Стафилококк как причина пиелонефрита

Этиология болезни, наблюдения, рекомендации

Как известно, хронический пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в канальцевой системе почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующейся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространённых бактериальных независимо от возраста пациентов, особенно у женщин. Они также являются одной из частых причин госпитализации среди пожилых людей и наиболее распространённым показателем для выписки рецептов на антибиотики в первичном звене здравоохранения многих стран.

Согласно имеющейся статистике, хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов с воспалительной неспеци фической природой диагностируется в 60-65% случаев. Причём 20-30% их являются следствием острого пиелонефрита.

Кратко остановимся на этиологии болезни. По данным Bertoni et al. (2017) при пиелонефритах в 70% случаев выделяется кишечная палочка, в 17% – сапрофитирующий стафилококк, в 7% – протей, в 4% – клебсиелла и в 0,7% – энтерококк и псевдомонас аэругиноза.

Могут быть и микробные ассоциации, однако следует помнить, что, несмотря на многообразие возбудителей, клинические эксперименты доказали роль моноинфекции в возникновении воспаления лоханок. Если результаты бактериального посева выявляют несколько микроорганизмов, можно предположить загрязнение посуды для сбора мочи. Как уже говорилось, наиболее частой причиной хронического пиелонефрита является уропатогенная кишечная палочка (E.coli).

Лечение хронического пиелонефрита – весьма сложная задача. Само собой разумеется, что если это инфекционное заболевание, то в первую очередь при нём показаны антибиотики. В рекомендуемые для лечения хронических пиелонефритов входят почти все группы имеющихся в наше время антибиотиков: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, налидиксовая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны, оксихинолины, нитрофураны и некоторые химиопрепараты – сульфаниламиды.

Все эти препараты можно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Hensey et al. (2017) провели анализ амбулаторного и стационарного лечения с парентеральным введением антибиотиков. Авторы нашли, что существенной разницы при этом не было. Амбулаторное лечение при этом было значительно дешевле.

Все показанные антибиотики применяются нами в стационаре per os в средних дозах коротким курсом 7 дней или длительным – 14. Если состояние больного тяжёлое, то ему назначаем комбинации антибактериальных средств или вводим внутривенно в больших дозах. Представляют интерес данные Dawson-Hahn et al. (2017). Они произвели метаанализ систематических обзоров и выявили, что применение антибиотиков коротким курсом (7 дней) является столь же эффективным, как и более длительные курсы (14 дней) при большинстве микробов, встречающихся в лечебной практике при хронических пиелонефритах. То же явление подтвердили van Nieuwkoop et al. (2017). Они провели рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование эффективности такого лечения у мужчин и женщин.

Авторы не выявили доказательной разницы между леченными 7 и 14 дней при анализе. Клиническое излечение наступило у 90% пациентов-мужчин, получавших 7-дневный курс, и у 95%, тех, кто получал 14-дневное лечение.
У женщин клиническое улучшение имело место в 94 и 93% у тех, кто лечился в течение 7 и 14 дней соответственно. Бактериологический анализ был примерно в таких же показателях. Долгосрочные наблюдения подтвердили эти выводы.

Имеются также сторонники длительных курсов антибиотикотерапии, например в течение 8 недель. Конкретную продолжительность терапии можно определить и по санации мочи от микробной флоры.

Мы предпочитаем проводить больным с хроническим, особенно часто рецидивирующим, пиелонефритом один короткий или пролонгированный курс в стационаре, а затем рекомендовать дома примерно следующее 3-месячное профилактическое лечение в домашних условиях:

Первый цикл (в первый месяц за проведением курса в стационаре):
1. Моксифлоксацин (авелокс) внутрь по 0,4 по 1 таблетке на ночь 7 дней.
2. На 3-й и 6-й дни - фуросемид по 80 мг внутрь 1 раз в день.
3. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 г на полстакана воды после еды 2 раза в сутки также 7 дней.
4. Одновременно обильное питьё - мочегонный чай, настой толокнянки или отвар кукурузных рылец.

