Какой диагностический титр подтверждает диагноз сыпной тиф

Возбудитель эндемического (крысиного) сыпного тифа (Rickettsia typhi) вызывает заболевание, сходное по клиническим проявлениям с эпидемическим сыпным тифом, поэтому лабораторная дифференциация этих двух инфекций имеет важное значение для постановки точного диагноза и для целей эпидемиологии.

Серологический метод играет важную роль в дифференциации эндемического и эпидемического сыпного тифа. Применяются РСК и РА с антигенами из Rickettsia prowazekii и Rickettsia typhi. При эндемическом сыпном тифе титр сывороточных антител к Rickettsia typhi в 3-4 раза превосходит титр к Rickettsia prowazekii.

Биопроба. При отсутствии культуры ткани проводят внутрибрюшинное заражение кровью больных морских свинок-самцов. Появление скротальной реакции (периорхит), лихорадки и выявление риккетсий во влагалищных оболочках яичек подтверждает диагноз эндемического сыпного тифа.

Микробиологическая диагностика Ку-лихорадка.

Возбудитель Ку-лихорадки (Coxiella burnetii - риккетсии Бернета) вызывает острое (реже подострое или хроническое) инфекционное заболевание с полиморфной клинической картиной. Для лабораторной диагностики этого риккетсиоза применяют серологический метод (РА, РСК), в некоторых случаях - непрямую РИФ, биологическую и кожно-аллергическую пробы.

Серологический метод является основным в лабораторной диагностике Ку-лихорадки. Серологические реакции (РА и РСК) для определения антител к Coxiella burnetii в парных пробах сыворотки крови больных Ку-лихорадкой ставят с антигенами I фазы (иммуногенный ЛПС) и II фазы (малоиммуногенный антиген) возбудителя. Диагностический титр 1:4.

Аллергодиагностика. Кожную аллергическую пробу проводят по обычной методике (0,1 мл аллергена внутрикожно), используя в качестве аллергена растворимый антиген из риккетсий Бернета I фазы, автоклавированную культуру коксиелл или ЛПС I фазы. Результаты пробы учитывают через 24-48 ч по наличию и размерам инфильтрата, гиперемии, отека. Проба специфична, но пригодна только для ретроспективной диагностики. У переболевших она остается положительной в течение 10 лет.

Биопроба - внутрибрюшинное или интратестикулярное (в толщу яичек) заражение исследуемым материалом морских свинок самцов, куриных эмбрионов в желточный мешок. Обнаружение риккетсий осуществляется в мазках-отпечатках внутренних органов, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Здродовскому. В настоящее биопроба в реальной практике не используется в связи с внедрением культур тканей для культивирования и выделения риккетсий.

Микробиологическая диагностика лихорадки цуцугамуши.

Лихорадка цуцугамуши вызывается Orientia tsutsugamushi и характеризуется лихорадкой, поражением нервной системы и органов кровообращения в результате развития множественных васкулитов.

Материалом для исследования служат кровь, взятая в период лихорадки, для выделения возбудителя, а также сыворотка крови для серологической диагностики.

Культуральный метод. Возбудитель лихорадки цуцугамуши в материале от больного можно выделить путем заражения перевиваемой культуры клеток L и на клетках первично-трипсинизированных фибробластов куриного эмбриона.

Серологический метод. Проводится со второй недели болезни. Для определения специфических антител в крови больных используют ИФА, РА (с антигеном из культуры Proteus mirabilis OXk), непрямую РИФ, РСК.

Биопроба. Кровью больного внутрибрюшинно заражают белых мышей, которые через 6-14 дней погибают. Риккетсии выявляют в мазках-отпечатках внутренних органов животного, окрашенных по Романовскому— Гимзе, Здродовскому или люминесцирующими сыворотками против Orientia tsutsugamushi.

. Микробиологическая диагностика риккетсиозов группы пятнистой лихорадки Скалистых гор.

К этой группе риккетсиозов относятся марсельская (Астраханская) лихорадка (возбудитель Rickettsia conorii), осповидный (везикулярный) риккетсиоз (возбудитель Rickettsia akari) пятнистая лихорадка Скалистых гор (возбудитель Rickeftsia rickettsii), клещевой сыпной тиф Сибири и Северной Азии (возбудитель Rickettsia sibirica).

Биопроба – внутрибрюшинное заражение материалом от больного морских свинок самцов или белых мышей. Риккетсии этой группы вызывают у морских свинок через 6-14 дней после заражения скротальный феномен с некрозом мошонки, а у белых мышей (возбудитель везикулезного риккетсиоза) - перитонит.

Серологический метод. Для обнаружения антител в сыворотках крови больных со 2 недели заболевания в динамике (исследование парных сывороток) используют непрямую РИФ, ИФА, РСК, РНГА. Нарастание титра антител в 4 и более раз в динамике болезни подтверждает диагноз риккетсиоза.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЫПНОГО ТИФА

Методические указания об иммунологических способах диагностики риккетсиозов, составленные К.Н. Токаревичем и Л.Д. Васильевой, были изданы институтом в 1960 и 1961 годах. С тех пор накоплен большой дополнительный материал, характеризующийся введением в практику все более чувствительных и специфических методик.

В связи с эпидемиологическим и клиническим своеобразием спорадических случаев сыпного тифа (болезни Брилля-Цинссера) современные лабораторные методы диагностики этой инфекции приобрели особенно важное значение . Они позволяют не только надежно подтверждать сыпнотифозную природу заболеваний, но и решать важные вопросы эпидемиологического характера, например, выявление источника инфекции, обнаружение зараженных переносчиков, дифференцирование эпидемического (передающегося через вшей) и спорадического (рецидивного) сыпного тифа, определение иммунной прослойки к сыпному тифу среди населения и т.д. Этим способам и посвящено настоящее издание.

I. ВЫДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ СЫПНОГО ТИФА ОТ БОЛЬНЫХ

Возбудитель сыпного тифа - риккетсии Провачека может быть обнаружен в крови заболевшего в последние дни инкубации, в продроме и в течение всего лихорадочного периода; риккетсии исчезают из крови после падения температуры, в первые дни реконвалесценции, когда в крови больного специфические антитела достигают высокой концентрации. Наибольшее количество риккетсий циркулирует в крови в первые дни лихорадки и поэтому ранние сроки заболевания особенно перспективны для выделения возбудителя.

Риккетсии Провачека - облигатные внутриклеточные паразиты; они не растут на обычных питательных средах и могут размножаться лишь в живых или переживающих клетках. Выделение возбудителя из крови больного производят путем заражения восприимчивых лабораторных животных, обычно морских свинок, или при помощи инфицирования вшей, выращенных в лаборатории.

а) Выделение возбудителя при помощи

биологической пробы на морских свинках

Морским свинкам весом 250 граммов, которым предварительно в течение нескольких дней проверяют температуру, вводят внутрибрюшинно дефибринированную кровь больного в объеме 3 - 5 мл или взвесь в физиологическом растворе сгустка свернувшейся крови в том же объеме. (Сыворотка, отделенная от сгустка, может быть использована для иммунологического исследования.)

При наличии риккетсии Провачека в исследуемой крови подопытные морские свинки начинают лихорадить спустя примерно 5 - 15 дней и при этом теряют в весе. Лихорадочное состояние животных, хорошо воспроизводимое в цепи пассажей, продолжается от 2 - 3 до 8 - 10 дней. Ежедневное термометрирование свинок проводится ректально специальным термометром в течение 30 дней.

Длительность инкубации и лихорадочного периода, а также высота лихорадки зависят в основном от концентрации возбудителя в исследуемой крови больного.

Для подтверждения сыпнотифозной природы лихорадки у животного, после падения температуры, через 3 - 4 недели после заражения, морских свинок исследуют серологически. Наличие комплементфиксирующих антител или агглютининов к риккетсиям Провачека убеждает в специфичности заболевания. Риккетсиальная этиология перенесенной экспериментальной инфекции может быть подтверждена также испытанием иммунности свинок путем заражения их риккетсиями Провачека спустя полтора-два месяца после прекращения лихорадки.

Поддержание возбудителя на животных производится путем пассажей мозговой тканью. С этой целью морскую свинку забивают на высоте лихорадки, из черепной коробки стерильно извлекают мозг и подвергают его гомогенизации в физиологическом растворе (обычно в банке со стеклянными бусами). Введение внутрибрюшинно 1 - 2 мл 10-процентной мозговой взвеси здоровым животным воспроизводит лихорадку у последних.

При экспериментальной сыпнотифозной инфекции возбудитель визуально не обнаруживается в мазках-отпечатках из органов морских свинок. Только при внутрибрюшинном введении им концентрированных взвесей риккетсий Провачека (например, из инфицированных вшей или легких интраназально зараженных мышей) удается вызвать у животных перитонеальный риккетсиоз, а у самцов периорхит. В этих случаях в мазках-отпечатках из туника вагиналис или из соскоба с брюшины удается обнаружить возбудителя. Для сохранения и выделения риккетсий в визуальной форме мозговой взвесью лихорадящей морской свинки заражают куриные эмбрионы, белых мышей (интраназально), поддерживаемых в лаборатории вшей или культуру ткани.

б) Выделение риккетсий Провачека путем заражения переносчика

Платяная вошь является переносчиком риккетсий Провачека. Возбудитель сыпного тифа вызывает заболевание этих насекомых, заканчивающееся их гибелью. Вошь, напитавшаяся кровью сыпнотифозного больного в период риккетсиемии, уже в первые дни становится заразной. На второй-третий день после заражения при помощи иммунлюминесцентного метода (см. ниже) удается уже обнаружить в мазках из кишечников вшей единичные риккетсии. В дальнейшем наблюдается интенсивное размножение этих микроорганизмов, причем на 5 - 6 день после кровососания риккетсии в кишечнике обнаруживаются в больших количествах. Максимальное накопление их наблюдается на 8 - 10 день. Размножение возбудителя в эпителиальных клетках кишечника насекомых приводит к разрушению инфицированных клеток, что вызывает нарушение процесса пищеварения. Нередко за 1 - 2 дня до гибели вошь приобретает красный цвет вследствие проникновения крови через разрушенные клетки кишечника в полость тела. В мазках-отпечатках из кишечников больных вшей при окраске по Романовскому-Гимза или по Здродовскому обнаруживается огромное количество риккетсий Провачека в виде полиморфных, главным образом палочковидных образований. Быстрота развития риккетсиоза у вшей, так же как и гибель насекомых, зависят от интенсивности риккетсиемии у больных людей. Выделение возбудителя из крови больного может быть проведено путем непосредственного кормления лабораторных насекомых на больном.

При необходимости исследования вшей, снятых с больного или собранных в его окружении, выделение возбудителя может быть проведено двумя способами: внутрибрюшинным заражением морских свинок взвесью растертых насекомых или заражением этой же взвесью лабораторных ("паспортных") вшей. Последнее осуществляется при помощи вскармливания однодневных личинок вшей через эпидермомембрану по Пшеничнову или же по методу Вейгля (при помощи микроклизм). В дальнейшем наблюдение за насекомыми проводят при помощи микроскопии окрашенных препаратов из кишечника последних.

Приведенное краткое описание приемов выделения культуры риккетсий Провачека из крови больных показывает сложность применяемых для этого методик, которые могут быть осуществлены только в обстановке специальных лабораторий.

Метод биопроб на морских свинках довольно широко применялся для выявления возбудителя в начале изучения сыпного тифа в эпоху эпидемического его распространения при классических формах этой инфекции. При заражении животных кровью таких больных на ранних днях болезни удавалось весьма часто воспроизводить экспериментальную инфекцию у морских свинок. При спорадическом же сыпном тифе (болезни Брилля) биологические пробы на морских свинках в очень редких случаях бывают положительными.

Более эффективным методом является вскармливание переносчика на больном в первые дни лихорадки. Однако и при этом способе у больных болезнью Брилля удается обнаружить риккетсии только при тяжелых формах заболеваний. При этом вследствие низкой концентрации риккетсий в крови больных в большинстве случаев при болезни Брилля удается обнаруживать их во вшах лишь после пассажа через эпидермомембрану.

Культивирование риккетсий Провачека в лабораториях необходимо для приготовления диагностикумов и вакцин, а попытки выделения новых штаммов не потеряли своего значения и в настоящее время для изучения их биологических особенностей.

II. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СЫПНОГО ТИФА

Из иммунологических способов диагностики риккетсиозов в настоящее время ведущее место занимают серологические.

При сыпном тифе серологический анализ используют как для распознавания заболеваний, так и для решения эпидемиологических вопросов, связанных с данной инфекцией.

Основным методом серодиагностики сыпного тифа является реакция связывания комплемента, которая характеризуется высокой специфичностью. Используют также реакцию агглютинации риккетсий и реакцию непрямой гемагглютинации. Постановка этих серологических проб предусмотрена отечественными официальными инструкциями. Они должны применяться в лабораториях инфекционных больниц и санэпидстанций. Согласно утвержденным Минздравом СССР Инструктивно-методическим указаниям (N 310 от 23.04.1968) с целью наиболее полного выявления больных сыпным тифом серологическому обследованию должны подвергаться:

лица, лихорадящие в течение 5 дней и более с диагнозами, не позволяющими полностью отвергнуть сыпной тиф;

провизорно госпитализированные с подозрением на сыпной тиф;

лица, бывшие в контакте с заболевшими сыпным тифом, в том числе:

а) при отсутствии у них педикулеза - перенесшие в течение последних 3-х месяцев какое-либо лихорадочное заболевание;

б) при наличии педикулеза - все находившиеся в контакте с больными сыпным тифом.

У сыпнотифозных больных, не леченных антибиотиками, специфические антитела в крови могут быть обнаружены в невысоких титрах начиная с 5 - 7 дня болезни; к 10 дню они могут быть выявлены почти у всех больных, причем титры антител достигают наивысшего уровня к 15 - 20 дню от начала лихорадки, после чего постепенно снижаются. При получении негативного ответа или положительной реакции в низких титрах при первом обследовании серологическое исследование необходимо повторить через 3 - 5 дней.

Кроме перечисленных серологических реакций, для серодиагностики сыпного тифа используют иммунлюминесцентный метод исследования, а также реакцию преципитации. Весьма чувствительной пробой является реакция нейтрализации токсической субстанции риккетсий, позволяющая выявлять наличие в крови больных и болевших вируснейтрализующих антител. Эта реакция может быть применена лишь в специализированных лабораториях, т.к. она ставится с живыми риккетсиями, содержащими токсическое вещество.

Для серологических исследований кровь берут в стерильную пробирку из локтевой вены в количестве 3 - 5 мл. Ее свертывают в термостате при 37° в течение 15 - 30 минут, а для отстаивания сыворотки пробирку помещают в комнатный холодильник. В тех случаях, когда взять кровь из вены не удается (например, у детей), кровь берут из пальца.

Кончик пальца протирают спиртом и прокалывают иглой, кровь набирают микропипеткой 0,2 мл и вносят в пробирку с 1,8 мл стерильного физиологического раствора, содержащего 0,25% лимоннокислого натрия, что соответствует разведению сыворотки 1:10. Для осаждения форменных элементов взвесь центрифугируют при 1 - 2 тысячах об . / м ин. в течение 5 - 10 минут или оставляют в рефрижераторе до следующего дня.

При невозможности проведения исследований на месте сыворотки пересылают в лабораторию в запаянных ампулах.

Сыворотки могут быть доставлены также и в высушенном виде на фильтровальной бумаге или на стекле. В первом случае 0,2 - 0,4 мл прозрачной (не содержащей эритроцитов) сыворотки наносят градуированной пипеткой на фильтровальную бумагу и высушивают при комнатной температуре. В лаборатории участок бумаги с нанесенной сывороткой вырезают, измельчают ножницами и помещают в пробирку с физиологическим раствором, взятым в таком объеме, чтобы получить исходное разведение сыворотки 1:10. В термостате при 37° в течение часа происходит полное растворение сыворотки; ее отсасывают и используют для постановки реакции по обычной методике.

Высушивание на стекле проводят в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения СССР, предложенной для серодиагностики сифилиса: на тщательно вымытое предметное стекло наносят 0,2 мл сыворотки, которая свободно растекается по поверхности при покачивании стекла. Последнее накрывают чашкой Петри и оставляют при комнатной температуре до следующего дня. Высохшую сыворотку соскабливают и помещают в пакетик. В день постановки реакции содержимое пакетика высыпают в пробирку и заливают 1,8 мл физиологического раствора, что создает разведение 1:10. Пробирки ставят на час в термостат, после чего сыворотку инактивируют и готовят необходимые разведения.

