Кандидоз желчного пузыря лечение

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Шевяков М.А.

Современные воззрения на кандидоз органов пищеварения рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и неинвазивный кандидоз.

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма. Микромицеты последовательнопроходят следующие этапы: адгезия к эпителиоцитам, инвазия в эпителиальные слои, инвазия за пределы базальной мембраны и, в условиях цитопении, лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов). Инвазивный кандидоз встречается чаще в органах, чья выстилка представлена многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод) и, реже, в цилиндрическом эпителии (желудок, кишечник).

Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микст-инфекции в просвете кишечника, а также за счет интоксикации (продукты аномальной ферментации питательных веществ и метаболиты грибов), индукции вторичного иммунодефицита и микогенной аллергии, симптомов раздражения кишечника.

Поражение висцеральных органов пищеварения (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) возможно при значительной нейтропении (ниже 500 нейтрофилов в мм3 крови) или в терминальной фазе СПИДа.

Орофарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит).
Кандидоз пищевода (осложнения - кровотечение, стриктура)
Кандидоз желудка:
- диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит)
- фокальный (вторичный для язвы желудка)
Кандидоз кишечника:
- инвазивный диффузный,
- фокальный (вторичный для язвы ДПК, при НЯК),
-неинвазивный (т.н. "грибковый дисбактериоз").
Аноректальный кандидоз:
- инвазивный кандидоз прямой кишки,
- перианальный кандида-дерматит.

Основные общие предрасполагающие факторы:

Физиологические иммунодефициты (новорожденность и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стресс).
Генетически-детерминированные иммунодефициты (синдром Ди-Джорджи, Незелофа, Шедиака-Хигаши и проч.).
Онкологические и миелолимфопролиферативные заболевания(рак, саркома, лейкоз, липома), особенно на фоне курса полихимиотерапии.
Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, гломерулонефрит, бронхиальная астма), особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами).
Трансплантация органов (применение иммуносупрессантов).
Эндокринопатии (сахарный диабет декомпенсированный, аутоиммунный полиэндокринный синдром).
Истощающие заболевания, лечение в отделении интенсивной терапии (обширные ожоги и травмы, анемия, гепатит, цирроз печени)
Антибиотикотерапия (длительно препаратами широкого спектра)
СПИД
Нутритивный дисбаланс (дефицит в рационе белков, витаминов).

Учет общих факторов риска - важный критерий любой формы кандидоза органов пищеварения. Также необходимо учитывать влияние местных факторов риска. В практике при кандидозе приходится наблюдать сочетание нескольких (общих и местных) факторов риска.

Диагностика и лечение.

Для кандидоза слизистых оболочек необходим дифференциальный диагноз кандидоносительства и кандидоза (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida spp. в полости рта и 65-80% - в кишечнике, в детрите 17% гастродуоденальных язв).
Чувствительность культуральных и морфологических методов диагностики кандидоза ограничивается миниатюрностью биоптатов, поэтому рекомендуется несколько биопсий слизистой оболочки.
Необходимо стремиться к обнаружению видовой иднтификации Candida и определению индивидуальной чувствительности штамма кантимикотикам (напр., некоторые штаммы Candida lusitanlae резистентнны к амфотерицину, Candida krusei и Candida glabrata - к флюконазолу).
Случайная находка кандидоза - стимул к диагностике фонового фактора (напр. кандидоз может быть манифестацией СПИДа, сахарного диабета, анемии и проч.).
Подтверждение диагноза кандидоза не исключает дифференцируемого заболевания, в частности, возможно сочетание микотического поражения с герпетическим, туберкулезным, аллергическим, онкологическим, аутоиммунным и проч.).
Дозировка и длительность антифунгального лечения зависят от фонового фактора и ответа на терапию.
Общие принципы лечения; коррекция фактора риска, рациональная антифунгальная терапия, иммунокоррекция).

1. Орофарингеальный кандидоз.

- наличие местных факторов риска (зубные съемные протезы, ингаляции кортикостероидов, соска-пустышка, красный плоский лишай, ксеростомия, длительная интубация).- жжение и дискомфорт слизистых полости рта.
- визуальные признаки эритематозно-атрофических и фибринозных изменений слизистой оболочки

Стандарт диагностики: обнаружение псевдомицелия Candida spp.в цитологическом препарате слизистой оболочки полости рта. Препарат выбора: флюконазол 100-150 мг/сут 7-10 дней.Перапараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол, гексетидин, нистатин-суспензия, амфотерицин-суспензия.

2. Кандидоз пищевода:

- наличие местных факторов риска (ожоги и оперативное лечение пищевода, дивертикулез, полипоз, ахалазия)
- жалобы на дисфагию, одинофагию, ретростернальный дискомфорт, гиперсаливацию
- эндокопические признаки: гиперемия, контактная ранимость,фибринозные наложения на слизистой оболочке.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida в мазке-отпечатке слизистой оболочки пищевода (окраска по Романовскому-Гимза) или явления эзофагита и наличие роста Candida spp при посеве биоптата пищевода на среду Сабуро.Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней

Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.

3. Кандидоз желудка диффузный.

- наличие местных факторов риска (гипохлоргидрия, ожог, оперативное лечение).
- эндоскопические признаки фибринозно-эрозивного гастрита.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой оболочки желудка.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней; препарат второго ряда: амфотерицин В.

4. Кандидоз желудка фокальный (кандидоз язвы).

Критерии диагноза: язва желудка больших размеров, склонная к кровотечению, толерантная к традиционному лечению.

Стандарт диагностики: инвазирующий псевдомицелий Candida spp. в биоптате (ШИК-окраска) или мазке-отпечатке из дна язвы.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней.

5. Кандидоз кишечника инвазивный диффузный.

- системный кандидоз
- нейтропения, лимфоцитопения
- жалобы на кровь и слизь в стуле, абдоминальная боль
- фибринозно-язвенный колит

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в биоптате или мазке-отпечатке слизистой оболочки кишечника

Препарат выбора: амфотерицин В (или амбисом 3 мг/сут) капельно медленно 1-1,5 мг/кг веса в сут SO-30 дней.

Препарат второго ряда: флюконазол 400 мг/сут 20-30 дней.

6. Кандидоз кишечника инвазивный фокальный.

Критерии диагноза: упорное течение язвенной болезни ДПК или НЯК.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в препарате дна язвы. Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.

7. Кандидоз кишечника неинвазивный.

- местные факторы: дисбиоз, микст-инфекция (стафилококк, клебсиелла, условно-патогенная эшерихия, морганелла).
- микогенная сенсибилизация.

Стандарт диагностики: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кала и жалобы на неоформленныый стул, флатуленцию и абдоминальный дискомфорт, положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами.

Препарат выбора: нистатин 4-5 млн ЕД/сутки 10-14 дней в комбинации с антимикробными препаратами и эубиотиками.

Препараты второго ряда: леворин, натамицин.

8. Кандидоз прямой кишки инвазивный.

- проктит у гомосексуалистов, больных СПИД
- микст-инфекция (герпес)

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой прямой кишки.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.

Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.

9. Аноректальный кандида-дерматит.

- явления перианального дерматита.
- жалобы на анальный зуд.

Стандарт диагностики; псевдомицелий Candida spp. в кожных чешуйках перианальной области.

Препарат выбора: крем с клотримазолом местно 10-14 дней.

Препараты второго ряда: местно Экзодерил, Низорал.

В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже

Грибы, являясь нормальными комменсалами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), становятся патогенными при определенных условиях. Это касается в основном дрожжеподобных грибов Candida spp., виды и даже штаммы которых различаются по факторам агрессии, способности к адгезии и инвазии [15].

Грибы Candida (условно-патогенные микроорганизмы) заселяют ЖКТ — этот феномен называется колонизацией, — процесс протекает бессимптомно. Исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что Candida albicans присутствует в орофарингеальной зоне у 20–30% из них, в тонком кишечнике — у 50–54%, в толстом кишечнике — у 55–70% и в фекалиях — у 65–70% [9, 13]. При исследовании состава микрофлоры полости рта у населения нескольких стран Европы обнаружено присутствие грибов у 10–25% людей, в кале — у 65–80% [11, 17]. Детально изучена колонизация зева грибами Candida у больных гемобластозами: она составила 33% [8]. В биоптатах гастродуоденальных язв в 17–30% случаев находят дрожжеподобные грибы [12]. У 50% жителей Германии в микробиоте кишечника присутствуют грибы, а у онкогематологических больных колонизация кишечника составляет 63–65% [10, 11]. Нельзя забывать, что у 0,8–4% пациентов грибы случайно обнаруживаются в пузырной и протоковой желчи, а при желчнокаменной болезни — у 15–20%.

Бессимптомное пребывание грибов в ЖКТ может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства. Так, у больных с нейтропенией грибы из кишечника могут диссеминировать в печень, селезенку и легкие, а в катетер-ассоциированной ситуации грибы попадают непосредственно в ток крови, достигают сердца и почек.

Дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans в патологии ЖКТ как этиологический фактор играет незначительную роль. Он чаще поражает нервную систему и, диссеминируя из первичного очага, вовлекает гастроинтестинальный тракт. Описаны единичные случаи (чаще посмертно) криптококкового эзофагита, стоматита, терминального илеита, колита, холецистита, панкреатита. Как правило, они относились к ВИЧ-серопозитивным больным, а также к пациентам, страдающим гипергаммаглобулинемией Е с рецидивирующими абсцессами печени и перианальной зоны.

Болезни ЖКТ, вызванные диморфными патогенными грибами (II группы патогенности), зарегистрированы в Южной Америке, но время от времени встречаются как спорадические случаи по всему миру. Большинство диморфных грибов в природе существуют в мицелиальной форме, попав в организм они трансформируются в дрожжеподобные и приобретают патогенные свойства. Пероральный путь проникновения не характерен, в ЖКТ эти грибы попадают при диссеминации из других органов. Blastomyces dermatitidis продуцирует гранулематозное повреждение в желудке и тонком кишечнике. Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis и Sporothrix schenckii поражают кишечник только при диссеминации из кожных очагов и респираторного тракта [6, 15].

Грибы Aspergillus spp. редко вызывают болезнь ЖКТ, только в случаях стойкой нейтропении, кахексии и при других отягощающих состояниях.

Грибы класса Zygomycetes могут привести к развитию интестинального зигомикоза, который, как правило, ассоциирован с амебиазом, голоданием, диабетическим кетоацидозом, почечным гемодиализом. Penicillium spp. и Geotrichum поражают ЖКТ также редко.

Дрожжеподобные, плесневые и некоторые диморфные грибы — это условно-патогенные, оппортунистические микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде и легко могут попадать на кожу, слизистые оболочки полости рта, гениталий и в дыхательные пути. Кроме того, для грибов характерен эндогенный способ существования (миконосительство).

При физиологическом благополучии между макро- и микроорганизмами существует определенное равновесие, в котором играют роль, с одной стороны, факторы устойчивости организма к микроскопическим грибам, а с другой — факторы патогенности грибов.

Устойчивость организма зависит от принадлежности к группам риска и состояния иммунной системы.

Перечислим факторы риска развития грибковых инфекций ЖКТ.

Поражение слизистых оболочек полости рта (красный плоский лишай, зубные протезы, травмы, ксеростомия, использование гормональных ингаляторов).
Хронические заболевания ЖКТ (атрофический гастрит, гипоацидность желудка, ахалазия, бульбит, эрозивно-язвенные заболевания пищевода и кишечника, дивертикулез, полипоз, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, энтероколит, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки, обсемененность желудка Helicobacter pylori, дисбиоз, микст-инфекция кишки).
Травмирование слизистой оболочки (ожоги, пищеводно-желудочный зонд, эндотрахеальная интубация).
Беременность.
Период новорожденности (недоношенность, массивность инфекции при прохождении через родовые пути, естественное несовершенство иммунной системы).
Пожилой возраст (старение иммунной системы, сопутствующие заболевания, уменьшение амплитуды продольных сокращений пищевода, силы сокращений сфинктеров, нарушение процессов всасывания и т. д.).
Онкологические и гематологические заболевания (нейтропения).
Эндокринопатии (особенно сахарный диабет).
СПИД, ВИЧ-инфицированность.
Трансплантационные операции.
Состояния, требующие пребывания в отделениях интенсивной терапии.
Тяжелые аллергические заболевания.
Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов и других химиопрепаратов в неадекватных дозах.
Нарушения питания, в том числе голодание с целью снижения веса.
Алкоголизм, курение, наркомания.