Второй цикл (второй месяц после лечения в стационаре):
Аугментин 500/125 или 875/125 по 1 таблетке 3 раза в день внутрь до еды - 7 дней, остальное - всё как при первом цикле
Анализы мочи 2 раза в неделю, 2 недели - общие, по Нечипорен-ко и тест на бактерии. Если моча полностью очистилась, на этом лечение можно пока прекратить. Если же количество лейкоцитов или число бактерий выше нормы -провести третий цикл.

Третий цикл (третий месяц после основного лечения):
Фуразолидон или фурагин 0,05 по 2 таблетки или фурамаг 0,05 по 2 капсулы внутрь 3 раза в день после еды 7 дней. Остальное - всё как при первом цикле.

После 3 циклов примерно 1 раз в 15 дней производить анализ мочи. Если при 3-кратной проверке в ней лейкоцитов будет не более 5-6 в поле зрения, далее лечение не проводить. Если будет больше, провести ещё 3 цикла с приёмом ко-тримоксазола (бисептол) по 1 таблетке 480 мг, затем бактрим форте 960 мг 4 раза в день 5 дней, затем ципрофлоксацина (ципролет) по 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день или амикацина по 0,5-1 г внутримышечно 2 раза в день 10 дней.

Выше говорилось, что при хронических пиелонефритах рекомендуются различные группы антибиотиков. Kranz et al. (2017) в случаях неосложнённого пиелонефрита лёгкой и умеренной форм в качестве пероральных антибиотиков рекомендуют использовать цефподоксим, цефтибутен, ципрофлокса-цин или левофлоксацин. V.E.Tverdot et al. (2012) провели сравнительное исследование влияния фторхино-лонов и р-лактамов на клинические и биохимические проявления хронического пиелонефрита. Результаты исследования показали, что применение фторхинолонов и |3-лактамов в лечении больных хронических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.

Мы до сих пор не упоминали один из лучших препаратов лечения инфекций мочевых путей - фосфомицина трометамол. В то же время он один из лучших уроантибиотиков с чрезвычайно малой резистентностью к нему. В отечественной литературе есть мнение, что его следует применять лишь при инфекции нижних моче-выводящих путей - циститах, но не пиелонефритах. В зарубежной печати имеются другие мнения.

Так, Perrault et al. (2017) в случаях, когда сложно определить, где локализуется инфекция (а это не такая уж редкая ситуация) рекомендуют применять фосфомицин. Они, кстати, провели анализ стоимость - эффективность (очень важный момент для российского скудного бюджета на здравоохранение). Сравнивалась стоимость -эффективность фосфомицина и сульфонамидов, фторхинолонов и нитрофуранов. Было доказательно установлено, что включение фосфомицина в лечение существенно не увеличивало стоимость лечения инфекций мочевых путей.

Авторы делают вывод, что фосфомицин - безопасное и эффективное средство для лечения инфекций мочевых путей с неясной локализацией и возбудителем. К нему пока мало устойчивых бактерий, принимается он внутрь (есть и парентеральные формы) в виде гранул, разведённых в воде, как правило, однократно в дозе 2 г. В том числе и по этой причине стоимость его применения не выше стоимости лечения другими препаратами.

К сожалению, лечение инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей создают проблемы в клинической практике в связи с их высокой распространённостью и рецидивированием, а также бы-стропрогрессирующим повышением устойчивости уропатогенных бактерий к антибиотикам. К примеру, в работе Bertoni et al. (2017) было показано, что в Испании выявляется следующая устойчивость бактерий к антибиотикам, при лечении инфекций мочевыводящих путей: ампициллин + сульбактам 37%, цефалексин 28%, триме-топрим/сульфаметоксазол 22%, нитрофурантоин 12%, гентамицин 7% и ципрофлоксацин 5%.