Примечание. С этими сыворотками можно ставить реакции связывания комплемента и гемагглютинации, но они непригодны для постановки реакции агглютинации.

Каждую пробу сыворотки должны сопровождать следующие данные о больном: фамилия, имя, возраст, профессия (место работы), день болезни, дата взятия крови, предполагаемый диагноз, анамнез в отношении перенесения сыпного тифа в прошлом.

1. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

С АНТИГЕНАМИ ИЗ РИККЕТСИЙ ПРОВАЧЕКА

Широкое применение серологических методов исследования со специфическими антигенами из риккетсий Провачека стало возможным благодаря разработке способов культивирования и накопления риккетсий.

Достоверность серологических методов исследования при риккетсиозах определяется качеством выпускаемых централизованно риккетсиальных антигенов. Они представляют собой очищенные и стандартизированные взвеси риккетсий Провачека, выращенных в желточных оболочках куриных эмбрионов по Коксу или культивируемых во вшах.

Риккетсиальные антигены, применяемые в серологических реакциях, выпускают в виде корпускулярных взвесей, растворимых субстанций, или цельных антигенов, состоящих из корпускул риккетсий и растворимых фракций.

Корпускулярные антигены применяют для реакции агглютинации, цельные же и растворимые - для реакции связывания комплемента, а также для реакции преципитации.

Ввиду малой стойкости жидких антигенов (лизис и аггрегация риккетсий) в настоящее время их выпускают в сухом виде в запаянных ампулах, что обеспечивает неизменность их свойств на протяжении длительного времени при хранении при +4 - +10 °С.

В день постановки реакции антигены разводят физиологическим раствором согласно указаниям на этикетке ампул или в прилагаемом к препарату наставлении.

Сухие антигены, подвергнутые лиофильному высушиванию, должны иметь вид сухого порошка, хорошо отстающего от стенок ампул, или сухой пористой массы. Если содержимое ампулы плохо растворяется и выпадает в виде хлопьев, это указывает на недоброкачественность антигена (дефекты высушивания или нарушение вакуума).

Срок годности диагностикума указывается на этикетке ампул: по прошествии его антигены подлежат обязательной проверке с 2 - 3 заведомо положительными сыворотками средних титров и с 2 - 3 отрицательными сыворотками.

Каждая вновь полученная серия антигена перед введением ее в опыт также должна быть проверена с заведомо положительными и отрицательными инфекционными или иммунсыворотками.

а) Реакция связывания комплемента (РСК)

Реакция связывания комплемента имеет целью определение в исследуемых сыворотках специфических комплементсвязывающих антител.

Сущность реакции заключается в связывании комплемента специфически комплексом (антиген + антитело), что обнаруживается в присутствии индикатора: бараньих эритроцитов, сенсибилизированных гемолитической сывороткой. При образовании комплекса антиген + антитело последний связывает комплемент и вследствие этого после добавления гемолитической системы не возникает гемолиза. Если же комплекс антиген + антитело не образуется, свободный комплемент вызывает гемолиз сенсибилизированных эритроцитов.

Таким образом, положительный результат РСК характеризуется отсутствием или задержкой гемолиза, а отрицательный - феноменом гемолиза (рис. 1 - здесь и далее рисунки не приводятся).

Реакцию связывания комплемента можно ставить при 37° и путем длительного связывания на холоде (при +4°). Последний способ чувствительнее первого, но требует несколько большего срока для завершения исследования (около суток); поэтому для диагностических целей обычно применяют метод постановки РСК в условиях термостата, что позволяет закончить исследование в течение одного дня.

Для постановки РСК необходимо 5 ингредиентов: 1) испытуемая сыворотка; 2) антиген; 3) комплемент; 4) гемолитическая сыворотка; 5) эритроциты барана. Реакцию ставят в общем объеме 1 мл, т.е. берут по 0,2 каждого ингредиента. Обязательным условием постановки РСК является использование точно оттитрованных компонентов.

Для обеспечения точности получаемых результатов необходимо пользоваться отдельной посудой (пробирки, пипетки, колбы), хорошо вымытой и высушенной в сухожаровом шкафу.

Для каждого ингредиента реакции используют отдельную пипетку. Все разведения делают стерильным физиологическим раствором (0,85-процентный раствор химически чистой поваренной соли в дистиллированной воде).

Исследуемую сыворотку прогревают перед опытом в течение 30 минут при 56 - 58° для разрушения комплемента.

Риккетсиальный антиген и гемолитическую сыворотку титруют те институты, которые их готовят. В соответствии с данными титрования на этикетке сухого антигена указывают объем жидкости, в котором он должен быть растворен, а на этикетке гемолитической сыворотки указывают ее титр.

Комплемент употребляют или сухой (выпускаемый в ампулах), или жидкий. Для получения последнего берут по 2 - 3 мл крови из сердца нескольких морских свинок в стерильную посуду и после отстаивания сыворотки ее разливают в пробирки и хранят в леднике (при +4°). Комплемент консервируют химическими смесями, например, 0,05 г сернокислого натрия и 0,04 г кристаллической борной кислоты на 1 мл сыворотки (Гинзбург, Калинин, 1947), или замораживанием в рефрижераторе при температуре минус 20°. Сухой комплемент применяется согласно прилагаемой к этому препарату инструкции. Как свежий, так и консервированный комплемент следует титровать каждый раз перед постановкой опыта.

При работе с риккетсиальными антигенами основным разведением комплемента является обычно 1:10.

Гемолитическая сыворотка выпускается в ампулах; это сыворотка кролика, иммунизированного по определенной схеме взвесью бараньих эритроцитов. В опыт гемолитическую сыворотку вводят в тройном титре: например, рабочий титр, указанный на этикетке, равен 1:1800; в этом случае в опыт берут сыворотку, разведенную 1:600. При длительном хранении первоначальный титр гемолитической сыворотки может снижаться. Проверку ее титра производят следующим образом. Готовят основное разведение сыворотки 1:100 (0,1 мл сыворотки + 9,9 мл физиологического раствора). В ряд пробирок последовательно разливают по 0,2 мл разведений сывороток, начиная с 1:1000; в каждую пробирку добавляют комплемент в разведении 1:10 в объеме 0,2 мл и по 0,2 мл 3-процентной взвеси бараньих эритроцитов; затем доливают в каждую пробирку по 0,4 мл физиологического раствора. Смесь ингредиентов выдерживают в термостате при 37° в течение часа. По наличию полного гемолиза эритроцитов судят о титре сыворотки. Схема титрования гемолитической сыворотки представлена в таблице 1.

Возбудителем эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля-Цинссера (рецидивного сыпного тифа) является риккетсия Провачека (Rickettsia prowazekii), вызывающая у человека острое заболевание с внезапным началом, тифозным статусом (высокая температура тела, бред) и характерной сосудистой розеолезно-петехиальной сыпью в результате развития васкулита.

Культуральный метод - выделение риккетсий Провачека из крови больных или от насекомых-переносчиков - вшей путем заражения куриного эмбриона в желточный мешок, вшей или культур клеток связан с высоким риском лабораторного заражения и проводится в редких случаях в специальных лабораториях. Риккетсии можно обнаружить в ядре или цитоплазме инфицированных клеток микроскопическим методом при окраске по методу Романовского—Гимзе в виде полиморфных мелких микроорганизмов, окрашенных в пурпурно-фиолетовый цвет, а при окраске по Здродовскому — в ярко-красный. Обнаружить риккетсий в материале можно также с помощью РИФ (прямой вариант) и ПЦР.

Серологический метод диагностики с целью определения уровня сыпнотифозных антител и динамики их нарастания в сыворотке крови больных с подозрением на сыпной тиф является ведущим в лабораторной диагностике этой инфекции. Применяется РСК (диагностический титр 1:20), РА с диагностикумами из риккетсий Провачека (диагностический титр 1:160) , РНГА, непрямая РИФ. Диагностическое значение имеет 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках. РСК позволяет диагностировать как активную форму болезни, так и перенесенную в прошлом (ретроспективный диагноз), дифференцировать эпидемический и эндемический (крысиный) сыпной тиф, а также первичный сыпной тиф от болезни Брилля - Цинссера (рецидива).

Микробиологическая диагностика эндемического сыпного тифа.

Микробиологическая диагностика Ку-лихорадка.

Микробиологическая диагностика лихорадки цуцугамуши.

. Микробиологическая диагностика риккетсиозов группы пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Читайте также: