острой интоксикации стимуляторами, кодеином и некоторыми психоделическими препаратами, нарушается моторика кишечника, снижаются мышечный тонус, возбудимость, скорость и координация движений.

При приеме всех ПАВ возникают тахикардия и подъем артериального давления, учащается дыхание.

Из состояния острой интоксикации ПАВ обычно выходят в сон, но лишь опиаты дают хороший освежающий сон, во всех остальных случаях сон тяжелый с чувством разбитости при пробуждении. Только кодеин и стимуляторы в больших дозах сна не вызывают.

При всем многообразии психических расстройств, наблюдающихся в состоянии острой интоксикации ПАВ, диагноз острой интоксикации ПАВ может быть установлен при констатации следующих принципиальных ее характеристик: 1) неуправляемость психической деятельности, неспособность к диссимуляции; 2) диссоциация психической деятельности за счет разницы в темпах функций отдельных сфер психики [Дмитриева, Игонин, Клименко, 1997].

Классификация аддикций в МКБ-10

Нарушения при употреблении ПАВ относятся к разделу F1 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

Второй знак уточняет тип ПАВ

F13 … седативных или снотворных веществ.

F15 … других стимуляторов, включая кофеин.

F18 … летучих растворителей.

F19 … сочетанного употребления наркотиков и использования других ПАВ.

Третий и четвертый знак уточняют вид расстройства:

• F1x.0 Острая интоксикация

Представляет собой преходящие состояние с изменением эмоциональной, когнитивной и поведенческих сфер психики вследствие наступления эффекта от приема ПАВ. Данное состояние является дозозависимым и не всегда отражает прямое действие ПАВ.

Разновидности: .00 - неосложненная; .01 - с травмой или другим телесным повреждением; .02 - с другими медицинскими осложнениями; .03 - с делирием (интоксикационный делирий); .04 - с расстройствами восприятия; .05 - с комой; .06 - с судорогами; .07 - патологическое опьянение;

• F1x.1 Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Неоднократное употребление ПАВ вызывает отчетливые физические (вредные для соматического здоровья) и/или психические (как вторичные психические расстройства, так и нарушения суждений и поведения) вредные последствия.

• F1x.2 Синдром зависимости

Уточняющий третий знак: .20 - в настоящее время воздержание; .21 - в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление; .22 - в настоящее время на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость); .23 - в настоящее время воздержание, но на лечении, вызывающими отвращение, или на блокирующих лекарствах; .24 - в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость); .25 - эпизодическое употребление.

• F1x.3 Состояние отмены

Это группа различных симптомов, возникающих после отмены или значительного снижения дозы ПАВ после длительного употребления в высоких дозах.

Разновидности: .30 - неосложненное; .31 - с судорогами (осложненное).

• F1x.4 Состояние отмены с делирием

Острое кратковременное психотическое расстройство, возникающее как осложнение тяжелого синдрома отмены (преимущественно алкоголя).

• F1x.5 Психотическое расстройство

Острое психотическое расстройство, возникающее в течение 2 недель после окончания употребления ПАВ, отличающееся от проявлений интоксикации или осложненного синдрома отмены, и заканчивающееся в течение 6 месяцев. Наиболее часто такие расстройства вызывают каннабиноиды, психостимуляторы и галлюциногены (в особенности синтетического происхождения). Необходимо всегда их дифференцировать от дебюта первичного психотического расстройства (в основном шизофрении), которое было спровоцировано употреблением ПАВ.

Разновидности: .50 - шизофреноподобное; .51 - преимущественно бредовое; .52 - преимущественно галлюцинаторное; .53 - преимущественно полиморфное; .54 - преимущественно с депрессивными психотическими симптомами; .55 - преимущественно с маниакальными психотическими симптомами.

• F1x.6 Амнестический синдром (синдром Корсакова)

Проявляется хроническими нарушением фиксации новых воспоминаний. В тяжелых случаях могут присоединяться нарушения памяти на отдаленные события (прогрессирующая амнезия), амнестическая дезориентировка и парамнезии (чаще – конфабуляции). Преимущественно данное расстройство вызывает алкоголь.