В связи с этим в настоящее время весь мир бьёт тревогу по поводу быстрого нарастания устойчивости бактерий к антибиотикам. К сожалению, в последние годы новые антибиотики не создаются - слишком дорого и желающих вкладывать деньги в лекарства, эффективность которых писана, как говорится, вилами по воде, нет.

Одним из выходов из создающегося положения являются поиски методов восстановления чувствительности микробов к антибиотикам. Sims et al. (2017) провели проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование по определению способности р-лактамазного ингибитора релебактама и циластатина (антибиотик из группы карбапенемов) восстанавливать активность имипенема в отношении имипенем нечувствительных микроорганизмов. Они лечили группы больных с инфекциями мочевыводящих путей комбинациями имипенем/цила-статин + релебактам в дозе 250 и 125 мг и имипенем/циластатин без релебактама.
В целом авторы нашли, что такие комбинации становятся высокодейственными в отношении не чувствительных к имипинему бактерий.

Ряд учёных предлагают антибактериальную терапию дополнять физио- или бальнеотерапевтичес-кими процедурами, что значительно улучшает степень оздоровления организма. E.N.Slobodian et al. (2017) рекомендуют лечение хронического пиелонефрита минеральной грязью. Авторы считают, что при этой болезни, как правило, возникает тубулоинтерстици-альный фиброз, а грязелечение приводит к дефиброзирующему эффекту, изменяет структуру и функции внеклеточного матрикса. Системный ответ на грязевую терапию проявляется в виде изменений в метаболизме межклеточного матрикса и коллагена соединительной ткани, которые обычно и стимулируют фиброгенез и развитие тубулоинтерстициальных расстройств.

G.M.Nurtdinova, L.P.Chrnyshova, E.S.Galimova (2011) рекомендуют к традиционной терапии хронического пиелонефрита добавлять магнито- и лазеротерапию. Проведя проспективное наблюдение 70 пациентов с хроническим пиелонефритом, 30 из которых в дополнение к традиционной терапии получали магнито-лазе-ротерапию, авторы нашли, что такое комбинированное лечение ведёт к значительному снижению продолжительности основных клинических проявлений заболевания, нормализации иммунной системы и выработке цитокинов. I.P.Kudriashova, T.P.Ospel’nikova, F.I.Ershov (2011) выявили, что у всех больных хроническими пиелонефритами снижена способность лейкоцитов синтезировать интерфероны в крови, особенно интерферон гамма. В связи с этим они провели лечение таких больных с добавлением к традиционной терапии циклоферона по стандартной схеме. Установлено, что такая терапия значительно стимулировала продукцию интерферона альфа и гамма по сравнению с группой, получающей только стандартную терапию. Ретроспективное обследование 5 пациентов показало, что и через год эта способность лейкоцитов продуцировать интерфероны сохранилась.

I.V.Gordiushina et al. (2011) нашли, что добавление антиоксидантного препарата цитофлавин к традиционной терапии больных хроническим пиелонефритом снижает интенсивность процессов перекис-ного окисления и сохраняет анти-оксидантный статус. Такое действие нормализует соотношение фосфолипидных фракций плазмы крови и мембран клеток, что улучшает защитный статус организма. С этой же целью E.V.Ivanishkina (2010) предлагает включать микроволновую резонансную терапию в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом.

Наиболее распространёнными симптомами являются боли в боку или брюшной полости, симптомы поражения нижних мочевыводящих путей, лихорадка, пальпирование почки, выраженная гематурия и потеря веса. Частые лабораторные показатели – лейкоцитоз и анемия. При посеве чаще всего выявляют Escherichia сoli и Proteus mirabilis. Компьютерная томография является наиболее оптимальным методом выявления этого пиелонефрита. Биоптаты выявляют гранулема-тозный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, ксантоматозных гистиоцитов и мультинуклеарных гигантских клеток.

