Что такое хроническое отравление анальгетиками

Большинство наркотических анальгетиков включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем. На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.

Группу риска для формирования зависимости составляют пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).

Наиболее опасны героин и синтетическое средство a-метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина). В США героином (по весу в 2 раза дороже золота) злоупотребляют 750 000 — 1 000 000 человек.

Героин представляет собой диацетилморфин. Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях. В крови образуется 6-моноацетилморфин при участии псевдохолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэстераза эритроцитов. Период полуэлиминации героина в крови составляет 3 мин.

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием.

Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на µ-опиоидные рецепторы и освобождением дофамина в структурах головного мозга, участвующих в формировании положительных эмоций (кора больших полушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус). Для морфиновой эйфории характерны

исчезновение неприятных переживаний, переключение на приятные размышления и ощущения. Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальгетиков сопровождается абстинентным синдромом по типу синдрома отдачи.

Ранние признаки абстинентного синдрома следующие (появляются через 5 — 7 дней после отмены):

· страстное желание принимать наркотическое средство;

· усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;

· спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, гипертермия;

· зевота, тошнота, рвота, диарея;

Спустя 6 мес. после прекращения приема наркотических анальгетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.

Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25 — 0,5 г морфина без симптомов острого отравления.

Бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин вызывают лекарственную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов, трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом.

Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов и десенситизацией опиоидных рецепторов. При повторных приемах анальгетиков образуются антитела против опиоидных пептидов, уменьшается их выделение по принципу отрицательной обратной связи. Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназ. Фосфорилированные рецепторы связываются с белком цитозоля аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином. Углубления отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы. Такие интернализованные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембраны, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах.

(НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие, не вызывая пристрастия и лекарственной зависимости. Их основным эффектом является неспецифический противовоспалительный — способность подавлять воспаление любой этиологии.

Арсенал НПВС насчитывает более 80 препаратов и около 1000 созданных на их основе моно- и многокомпонентных готовых лекарственных форм (таблетки, капсулы, суппозитории, мази, кремы, гели, лосьоны, растворы для инъекций). Ежегодно в мире НПВС принимают более 300 млн человек, из них 200 млн приобретают препараты без рецепта врача. В России доля НПВС занимает 30% фармацевтического рынка, их назначают 20 % больных терапевтического стационара. В США ежегодно врачи выписывают 70 млн рецептов на НПВС, без рецепта продается 26 млрд таблеток, производится 10 — 20 млн кг кислоты ацетилсалициловой (аспирин). Треть населения нашей планеты хотя бы один раз в жизни принимала НПВС.

Салицилаты содержатся в коре ивы (Salix alba). Великий врач Древней Греции Гиппократ (ок. 460 — 377 до н. э.) рекомендовал применять кору ивы для лечения лихорадки и уменьшения боли при родах. Римский врач Авл Корнелий Цельс (I век) описал четыре классических признака воспаления (гиперемия, повышение температуры, боль и отек) и использовал экстракт коры ивы для облегчения этих симптомов. Об обезболивающих свойствах коры ивы сообщали Плиний Старший и Гален.

Классификацию ненаркотических анальгетиков — НПВС проводят по их химической структуре. Сведения о препаратах представлены в табл. 42.

Дата добавления: 2016-07-27 ; просмотров: 1838 ;

Острые отравления наркотическими анальгетиками (опиоидами) в России выходят на второе место после отравлений алкоголем и его суррогатами. Препараты этой группы (героин, кодеин, меперидин, метадон, морфин, опий, пропоксифен, омнопон, промедол, дионин, текодин, фенадон) обычно называют общим термином наркотики. Этиопатогеиез - Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ и при парентеральном введении - Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов - Смертельная доза морфина при приёме внутрь - 0,5-1 г, при в/в введении - 0,2 г. Смертельная концентрация в крови - 0,14 мг/л - Токсическое действие: психотропное, нейротоксйческое, обусловленное угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нерва. Клиническая картина - Острое отравление. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами). - I стадия (лёгкое отравление) - Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен - Гиперемия кожных покровов - Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет - Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга) - Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов - Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции. - II стадия - проявления комы - Миоз (85%) - Снижение реакции на болевые раздражения (68%) - Нарушение дыхания по центральному типу (100%) - Выраженное снижение АД (60%) - Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки. - III стадия (тяжёлое отравление) - Нарушения дыхания вплоть до апное. При апное сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином) - Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек - Расширение зрачков - Брадикардия, коллапс, гипотермия. - Хроническое отравление (см. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ). Диагностика - Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови - ЭЭГ. Дифференциальный диагноз - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. Лечение: Режим - Госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр - При I стадии - госпитализация в наркологический стационар. Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) - Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия - Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное; рвотные средства противопоказаны - Форсированный диурез с ощелачиванием крови - Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ - Согревание тела - Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия - налоксон от 5 мкг/кг до 2-20 мг (обычно вводят 3-5 мл 0,5% р-ра в/в), при необходимости введения повторяют 10-20 раз); налорфин. Неспецифическая лекарственная терапия - Атропин -1-2 мл 0,1% р-ра п/к - Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений) - Кофеин -2 мл 10% р-ра в/в или п/к - Кордиамин - 2 мл в/в или п/к - Витамин В( (3 мл 5% р-ра) в/в повторно. Осложнения, течение и прогноз - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. Возрастные особенности. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина - 400 мг, фенадона - 40 мг, героина - 20 мг. См. также Отравление, общие положения; Отравление снотворными средствами и транквилизаторами; Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ МКБ. Т40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]

Безопасность ребенка является одной из ключевых задач обеспечения его жизнедеятельности. Развитие современных технологий в быту, широкое применение лекарственных средств для лечения острых и хронических заболеваний в домашних условиях улучшает условия труда и отдыха людей, но увеличивает риск неблагоприятных воздействий на ребенка, предъявляет повышенные требования к безопасности домашней среды.

Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов при этом в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях.

С 2000 г. анальгетики устойчиво занимают первое место по причинам обращений в центры отравлений и среди причин смертельных отравлений. Причиной 12,6% случаев смертей, связанных с приемом анальгетиков, являются отравление аспирином и содержащими его комбинированными препаратами. Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной группе (ацетилсалициловая кислота, или аспирин) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат) группе. Большинство исследований метаболизма салицилатов касаются аспирина.

При передозировке и отравлении аспирином максимальная сывороточная концентрация достигается более чем за 4—6 ч. Если при терапевтических концентрациях 90% вещества связывается с белком (альбумином), то при токсических концентрациях этот показатель снижается менее чем до 75%, поскольку происходит насыщение связывающей способности белков. Объем распределения увеличивается при этом более чем до 0,3 л/кг (возможно, до 0,5 л/кг). По мере того как концентрация салицилатов увеличивается, ферменты двух из пяти путей их элиминации — образования салицидуровой кислоты и фенилглюкуронида — насыщаются. В результате как эти пути метаболизма, так и общая элиминация салицилатов начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка.

Аспирин стимулирует дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. К тому же, будучи слабыми кислотами, они нарушают работу почек, вследствие чего накапливаются неорганические кислоты. Салицилаты вмешиваются также в цикл Кребса, разобщают окислительное фосфорилирование, что приводит к метаболическому лактат-ацидозу и потере энергии в виде тепла. Кроме того, салицилаты повышают распад жирных кислот и, следовательно, образование кетоновых тел. В результате углубления этих процессов развивается метаболический ацидоз.

Хотя метаболический ацидоз иногда развивается уже с самых ранних стадий интоксикации, как правило, первоначально преобладает респираторный алкалоз. У детей из-за ограниченности резервов дыхательной системы ацидоз развивается быстрее.

При отравлении салицилатами отмечается несоответствие между концентрацией глюкозы в плазме и в спинномозговой жидкости: при нормальном содержании глюкозы в плазме ее концентрация в спинно-мозговой жидкости может быть низкой. Запас гликогена в печени уменьшается, а уровень лактата в плазме увеличивается, что указывает на частичную компенсацию гликолизом разобщения окислительного фосфорилирования. Повышение метаболических потребностей стимулирует липолиз и приводит к острому кетоацидозу совершенно другого генеза, что при сахарном диабете.

В токсических дозах аспирин сначала стимулирует, а потом угнетает центральную нервную систему (ЦНС), что может привести к дурноте, спутанности сознания, психозу и в конце к сопору или коме. При сывороточной концентрации салицилатов 20—45 мг% часто возникает шум в ушах, сопровождаемый легкой или умеренной обратимой потерей слуха.

Наиболее тяжелым осложнением со стороны дыхательной системы является синдром острого повреждения легких. Тошнота и рвота, возможно, являются результатом местного раздражающего действия при отравлениях низкими дозами или раздражения хеморецепторной триггерной зоны в продолговатом мозге при отравлениях высокими дозами. Геморрагический гастрит, снижение моторики желудка и спазм привратника также являются результатом прямого раздражающего действия салицилатов на желудок. Салицилаты и их метаболиты выводятся почками, поэтому острое отравление аспирином в дозе выше 300 мг/кг или хроническое отравление аспирином могут привести к об­ратимой или необратимой острой почечной недостаточности (ОПН). Чаше всего из-за обезвоживания возникает преренальная ОПН, при которой нарушается экскреция неор­ганических и органических кислот. Гематологические последствия включают гипопротромбинемию и тромбоцитопатию. Гипертермия, возможно, является результатом усиления теплообразования в организме вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Резко выраженная мышечная ригидность, видимо, бывает обусловле­на истощением запасов АТФ и, как следствие, утратой мышечными волокнами способности к расслаблению.

Подозрение на любое отравление, в том числе салицилатами (аспирином), требует экстренной госпитализации в стационар. Необходимо определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Дифференциальный диагноз у детей проводят с инфекцией, сепсисом, диабетическим кетоацидозом, другими состояниями, которые сопровождаются метаболическим ацидозом. Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое и не требующее лечения. Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо стационарное обследование и лечение. Госпитализация всегда требуется при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.

• до 50 мг% (тяжелые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питье;
• 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) - рвотные средства, промывание желудка, сорбенты и инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами для нормализации кислотно-щелочного равновесия, регидратации, профилактики гипогликемии и создания условий форсированного диуреза. При необходимости снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением;
• выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях (нарушение функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозом, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отеке легких и нарушениях со стороны ЦНС) – дополнительно к указанному выше ранний гемодиализ, гемосорбция; выше 160 мг% (остановка дыхания) - реанимационные мероприятия.
• Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности и др.

Клинический пример

После проведения инфузионной терапии в течение еще 12 часов и назначения сорбентов через сутки ребенок был в удовлетворительном состоянии, без соматических и лабораторных нарушений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями осмотра психиатра.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, возможность быстрого мультидисциплинарного обследования и лечения ребенка с назначением этиопатогенетической терапии в многопрофильном детском стационаре позволили:

• установить точный диагноз;
• эффективно оказать ребенку медицинскую помощь в полном объеме;
• избавить пациентку и членов ее семьи от длительной госпитализации, проведения необоснованного и дорогостоящего (в том числе молекулярно-генетического) обследования в связи с неправильным предварительным диагнозом;
• избежать стрессовой ситуации для всей семьи по поводу подозрения на развитие манифестного сахарного диабета у ребенка.

Список использованной литературы:

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Курсов С.В., Скороплет С.Н.

В кратком литературном обзоре представлены современные классификации опиоидов , эпидемиология острой интоксикации опиоидами и обоснованы определенные ожидаемые события, указаны механизм действия опиоидов , освещены клиническая картина острой опиоидной интоксикации и мероприятия экстренной медицинской помощи в соответствии с международными и отечественными рекомендациями.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Курсов С.В., Скороплет С.Н.

ACUTE OPIOID POISONING

The literary review presents contemporary opioid classifications and the epidemiology of acute opioid poisoning as well as grounds certain events to occur, indicates the mechanism of opioid action. It also pays attention to the clinical pattern of acute opioid poisoning and the means of emergency medicine in accordance with international and national guideline.

УДК 616.89008.441.3309907 КУРСОВ C.B., СКОРОПЛЕТ С.Н.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ОПИОИДАМИ

Резюме. В кратком литературном обзоре представлены современные классификации опиоидов, эпидемиология острой интоксикации опиоидами и обоснованы определенные ожидаемые события, указаны механизм действия опиоидов, освещены клиническая картина острой опиоидной интоксикации и мероприятия экстренной медицинской помощи в соответствии с международными и отечественными рекомендациями.

Ключевые слова: опиоиды, опиоидныерецепторы, опиоидная интоксикация, налоксон.

Актуальность проблемы острых отравлений опиоидами

Острые отравления опиатами и опиоидами давно занимают одно из первых мест в общей структуре случайных и целенаправленных острых отравлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество смертей, связанных с передозировкой опиатов и опиоидов, в мире ежегодно достигает 69 000. В 2013 году от 0,3 до 0,4 % (13-20 млн человек) населения планеты в возрасте от 15 до 65 лет получали опиаты. По приблизительным оценкам ВОЗ ежегодно опиоидной зависимостью страдает 15 млн человек. Большинство из них потребляет незаконно производимый героин, но отмечается четкая тенденция к увеличению количества наркозависимых лиц в результате назначения опиатов и опиоидов врачами. При этом эффективное лечение получает не более 10 % из тех, кто в нем нуждается [1, 2].

Современная терминология и международная классификация опиоидов

ATX: N02A Опиоиды

N02AE Производные орипавина (бупренорфин (бупранал))

N02AF Производные морфина (буторфанол (ста-дол, морадол), налбуфин)

N02AX Прочие опиоиды (трамадол (трамал, про-традон, синтрадон, залдиар), тилидин (валорон, га-лидин, центрак, китадол, пердолат, тилидат, тили-форт, воларен), дезоцин (далган) и др.)

N02AA Природные алкалоиды опия (морфин, опиум, гидроморфон, никоморфон, оксикодон, де-гидрокодеин, диаморфин, папаверетум, морфин в сочетании с другими препаратами, кодеин в сочетании с другими препаратами и др.)

N02AB Производные фенилпиперидина (фента-нил, петидин (демерол, меперидин, меперган), кето-бемидон, тримеперидин (промедол) и др.)

N02AC Производные дифенилпропиламина (декстроморамид, метадон, пиритрамид (дипидо-лор), декстропропоксифен, безитрамид, левацетил-метадол и др.)

N02AD Производные бензоморфана (пентазоцин (лексир, фортрал), феназоцин и др.) [4]

N02AG Опиоиды в комбинации со спазмолитиками

Эпидемиология распространения опиоидов

В некоторых странах (в США) опиоиды назначаются очень часто, так же как, например, нестероидные противовоспалительные средства или спазмолитики. По данным отчетов системы автоматического управления и контроля за назначением медикаментов (the Automation of Reports and Consolidated Orders System, ARCOS), c 2004 по 2011 г. назначение опиоидов возросло на 100 %. При этом назначение кодеина снизилось на 20 %, зато назначение других препаратов возросло следующим образом: бупренорфина — на 2318 %, гидроморфона — на 140 %, оксикодона — на 117 %, гидрокодона — на 73 %, морфина — на 64 %, метадона — на 37 %, фентанила — на 35 %.

По данным другой системы мониторинга назначения медикаментов в США — сети оповещения о неправильном назначении лекарств и побочных действиях (the Drug Abuse Warning Network, DAWN), за период 2006—2011 гг. назначение бупренорфина возросло на 384 %, а с 2004 по 2011 г. назначение других опиоидов увеличилось таким образом: гидроморфо-на — на 438 %, оксикодона — на 263 %, морфина — на 146 %, гидрокодона — на 107 %, фентанила — на 104 %, метадона — на 82 % [2, 5].

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение количества назначений опиоидов, не связанных с наличием хронического болевого синдрома, характерного для онкологической патологии. В 2010 г. в США зарегистрирован 16 651 смертельный случай только от передозировки назначенных опио-идов. 3036 смертельных случаев было обусловлено передозировкой героина. В 2012 г. центрами контроля заболеваемости и профилактики США было констатировано, что в тех случаях, когда смерть пострадавших была обусловлена передозировкой медикаментов, в 72 % случаев (16 007 из 22 114) имел место прием опиоидов. Почти 40 % смертей (39,8 %) в период 1999—2010 гг. от передозировки опиоидов были обусловлены приемом метадона [2, 5].

Сведения, полученные в 2015 г., указывают на то, что количество назначений оксикодона в США и Канаде уже возросло в 14 раз. Возможно, что опиоиды получает уже около 1,7 % населения этих стран. Большое количество назначений приводит к нецелевому использованию опиоидов, а именно для улучшения настроения и релаксации [6—8].

В странах Европы увеличение потребления опиоидов происходит значительно медленнее, однако в ближайшее время также следует ожидать увеличения количества назначений этого вида медикаментов [9, 10]. Согласно данным Службы национальной статистики (The Office for National Statistics, ONS), в 2012 г. в Англии и Уэльсе имело место 579 смертельных случаев, связанных с употреблением героина и морфина. 414 смертей были обусловлены приемом метадо-

на. В Шотландии же количество смертей, связанных с приемом героина и морфина, с 2009 по 2012 г. уменьшилось на 25 %. Зато на 7 % возросла смертность, связанная с употреблением метадона [11—13]. Многочисленные исследования указывают на наличие у опиоидов выраженного противовоспалительного эффекта при небольшом количестве побочных действий, если они используются в терапевтических дозах. Причем стоимость опиоидов часто бывает значительно меньшей, чем стоимость современных нестероидных противовоспалительных средств [14—18].

Пятилетний мониторинг применения опиоидов в странах Европы (Access to Opioid Medication in Europe, ATOME) показал необоснованное ограничение их доступности при лечении хронической боли большой интенсивности даже у онкологических больных. В заключение было указано на то, что в 12 странах Евросоюза, принадлежащих Восточной Европе, доступ пациентов к опиоидам серьезно ограничен. Было отмечено, что такая же проблема существует и в Украине, Белоруссии, Черногории и Российской Федерации. В заключение также сказано, что доступность опиоидов должна рассматриваться как один из компонентов прав человека. Лекарственные препараты, созданные на основе опиои-дов, представляют основу медикаментозной терапии сильной боли, дыхательной недостаточности и самой опиоидной зависимости [19, 20].

Механизм действия опиоидов

Опиоиды повышают активность одной или нескольких связанных с протеином G трансмембранных молекул, называемых опиоидными рецепторами мю, каппа и дельта. Опиоидные рецепторы активируются как эндогенными (энкефалины, эндорфины и динорфины), так и экзогенными лигандами. Прототипом большинства из последних является морфин. Опиоидные рецепторы широко представлены в организме человека. Значительное их количество расположено в головном и спинном мозге. Наиболее высокая их плотность выявлена в переднем и вентролатеральном таламусе, миндалевидном теле и спинальных ганглиях. Вместе с дофаминергически-ми нейронами опиоидные рецепторы ствола мозга модулируют дыхательную активность в ответ на ги-поксемию и гиперкапнию, а вместе с рецепторами ядра Эдингера — Вестфаля глазодвигательного нерва контролируют изменение диаметра зрачка. Активация опиоидных рецепторов в центральной нервной системе опосредует угнетение нейротрансмиссии. Угнетается как высвобождение возбуждающих ней-ромедиаторов, так и чувствительность к ним. Активация опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта приводит к угнетению его моторики [21].

Наиболее широко в центральной нервной системе представлены опиоидные мю-рецепторы. В связи с этим их стимуляция обеспечивает наиболее мощный анальгетический эффект. Помимо этого, через мю-рецепторы реализуются эйфория, физическая зависимость, миоз, угнетение дыхания и перистальтики. Через стимуляцию опиоидных дельта-рецеп-

торов также реализуются анальгетический, анти-депрессантный эффект и физическая зависимость. Стимуляция каппа-рецепторов обеспечивает аналь-госедацию, дисфорию и угнетение выработки арги-нин-вазопрессина [21, 22].

По характеру взаимодействия с опиоидными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются:

— на агонисты (активируют все типы рецепторов) — морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.;

— частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) — бупренорфин;

— агонисты-антагонисты (активируют каппа- и блокируют мю- и дельта-рецепторы) — пентазоцин, на-лорфин (блокирует преимущественно мю опиоидные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется);

— антагонисты (блокируют все типы опиоидных рецепторов) — налоксон, налтрексон [23, 24].

Клинические проявления опиоидной интоксикации

Классическая триада опиоидной интоксикации включает тяжелую депрессию функции внешнего дыхания, депрессию сознания до сопора или комы, а также развитие двустороннего миоза. Назначение опиоидов лицам, не имеющим к ним толерантности, приводит к дозозависимому угнетению всех фаз дыхательной активности, даже если опиоиды используются в терапевтических дозировках. Частота дыхания меньше 12 в минуту у пациента, который не находится в состоянии физиологического сна, является важнейшим признаком опиоидной интоксикации. Вероятность события намного возрастает, если депрессия дыхания сочетается с угнетением функции сознания [25, 26]. Миоз же не является обязательным симптомом опиоидной интоксикации. Миоз не характерен для передозировки меперидина, пропоксифена и трамадола [27, 28]. В тех случаях, когда при угнетении опиоидами дыхания обеспечивается адекватная эвакуация углекислого газа из организма, но не обеспечивается достаточная оксигенация, то есть артериальная гипоксемия длительное время сочетается с нормокапнией, появляется угроза развития гипок-семического отека легких, подобного тому, который характерен для пребывания на больших высотах [29, 30]. Другими проявлениями опиоидной интоксикации могут быть артериальная гипотензия, умеренная брадикардия. У лиц с полным отсутствием толерантности бывает рвота [21]. Рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и почечной недостаточности обусловлен ишемией мышц от позиционного сдавливания, когда пострадавший длительное время находится в неподвижном бессознательном состоянии [31].

Согласно наблюдениям, депонированным ВОЗ, передозировке опиоидов наиболее подвержены:

— лица, имеющие опиоидную зависимость, в особенности если они прошли курс детоксикацион-ной терапии;

— только что освободившиеся из мест ограничения свободы!;

— использующие внутривенный путь введения в организм;

— пациенты, использующие прописанные опио-иды в высоких дозах;

— лица, принимающие опиоиды совместно с се-дативными препаратами;

— пациенты с ВИЧ, печеночной и дыхательной недостаточностью;

— члены семьи пациентов, получающих опиоиды [1].

Мероприятия экстренной медицинской помощи

Мероприятия экстренной медицинской помощи (ЭМП) заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких любым доступным способом, а также во введении налоксона. Респираторная поддержка считается более важной, чем применение налоксона. Налоксон неэффективен, если депрессия сознания и дыхания не обусловлены передозировкой опиоидов. Налоксон может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно и интрна-зально. Накопленный опыт применения налоксона обусловил постепенный рост используемой как для диагностики, так и для детоксикации дозировки препарата с официальными утверждениями и рекомендациями для этого использования. В США в 2011—2012 гг. 50 000 введенных доз налоксона помогли избежать смерти от передозировки опиоидов около 10 000 пациентов. В ноябре 2015 г. Food and Drug Administraiton (США) одобрила интраназаль-ное введение налоксона при оказании ЭМП при подозрении на опиоидную интоксикацию. Спрей должен обеспечить одноразовое введение 0,4 мг налоксона. Рекомендованные для внутривенного введения дозы налоксона в Украине полностью соответствуют современным международным рекомендациям (0,4—2 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей) [2, 32]. Допускается внутривенное капельное введение налоксона в изотоническом растворе натрия хлорида и в 5% растворе глюкозы. Длительные инфузии, как правило, используются при отравлениях метадоном. Период полувыведения налоксона колеблется в пределах 20—60 минут. Продолжительность действия может достигать 2—3 часов, но чаще всего она намного короче и составляет 40—45 минут. Передозировка налоксона приводит к манифестации абстинентного синдрома, тяжесть течения которого может быть различной. Для прекращения героиновой интоксикации налоксон часто используют вместе с бупренорфином, который очень эффективно вытесняет из связи с опиоидными мю-рецепторами другие опиоидные агонисты, однако сам по себе обладает слабой анальгетической активностью, не вызывая тяжелой зависимости. Рутинное использование для ЭМП опиоидных антагонистов с длительным периодом полувыведения из организма (налмефен, налтрексон) не рекомендовано [1, 2, 21].

3. Wikler A. Factors regulating oral consumption of an opioid (etonitazene) by morphine-addicted / A. Wikler, W.R. Martin, F.T. Pescor, C.G. Eades // Psychopharmacologia. — 1963. — Vol. 5. — P. 55-76. — doi:10.1007/bf00405575.pmid 14082382.

7. Imtiaz S. Harms of prescription opioid use in the United States/ S. Imtiaz,, K.D. Shield, B. Fischer, J. Rehm // Subst. AbuseTreat. Prev. Policy. — 2014. — Vol. 27, № 9. — Р. 43.

8. Non-medical prescription opioid use, prescription opioid-re-lated harms and public health in Canada: an update 5 years later / B. Fischer, J. Gooch, B. Goldman et al. //Can. J. Public. Health. — 2014. — Vol. 105, № 2. — E. 146-149.

9. Van Amsterdam J. The Misuse of Prescription Opioids: A Threat for Europe? / J. van Amsterdam, W. van den Brink // Curr. Drug Abuse Rev. — 2015. — Vol. 8. — P. 3-14.

12. Missing targets on drugs-related deaths, and a Scottish paradox / S.M. Bird, S.J. Hutchinson, G. Hay et al. // Int. J. Drug Policy. — 2010. — Vol. 21, № 3. — Р. 155-159.

15. Sehgal N. Peripherally acting opioids and clinical implications for pain control/N. Sehgal, H.S. Smith, L. Manchikanti//Pain Physician. — 2011. — Vol. 14, № 3. — Р. 249-258.

16. Walker J.S. Anti-inflammatory effects of opioids / J.S. Walkers //Adv. Exp. Med. Biol. — 2003. — Vol. 521. — P. 148-160.

Курсов C.B., Скоропёт С.М.

Хармвська медична академ!я пюлядипломно1 освти, м. Харюв, Укра1на

Хармвський нацюнальний медичний унверситет, м. Харкв, Укра1на

ГОСТРЕ ОТРУвННЯ ОПОДАМИ

Резюме. У лггературному оглядi подано сучасш класифжа-ц11 ошощв, епщемюлопю rocrpoï штоксикацП ошощами та обгрунтовано певш пода, що очшуються, вказано мехашзм да ошощв, висвилено клшчну картину гостpоï опiо:¡дноï ш-токсикацП та заходи екстpеноï медичноï допомоги вщповщ-но до мгжнародних i вичизняних рекомендацш.

Kto40bî слова: отощи, отощт рецептори, отощна ш-токсикацiя, налоксон.

17. Anti-inflammatory properties of the mu opioid receptor support its use in the treatment of colon inflammation / David Philippe, Laurent Dubuquoy, Hervé Groux et al. // Journal of Clinical Investigation. - 2003. - Vol. 111, № 9. - P. 1329-1338.

18. Stein C. Peripheral analgesic and anti-inflammatory effects of opioids / C. Stein, H. Machelska, M. Schäfer // Z. Rheumatol. — 2001. — Vol. 60, № 6. — Р. 416-424.

21. Boyer E. W. Management of Opioid Analgesic Overdose / E.W. Boyer // New England J. Medicine. — 2012. — Vol. 367. — P. 146-155.

22. Corbett A.D.75 years of opioid research: the exciting but vain quest for the Holy Grail / A.D. Corbett, G. Henderson, A. T. McKnight, S.J. Paterson // British Journal of Pharmacology. — 2006. — Vol. 147, Suppl. 1. — S. 153-162.

25. Gutstein H. Opioid analgesics / H. Gutstein, H. Akil/ Hard-man J. (ed.). Goodman & Gilman's the pharmacologic basis of therapeutics. — 11th ed. — New York: McGraw-Hill, 2006. — Р. 547-550.

26. Hoffmann J.R. The empiric use of naloxone in patients with altered mental status: a reappraisal/ J.R. Hoffmann, D.L. Schriger, J.S. Luo//Annals Emerg. Med. — 1991. — Vol. 20. — P. 246-252.

27. Clark R.F. Meperidine: therapeutic use and toxicity / R.F. Clark, E.M. Wei, P.O. Anderson// J. Emerg. Med. — 1995. — Vol. 13. — P. 797-802.

28. Zacny J.P. Profiling the subjective, psychomotor, and physiological effects of tramadol in recreational drug users / J.P. Zacny // Drug Alcohol. Depend. — 2005. — Vol. 80. — P. 273-278.

29. Sporer K.A. Heroin-relatednoncardiogenicpulmonary edema: a case series/ K.A. Sporer, E. Dorn // Chest. — 2001. — Vol. 120. — P. 1628-1632.

30. Schoene R.B. Illnesses at high altitude / R.B. Schoene // Chest. — 2008. — Vol. 134, № 2. — P. 402-416.

Получено 10.01.16 U

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Kharkiv National Medical University, Ukraine

ACUTE OPIOID POISONING

Summary. The literary review presents contemporary opioid classifications and the epidemiology of acute opioid poisoning as well as grounds certain events to occur, indicates the mechanism of opioid action. It also pays attention to the clinical pattern of acute opioid poisoning and the means of emergency medicine in accordance with international and national guideline.

Key words: opioids, opioid receptors, opioid poisoning, naloxone.