Стандарты медицинской помощи при ботулизме

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней

Симптомы общей интоксикации, возможна гипертермия в первые сутки заболевания;
Гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, возможен одно- или двукратный жидкий стул в начальный период, далее метеоризм с последующими запорами);
Паралитический синдром (поражение нервных структур, обеспечивающих медиаторный процесс в синаптических звеньях двигательной сферы).

Легкая форма ботулизма:

Офтальмоплегический синдром (нарушения зрения: нечеткость видения, диплопия, мидриаз, возможна анизокория, ограниченная подвижность глазных яблок, ослабленная или отсутствующая реакция зрачков на свет, птоз);
Легкая мышечная слабость.

Среднетяжелая форма:

Офтальмоплегический синдром;
Бульбарный синдром (дисфагия, афония, назолалия, дизартрия);
Возможны парезы и параличи мимических и жевательных мышц;
Выраженная мышечная слабость, при физической нагрузке;
расстройства функции внешнего дыхания.

Тяжёлая форма:

Выраженный офтальмоплегический синдром;
Выраженный бульбарный синдром;
Симметричный нисходящий паралич;
Нарушения функции внешнего дыхания (поражение межреберных мышц и диафрагмы), вплоть до остановки дыхания;
Метеоризм, парез мочевого пузыря;
Артериальная гипотензия.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Дополнительно при тяжелой форме:

Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

Натрия хлорид 0,9% – до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната – водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб – 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь – 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

При гипертермии (t тела > 38,5°С):

Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% – до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ,
ИВЛ в режиме нормовентиляции,
Зонд в желудок;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната – водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб – 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь – 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

Основные факты

Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
Ботулизм человека может относиться к пищевому ботулизму, детскому ботулизму, раневому ботулизму и ботулизму в результате вдыхания или другим типам интоксикации.
Пищевой ботулизм, вызываемый потреблением пищевых продуктов, не прошедших надлежащей обработки, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если он не диагностирован своевременно и не проведено лечение антитоксином.
Консервированные или ферментированные в домашних условиях пищевые продукты являются одним из основных источников пищевого ботулизма, и при их приготовлении необходимо соблюдать особые меры предосторожности.

Обзор

Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Симптомы пищевого ботулизма

Ботулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.

Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Экспозиция и передача

C. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.

Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Ботокс

Бактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

Диагностирование и лечение

Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

Профилактика

Профилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.

Пищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании

Промышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Деятельность ВОЗ

Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 11 ноября 2009 года N 640Пр

Об утверждении стандартов медицинской помощи по инфекционным болезням

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (НГР:RU0000R199303476), приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 N 288-ст "Протоколы ведения больных. Общие положения. ГОСТ Р 52600-2006", постановлением Правительства Астраханской области от 01.03.2005 N 4-П "О министерстве здравоохранения Астраханской области" (НГР:RU30000200500070), приказом министерства здравоохранения Астраханской области от 22.05.2007 N 151Пр "О комиссии министерства здравоохранения Астраханской области по вопросам разработки и утверждения стандартов" (НГР:RU30000200700375) и на основании протоколов разработки стандартов медицинской помощи профильными подкомиссиями

1. Утвердить прилагаемые стандарты медицинской помощи населению при оказании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи:

-стандарт медицинской помощи больным амебиазом;

-стандарт медицинской помощи больным Астраханской риккетсиозной лихорадкой;

-стандарт медицинской помощи больным ветряной оспой;

-стандарт медицинской помощи больным инфекционным мононуклеозом;

-стандарт медицинской помощи больным менингококковой инфекцией;

-стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией;

-стандарт медицинской помощи больным Крымской геморрагической лихорадкой;

-стандарт медицинской помощи больным лихорадкой Западного Нила;

-стандарт медицинской помощи больным холерой;

-стандарт медицинской помощи больным ангиной;

-стандарт медицинской помощи больным ботулизмом;

-стандарт медицинской помощи больным гельминтозами;

-стандарт медицинской помощи больным лихорадкой Ку;

-стандарт медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями;

-стандарт медицинской помощи больным серозными менингитами;

-стандарт медицинской помощи больным краснухой;

-стандарт медицинской помощи больным эпидемическим паротитом.

2. Установить, что настоящий приказ обязателен для применения медицинскими организациями всех форм собственности и ведомственной принадлежности.

4. Областному государственному учреждению "Медицинский информационно-аналитический центр" (М.К. Андреев) обеспечить электронной версией настоящего приказа государственные, муниципальные, ведомственные государственные и негосударственные учреждения здравоохранения Астраханской области в срок до 16.11.2009.

5. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (И.А. Крыжнева) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок - в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

6. Отделу правового и технического обеспечения управления правового, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области направить настоящий приказ в информационные агентства "Гарант" и "Консультант Плюс" для включения в электронную базу данных.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Астраханской области А.В.Буркина.

Министр
В.Г. Акишкин

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АМЕБИАЗОМ

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 11.11.2009 г. N 640Пр

Нозологическая форма: амебиаз.

Категория возрастная: дети

Код по МКБ-10: А06.0, А06.1

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

2 ЭКГ - электрокардиография 5. та разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств: Классы рекомендаций: Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия Класс II b польза / эффективность менее убедительны Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным А В С Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

3 D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Ботулизм острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1]. 9. Клиническая классификация: [1,2,3,4] По механизму: ботулизм пищевой; ботулизм раневой; ботулизм грудных детей. По степени тяжести: легкая форма; среднетяжелая форма; тяжелая форма. 10. Показания для госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение при многопрофильной клинике; при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии или реанимации. Показания для плановой госпитализации: не проводится. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]: ОАК;

5 голос охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях афония, анартрия; головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница; чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди; в тяжелых случаях парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания основная причина смерти. Анамнез заболевания: острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС. Эпидемиологический анамнез [1,2,3]: употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления; часто групповые заболевания Физикальное обследование [1,2,3,4]: птоз век; движений глазных яблок во все стороны; расширение зрачка (мидриаз); вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет; нистагм (чаще горизонтальный); угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов; расходящийся или сходящийся стробизм; анизокория в тяжелых случаях полная наружная и внутренняя офтальмоплегия; сухость и гиперемия слизистой оболочки рта; амимия лица; ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса; в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов; сознание ясное менингеальные симптомы отсутствуют температура тела нормальная или субфебрильная; 12.3 Лабораторные исследования:

7 12.6 Дифференциальный диагноз [1,8,10]: Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме Нет Лихорадка Полиомиелит (бульбарная форма) Острое начало, стул нормальный, саливация не нарушена, боль в позвоночнике, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, парезы и параличи сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов, асимметрия поражений Вирусные энцефалиты Признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, возбуждение, сонливость), восходящие вялые параличи, изменение сухожильных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма), одностороннее поражение лицевого нерва, отсутствие диспепсии Параличи восходящего характера с вовлечением мышц глотки, гортани, лица, часто парестезии, мышечные спазмы, в спинномозговой жидкости характерные изменения (повышенный уровень белка, при нормальном цитозе) Синдром Гийена-Барре Возникает остро, нарушение сознания, поражения асимметричны, потеря чувствительности на пораженной стороне, изменения в спинномозговой жидкости Нарушение кровообращения в области ствола мозга Психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги, параличи, гиперемия кожи Отравление атропином Спутанность сознания, психомоторное возбуждение, судороги, гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц, необратимая слепота, острая сердечная слабость, кома в терминальной стадии Отравление метиловым спиртом Усиление саливации, бронхорея, зрачки сужены (миоз), гипертонус поперечнополосатых мышц, тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД в начальный период болезни, нарушение сознания, признаки поражения печени, почек Отравление фосфорорганическими веществами

8 с ПТИ в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита; с миастеническим синдромом при парезах или параличах; с дифтерийными полиневритами при поражении черепных нервов, периферической нервной системы; с вирусными энцефалитами при наличии очаговой симптоматики; с ОНМК при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии; с синдромом Гийена-Барре при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии. 13. Цели лечения: специфическая и неспецифическая детоксикация; купирование осложнений. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение1: Режим постельный или полупостельный. Диета: стол 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя; очищение кишечника с помощью сифонных клизм; энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела; при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10 40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта ккал в сутки на взрослого больного Медикаментозное лечение [1-6,10] Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации: применение сорбентов внутрь или через зонд активированный уголь; инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

9 Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно; в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5]; для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят мг преднизолона; наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5 1 г х 4 раза в сутки внутрь. Перечень основных лекарственных средств: сыворотки противоботулинические типов А, В, Е, раствор для инъекций; хлорамфеникол таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг; ампициллин капсулы 250 мг, 500 мг; таблетки 250 мг; преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл; карболен гранулы и таблетки по 0,25 г и 0,5 г активированного угля 10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл; калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400мл; натрия гидрокарбонат + калия хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий 200 и 400 мл; альбумин 20%- 200 мл; гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл. Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:

10 постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом периодическое промывание желудка; при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи); препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол); препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид). Терапия ДН: утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рсо 2 53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.). тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии; согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация. тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий; нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы. Миокардиальные цитопротекторы при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний. Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений; ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения; цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;

11 цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение; цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни. Перечень дополнительных лекарственных средств: Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: ранитидин - таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций 25 мг/мл; фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем; омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г; эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг; пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг; домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл; метоклопрамид - таблетки 10 мг; раствор для инъекций 0,5%, 10мг/2мл, 5 мг/мл; триметазидин - таблетки 20 мг; мельдоний капсулы 250 мг, 500 мг; раствор 10% 5,0 для в/в введения; нутрифлекс липид эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л; оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций; цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций; цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций; цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

12 гипербарическая оксигенация. В случаях раневого ботулизма соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до млн. ЕД/сут) пенициллина Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи [11]: промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2 5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится Профилактические (противоэпидемические) мероприятия: При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика введение внутримышечно ПБС в дозах МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно льнейшее ведение: Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально. Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога. Рекомендации: полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков; обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами); соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев); приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов. 15. Индикаторы эффективности лечения:

Читайте также: