Исцели себя сам герпес

В жизни нашего автора, известного врача Евгения Парнеса случилось несчастье – ему приходится бороться с серьезной болезнью. Но Евгений Яковлевич не сдается, а анализирует, ищет способы лечения и пытается помочь своим советом другим. Продолжение, см. Часть 1, Часть 2, Часть 3, Часть 4, Часть 5 и Часть 6 его рассказа.

В Москве был какой-то прилив сил, я целыми днями мотался по городу, иногда принимая в день до четырех больных, и возвращался домой к полуночи. И я уже не помню, сколько знакомых повидал за эти две недели. Так что пролетели они очень быстро, и я заново отправился во Францию. Проблем с моим временным разрешением при пересечении границы действительно не было. А на следующий день после прилета я уже лег в клинику.

Подготовка к операции была как в прежний раз, только атаракса я получил два раза по три таблетки. Просыпаюсь после операции, мне говорят, что все хорошо, правда, было обильное кровотечение, с которым они справились, но все-таки меня надо перевести в реанимацию. Весь этот день после операции помню очень смутно, так как постоянно засыпал минут на пять, потом бодрствовал минуты три и опять засыпал.

И это было как в кошмаре, так как совершенно одинаковые короткие обрывки снов все время повторялись. Помню, что побаливала шея сзади с правой стороны. Я дотянулся до этого места рукой и обнаружил катетер в яремной вене. Это значит, что, когда началось кровотечение, они срочно поставили катетер в центральную вену для восполнения кровопотери, а мой порт с катетером в той же яремной вене проигнорировали.

Реанимация представляла собой небольшую комнату, в которой я был один. Надо сказать, и медсестер тоже не было видно, правда, они иногда заходили. Я видел, что мне капали кровь из пакета, а рядом стоял аппарат, который очищал мою кровь, попавшую в брюшную полость, и вливал ее обратно. Хотя с достоверностью утверждать этого не могу, потому что ежеминутно переходил из состояния сна в бодрствование и обратно. Наконец заметил, что стало смеркаться. Ну, думаю, уже сутки провел в реанимации, чего они меня не переводят? Но когда пришли сестры, выяснилось, что я в реанимации всего несколько часов и день операции еще не закончился. Надо сказать, что этот кошмар со сном продолжался около 4-5 дней. Помимо беспрерывного открывания и закрывания глаз меня постоянно преследовали повторяющиеся кошмары, которые несколько меняли свою тематику изо дня в день. Уж не знаю, с чем это связано, так как после операции под общим наркозом в Москве проблем со сном никаких не было.

На следующий день утром я был переведен из реанимации в палату. Надо сказать, что процесс реабилитации после второй операции шел намного лучше, чем после первой. Я спокойно дул в трубку, опущенную в воду, со второго дня встал. Болей практически не было. Только на третий день вечером сестры обеспокоились тем, что у меня температура 38,6 С. Они о чем-то поговорили и ушли.

А утром я проснулся оттого, что у меня зуб на зуб не попадал и было страшно холодно. Опять пришли сестры, вставили мне термометр в ухо и торжественно объявили, что температура упала до 37, 2 С. Тут только я догадался, что в качестве лечения они открыли настежь окно в моей палате. Ясное дело, что на следующий день температура опять оказалась высокой.

Но тут возникли еще два обстоятельства. Первое – это медбрат, из носа которого все время капало, и он шмыгал каждые 30 секунд, склоняясь при этом почти к моему носу. Я подумал, что вирусная инфекция у сотрудника хирургического отделения, наверное, не является основанием для освобождения от работы, тем более что проблема появляется у пациента, а лишний день – это две с половиной тысячи евро, так что во всем есть свой смысл. Ну, это я утрирую.

А вторая проблема зрела давно, еще с реанимации, но реализовалась полностью к четвертому дню от операции. У меня болела шея в области пункции, на ощупь кожа была горячей, а когда сестра захотела взять кровь по катетеру из яремной вены, то она не пошла, то есть налицо был хороший тромбофлебит. Дело в том, что в хирургическом отделении этого госпиталя не используют промывание катетера гепарином. А тут еще у меня С-реактивный белок подскочил до 150 Ед. Я же, несмотря на все это, чувствовал себя хорошо и не особо напрягался в связи с температурой.

Единственное, я уговаривал добавить к амоксиклаву левофлоксацин (это был уже четвертый курс амоксиклава, вводившийся мне за время лечения во Франции, и у меня вдруг возникло подозрение: а может французы других антибиотиков не знают?). Но здесь так не делают: они берут много крови ежедневно на посев, чтобы назначить антибиотики строго по показаниям. Но результат-то готов будет только через три дня. А я все меньше опасаюсь тяжелой инфекции, так как одышки, потливости, моего любимого ортостатического коллапса нет, а значит, нет и тяжелой интоксикации.

А вот шея продолжает болеть, несмотря на то что катетер вынули накануне, на губе зачесалось, и вскоре выскочил герпес. Так что я мог спокойно объяснить температуру этими обстоятельствами и настаивал на выписке. Но Адам назначил КТ грудной клетки и брюшной полости на следующий день. Ничего крамольного не выявилось, кроме скопления жидкости в плевральной полости справа, что, в общем, является типичным осложнением после этой операции.

Не могу не рассказать две забавные истории, связанные с приходом Адама ко мне после операции. Во-первых, на четвертый день он пришел в восемь часов вечера с двумя стажерами и стал убежденно говорить, что после операции необходимо сделать как минимум шесть курсов химиотерапии, но при этом не через печеночный катетер, а внутривенно, то есть системно. А это я могу спокойно сделать и в Москве.

После его ухода я засуетился: если печеночный катетер больше не нужен, значит, его надо удалить, пока я еще в больнице, тем более что по четвергам работают ангиографисты. Но для этого надо позвать врача, чтобы он записал меня на исследование. Шмыгающий носом медбрат сказал, что доктор придет через две-три минуты. Когда врач не появился и через час после обещания, я снова нажал кнопку вызова медперсонала.

Медбрат уже ушел домой, поэтому пришла сестра, которая прямо так и сказала, что дежурный врач в реанимации другого корпуса и сюда не придет. Так что с ангиографией я пролетел. Однако еще через сутки Адам пришел со словами, что химию делать надо, и обязательно через печеночный катетер, а никак не через венозный порт. Это же он повторил еще через два дня, то есть перед выпиской.

Вторая история тесно связана с предыдущей. Адам вдруг стал настойчиво повторять, что катетеры следует обязательно промывать гепарином как в больнице, так и дома, если перерыв составляет больше двух недель. Но в больнице мне ничего не промывали, а я вспомнил, как умолял всех промыть венозный катетер, но неизменно получал отказ, в том числе и от Адама.

Ну, а дома я не посмел самостоятельно лезть в катетер, памятуя о том, как во Франции соблюдают стерильность, и просто колол сначала клексан, а затем, увидев, что протромбин в норме, перешел на ксарелто (ривароксабан), захваченный из дома. Надо признаться, что, когда я пришел на химиотерапию, оба катетера отлично работали.

На седьмые сутки после операции я все-таки уговорил выписать меня домой, благодаря чему сэкономил 2,5 тысячи евро. Я быстро восстанавливался и уже через день пошел гулять, кстати и температура снизилась до 37,4 С, хотя я антибиотики не принимал, как настаивали в больнице. Но к пятнице, на третий день после выписки, я почувствовал после прогулки, что горю.

Температура оказалась 38,6 С, хотя герпес уже стал проходить и шея болела меньше, так как я кололся клексаном и мазал шею гелем диклофенака. Тут уж я заволновался и возобновил прием их любимого амоксиклава вместе с моим любимым левофлоксацином. В тот вечер меня сильно ломало и трясло, появилась боль в эпигастрии, но температура резко упала и через два дня стала нормальной.

В понедельник мне нужно было ехать в Париж на УЗИ брюшной полости. Я чувствовал себя сносно до тех пор, пока не надо было идти до станции. Но тут понял, что задыхаюсь от незначительной нагрузки, а кроме того появлялась резкая слабость с чувством дурноты в голове и навязчивым ощущением, что еще несколько секунд, и ты упадешь из-за коллапса.

Я проверял раньше: подобное ощущение возникает у меня при систолическом артериальном давлении около 65 мм рт. ст. в положении стоя. Ниже уровень артериального давления я не засек, так как один раз в подобных обстоятельствах упустил момент и стукнулся лбом об пол – просто не успел вовремя присесть, опустив голову.

Ну, а дальше все было как в кошмарном сне, так как даже подъем на одиннадцать ступеней в метро вызывал выраженную одышку, слабость, признаки наступающего ортостатического коллапса. Хорошо, что УЗИ оказалось рядом с метро. Я забрался на второй этаж на лифте и ждал сидя, когда меня примут.

Забавно, что при вставании с кресла возник ортостатический коллапс, и я чуть не растянулся у Кунцлингера в кабинете. Хорошо, что оперся на дверь и успел нагнуть вниз голову. Но и на УЗИ ничего крамольного не нашлось, кроме скопления жидкости вокруг печени толщиной около 3 см.

Это я к вопросу о том, что вроде бы инфекционного процесса не было. Хотя в этот день СРБ был 80 Ед, но лейкоцитоза не оказалось. А вот интоксикационный синдром был будь здоров. На приеме у Адама в этот же день я признался, что стал пить два антибиотика в связи с повышением температуры после нормальных ее значений до 38С.

Кстати, забыл сказать: остаток печени я ощущал как маленький арбузик в авоське, который болтался у меня в эпигастрии. И при повороте на левый или правый бок он скатывался вниз, вызывая чувство тупой боли и удушья, так что мне необходимо было срочно лечь на спину. Так я понял, что такое вынужденное положение. Надо сказать, что грубые проявления интоксикации после начала антибиотикотерапии прошли через 5 дней, а вот явления ортостатического коллапса сохранялись еще недели две.

Исход операции все-таки впечатлял. Видимых метастазов, в том числе при проведении УЗИ непосредственно во время операции на открытой печени, не было, а СА19-9 спустился до 28 Ед, то есть до нормы. И вот теперь мне надо ждать месяц до начала химиотерапии, а вся интрига состоит в том, поднимется ли маркер. Если поднимется, значит, где-то клетки остались и функционируют. Если так и останется низким, это, скорее всего, будет свидетельствовать об отсутствии активных клеток опухоли.

На следующее утро, в полной уверенности, что у меня достаточно сил, чтобы самостоятельно доехать до места исследования на электричке и метро, я бодрым шагом вышел из дома. Через триста метров по прямой надо было свернуть на улочку, которая достаточно круто поднималась к станции электрички. Пройдя по этой улочке метров двадцать, я вдруг с удивлением почувствовал резко выраженную одышку. Останавливаться не стал, так как не хотел пропустить поезд, но поплёлся очень медленным шагом. Одышка уменьшилась, но полностью не прошла, а на меня накинулась слабость – ватные ноги, тяжелая голова и общая немощь. Оставалось идти метров пятьдесят, которые я протащился, как старик. Далее с грехом пополам преодолел небольшую лестницу при выходе на платформу и присел на ближайшую скамейку.

В положении сидя стало существенно легче. Полностью прошла одышка, сердцебиение успокоилось, да и слабость прошла. Вроде бы как здоровый человек. Но тут проходящая мимо женщина сказала, что поезд будет короткий, и надо пройти по платформе расстояние длиной в четыре вагона. Я встал, секунд через пять понял, что меня снова повело. Голова сделалась тяжелой, пришлось прислониться к столбу и резко опустить голову, чтобы не упасть. Помогло, отошел, но слабость… Откуда такая слабость, если одышки и сердцебиения нет? Я очень медленно, едва передвигая ватные ноги, брел по платформе и оказался у первого вагона как раз тогда, когда подошел поезд. В вагоне плюхнулся на сидение, и опять все стало хорошо. До Парижа езды было десять минут, и мне показалось, что за это время я полностью пришел в норму. Однако меня хватило только на то, чтобы медленным шагом добрести до метро (вход в метро находится внутри вокзала, надо только спуститься на эскалаторе один этаж).

В переходах метро с бесконечными маленькими лестницами ощущение оглушенности и ватности быстро вернулось. Ехать надо было всего три станции по прямой, поэтому от идеи взять такси пришлось отказаться – для выхода на поверхность пришлось бы опять преодолевать многочисленные лесенки. А состояние полной немощи в положении стоя при достаточно быстром восстановлении в положении сидя стало закономерностью. Поэтому, покидая вагон метро, где я сидел, я тут же опускался на пластмассовое кресло на платформе станции.

До компьютерной томографии (КТ) все-таки добрался самостоятельно, но там пришлось долго ждать, так как я опоздал. Это было только на пользу, потому что отходил я крайне медленно, и сил всё равно надолго не хватало. Мне сделали КТ, Кунцлингер, который раньше уже делал мне МРТ и УЗИ, сказал, что метастазов не видит, но в правой плевральной полости достаточно много жидкости.

Я спросил, есть ли способы защиты печени от проводимой химиотерапии, например, с помощью урсодезексихолевой кислоты. Он ответил, что нет. Расстались мы с ним с предрождественскими поздравлениями, договорившись встретиться после окончания шести курсов химиотерапии в середине февраля. После него я заглянул к своему врачу-химиотерапевту, чтобы и с ним посоветоваться насчет холестаза. Но он сказал, что все ерунда, можно попробовать эссенциальные фосфолипиды, но они не помогают.

Ну, а моя выраженная слабость, ортостатические коллапсы, которые возникали по несколько раз в день, когда я вставал из положения сидя, одышка при незначительной физической нагрузке прошли еще через неделю.

В жизни нашего автора, известного врача Евгения Парнеса случилось несчастье - ему приходится бороться с серьезной болезнью. Но Евгений Яковлевич не сдается, а анализирует, ищет способы лечения и пытается помочь своим советом другим.

Неприятно все время помнить, что твоя двоюродная сестра умерла от рака, не дожив до 40 лет, бабушка умерла от рака в 53-летнем возрасте, мама – в 69 лет, а папа перенес операцию по удалению рака восходящего отдела толстой кишки в 80 лет. Поэтому я периодически напрягался, изредка сдавал анализы на онкомаркеры, смотрел анализ крови, делал гастроскопию, УЗИ, а когда нашли полип в желчном пузыре размером 6 мм и гемангиомы в печени, то сделал МРТ с контрастированием печени, желчного пузыря. Но все было спокойно.

Обсуждалась необходимость удаления желчного пузыря из соображений, как бы чего не вышло. Но решил отложить до осени, потому что намечалась достаточно бурная программа на лето. Весной был Крит, а летом Милан, Лондон, поездка на автомобиле в Австрию: Инсбрук, Вена, Каринтия и Тироль с подъемом на высоту 2700 м рядом с горой Гроссглокнер. Да еще осенью поездка в Париж с детьми.

Потом вдруг, находясь в пустой тихой комнате, осознаешь, что в ухе что-то звенит. Вот уже читать в очках не могу, приходится снимать, когда читаю (у меня близорукость), – развилась пресбиопия. Нужно по несколько раз ночью вставать в туалет, хотя простата почти не увеличена, простатита и лейкоцитурии нет, четкого эффекта от омника тоже не наблюдалось. Ну, три раза встанешь, а не четыре. А также другие звоночки…

Но в последнее время что-то стало не так. Появились небольшие кератомы на спине (слишком ранний признак старости), при прогулках в сырую или холодную погоду болят зубы. Ясно, что это проявление неврита тройничного нерва, так как два-три раза в год сначала появляются боли в ухе, челюсти и в затылочной области, а потом где-то высыпает герпес. То есть это проявление рецидивирующей герпетической инфекции.

Не было никогда грибка, а тут вдруг стал желтеть уголок ногтя. Пришлось четыре месяца принимать тербинафен. Все вылечил, а через полгода – рецидив. Почему-то около пяти-шести часов вечера, независимо от того, выспался я или нет, стало клонить ко сну. Но достаточно заснуть на 10-20 минут, и сон как рукой снимает.

В последние два года изменился запах тела, он стал как бы более сладким. А при чихании в машине — резким, хотя каких-либо микробов из носа не высеялось. Стало больше дуть живот. Но вроде бы все объяснимо. Перегиб желчного пузыря, полип в нем, дискинезия желчного пузыря, да еще эрозивный гастрит. Стали появляться боли в животе. Собственно говоря, по этому поводу я и начал обследоваться два года назад. Но они четко были связаны с острой или непривычной пищей, а при домашней еде никогда не появлялись.

Боли легко уходили на фоне приема но-шпы или баралгина. Если боль была вызвана едой в гостиницах во время поездок и продолжалась несколько дней, то обрывал эти боли одестоном. Сама боль была схваткообразна в правом подреберье, возникала примерно через один-два часа после еды и держалась около двух-трех часов, иногда проходила самостоятельно.

Почему-то стало появляться по два-три кариозных зуба в год, хотя раньше десятилетиями все было нормально. В последний год стало беспокоить небольшое выделение слизи после употребления острой пищи, что раздражало. Хотя большой настороженности это не вызывало, потому что у меня был отличный аппетит. Я боролся с лишним весом, так как при своих исходных 77 кг, за зиму набирал до 86-88, и только летом, при ежедневных походах, сбрасывал его до 83 кг.

Словом, в конце сентября я почувствовал, что начинаю разваливаться, и пошел сдавать анализы. Неприятно удивило, что холестерин вырос до 6,5 ммоль/л. Раньше был 5,3, хотя я почти не ем животных жиров. С-РБ чуть повышен – 4 мг/л, но я опять простудился и подкашливал в это время. СОЭ – 19 мм в час, лейкоциты в норме, гемоглобин 156 г/л. ПСА в норме. Остальная биохимия идеальная.

А в октябре я странно заболел. 25 октября 2013 года я проснулся от озноба и болей в ногах, спине. Ноги крутило, сводило мышцы, и я не мог найти себе места. К 13 часам дня температура была 37,1 Сº. Никакого насморка, болей в горле, кашля, поноса, рвоты или чего-то подобного. Правда, к 18 часам температура доросла до 38,1 Сº, но затем быстро спустилась и на следующий день была не выше 37,1 Сº. Немного побаливало в правой половине брюшной полости. Но при кашле, повороте тела, пальпации восходящего отдела кишки боль не усиливалась, ничего плохого не определялось. Симптомов раздражения брюшины не было, язык был влажный и не обложен.

Двадцать девятого октября я пошел на работу, был на дне рождения. Второго ноября появилась слабая тупая боль в эпигастрии. Она несколько усиливалась после приема пищи. Но меня это не очень беспокоило. Седьмого ноября, когда боль успокоилась, я пошел на диспансеризацию. К большому удивлению услышал, что стенка желчного пузыря – 1 см. Никогда раньше у меня холецистита не было, да и клиники холецистита – тоже. Я дома пропальпировал в области правого подреберья – боли нет, провел постукивание по реберной дуге (симптом Ортнера) – и опять без боли. Но вдруг вечером был жидкий стул, а когда я спускал воду, то увидел, что там кровь темного цвета с черными сгустками. Крови вышло немного – 200–400 мл. Реакции артериального давления, частоты сердечных сокращений на сброс крови не было. Больше кровотечение не повторялось. Поэтому я не вызвал скорую, а остался дома.

В чем же причина кровотечения? Острая язва желудка от приема диклофенака или это проблема толстого кишечника? С учетом УЗИ-картины острого холецистита я стал принимать не только омепрозол 20 мг два раза в день, но и амоксиклав вместе с ципрофлоксацином 1 г в день, а также но-шпу и одестон. К понедельнику все успокоилось, хотя я отметил, что теряю вес по 0,5 кг в сутки, и он дошел до 80,5 кг, но, с другой стороны, я мало ел.

На гастроскопии практически всё в порядке – две небольшие эрозии. Кстати, по данным УЗИ к 12 ноября холецистит практически прошел. Гемоглобин упал до 122 г/л, с гематокритом 22%. К этому времени посмотрел анализы, сделанные накануне. С-реактивный белок повысился до 17 мг/л, СОЭ – 22 мм /час. Забыл сказать, что в ночь с 11 на 12 ноября я очень плохо спал, так как впервые появилась боль в правом подреберье, которая беспокоила при любом положении и усиливалась при вдохе, хотя симптомов раздражения брюшины не было.

Ну, а 13 ноября сделали колоноскопию, при которой выявили опухоль восходящего отдела толстой кишки размером около 8 см (на самом деле она была 5 см по данным патанатомии). Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием показала, что в печени — 18 метастазов размером от 3 мм до 2,7 см, разбросанных по всей печени.

Ради интереса сходил сравнить результаты МРТ от 12 января 2013 года и МСКТ от 14 ноября. Гемангиомы и киста остались, а вот метастазов в печени раньше точно не было. Хотя в апреле 2014 года при сравнении МРТ от 12 января 2013 года и МРТ от апреля 2014 года оказалось, что ряд кист, которые были видны в печени (но на них не обратили внимание) в дальнейшем выросли, то есть были проявлениями метастазов слизистого рака. Просмотрели восходящий отдел толстой кишки, правда, без контраста. Действительно никаких подозрительных теней не было, хотя это и не метод диагностики опухоли толстой кишки.

Это все к вопросу о том, что только регулярная профилактическая колоноскопия может снизить риск выявления запущенных форм рака. То есть рассчитывать на известные симптомы рака толстой кишки для более или менее ранней диагностики этого заболевания никак нельзя. И лишь симптомы, которые, впрочем, свойственны любым практически здоровым людям, которые я расценил как признаки разваливающегося организма, служили сигналами о неблагополучии, вызванном опухолью.

Ну, а для меня начался новый отсчет времени — этапный…

Итак, прошло 4 месяца от постановки диагноза. Можно написать о том, что было дальше.

Я лежу в своей больнице, ЦКБ Гражданской авиации. Мне предлагают, чтобы операцию выполнил очень хороший хирург в условиях нашего стационара. Он все не приезжает из-за границы, и у меня есть время, чтобы подумать. Я понимаю, что продумывать стратегию лечения надо надолго, а сама операция – это только очень короткий этап в лечении, да и то непонятно, надо ли начинать с операции или лучше сначала химиотерапия.

Около пяти лет назад меня к себе домой пригласила организатор нашего биокласса в 57-ой школе Галина Анатольевна Соколова. Она жаловалась на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Всё было непонятно: вес явно избыточный и в последнее время она его не теряла, аппетит сохранен, стул регулярный, нормальный, желчный пузырь не пальпируется, печень не увеличена, внешне анемии нет.

На тот момент не было ни анализов, ни УЗИ, да и осмотр практически ничего не дал. Поэтому я назначил ей стандартные анализы крови, а с учетом неясных болей в правом подреберье и возможного поражения печени метастазами дополнительно порекомендовал сделать онкомаркеры.

РЕА оказался повышенным в 100 раз. Осталось сделать колоноскопию, чтобы подтвердить рак толстой кишки. Обследовалась она в институте проктологии, где выявили рак сигмовидной кишки, и с помощью компьютерной томографии с контрастированием обнаружили метастазы в печени. Было принято решение, что сначала операция, а потом химиотерапия. Операцию она перенесла достаточно легко, но после нее все время держалась высокая температура, скопилось достаточно большое количество жидкости в плевральных полостях.

Рентгенография вроде бы показывала наличие пневмонии, но комбинированная антибиотикотерапия на температуру не влияла. Затем достаточно быстро стал снижаться альбумин в крови, появились гипоонкотические отеки, она перестала вставать из-за слабости. Потом был перевод в онкоцентр для химиотерапии. Но никакой реальной химиотерапии ей провести не удалось, и она быстро угасла. То есть в этом случае начинать правильнее было бы с химиотерапии. Хотя случай был сильно запущенный.

С другой стороны, мои друзья, а особенно Ленка Мусаткина развернули компанию по выяснению наиболее правильного подхода к лечению. В результате мне был предоставлен совет Андрея Зарецкого, который я привожу ниже.

(Начало письма А, Зарецкого)

II) Схемы химиотерапии и маркеры:
Схемы одинаковы что у нас, что на Западе, что на Востоке.
В любом случае выбирать надо будет из схем
FOLFOXIRI / FOLFIRINOX / FOLFOX(XELOX) / FOLFIRI
+/- цетуксимаб (панитумумаб) или бевацизумаб.
Для более правильного выбора схемы делаются молекулярно-генетические анализы.
Сейчас есть смысл сделать следующие маркеры:
- мутации K-Ras (экзоны 2, 3, 4), N-Ras (экзоны 2, 3, 4), B-Raf (экзоны 11, 15), PIK3CA (экзоны 9, 20);
инактивация PTEN;
- микросателлитная нестабильность.
Грубо говоря:
а) если мутаций не найдено и PTEN в норме, то можно подключать цетуксимаб или панитумумаб, а если мутации и/или инактивация PTEN есть – то бевацизумаб;
б) если микросателлитная нестабильность есть, то лучше использовать схемы FOLFIRI или FOLFIRINOX (сильнее, но токсичнее), а если нет – то FOLFOX (XELOX) или FOLFOXIRI (сильнее, но токсичнее);
в) если есть мутация в 15-м экзоне B-Raf, это признак крайне агрессивной опухоли;
г) если есть мутация в 9-м или 20-м экзоне гена PIK3CA, то можно ожидать дополнительного и существенного противоопухолевого эффекта от ежедневного приема аспирина.

Эти маркеры можно сделать у нас в Еврогене.
Кроме того, можно еще сдать:
1) для мониторинга – РЭА, СА-19.9 и Tu-M2-PK (МНИНОИ им. Герцена, лаборатория "Прогноз", Маршутина Нина Викторовна, тел. 8 (495) 945-74-15;
2) тоже для мониторинга – заготовить кровь перед операцией и после операции в спецпробирки, которые можно взять у нас;
3) NGS-анализ всех онкогенов (может пригодиться на будущее для подбора таргетной терапии или клинических исследований) - это в принципе хорошо, но пока весьма недешево, можно тоже сделать у нас;

Другие варианты, известные мне, скорее всего, не лучше отечественных.
К сожалению, и во Франции, и особенно в США безумно дорого.
Любимые нашими соотечественниками Германию и Израиль я бы категорически не советовал.

(конец письма А. Зарецкого)

Первый предложил схему фолфири, то есть очень слабую схему, а учитывая, что хирург к этому времени уже ушел из РНЦХ, то мы поехали дальше к Алексею Александровичу Трякину. В общем сначала наши представления о тактике лечения совпали. Он согласился с тем, что можно сначала провести химию, причем более жесткую, а потом уже думать об операции.

Но к этому времени меня уже плотно опекал Евгений Соломонович Горобец – сводный брат жены моего дяди Вити, который высказался категорически против такого подхода с учетом известной национальной трагедии, так как вскоре намечался Новый год. Это означает, что если бы развились осложнения, то я бы на протяжении десяти дней не смог бы дождаться квалифицированной помощи.

Надо сказать, что незадолго до этого я получил ответы на мои вопросы о тактике лечения из Израиля. Мне ответили, что лучше начинать с химиотерапии, радиочастотную абляцию метастазов применять не следует во время оперативного вмешательства, так как эта процедура способствует метастазированию. На вопрос о сроках возможной SIRT терапии с использованием носителей с радиоактивным Ирридием 90, которые подводятся по печеночной артерии в метастазы, ответ был, что еще рано. Но все-таки российские доводы стали основополагающими.

Уже 26 ноября мне сделали лапароскопическую гемиколэктомию (удаление восходящего отдела толстой кишки и слепой кишки с небольшим участком подвздошной кишки с одной стороны и участком поперечной кишки с другой). Боли практически не было, так как стояла помпа с анестетиком, который подводился в перидуральное пространство на уровне 7 грудного позвонка. Таким образом, нервы не могли передавать сигнал боли.

На второй день я мог уже ненадолго вставать, но из-за ортостатического коллапса помпу пришлось снять. Ничего, в покое боли не беспокоили. На третий день я уже мог ходить. Все шло очень хорошо, на четвертый день мне отменили антибиотики. И вот тут стала повышаться температура до 38,5 С. Проверили легкие – умеренное скопление жидкости в плевральных полостях, область операции – ничего подозрительного. Кишки хорошо работают, то есть вроде бы никакой катастрофы нет, да и анализы тоже вполне нормальные. А температура не снижается.

Тогда мне стали говорить, что это температура связана с основным заболеванием, но это ничего, на фоне химиотерапии она потом упадет. Но в воскресенье дежурный хирург все-таки назначил мне защищенные антибиотики пенициллинового ряда. Но эффекта все-равно не было. Тогда в среду я попросил сына купить и привести мне таваник 500 мг.

Через день после его приема эффекта еще не было, а со второго дня температура пошла снижаться, и на четвертый день приема таваника была уже стойко нормальной. То есть температура была связана не с опухолевым процессом, а с бактериальным воспалением. Можно думать, что воспаление было связано или с ателектазом легких или анастомозитом.

Ко второй неделе после операции стало известно, что микросателлитной недостаточности у меня нет, зато есть мутация в гене K-Ras, то есть таргетная терапия, направленная против фактора роста эпителиальной ткани, мне не подходит.

Наступил час Ч: какую же тактику выбрать. У моей постели встречаются А.А.Трякин, Анна Клейман из Германии, куда она уехала около 10 лет назад, и Ленка Мусаткина. Наша цель — настоять на самой агрессивной тактике — это во-первых, а, во-вторых, выяснить, препараты каких производителей более надежны. Леша сомневается, так как считает, что химиотерапия будет носить преимущественно паллиативный характер, и следует насколько можно долго сохранить возможность ее проведения. Мы же предполагаем, что агрессивная химиотерапия может создать условия для резекции части печени с метастазами, что дает хоть какую-то надежду.

На первом этапе наш проигрыш – Леша останавливается на схеме FOLFOX. Теперь к вопросу о выборе фирм производителей препаратов. Мне полагаются бесплатные препараты, но только нашей фирмы Ленс. Я спрашиваю, а кто-нибудь сопоставлял эффективность и безопасность препаратов этой фирмы с оригинальными препаратами. Леша отвечает: может что-то и сопоставляли, но явно на очень ограниченной группе, да и пойди пойми среди четырех одновременно принимаемых препаратов, какой как работает. Так что уверенности нет. А я-то со своей стороны хорошо знаю, как работают отечественные препараты, так как в кардиологии дозы препаратов четко зависят от целей, которые следует достичь.

Вот недавно был случай. Лечим в эндокринологическом отделении больную с сахарным диабетом и артериальной гипертонией несколькими препаратами, в том числе отечественным карведилолом. Артериальное давление продолжает сохраняться высоким. Обращаю внимание на то, что, несмотря на дозу 25 мг карведилола в сутки, частота сердечных сокращений — около 100 в минуту, то есть для больной эта доза явно низкая. Увеличиваем дозу вдвое, но и на 50 мг ЧСС – 100 в минуту, тогда дозу повышаем до 100 мг в сутки, но результат тот же: ЧСС высокая, и контроля над гипертонией нет.

Подходит время к выписке. Уговариваю больную: «Вам все равно дома надо будет принимать карведилол, давайте, вы купите надежный немецкий аналог дилатренд, мы проверим, как он работает, а на отработанной дозе уйдете домой. На следующий день у нее на тумбочке лежал дилатренд. Так вот, в дозе 6,25 мг х 2 раза в день он стал строго держать ЧСС около 60 ударов в минуту, да и давление пришло в норму. То есть немецкого аналога в дозе 12,5 мг было достаточно, а отечественного в дозе 100 мг – нет.