Важным компонентом защиты от инвазии ЖКТ является иммунная система, ассоциированная с кишечником. Клеточная часть этой системы включает в себя интраэпителиальные лимфоциты, которые препятствуют дисперсии возбудителя через lamina propria и агрегации в пейеровых бляшках. В-лимфоциты кишечника участвуют в продукции секреторных IgA и IgM, которые уменьшают способность грибов к адгезии.

Т-клетки здорового организма продуцируют защитный интерферон, усиливают фагоцитоз, активируют Т-цитотоксические лимфоциты. СД4 и СД8 укрепляют местный иммунитет в ЖКТ. Причем оказалось, что цитотоксичность СД8 играет более существенную роль в предотвращении заболевания, чем предполагали раньше.

В защите важны также макрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз, препятствующие диссеминации грибковой, особенно кандидозной инфекции.

Нормальные биохимические, гистохимические и физиологические процессы в ЖКТ, своевременная регенерация эпителиоцитов, кислотно-ферментативный барьер, полноценная перистальтическая активность также являются защитными факторами, которые препятствуют проникновению грибковой и бактериальной флоры [4]. Роль желудочной кислоты в предотвращении внедрения грибов в слизистую неоспорима. В среде с пониженной кислотностью грибы Candida приобретают патогенные свойства, появляются вегетирующие формы, образуется псевдомицелий или мицелий, повреждающий слизистую оболочку. У ВИЧ-инфицированных лиц, для которых характерна ахлоргидрия, попадающие с пищей грибы Candida могут вызывать кандидоз желудка, в то время как у людей с нормальным иммунитетом эта локализация встречается редко. Роль кислотности желудочного сока в развитии бактериальной и грибковой инфекции кишечника не подтверждена.

Нельзя не упомянуть также о Helicobacter pylori, который довольно часто обитает в желудке, вызывает гастрит, язвенную болезнь, а иногда оказывает канцерогенное воздействие. В свою очередь, лечение хеликобактериоза антибиотиками приводит к активации грибов Candida и кандидозу желудка [1]. Ассоциации грибов с Helicobacter pylori и другими бактериями в ЖКТ встречаются нередко, что требует продуманного адекватного подхода к тактике лечения.

Вирулентность грибов, патогенные факторы, как и полисахариды (маннаны), плазмокоагулаза, эндотоксины, липиды, глюкоконъюгаты, влияют на развитие заболевания. Даже от внутривидовых способностей грибов зависит, разовьются ли в каждом конкретном случае кандиданосительство или болезнь [13]. Например, серотип В Candida albicans считается более вирулентным и наиболее распространенным возбудителем орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных, также он поражает генитоуринарную систему и нередко выделяется из зева у гомосексуалистов.

Микроскопически факторы агрессии грибов Candida проявляются формированием ростковых трубок, псевдогифов и истинного мицелия — за счет них грибы могут врастать в стенку фагоцитов. Однако дрожжи, которые не способны продуцировать мицелий, такие, как Candida glabrata, Cryptococcus neoformans, также могут вызывать заболевания ЖКТ.

Тщательное изучение анамнеза, выявление факторов риска, хронических заболеваний ЖКТ, патогномоничных клинических симптомов играют большую роль в своевременности установления диагноза.

Следует, однако, подчеркнуть, что инвазивные манипуляции при воспаленной слизистой ЖКТ небезопасны, могут способствовать грибковой и бактериальной диссеминации, а иногда приводят к травме и перфорации стенки пищевода или желудка. Эндоскопическая ультрасонография с допплеровским картированием, контрастным усилением тканевых и сосудистых структур перспективна, она позволяет детально дифференцировать все слои стенки пищеварительного тракта. Неинвазивные методы — виртуальная эндоскопия, позволяющая получить трехмерное изображение, магнитно-резонансное исследование — имеют большое будущее [3].

Еще одним достаточно информативным методом в гастроэнтерологии является рентгенография пищевода, желудка и кишечника. Она дает возможность выявить дефекты наполнения (депо бария), изъязвления, деформацию, конвергенцию складок, изменения контуров и глубины перистальтики, сужение или расширение пищеводной трубки. С помощью рентгенографии желудка можно оценить его моторику, своевременность эвакуации пищевого комка, что важно для понимания патогенеза заболевания.

Рисунок 1. Кандидозный эзофагит. Почкующиеся клетки и псевдогифы грибов Candida albicans на эзофагеальной язве

Рисунок 2. Кандидозный энтерит. Утолщенные ворсинки и дефект слизистой тонкой кишки; псевдогифы грибов Candida

В кале диагностическую значимость приобретает количество колоний (более 10 5 –10 6 ). По-другому, с более низким диагностическим порогом, интерпретируются результаты посевов у иммуносупрессированных лиц, при нейтропении у больных СПИДом и в отделениях интенсивной терапии. Следует также обращать внимание на способность грибов к вегетации и образованию мицелия, так как это является одним из лабораторных признаков, подтверждающих диагноз кандидоза.

Гистологическое (окраска по Гомори–Гроккоту, ШИК-реакция) и цитологическое (окраска по Романовскому–Гимзе) исследования биоптатов позволяют обнаружить тканевые формы грибов. Многими авторами эти методы рассматриваются как наиболее достоверные. Кроме того, мицелий и псевдомицелий в тканях служат подтверждением наличия инвазивной формы грибковой инфекции ЖКТ (рис. 1, 2).

Язвенные дефекты пищевода, желудка и кишечника поддерживают грибковую колонизацию вплоть до инвазии. Желудочно-кишечный кандидоз нередко приводит к кандидемии.

I. Орофарингеальный кандидоз.

Кандидоз полости рта у новорожденных.
Псевдомембранозный кандидоз.
Атрофический кандидоз полости рта (чаще у пожилых).
Эритематозный кандидоз (новая форма).
Срединный ромбовидный глоссит.
Лейкоплакия, ассоциированная с кандидозом.
Ангулярный кандидозный хейлит.
Кандидозный гингивит (изолированно встречается редко).

II. Кандидозный эзофагит.

III. Кандидоз желудка.

Эрозивно-фибринозный гастрит (диффузный).
Вторичный кандидоз на фоне язвенной болезни.
IV. Кандидоз кишечника.
Псевдомембранозный.
Коллагеновый.
Лимфоцитарный.

V. Кандидозный проктосигмоидит.

VI. Перианальный кандидоз.

VII. Секреторная диарея, ассоциированная с кандидозом.

Рисунок 3. Кандидозный глоссит. Типичные белые налеты и эрозии на воспаленной инфильтрированной слизистой

Среди всех локализаций кандидоза пищеварительного тракта орофарингеальная занимает 1-е место (рис. 3).

О кандидозе полости рта упоминал еще Гиппократ, а впервые описал его хирург Лангенберк в 1839 г.

Кандидозный стоматит у новорожденных — распространенное заболевание. В первые дни после рождения слизистые ребенка устойчивы к грибам.

Кандидоз ассоциирован также с ношением протезов. При этом развивается атрофический кандидоз, огромное количество грибов скапливается в щечных складках на фоне красного точечного воспаления слизистой; инвазия, как правило, отсутствует.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук, профессор

Национальная академия микологии, ГКБ № 81, Москва

Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы - инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Кандидоз - антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.

Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans - нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство иногда достигает 11 - 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 - 46 - 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..

Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 - 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 - 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный и генерализованный характер.

Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:

- нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);

- длительное применение антибиотиков;

- нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни - белки - вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем - и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже - однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию человека - неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты - алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний - специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая - инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая - фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья - неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания - рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД - это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.

Клинические проявления роста микромицетов

Читайте также: