Стафилококковый энтерококковый эндокардит симптомы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тюрин В.П.

Приведены литературные данные по росту резистентности грамположительной микрофлоры, оказывающей существенное влияние на летальность при инфекционном эндокардите . Преодолеть её позволяет адекватная антимикробная терапия, проводимая в соответствии с международными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита. Представлены рекомендации рабочей группы Британского общества по антимикробной химиотерапии инфекционного эндокардита у пожилых и рекомендации Американского общества инфекционистов по терапии инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком у детей и пожилых.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тюрин В.П.

INTERNATIONAL RECOMMENDATIONS ON ANTIBACTERIAL THERAPY FOR INFECTIVE ENDOCARDITIS

Literature data on the growth of gram-positive microflora resistance, has significant impact on mortality in infective endocarditis. Overcome it allows adequate antimicrobial therapy, carried out in accordance with international guidelines for the treatment of infective endocarditis. Presents the guidelines of the working group of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy infective endocarditis in the elderly and the guidelines of the American Society of infectious diseases for the treatment of infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children and the elderly.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Тюрин В.П. УДК: 616.126:616.9:615.281.9 (100)

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

Приведены литературные данные по росту резистентности грамположительной микрофлоры, оказывающей существенное влияние на летальность при инфекционном эндокардите. Преодолеть её позволяет адекватная антимикробная терапия, проводимая в соответствии с международными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита. Представлены рекомендации рабочей группы Британского общества по антимикробной химиотерапии инфекционного эндокардита у пожилых и рекомендации Американского общества инфекционистов по терапии инфекции, вызванной метицил-лин-резистентным золотистым стафилококком у детей и пожилых.

Ключевые слова: резистентность, инфекционный эндокардит, антибактериальная терапия, даптомицин.

INTERNATIONAL RECOMMENDATIONS ON ANTIBACTERIAL THERAPY FOR INFECTIVE ENDOCARDITIS

Literature data on the growth of gram-positive microflora resistance, has significant impact on mortality in infective endocarditis. Overcome it allows adequate antimicrobial therapy, carried out in accordance with international guidelines for the treatment of infective endocarditis. Presents the guidelines of the working group of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy infective endocarditis in the elderly and the guidelines of the American Society of infectious diseases for the treatment of infections caused by methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus in children and the elderly.

Keywords: resistant, infective endocatditis, antibiotic treatment, dapto-

Инфекционный эндокардит (ИЭ) продолжает оставаться трудно диагностируемым заболеванием с высокой летальностью. Считается, что госпитальная летальность при ИЭ остаётся 15-20%, а годичная летальность достигает 40% [1]. В испанском регистре больных ИЭ GAMES, охватывающем 1000 пациентов, летальность 28% [2].

Основными причинами летальности являются, кроме несвоевременной диагностики и несвоевременного хирургического лечения, рост резистентности микрофлоры, вследствие чего наиболее часто применяемые антибактериальные препараты становятся неэффективными. H.S. Sader и соавт. (2013) представили результаты исследования чувствительности к антибиотикам 22 000 штаммов микробов, в том числе основных грамполо-жительных возбудителей на различных континентах: установлена набольшая частота резистентности для MRSA - 49,3%, VRE - 27,0%, пенициллинрезистеного пневмококка - 34,6% (табл. 1).

Анализ антимикробной терапии в Российском регистре больных ИЭ МАЭСТРО показал, что она далеко не всегда соответствовала международным рекомендациям. Самым назначаемым антибиотиком при левостороннем ИЭ был цефтриаксон в монотерапии или в сочетании с гентамицином - 38,1% больным. Цефтриаксон позиционирован в международных рекомендациях только для стрептококкового ИЭ, чувствительного к пенициллину [4]. Российская действительность показывает, что его часто используют при неустановленном возбудителе заболевания. Надеяться на эффективность антибиотика с более чем 20 летним стажем применения в этом трудном случае не приходится. На втором месте по частоте применения был ванкомицин в монотерапии или комбинации - 15,2% больных. В перечне применяемых антимикроб-

ных препаратов также фигурировали ципрофлоксацин, пефлоксацин, метронидазол, которые не рекомендовались к широкому назначению при ИЭ. При правостороннем эндокардите самой назначаемой стартовой комбинацией у больных с внутривенной наркоманией в анамнезе был также цефтриаксон с гентамицином -17,1%, который не упоминается ни в каких международных рекомендациях по лечению этой формы эндокардита, так как основным возбудителем при ней является стафилококк. Адекватную терапию при правостороннем эндокардите ванкомици-ном с гентамицином получали 14,3% больных [5]. Эти данные свидетельствуют о недостаточном знании практическими врачами рекомендуемой антибактериальной терапии ИЭ.

В этой связи в статье представлены последние рекомендации по антимикробной терапии Американского общества инфекционистов по лечению метициллинре-зистентной стафилококковой инфекции у пожилых и детей [6] и рабочей группы по лечению ИЭ Британского общества химиотерапии [7].

Основой лечения больных ИЭ является антибактериальная терапия и своевременное хирургическое лечение. Антибактериальная терапия, как правило, осуществляется бактерицидными антибактериальными препаратами (исключение: ванкомицин, линезолид), в максимальных дозах и длительное время. При отсутствии эффекта через 3-5 дней терапии (нет нормализации температуры) при неосложнённом течении ИЭ необходима смена антибиотика. Исключением из правила является ИЭ трехстворчатого клапана, при котором множественные инфильтративные очаги в лёгких становятся основной причиной длительной лихорадки, которая поддерживается множественными очагами инфильтрации и деструкции в лёгких.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Табл. 1. Резистентность возбудителей in vitro в разных регионах (в %)

Возбудители Северная Америка Европа Латинская Америка Азиатско-Тихоокеанский регион

Золотистый стафилокок, метициллинрезистентный 49,3 30,2 42,9 37,8

Энтерококк ванкомицин-резистеный 27,0 11,3 6,3 4,0

Пневмококк пенициллин-резистентный 22,6 14,9 25,6 34,6

При стрептококковом ИЭ viridians, mitis и др.), чувствительном (МПК Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

в сочетании с 2 недели

Гентамицином 1 мг/кг массы тела каждые 12 час в/в 2 недели

Европейское общество кардиологов [4] рекомендует также

3. Амоксициллин (или ампициллин)

200 мг/кг в сутки в/венно в 4-6 равных дозах в сочетании с 4 недели

Гентамицином 1 мг/кг в/в, в/м каждые 12 часов 2 недели.

При МПК (> 0,12, но > 0,5 мкг/мл) Британское общество химиотерапевтов рекомендует комбинированное применение:

4. Цефтриаксон 2,0 в/в, в/м 1 раз в сутки

в сочетании в 4 недели

Гентамицином 1 мг/кг в/в, в/м каждые

12 часов 2 недели

5. При аллергии к пенициллину и цефало-споринам

Ванкомицин 1,0 в/венно каждые 12 часов в сочетании с 4 недели

Гентамицином 1 мг/кг в/в, в/м каждые 12 часов 2 недели

6. Тейкопланин (в России не применяется и поэтому может быть заменён на Даптомицин 6 мг/кг в/в 1 раз в сутки)

в сочетании с 4 недели

Гентамицином 1 мг/кг каждые 12 часов 2 недели.

При стрептококком ИЭ протезированного клапана применять пенициллин не рекомендуется. При метициллинчувствительном стафилококковом ИЭ естественного клапана препаратом выбора остаётся 1. Оксациллин 2,0 в/венно каждые 4 часа (12,0 в сутки) 4 недели.

При метициллинчувствительном стафилококковом ИЭ протезированного клапана

2. Оксациллин 2,0 в/венно каждые 4 часа 6 недель (12,0 в сутки)

Рифампицин 300 мг внутрь, в/в каждые 8 часов 6 недель

и Гентамицином 1 мг/кг в/в, в/м каждые 12 часов 2 недели.

При метициллинрезистентном стафилококковом ИЭ естественного клапана эксперты Американского общества инфекционистов рекомендуют монотерапию:

1. Ванкомицин 1,0 в/в через 12 часов 6 недель или

2. Даптомицин 6 мг/кг массы тела в/в однократно в сутки 6 недель.

Даптомицин относится к новым антибиотикам, зарегистрированным Минздравом России в 2009 году. Это бактерицидный антибиотик с таким же спектром действия против грамположительных возбудителей, как у ванкомицина и линезолида, а также против полирезистентных штаммов микробов, включая метициллин- и ванкомицинрезистентных возбудителей. Показанием к назначению являются бактериемия и инфекционный эндокардит. Даптомицин зарекомендовал себя как эффективный антибиотик у тяжёлых больных с грамположи-тельной инфекцией. По данным Европейского регистра EU-CORE среди 378 больных ИЭ, получавших даптомицин, успех достигнут у 80% больных (неуспех -9%, нет данных -11%), в том числе при правостороннем ИЭ успех в 91% (неуспех 5%, нет данных 4%), а при левостороннем ИЭ - в 76% (неуспех -12%, нет данных -12%) [8].

Эксперты Британского общества химиотерапии при

метициллинрезистентном стафилококковом ИЭ естественного клапана рекомендуют по тем же показаниям применять комбинации: 1. Ванкомицин 1,0 через 12 часов в/в в сочетании 4 недели Рифампицином 300 мг каждые 8 часов внутрь, в/в 4 недели. При ванкомицинрезистентном и метициллинрези-стентном стафилококковом ИЭ естественного клапана рекомендуется

1. Даптомицин 6 мг/кг массы тела в/венно

1 раз в сутки 4 недели

с Рифампицином 300 мг внутрь, в/венно

через 8 часов 4 недели

и Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые 12

При метициллинрезистентном стафилококковом ИЭ

протезированного клапана все эксперты рекомендуют

трехкомпонентную схему, включающую:

1. Ванкомицин 1,0 в/вено 1 раз в сутки 6 недель

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

с Рифампицином 300 мг внутрь, в/венно

через 8 часов 6 недель

и Гентамицином 1 мг/кг в/венно каждые

12 часов > 2 недели.

А при ванкомицинрезистентном и метициллинрези-

стентном стафилококковом ИЭ протезированного

1. Даптомицин 6 мг/кг в/вено 1 раз в сутки 6 недель

с Рифампицином 300 мг внутрь или внутривенно каждые 8 часов 6 недель и Гентамицином 1 мг/кг в/венно каждые 12 часов >2 недели.

При энтерококковом ИЭ естественного клапана рекомендованы следующие комбинации антимикробных препаратов, обеспечивающие необходимый синергид-ный эффект для подавления энтерококка, обладающего природной резистентностью ко многим антибиотикам. Синергизм действия сохраняется только при совместном применении обоих препаратов комбинации. Поэтому ген-тамицин должен применяться также долго, как и первый антибиотик в комбинации: 4 недели, если диагноз ИЭ установлен до 3-х месяцев, и 6 недель - при диагностике эндокардита в срок более 3 месяцев болезни.

1. Амоксициллин 2,0 в/венно каждые

4 часа 4-6 недель

или ампициллин 2,0 в/венно каждые 4 часа 4-6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/вено через

12 часов 4-6 недель

2.Ванкомицин 1,0 в/вено каждые

12 часов 4-6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые

12 часов 4-6 недель

3. Эксперты Британского общества химиотерапевтов рекомендуют также тейкопланин для лечения энтеро-коккового эндокардита, который в нашей страну не применяется и может быть заменён даптомицином.

Даптомицин 6 мг/кг в/вено однократно 4-6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг каждые 12 часов 4-6 недель.

При энтерококковом ИЭ протезированного клапана

1. Ванкомицин 1,0 в/вено каждые

12 часов 6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые

12 часов 6 недель

2. Тейкопланин (Даптомицин) 6 мг/кг в/в

1 раз в сутки 4-6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые

12 часов 4-6 недель

Эмпирическая (до получения результата посева крови на стерильность) терапия и при отрицательной гемо-культуре (этиотропная терапия невозможна) у больного с естественным клапаном при предполагаемом маловирулентном возбудителе (температура до 39° С лечение следует начинать с защищённого ампициллина (или амоксициллина)

1. Ампициллин/сульбактам 2,0 в/вено

каждые 4 часа 6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые

12 часов 6 недель

2. При высокой лихорадке 39-40о С у больного с ИЭ естественного клапана (картина сепсиса) предполагается высоковирулентный возбудитель и предлагается применять:

Ванкомицин 1,0 в/в каждые 12 часов 6 недель

с Гентамицином 1 мг/кг в/в каждые

12 часов 6 недель

3. При наличии клиники тяжелого сепсиса у больного ИЭ естественного клапана и подозрении на грамотри-цательных возбудителей:

Ванкомицин 1.0 в/в каждые 12 часов 6 недель

с Меропенемом 2,0 в/в каждые 8 часов 6 недель

4. При ИЭ протезированного клапана с отрицательной гемокультурой показана терапия

Ванкомицином 1.) в/венно каждые

12 часов 6 недель

с Рифампицином 300 мг внутрь, в/вено,

каждые 8 часов 6 недель

и Гентамицином 1 мг/кг в/вено каждые

12 часов 2 недели.

Применение клинических рекомендаций по рациональной антимикробной терапии ИЭ в повседневной практике позволит улучшить исходы заболевания. Международный опыт терапии эндокардита свидетельствует о более частом использовании новых антибактериальных препаратов, в том числе даптомицина, практически не имеющего резистентной микрофлоры. В испанском регистре GAMES даптомицин получал каждый шестой больной ИЭ [2], а в международном регистре ICE дапто-мицин применен у 11% больных с грамположительным возбудителем ИЭ [9]. Установлен синергизм действия даптомицина с рифампицином, который используется в лечении больных с тяжёлой инфекцией, в том числе при ИЭ [10]. С целью уменьшения частоты развития резистентности к даптомицину английские учёные рекомендуют сочетать его с гентамицином [11].

Современная антибактериальная терапия в сочетании со своевременным хирургическим лечением - залог успешного лечения больных инфекционным эндокардитом.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. Nichimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. AHA/ACC guideline for the management of patients whit walvular nearts disease // JACC. - 2014. - P. 133-150.

2. Munos P. et al., 2012, abstract XXII ECCMID.

3. Sader H.S., Flamm R.K., Jones R.N. Tygecycline activity tested against antimicrobial resistant surveillance subsets of clinical bacteria collected worldwide // Diagn. Microbiol. Inf. Dis. - 2013. - 76. - P. 217-221.

4. Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. Guidelines on the prevention. Diagnosis, and treatement of infective endocatditis, The Nask Forsce of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2369-2413.

5. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В. и др. Реальная практика антимикробной терапии инфекционного эндокардита в РФ: промежуточные результаты исследования МАЭСТРО // Клин. микроб. антимикроб. химиотер. Тезисы XV международного конгресса МАКМАХ. - 2013 - 19 с.

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Last full review/revision September 2017 by Guy P. Armstrong, MD

Эндокардит обычно означает инфекцию эндокарда (то есть инфекционный эндокардит). Термин эндокардит также может включать неинфекционный эндокардит, при котором стерильные тромбоциты и фибриновые тромбы фиксируются на клапанах сердца и прилегающем эндокарде. Неинфекционный эндокардит иногда может приводить к инфекционному эндокардиту. Оба могут привести к эмболизации и нарушению функции сердца.

Диагноз инфекционного эндокардита обычно устанавливается с учетом совокупности всех клинических данных, а не результата одного исследования.

Инфекционный эндокардит может возникнуть в любом возрасте. Мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины. Лица, употребляющие внутривенные наркотики, пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с искусственными клапанами сердца и другими внутрисердечными устройствами имеют наибольший риск.

Этиология

Здоровое сердце относительно устойчиво к инфекции. Бактерии и грибы не легко адгезируются к поверхности эндокарда, и постоянный ток крови помогает предотвратить их оседание на эндокард. Таким образом, для развития эндокардита требуются, как правило, 2 условия:

Предшествующая аномалия эндокарда

Присутствие микроорганизмов в кровотоке (бактериемия)

Реже, массивная бактериемия или особо вирулентные микроорганизмы поражают нормальные клапаны.

Эндокардит часто поражает клапаны сердца. Основными предрасполагающими факторами ИЭ являются врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан, пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и предшествующий эндокардит. Протезирование клапанов и других внутрисердечных устройств представляет особый риск. Иногда пристеночные тромбы, дефекты межжелудочковой перегородки и область открытого аортального протока подвергаются инфицированию. Ядром инфекции является стерильная фибринозно-тромбоцитарная вегетация, формирующаяся при высвобождении поврежденными эндотелиальными клетками тканевых факторов.

Инфекционный эндокардит чаще всего поражает левые отделы сердца (например, митральный или аортальный клапаны). Примерно в 10–20% случаев поражаются правые отделы (трикуспидальный или пульмональный клапаны). Внутривенные наркоманы имеют более высокий риск развития правостороннего эндокардита (около 30–70%).

Микроорганизмы, поражающие эндокард, могут попадать из отдаленных очагов инфекции (например, кожный абсцесс, воспаленные или инфицированные десны, инфекция мочевыводящих путей) или через очевидные входные ворота, такие как центральный венозный катетер или места инъекций препаратов. Практически любой чужеродный имплантированный материал (например, желудочковый или перитонеальный шунт, протез) подвергается риску бактериальной колонизации, тем самым становясь источником бактериемии и, следовательно, эндокардита. Эндокардит может быть результатом асимптомной бактериемии, которая, как правило, возникает во время инвазивных стоматологических, медицинских или хирургических вмешательств. Даже чистка зубов и жевание могут приводить к бактериемии (обычно зеленящим стрептококком) у пациентов с гингивитом.

Возбудители различаются в зависимости от места инфекции, источника бактериемии и факторов риска пациента (например, внутривенные наркоманы), но в 80–90% случаев стрептококки и Staphylococcus aureus являются причиной ИЭ. Энтерококки, грам-отрицательные бациллы, микроорганизмы группы HACEK (Haemophilus, гемофильные бактерии, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) и грибки являются причиной большинства других случаев.

Болезнь протекает в трех стадиях:

Бактериемия: микроорганизмы присутствуют в крови

Адгезия: микроорганизм присоединяется к аномальному или поврежденному эндотелию с помощью поверхностных адгезинов

Колонизация: пролиферация организма вместе с развитием воспаления, что приводит к образованию зрелых вегетаций

Многие из возбудителей образовывают полисахаридные биопленки, которые защищают их от иммунной защиты хозяина и препятствуют проникновению антибиотиков

Патофизиология

Эндокардит имеет локальные и системные осложнения.

Местные последствия инфекционного эндокардита включают:

Абсцессы миокарда с деструкцией тканей, а иногда и с нарушением проводимости (чаще при нижне-перегородочных абсцессах).

Внезапная, тяжелая клапанная регургитация может привести к сердечной недостаточности и смерти (чаще из-за поражения митрального или аортального клапана).

Аортит в связи с распространением инфекции из прилегающих структур.

Для больных с протезированными клапанами характерно развитие абсцессов клапанного кольца, обструктивных вегетаций, абсцессов миокарда и грибковых аневризм, что проявляется клапанной обструкцией, дисфункцией клапана и нарушением проводимости.

Системные осложнения в первую очередь обусловлены

Эмболизация инфицированным материалом из сердечного клапана

Иммуно-опосредованные явления (в основном при хронической инфекции)

Поражение правых камер сердца характеризуется развитием септических эмболий легочной артерии, которые могут привести к инфаркту легкого, пневмонии или эмпиеме. Поражение левых камер сердца может приводить к эмболиям любых органов, особенно часто почек, селезенки и центральной нервной системы. Микотические аневризмы могут формироваться в любых крупных сосудах. Часто развиваются эмболии кожи и сетчатки. Вследствие отложения иммунных комплексов развивается диффузный гломерулонефрит.

Классификация

Инфекционный эндокардит может иметь вялотекущее, подострое течение или более острое, молниеносное течение с высокой опасностью развития быстрой декомпенсации.

Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), несмотря на агрессивность, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (т.е от нескольких недель до месяцев). Источник инфекции или входные ворота часто не выявляются. Возбудителями ПСЭ чаще всего являются стрептококки (особенно зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, стрептококки группы D и энтерококки), реже причиной могут быть золотистый и эпидермальный стафилококки - S. aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ранее, Streptococcus defectivus), Granulicatella и требовательный к питательным средам Haemophilus. Стрептококковый подострый эндокардит часто развивается на пораженных клапанах после асимптомной бактериемии, вследствие инфекций периодонта, гастроинтестинальных и урогенитальных инфекций.

Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и прогрессирует быстро (т.е. в течение дней). Источник инфекции или входные ворота часто легко выявляются. Когда инфекция высоко вирулентна или бактериальное воздействие массивно, острый бактериальных эндокардит может поражать нормальные клапаны сердца. Он обычно вызван золотистым стрептококком S. aureus, гемолитическим стрептококком группы А, пневмококком или гонококком.

Эндокардит протезированного клапана (ЭПК) развивается у 2–3% пациентов в течение первого года после протезирования клапана и в 0,5% в последующие годы. Чаще развивается после замены аортального клапана, нежели митрального и в одинаковой степени поражает как механические, так и биологические протезы. Раннее начало инфекции ( 2 мес. после хирургического лечения) вызвано главным образом инфицированием в ходе операции бактериями, резистентными к противомикробным препаратам (S. epidermidis, дифтероиды, колиформные бациллы, Candida, Aspergillus). Позднее начало инфекции происходит в основном в результате контаминации низко-вирулентными организмами во время оперативного вмешательства или при транзиторных бессимптомных бактериемиях, чаще всего благодаря попаданию стрептококка; S. epidermidis; дифтероидов; и требовательной к средам грамотрицательной палочки Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и Cardiobacterium hominis.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от классификации, но она неспецифична.

Первоначально симптомы подострого бактериального эндокардита смазанные: субфебрильная лихорадка ( 39 ° С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса. Возможны озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, ведущим к постановке диагноза. Первоначально менее чем ( ≤ ) у 15% пациентов наблюдается лихорадка или шумы в сердце, но со временем оба эти симптома развиваются практически у всех больных. Объективное исследование может выявлять бледность, лихорадку, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардию.

Этот пациент с инфекционным эндокардитом имеет множественные узелки Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах ног).

У данного пациента с инфекционным эндокардитом на ладонях видны множественные язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные папулы). На пальцах пациента также наблюдаются своеобразные узлы Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах).

На изображении слева показан узелок Ослера (мягкий эритематозный узелок) на большом пальце. На изображении справа показаны язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные пятна на ладони).

Точечные кровоизлияния представляют собой небольшие линейные кровоизлияния под ногтевыми пластинами.

На данной фотографии показаны конъюнктивальные петехии у пациента с инфекционным перикардитом.

На данной фотографии показано конъюктивальное кровоизлияние у пациента с инфекционным перикардитом.

На изображении слева показаны множественные пятна Рота или ретинальные кровоизлияния. Изображение справа – увеличенный снимок пятен Рота с бледной зоной в центре.

Клиническая картина острого бактериального эндокардита и эндокардита искусственного клапана подобна картине подострого бактериального эндокардита, но течение более быстрое. Лихорадка почти всегда выявляется в начале заболевания, у пациентов имеются симптомы интоксикации; иногда развивается септический шок. Сердечные шумы выявляются первоначально примерно у 50–80% пациентов и со временем у > 90%. Редко развивается гнойный менингит.

Септическая эмболия легочной артерии может вызывать кашель, плевральные боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. Характерно наличие шума трикуспидальной регургитации.

Диагностика

Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения

Так как клиническая картина неспецифична, вариабельна и может развиться незаметно, диагностика требует высокой настороженности. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой без явных причин инфекции, особенно если есть шум в сердце. Настороженность в плане ИЭ должна быть очень велика в том случае, если имеются положительные результаты посева крови у пациентов с патологией клапанов сердца, у пациентов, которым недавно выполнялись инвазивные процедуры или у внутривенных наркоманов. Пациенты с доказанной бактериемией должны быть тщательно и многократно обследованы на предмет новых клапанных шумов и признаков эмболии.

Кроме позитивных посевов крови, других специфических лабораторных изменений нет. Установленные инфекционные поражения эндокарда часто приводят к нормохромной нормоцитарной анемии, лейкоцитозу, повышению СОЭ, увеличению уровня иммуноглобулинов, появлению циркулирующих иммунных комплексов и положительному ревматоидному фактору, но эти изменения не помогают в постановке диагноза. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурия или бактериурия.

Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам жизненно необходимы для определения тактики лечения.

Если заподозрен эндокардит, должно быть выполнено 3 забора крови на посев (20 мл каждый) в течение 24 ч (если клиническая картина представлена острым бактериальным эндокардитом, то 2 забора крови с интервалом между 1-м и 2-м в 1 час). Каждый новый забор крови должен быть произведен путем отдельной венепункции (т.е. не из ранее установленных внутрисосудистых катетеров). Забор крови не должен производиться во время наличия у пациента лихорадки или озноба, поскольку у большинства пациентов бактериемия носит постоянный характер. При эндокардите и в отсутствие предшествовавшей антибиотикотерапии все 3 посева образцов крови положительны, поскольку бактериемия продолжается; по крайней мере, 1 посев крови положительный в 99% случаев. Необходимо избегать преждевременного использования эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с приобретенными или врожденными пороками во избежание эндокардитов с негативными посевами крови. Если ранее проводили антибактериальную терапию, следует также получить результаты гемокультуры, однако они могут быть отрицательными.

Посевы крови требуют 3–4-недельной инкубации для определенных микроорганизмов; однако некоторые запатентованные автоматически мониторирующие культуральные системы могут идентифицировать позитивные культуры в течение недели. Другие микроорганизмы (например, Aspergillus sp) могут не выявляться при посевах крови. Некоторые микроорганизмы (например, Coxiella burnetii, Bartonella sp, Chlamydia psittaci, Brucella sp) требуют серологической диагностики; другие микроорганизмы (например, Legionella pneumophila) требуют специальную культуральную среду или ПЦР (например, Tropheryma whippelii). Негативные результаты посевов крови могут быть следствием первичной антибактериальной терапии, инфицированности микроорганизмами, которые не растут на стандартных питательных средах, или указывать на другой диагноз (например, неинфекционный эндокардит, миксома предсердия с эмболиями, васкулит).

На начальном этапе необходимо выполнение эхокардиаграфии, обычно трансторакальной (ТТЭ), а не трансэзофагеальной (ТЭЭ). ТЭЭ является более чувствительной (т.е. способна выявлять вегетации маленького размера, невидимые при ТТЭ),

Чреспищеводную эхокардиографию следует проводить при таких случаях:

Пациенты имеют искусственный клапан

Трансторакальная эхокардиография не является диагностической

Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (проводится для выявления перфораций, абсцессов и свищей)

Иногда используется КТ, если при ЧПЭ не возможно точно определить околоклапанные абсцессы, а также для обнаружения микотических аневризм. ПЭТ является новым инструментом для диагностики эндокардита, который возникает в простетических и внутрисердечных устройствах. В настоящее время патологии, выявленные при КТ и ПЭТ включены в Европейские рекомендации в качестве основных критериев.

Инфекционный эндокардит достоверно диагностируется, когда микроорганизмы выявляются гистологически (или культурально) в эндокардиальных вегетациях, полученных в ходе операции на сердце, эмболэктомии или аутопсии. Так как вегетации обычно недоступны для исследования, существуют разнообразные клинические критерии для установления диагноза. К ним относятся пересмотренные критерии Дюка (с чувствительностью и специфичностью > 90%— Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита в соответствии с пересмотренными критериями Дюка а также Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита) и модифицированные критерии Европейского общества кардиологии (ESC) 2015 года (1).

Критерии ESC аналогичны модифицированным критериям Дюка, но в качестве основных критериев включают результаты расширенной визуализации как указано далее:

Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, клапанная перфорация или аневризма или новое частичное раскрывание створок искуссвенного клапана, которые выявлены при эхокардиографии

Аномальная активность вокруг искусственного клапана (имплантированного > 3 мес раньше), обнаруженная при ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами

Околоклапанные поражения, выявленные при КТ сердца

Критерии ESC также отличаются от малых модифицированных критериев Дюка, детализируя, что только лишь выявление бессимптомных сосудистых явлений при визуализации является достаточным.