• F1x.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом.

Включает различные когнитивные (деменции), аффективные, психотические и личностные психические нарушения, возникающие позднее 2 недель после последнего употребления ПАВ, но неразрывно с ним связанные.

• F1x.8 Другие психотические и поведенческие расстройства
• F1x.9 Неуточненное психотическое и поведенческое расстройство

Нарушения, связанные с нехимическими аддикциями, находятся в других разделах МКБ:

F50 - расстройства приема пищи

F63 - патологическая склонность к азартным играм (гемблинг)

3. К числу нехимических аддикций прибавляется патологический гейминг (зависимость от компьютерных игр).

Психические расстройства, возникающие вследствие отравления веществами различного химического строения, отличаются значительным сходством. Во многих случаях точно определить отравляющее вещество только по клиническим симптомам бывает невозможно, поскольку психические проявления в основном соответствуют понятию

реакций экзогенного типа. В большей степени различаются расстройства, вызванные острой интоксикацией и развившиеся в результате хронического отравления малыми дозами токсичного вещества.

Тяжелые острые интоксикации, существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания (оглушением, сопором или комой). Больной может погибнуть, не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление иногда проявляется состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации бывают головокружение, головная боль, тошнота и рвота (например, при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями). На этом фоне нередко возникают острые психозы. Чаще других психозов развивается делирий (особенно при отравлении холинолитическими средствами). При усугублении тяжести состояния картина делирия видоизменяется, все более приближаясь к мусситирующему делирию или аментивному состоянию. Типичный онейроид при интоксикациях наблюдают крайне редко, однако при некоторых интоксикациях (психостимуляторами, галлюциногенами) возможны картины фантастического содержания, сочетающие признаки делирия и онейро-ида. Относительно редким расстройством бывает острый галлюциноз (при отравлении тетраэтилсвинцом возникает ощущение присутствия во рту волосков, при приеме психостимуляторов и кокаина - чувство передвижения насекомых под кожей). У людей с низким порогом судорожной готовности интоксикация может сопровождаться эпилептиформной симптоматикой - судорожными припадками или пароксизмами сумеречного помрачения сознания. В состоянии эпи-лептиформного возбуждения (при дисфориях и сумеречных состояниях) больные могут быть агрессивными.

В случае хронической интоксикации диагноз поставить значительно сложнее, поскольку симптомы носят стертый, неспецифический характер. Часто отмечают астению, могут возникнуть маниакальные, галлюцинаторные и бредовые психозы, а также депрессия и корса-ковский амнетический синдром. Данные расстройства относят к так называемым переходным синдромам (Вик X., 1956). Они занимают переходное положение между острыми экзогенными психозами и стойким органическим дефектом. В отличие от стойкого психоорганического синдрома, переходные синдромы имеют склонность к регрессу, и хотя полное восстановление здоровья регистрируют не всегда, од-

нако возможно существенное улучшение состояния по прошествии некоторого времени.

Наиболее благоприятный вариант переходной симптоматики - астенический синдром, проявляющийся выраженной утомляемостью, раздражительностью, расстройством внимания. Относительно благоприятен прогноз при возникновении депрессивных и депрессивно-бредовых состояний. Депрессия может быть продолжительной, часто сопровождается тягостными ипохондрическими мыслями и стремлением к самоубийству, однако своевременное лечение позволяет добиться полного выздоровления. Довольно редко при хронических интоксикациях развиваются маниакальные и галлюцинаторно-бредовые психозы (например, при передозировке глюкокортикоидов, психостимуляторов, противопаркинсонических или противотуберкулезных препаратов). В этом случае проводят дифференциальную диагностику с эндогенными заболеваниями. В отличие от шизофрении, данные варианты экзогенных психозов обычно благоприятно разрешаются. Значительно хуже прогноз при корсаковском амнестическом синдроме. В этом случае восстановление памяти редко бывает полным, чаще в исходе развивается необратимый органическийдефект.

В конечной стадии тяжелых интоксикаций ЦНС регистрируют стойкий психоорганический (энцефалопатический) синдром в виде снижения памяти, интеллекта, личностных изменений с нарастанием вспыльчивости, беспечности, истощаемости или равнодушия.

Нередко причиной интоксикационных психозов становится передозировка (или индивидуальная непереносимость) лекарственных средств: холинолитиков [атропина, тригексифенидила (циклодола*)], противопаркинсонических средств (леводопы, амантадина), гормонов (преднизолона, дексаметазона, препаратов АКТГ, гормонов щитовидной железы, эстрогенов), противотуберкулезных препаратов (фтивазида, из ниазида, протионамида, пиразинамида), гипотензивных средств (а- и р-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, резерпина). Ниже перечислены некоторые из наиболее частых интоксикаций 1 .

Глюкокортикоиды и эстрогены [Т38] в больших дозах у части больных вызывают эйфорию, повышенную активность, бессонницу и гал-люцинаторно-бредовые психозы, напоминающие шизофрению. При длительном приеме нередко возникают депрессивные и депрессивно-

Интоксикации ПАВ освещены в разделе 28.8.

бредовые состояния. При своевременной коррекции схемы лечения данные психозы протекают благоприятно. Психические расстройства регистрируют у 5% больных, принимающих эти гормоны.

М-холинолитические средства [T42, T44] [атропин, тригексифени-дил (циклодол * ), противоастматические средства] вызывают возбуждение, тахикардию, расширение зрачков, тремор. Очень часто на высоте интоксикации отмечают делириозное помрачение сознания. Тяжелая интоксикация может вызвать кому и смерть. Признаки энцефалопатии развиваются редко, обычно после перенесенной комы.

Противопаркинсонические средства [T42] (леводопа, карбидопа, амантадин) активизируют дофаминовую систему и поэтому действуют прямо противоположно антипсихотическим препаратам. Могут провоцировать галлюцинаторно-бредовые психозы с шизофреноформной симптоматикой.

Гипотензивные средства [T46] (резерпин, р-адреноблокаторы, бло-каторы кальциевых каналов) при длительном приеме нередко вызывают депрессию. Резкое снижение АД может приводить к помрачению сознания по типу делирия.

Органические растворители [T52, T53] (бензин, ацетон, толуол, бензол, хлорэтил, дихлорэтан и др.) в небольших дозах вызывают эйфорию, которая часто сопровождается головокружением и головной болью, при усилении интоксикации и на выходе из опьянения часто возникают тошнота и рвота. Изредка развивается интоксикационный делирий. Хроническая интоксикация сопровождается выраженными признаками энцефалопатии со снижением памяти и изменениями личности.

Фосфорорганические соединения [T44, T60] (инсектициды, карбофос, хлорофос и др.) по механизму действия противоположны атропину. Вызывают брадикардию, тошноту, рвоту, обильное потоотделение, бронхоспазм и кашель с обильной мокротой. Тяжелая интоксикация проявляется комой с судорогами. При хронической интоксикации симптоматика выражается тяжелой астенией, тошнотой, нарушением координации движений, светобоязнью, эмоциональной лабильностью.

Оксид углерода [T58] (угарный газ) может вызывать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременной помощи - кому и смерть. Реже выявляют делириозное помрачение сознания. После реанимационных мероприятий нередко обнаруживают расстройства памяти (корсаков-ский амнестический синдром), речи (афазию), изменения личности по органическому типу.

Довольно сложна диагностика хронического отравления тяжелыми металлами, мышьяком и марганцем [T56]. Признаки отравления мышьяком - диспепсические явления, увеличение печени и селезенки. Ртутная интоксикация на ранних этапах проявляется выраженной астенией, повышенной потливостью, головной болью и отчетливой неврологической симптоматикой (атаксией, дизартрией, тремором). Характерны эмоциональная лабильность, нарушения сна, пугливость и стеснительность (ртутный эретизм). На поздних этапах нарастают расстройства памяти и утрата критики. При отравлении свинцом возникают головная боль, астения, раздражительность, депрессия. Еще более тяжелая депрессия, сопровождающаяся тревогой, психосенсорными расстройствами и бредовыми идеями отношения, развивается при хроническом отравлении марганцем. Если интоксикация не прекращается своевременно, в исходе любого отравления формируется энцефалопатия.

Для лечения интоксикационных психозов важно предотвратить дальнейшее поступление токсичного вещества в организм. При возможности вводят антидот. Так, при отравлении фосфорорганическими средствами вводят атропин, при передозировке атропина - неостиг-мина метилсульфат (прозерин * ), при отравлении угарным газом дают кислород, при приеме метилового спирта - этиловый спирт, при отравлении солями лития - натрия хлорид. Также проводят неспецифические дезинтоксикационные мероприятия. При приеме токсина внутрь необходимы промывание желудка и прием адсорбентов [таких как повидон(энтеродез * ), полиметилсилоксана полигидрат (энтерос-гель*)]. При отравлении низкомолекулярными хорошо растворимыми веществами назначают полиионные растворы внутривенно, форсированный диурез и гемодиализ, при отравлении высокомолекулярными соединениями - плазмаферез, гемосорбцию, инфузии гемодеза * .

При хронических интоксикациях дезинтоксикационные мероприятия не дают выраженного эффекта. Энцефалопатия стойко сохраняется после полного выведения токсичного вещества из организма. Для восстановления работоспособности мозга назначают ноотро-пы, витамины и глюкозу * . ПФС используют для купирования острых

психозов (нейролептики - при психомоторном возбуждении, бреде и галлюцинациях, антидепрессанты - при депрессии).

Следует учитывать возможные взаимодействия ПФС с токсичными веществом (например, при отравлении противотуберкулезными средствами нельзя назначать ТЦА и нейролептики; психозы вследствие употребления холинолитиков нельзя лечить нейролептиками с выраженным холиноблокирующим действием).

Статья 23 Уголовного кодека Российской Федерации закрепляет общее положение о том, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности.

Таким образом, законодатель устанавливает равную обязанность лиц, совершивших преступление, нести уголовную ответственность вне зависимости от характера опьянения (алкогольное, наркотическое, токсическое) и степени опьянения (легкая, средняя, тяжелая).

Лица, совершающие преступление в состоянии опьянения, зачастую именно этим состоянием оправдывают свое поведение, ссылаясь не невозможность адекватно оценивать обстановку и адекватно реагировать на происходящее, что, по мнению некоторых авторов, дает основания ставить вопрос о невменяемости или ограниченной вменяемости. Например, Н. Г. Иванов относит состояние опьянения к психическим аномалиям и приходит к выводу, что ст. 23 УК РФ является специальной по отношению к ст. 22 УК РФ, т. е. признает состояние опьянения специальным случаем ограниченной вменяемости(1). По мнению авторов одного из учебников по уголовному праву, под опьянением понимается такое состояние, которое возникает вследствие интоксикации алкоголем или иными нейротропными средствами и характеризуется комплексом психических, вегетативных и соматоневрологических расстройств. Если авторы признают, что состояние опьянения характеризуется, в том числе, и психическими расстройствами, то признают и наличие медицинского критерия невменяемости и ограниченной вменяемости, что является предпосылкой признания лица, совершившего общественно опасное деяние, невменяемым либо ограниченно вменяемым.

Напомним, что невменяемым признается лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицо, совершившее преступление в состоянии невменяемости, не подлежит уголовной ответственности (ст. 21 УК РФ).

Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности, но психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания (ст. 22 УК РФ).

Таким образом, только наличие указанных в уголовном законе психических аномалий (медицинский критерий) и связанной

с этими аномалиями полной или частичной неспособности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (юридический (психологический) критерий) в их совокупности может свидетельствовать о невменяемости или ограниченной вменяемости.

Состояние простого алкогольного, наркотического или токсического опьянения не признается психическим расстройством, слабоумием или иным болезненным состоянием психики, в чем солидарны большинство юристов и психиатров, которые вместе с тем отмечают, что состояние опьянения, в зависимости от степени опьянения, оказывает воздействие на нормальное течение психических процессов, дезорганизует процесс возбуждения и торможения, а также влияет на способность адекватно реагировать на события. Поведение лица в состоянии опьянения зависит не только от дозы употребленных психоактивных веществ, но и от воспитания, культурного уровня, привычек, физиологических особенностей организма и т. д., что является одной из причин, не позволяющих отнести состояние опьянения к болезненным состояниям психики(1).

Что касается юридического (психологического) критерия невменяемости или ограниченной вменяемости, то в большинстве случаев лицо, совершающее преступление в состоянии опьянения, сохраняет способность руководить своими действиями (бездействием).

Поведение человека, находящегося в состоянии опьянения, зачастую нелогично, на первый взгляд безмотивно, часто цинично и жестоко, что позволяет поставить под сомнение психическое здоровье субъекта и его способность руководить своим поведением. И только комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, чаще стационарная, способна сделать вывод о наличии или отсутствии медицинского и юридического критериев невменяемости или ограниченной вменяемости.

Так, К. нанесла малолетней дочери множественные ножевые колото-резаные ранения в жизненно важные органы: шею, живот, спину, бедра. Утверждения К., что в силу опьянения она не контролировала свои действия и что телесные повреждения могла причинить дочери по неосторожности, тщательно проверялись и обоснованно были признаны несостоятельными.

По заключению комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы у К. действительно выявлены признаки расстройства личности, вызванного употреблением алкоголя. Однако такое состояние не лишало ее возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими(2).

Специалисты в области психиатрии отмечают, что в состоянии простого алкогольного опьянения либо наркотического или токсического опьянения в непсихотической форме имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание). Поэтому простое алкогольное опьянение (в отличие от патологического), равно как и непсихотическое наркотическое и токсическое опьянение не может рассматриваться в аспекте критериев невменяемости(3). Даже в тех случаях, когда при совершении преступления в состоянии опьянения лицо было неспособно в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо было неспособно в полной мере руководить ими, причиной может являться обычное опьянение, возникшее в результате употребления алкоголя, наркотиков или иных одурманивающих веществ.

Таким образом, объективной предпосылкой уголовной ответственности лица, находящегося в состоянии опьянения, служит общественная опасность совершенного им деяния, а субъективной предпосылкой — отсутствие психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики.

Вместе с тем психоактивные вещества способны вызвать психические и поведенческие расстройства, тяжесть которых колеблется от временного состояния опьянения до выраженных психотических нарушений и приобретенного слабоумия (деменции)(1). Под опьянением в ст. 23 УК РФ имеется в виду состояние, не достигшее степени временного или постоянного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики, — обычное физиологическое опьянение. Поэтому нельзя утверждать, что лицо, совершившее общественно опасное деяние в состоянии опьянения, абсолютно во всех случаях подлежит уголовной ответственности.

Во-первых, существует группа психических расстройств, причиной которых служит интоксикация организма токсичными веществами, в том числе алкоголем, наркотиками и другими одурманивающими веществами (например, алкогольный психоз — алкогольный делирий (белая горячка), алкогольный галлюциноз, алкогольный параноиз (бред преследования), алкогольный бред ревности, алкогольные энцефалопатии.(2)

Так, И., пребывая в состоянии наркотического опьянения, на почве расстройства психики, ошибочно воспринимая своих близких родственников как враждебно настроенных по отношению к нему лиц, взял на кухне нож и совершил по отношению к ним запрещенные уголовным законом деяния.

На основании выводов амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы суд установил, что И. в момент совершения общественно опасных деяний находился в состоянии временного психического расстройства в форме острой интоксикации, вызванной употреблением психотропных веществ, и не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими(3) .

Во-вторых, при наличии у человека сопутствующей психической патологии либо определенных личностных и характерологических черт алкогольное опьянение может принимать следующие формы:

дисфорический вариант — даже при легкой степени опьянения на место эйфории приходят подавленность, склонность к агрессии, придирчивость, аффективная вязкость — черты более тяжелых стадий опьянения. Встречается, как правило, после черепно-мозговых травм, у лиц с психопатиями, на поздних стадиях алкоголизма;

параноидный вариант — наблюдается подозрительность к окружающим, мнительность, неадекватность в толковании поступков и высказываний окружающих. Встречается при шизофрении, шизоидной психопатии;

гебефренический вариант — наблюдается дурашливость, буйство и тому подобное. Встречается у подростков и при латентных шизофренических расстройствах;

истерический вариант — демонстративные попытки самоубийства, имитация сумасшествия. Наблюдается у лиц с истероидной психопатией(4). Наличие сопутствующих психических аномалий требует психолого-психиатри-ческого исследования, а выводы экспертизы могут свидетельствовать о наличии признаков невменяемости или ограниченной вменяемости.

Так, Волков И. и Волков А. признаны виновными в совершении убийства своего отца группой лиц, с особой жестокостью. Из заключения стационарной судебно-психиатрической экспертизы следует, что у Волкова И. обнаруживается органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, синдром зависимости от алкоголя 2 стадии, вследствие чего в период совершения инкриминируемого ему деяния он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, но это не исключает его вменяемость. На основании ст. 22

УК РФ Волков И. был признан лицом, страдающим психическим расстройством, не исключающим вменяемость(1).

Следовательно, состояние опьянения лица в момент совершения им общественно опасного деяния не исключает признание такого лица находящимся в состоянии невменяемости или ограниченной вменяемости и освобождение его от уголовной ответственности либо применение положений ст. 22 УК РФ, но только в случае установления как медицинского, так и юридического (психологического) критериев невменяемости или ограниченной вменяемости.

Статья 23 УК РФ лишь презюмирует, что лица, совершившие преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежат уголовной ответственности, но не отвечает на вопрос о том, должно ли это обстоятельство оставаться нейтральным при назначении наказания либо учитываться в качестве смягчающего или отягчающего наказание обстоятельства.

Первый Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. не содержал специальной нормы, регламентирующей уголовную ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения, но в ст. 17, говорящей о невменяемости, содержалось указание на то, что действие данной статьи не распространяется на лиц, которые привели себя в состояние опьянения для совершения преступления. Ученые советского периода отмечали, что применение данной нормы на практике показало неоднозначное ее толкование: в ряде случаев лица, совершившие преступление в состояние алкогольного опьянения, признавались невменяемыми на том основании, что привели себя в такое состояние не в целях совершения преступления(5). Более четкое отношение законодателя к оценке значения алкогольного опьянения для уголовной ответственности отражено в примечании к ст. 11 Уголовного кодекса РСФСР 1929 г., содержащей признаки невменяемости, — действие статьи не распространялось на лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения. Но наличие данного законодательного положения не в самостоятельной норме, а в

примечании к норме о невменяемости порождало теоретические предположения о том, что состояние опьянения может содержать и медицинский, и юридический критерии невменяемости, но образует исключение из общего правила. Что же касается влияния состояния опьянения на наказание, то данное обстоятельство не упоминается ни среди отягчающих, ни среди смягчающих обстоятельств.

Впервые самостоятельная норма об ответственности за преступление, совершенное в состоянии опьянения, была сформулирована в УК РСФСР 1960 г., статья 12 которого гласила, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, не освобождается от уголовной ответственности. Несколько иная редакция ст. 23 УК РФ не меняет сути данного положения, но в целях однозначного толкования указывает на различные виды опьянения: алкогольное, наркотическое и токсическое. Вместе с тем существенно отличается подход к влиянию состояния опьянения на наказание виновного. Если по УК РСФСР 1960 г. совершение преступления в состоянии опьянения признавалось отягчающим обстоятельством, но за судом закреплялось право в зависимости от характера преступления не признать это обстоятельство отягчающим ответственность, то в соответствии с ч. 1.1 ст. 63 УК РФ, введенной Федеральным законом от 21 октября 2013 г. № 270-ФЗ, судья (суд), назначающий наказание, в зависимости от характера и степени общественной опасности преступления, обстоятельств его совершения и личности виновного может признать отягчающим обстоятельством совершение преступления в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ. Таким образом, если в соответствии с требованиями УК РСФСР 1960 г. состояние опьянения, как правило, признавалось отягчающим обстоятельством и только в некоторых случаях при наличии соответствующих оснований могло таковым не признаваться, то по УК РФ состояние опьянения при совершении преступления может быть признано отягчающим наказание обстоятельством только при особых условиях, указанных в законе. Причем суд в обязательном порядке должен в приговоре привести конкретные основания, почему в данном случае совершение преступления в состоянии опьянения надлежит признать обстоятельством, отягчающим наказание.

На практике применение ч. 1.1 ст. 63 УК РФ вызывает серьезные затруднения, обусловленные непониманием того, каким образом характер и степень общественной опасности совершенного в состоянии опьянения преступления может повлиять на признание данного обстоятельства отягчающим наказание; какие обстоятельства совершенного преступления и какие черты личности виновного должны учитываться при решении этого вопроса. И самое главное, как соотносятся положения ч. 1.1 ст. 63 и ч. 3 ст. 60 УК РФ.

Вместе с тем, устанавливая возможность признания совершения преступления в состоянии опьянения отягчающим обстоятельством и предлагая делать это с учетом характера и степени опасности совершенного преступления, обстоятельств совершения преступления (которые, в общем-то, и определяют степень опасности содеянного и уже нашли свое отражение в перечне отягчающих наказание обстоятельств) и личности виновного, законодатель фактически предлагает обращаться к тем критериям индивидуализации наказания, которые указаны в ч. 3 ст. 60 УК РФ. В связи с этим закономерно

возникает вопрос о целесообразности дополнения ст. 63 УК РФ новым обстоятельством, отягчающим наказание.

Перечень обстоятельств, отягчающих наказание, строго ограничен. Как указывает Л. Л. Кругликов, включение какого-либо обстоятельства в перечень отягчающих либо смягчающих наказание обстоятельств должно соответствовать определенным требованиям: нехарактерность обстоятельства для большинства преступных деяний и значительность влияния на наказание(1). Анализируя критерии включения конкретного обстоятельства в законодательные перечни, О. А. Мясников обращает внимание на типичность обстоятельств (возможность их существования в более или менее широком круге преступлений), обязательность влияния (безусловность влияния) на меру наказания во всех случаях, когда оно в наличии, независимо от конкретных особенностей преступного деяния и личности виновного, и строго определенная направленность влияния (указанное в перечне обстоятельство способно при совершении любых преступлений либо только повышать, либо только снижать общественную опасность и наказание)(2). Еще одним обязательным условием включения какого-либо обстоятельства в перечни является непроизводность данного обстоятельства от иных существующих в законодательных перечнях, что означает, что новое обстоятельство не должно быть конкретизацией уже существующего. Только совокупность указанных признаков дает основания законодательного признания конкретного обстоятельства отягчающим наказание.

Представляется целесообразным исключить из текса ст. 63 УК РФ часть 1.1 и учитывать факт совершения преступления в состоянии опьянения в рамках критериев индивидуализации наказания, указанных в ч. 3 ст. 60 УК РФ. При этом влияние данного обстоятельства на меру наказания должно базироваться на исследовании конкретной ситуации, связанной с употреблением алкоголя, наркотиков или других одурманивающих веществ, и роли опьянения в механизме преступного поведения.