Процесс может быть локальным или генерализованным, даже с переходом воспалительных инфильтратов в забрюшинное пространство и соседние структуры – мышцы, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды.

Лечение – как консервативное (антибиотики), так и хирургическое – в зависимости от состояния пациента. Представляет интерес, что заболевание часто выявляется у тихоокеанских маорийцев. Наиболее частой причиной у них являются коралловидные конкременты (51,4%), ведущие к обструкции, что и приводит у 22,9% из них к ксан-тогранулематозному хроническому пиелонефриту. Хирургическое лечение весьма травматично, но остаётся единственным методом, хотя при этом до- и послеоперационное лечение антибиотиками играет важную роль.

Несколько слов об эмфизематозном пиелонефрите. В зарубежной литературе есть целый ряд статей, посвящённых данной форме болезни (Саади et al., 2017 и др.). Эмфизематозный пиелонефрит – некротизирующая инфекция почечной паренхимы и околопочечной клетчатки, заболевание, характеризующееся наличием воздуха в пределах паренхимы мочевыво-дящих путей и периренального пространства. Эмфизематозный пиелонефрит является редким осложнением трансплантации почек. Его тяжесть связана, в частности, с нарушением сопротивляемости организма иммуносупрессирован-ных пациентов.

Ибрагим ШАМОВ, профессор.

Если оставить пиелонефрит без внимания, он может привести к почечной недостаточности и другим серьезным осложнениям. Болезнь широко распространена и склонна к латентному течению, поэтому нужно уметь вовремя заподозрить ее симптомы.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек, относящееся к инфекциям мочевыводящих путей. При болезни поражается преимущественно чашечно-лоханочный аппарат и интерстициальная ткань почек. Чашечки и лоханки представляют собой систему накопления мочи, в лоханку открывается устье мочеточника.

Пиелонефрит – неспецифическая инфекция, то есть заболевание могут вызывать разные микроорганизмы. В острой форме болезнь может угрожать жизни, она способна приводить к деформации структур почки, длительное течение грозит развитием хронической почечной недостаточности. Может поражать как одну, так и две почки.

Женщины болеют в 2-5 раз чаще, заболеваемость среди мужчин увеличивается в зрелом возрасте в связи с развитием аденомы простаты. Согласно статистике, острым пиелонефритом в России ежегодно заболевают 9-1,3 миллионов человек, что составляет около 100 случаев на 100 тысяч человек. (О. Лоран, 1999 ). В хронической форме, согласно данным Национального руководства по нефрологии, болезнь переносят 0,82–1,46 на 1000 человек.

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-17 случаев на 10000 женщин и 3-4 случая на 10000 мужчин (Czaja CA et al, 2007)

Медицинские услуги

Диагностические исследования

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит обычно начинается со следующих проявлений:

• Лихорадка. Температура не всегда, но часто взлетает выше 39°, характерен сильный озноб.
• Боль в спине. Ее характерная локализация – место, где к позвоночнику прикрепляются нижние ребра (костовертебральный угол). Боль может быть опоясывающей, различной интенсивности.
• Тошнота, рвота. Этот симптом может отсутствовать, выраженность зависит от тяжести болезни.

Моча часто мутная, иногда красноватого цвета. Заболевание может сопровождаться циститом, поэтому его симптомы (учащенные позывы на мочеиспускание, боль при мочеиспускании, боль в низу живота) также могут присутствовать.

Сегодня, в эру антибиотиков, неосложненный острый пиелонефрит не является смертельной болезнью. Но приведенные ниже осложненные формы болезни и осложнения несут угрозу жизни.

К осложненным формам относят:

• эмфизематозный нефрит (некроз с образованием пузырьков газа в почке);
• некротический папиллит (деструктивный процесс в почке);
• абсцесс почки (ограниченный очаг гноя);
• карбункул почки (образование гнойного инфильтрата);
• апостематозный нефрит (множество гнойников в корковом веществе почки).

Осложнения острого пиелонефрита:

Симптомы хронического пиелонефрита часто не очень выражены, люди могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно течет волнообразно, выделяются фазы ремиссии и обострения. Обострение по симптоматике может быть похоже на острый пиелонефрит, но порой его путают с другими заболеваниями (например, простудными) из-за преобладания общих, а не местных симптомов.

Характерные проявления болезни:

• слабость и повышенная утомляемость;
• субфебрильная температура (выше 37, но ниже 38 °C);
• периодическое познабливание;
• плохой аппетит;
• ноющие боли в пояснице;
• легкая отечность век по утрам (пастозность);
• повышение артериального давления;
• изменение режима мочеотделения (увеличение объема мочи, больше мочеиспусканий в ночное время);
• хроническая почечная недостаточность (может появляться через многие годы течения).

Осложнения хронического пиелонефрита:

• прогрессирующая почечная недостаточность;
• гипертония;
• белок в моче (протеинурия);
• фокальный гломерулосклероз (очаги склероза почечных клубочков);
• прогрессирующее рубцевание почки;
• пионефроз (гнойное расплавление);
• ксантогрануломатозный пиелонефрит.

Ксантогрануломатозный пиелонефрит – редкий вид болезни, при которой деструктивные изменения проходят через все ткани почки. Он имеет хроническое течение, обычно развивается на фоне мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей или иммунных нарушений. При гистологическом исследовании его иногда путают с раком почки. Лечение хирургическое, орган приходится удалять.

Хронический пиелонефрит иногда долго остается нераспознанным. Болезнь могут путать с ОРВИ, гинекологическими заболеваниями, люмбаго (А.Д. Каприн и соавт., 2002).

Причины пиелонефрита

Основным возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка, она выделяется в 70-90% неосложненных случаев болезни. Также болезнь часто вызывают золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии, протей, энтерококки, синегнойная палочка, энтеробактер.

В большей части случаев инфекция попадает в почки восходящим путем из мочевого пузыря по мочеточникам, закреплению инфекции в почках способствуют перечисленные факторы риска (Choong FX et al, 2015). В таком случае заболевание относится к вторичным пиелонефритам. Кроме того, инфекция в почки может заноситься с кровью и лимфой из других очагов инфекции. Первичным считается заболевание, когда предрасполагающих факторов обнаружить не удается. Но многие специалисты оспаривают существование такой формы.

Основные факторы риска развития инфекции в почках:

• Пол и сексуальная активность. Женщины болеют чаще, поскольку этому способствуют особенности строении мочеиспускательного канала: у них он короче и шире. Увеличивает риск заболевания использование спермицидов, поскольку они нарушают нормальный состав микрофлоры влагалища. У мужчин риск заболевания повышают аденома простаты и анальный секс.
• Беременность. Инфекции мочевого тракта встречаются у 2-8% беременных женщин, в 20-30% таких случаев развивается пиелонефрит.
• Обструкция или затруднение оттока мочи. Случается при опухолях, сужениях мочеточников, конкрементах (камнях в почках) и увеличении предстательной железы.
• Нейрогенное нарушение функций мочевого пузыря. Развивается вследствие поражения спинного мозга, рассеянного склероза, при сахарном диабете и некоторых других болезнях.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник часто связан с анатомическими аномалиями. Это состояние часто находят у детей с инфекциями мочевых путей.

К факторам риска также относят:

• пожилой возраст;
• подавленный иммунитет (при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции);
• катетеризацию мочевого пузыря;
• цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря);
• операции на мочевых путях;
• прием некоторых медикаментов.

Хронический пиелонефрит может развиваться самостоятельно, но часто является следствием острого пиелонефрита. Этому способствует следующие факторы:

• не устраненные препятствия для оттока мочи;
• недостаточное лечение острой формы болезни;
• сопутствующие заболевания, которые ослабляют организм и являются факторами риска болезни;
• снижение иммунитета.

Диагностика пиелонефрита

Острый пиелонефрит имеет яркие проявления, обычно он диагностируется после врачебного опроса и осмотра, подкрепленных анализом мочи. С другой стороны, хронический пиелонефрит все чаще протекает латентно и диагностируется при случайных обследованиях.

Наиболее важным лабораторным тестом является анализ мочи. Он может включать:

• тест-полоску на лейкоцитарную эстеразу (для быстрого выявления гноя в моче);
• тест на выработку нитритов (подтверждает наличие бактерий);
• исследование на наличие крови в моче:
  • макрогематурия видна при осмотре мочи;
  • микрогематурия определяется микроскопически;
• определение белка в моче.
• бактериологический посев мочи (делается на случай, если возбудитель окажется устойчивым к стандартным антибиотикам).

Может потребоваться медицинская визуализация для определения степени повреждения почек, обнаружения причин затруднения оттока мочи, диагностики аномалий почек, дифференциальной диагностики. Применяются:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ультрасонография;
• сцинтиграфия;
• КТ и МРТ урография.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита

Адекватное лечение инфекции в почках возможно только при нормальном оттоке мочи. В случае надобности он устраняется введением катетера в мочеточник или путем нефростомии (операцией, обеспечивающей отток мочи). Важным является увеличение объема мочи, чтобы гной вымывался из почек. Рекомендуется выпивать до двух с половиной литров жидкости в день, для этого применяются мочегонные сборы трав, рекомендуются фруктовые морсы. Если по каким-либо причинам человек не может много пить, жидкость может вводиться внутривенно.

Антибиотикотерапия – обязательная часть лечения острого пиелонефрита. Она назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей и имеющихся данных об устойчивости к антибиотикам. Если в течение нескольких дней терапия не дает видимого результата, ее меняют, назначая препарат с учетом результатов бактериального посева.

Применяются антибиотики следующих групп (Gupta K. Et al, 2011):

• фторхинолоны;
• цефалоспорины;
• пенициллины;
• карбопенемы;
• аминогликозиды.

Иногда, в осложненных случаях, требуются хирургические вмешательства. Они обычно проводятся для устранения гнойных очагов в почке и окружающих тканях. В очень тяжелых случаях удаляют почку.

Для пациентов без сопутствующей патологии прогноз при неосложненном пиелонефрите хороший, обычно это полное излечение без существенного вреда почкам.

Лечение хронического пиелонефрита

При этой форме также очень важно обеспечить нормальный отток мочи из почек. При необходимости могут проводиться следующие мероприятия:

• операции по поводу аденомы предстательной железы;
• удаление камней из почек, мочеточников, мочевого пузыря;
• при опущении почки – непропексия (ее закрепление);
• операции по поводу анатомических аномалий.

При хроническом пиелонефрите центральной частью лечения также является антибактериальная терапия. Вне обострений болезнь не является тяжелым состоянием, что дает возможность провести проверку возбудителя на чувствительность к антибиотикам до начала лечения.

Лечение заболевание должно быть разносторонним, поэтому применяются следующие дополнительные методы.

• детоксикация организма (внутривенные вливания детоксикационных растворов, кишечные сорбенты);
• противовоспалительные препараты;
• средства для улучшения микроциркуляции в почках (дипиридамол, гепарин);
• мочегонные (фуросемид).

При хроническом пиелонефрите требуется предупреждение рецидивов болезни. Для этого выявляют и ликвидируют очаги инфекции, контролируют функцию почек. При обострении болезни чаще двух раз в полгода, требуется профилактический прием антибактериальных препаратов. Лекарства принимают в пониженных дозах по несколько месяцев. С той же целью применяется фитотерапия: отвары толокнянки, хвоща полевого других трав.

Профилактика пиелонефрита

Предупреждение заболевания нацелено на предупреждение попадания инфекционных агентов в почки и борьбу с факторами риска. Приведем основные моменты профилактики.

• Избегание переохлаждений.
• Лечение очагов инфекции в организме.
• Лечение заболеваний, провоцирующих пиелонефрит.
• Рекомендуется ходить в туалет сразу после появления позыва, не откладывая.
• Женщинам после полового контакта рекомендуют опустошать мочевой пузырь, чтобы в него не попадали бактерии.
• Нужно достаточно пить.
• Не следует использовать спермициды и презервативы с ними.
• Врачи должны соблюдать меры предосторожности при применении мочевых катеретов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А. А. Некрасова

Пиелонефрит - заболевание почек, которое течет десятками лет, иногда с клинически выраженной картиной заболевания, но чаще имеет скудную симптоматику. Как правило, оно протекает под маской плохого самочувствия, "простудных заболеваний", дизурических расстройств. В связи с этим к врачу больные обращаются поздно, когда болезнь вызывает значительную гибель почечной ткани, когда возникает нарушение выделительной функции почек и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), что сопровождается повышением артериального давления (АД). И это при том, что пиелонефрит лечится, и можно не только улучшить общее самочувствие больного, но и предотвратить развитие артериальной гипертензии (АГ) и ХПН.

В чем же сущность этого заболевания?

Пиелонефрит - это инфекционный воспалительный процесс в почке, который вначале локализуется во внутренней ее части, где находится чашеч-но-лоханочная структура почек и где происходит концентрация мочи. Процесс носит очаговый характер, но при остром воспалительном процессе или обострении заболевания - диффузный. При отсутствии лечения, или если оно проводится неадекватно, воспаление медленно распространяется к коре почек. С корой почек связана функция выделения шлаков из крови. Одновременно развивается склероз и сморщивание почки. Таким образом, вначале страдает концентрационная функция почки, а при далеко зашедшем процессе - выделительная.

Как же попадает возбудитель воспаления в почки? Чаще всего через кровь, а источником его является любой очаг инфекции - кариозные зубы,

Анастасия Александровна Некрасова - докт. мед. наук, более 40 лет являлась ведущим специалистом в области гипертонической болезни Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

воспаление миндалин, ОРЗ. Причиной могут быть и более серьезные инфекционные заболевания. Возбудитель может также попадать в почки из нижних мочевыделительных путей, поднимаясь вверх в подслизистом слое.

Наиболее распространенный возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, но это могут быть стафилококки, стрептококки и ряд других бактерий.

Нужны еще предрасполагающие факторы, чтобы попавший в почечный кровоток возбудитель вызвал воспаление. К ним относятся снижение сопротивляемости организма, общего и местного иммунитета, переохлаждение, неправильное питание, раздражающее ткани почек. Большую роль во внедрении инфекции в почку играет затруднение оттока мочи - нарушение уродинамики. Когда причины ее ясны, а это обычно бывают врожденные структурные аномалии почек, реф-люксные нарушения, аденома предстательной железы с затруднением мочевыведения, камни в почках, пиелонефрит считают вторичным. При таких состояниях лечение связано в первую очередь с устранением причины нарушения оттока мочи из почки. В случаях, когда выявить заболевание, нарушающее отток мочи, не удается, пиелонефрит считают первичным.

По течению первичные пиелонефриты разделяют на острые, составляющие около 20%, и хронические. Для острых пиелонефритов характерно острое начало, высокая температура с ознобами, общее плохое самочувствие с интоксикацией, нарушение мочеиспускания. Оно становится учащенным, болезненным, обильным, но иногда наоборот - происходит задержка мочи.

Главное в клинической картине -это боли: резкие или тупые в области поясницы или нижней части живота, наиболее сильные на стороне поражения.

При острых пиелонефритах в основе лечебной тактики - срочная госпитализация. Лишь в стационаре есть все необходимое для уточнения диагноза и начала срочной терапии. Быс-

тро начатая адекватная терапия предотвращает дальнейшее распространение воспалительного процесса в почке, образование в ней абсцессов.

Следует помнить, что даже при тщательном стационарном лечении, когда больной выписывается с нормальными анализами мочи, в половине случаев в почке остается латентная инфекция, которая через несколько месяцев может вызвать обострение заболевания или принять форму хронического латентного пиелонефрита. Поэтому после выписки обязательно проводится противорецидивное лечение с периодическим контролем анализов мочи.

Если острый пиелонефрит сам по себе дает сигнал о необходимости срочного лечения, то при хроническом латентном пиелонефрите ситуация совсем иная. Заболевание часто начинается в детском возрасте, незаметно для больного, течет десятилетиями без четкой картины заболевания под маской простуды, общего недомогания, иногда возникает чувство жжения при мочеиспускании, легкие дизури-ческие расстройства, что связывают с прохождением солей или легким циститом. Беременность у таких женщин протекает с токсикозами. Анализы мочи в начале заболевания, как правило, не изменены. Лейкоциты, единичные эритроциты и белок появляются в моче лишь в период клинически мало выраженного обострения пиелонефрита. Структурные изменения, постепенно развивающиеся в почке, становятся видимыми при ультразвуковом и рентгеновском исследовании лишь в более поздней стадии заболевания. Именно в этом заключается коварство латентного течения пиелонефрита.

При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита периодически с различной частотой проявляются клинически выраженные обострения заболевания. Провоцирующими условиями обычно бывают переохлаждения, интеркуррентные инфекции, тяжелая физическая работа, спиртные напитки. Обострение сопровождается повышением температуры от субфеб-

40 Ai j Кардиология 2*2004

рильной до 38-39°С, общими явлениями интоксикации, болями в пояснице, дизурическими расстройствами. В этот период в моче обнаруживаются выраженные изменения: много лейкоцитов, определяется некоторое количество белка. У 5-7% больных в период обострения может наблюдаться макрогематурия, связанная с вовлечением в процесс близлежащих вен. Обострение обычно продолжается при соответствующей терапии 2-3 нед, потом наступает ремиссия от нескольких месяцев до нескольких лет, что зависит от качества лечения обострения и дальнейшего проведения противоре-цидивной терапии.

Иногда у ослабленных больных со сниженной сопротивляемостью организма (в частности, у пожилых лиц) хронический пиелонефрит может принять прогрессирующее течение. Клиническое обострение превращается в непрерывное заболевание с явлениями общей интоксикации, ухудшением аппетита, снижением трудоспособности. В анализах крови, кроме указаний на воспалительный процесс, диагностируется анемия. Отмечается склонность к задержке жидкости: пастоз-ность лица, рук, голеней. Вся картина заболевания отражает распространенный воспалительный процесс в почках. Необходимо отметить, что степень распространенности воспалительного процесса в почках отражается в клинических проявлениях, но находится в прямой связи с повышением АД и нарушением функции почек.

Артериальная гипертензия обычно лабильная, с невысокими подъемами АД, наблюдается при латентном течении пиелонефрита лишь у 10-15% больных. При рецидивирующем АГ отмечается у 50%, а при прогрессирующем - у 80% пациентов, в этих случаях цифры АД становятся более высокими и стабильными. В первый период заболевания, поскольку поражается медуллярный слой почек, страдает в основном их концентрационная функция, что проявляется низким удельным весом мочи, поли-урией с преобладанием выделения мочи в ночное время. При дальнейшем распространении воспалительного процесса в почках страдает уже выделительная функция, задерживаются шлаки в организме, возникает ХПН.

Своевременное лечение хронического пиелонефрита позволяет не только купировать обострение заболевания, но также перевести прогрессирующее или рецидивирующее течение в латентную форму. Необходимо погасить активный воспалительный процесс в почках, сохранить функционирующую почечную ткань, не допустить развития гипертензии, которая значительно утяжеляет течение заболевания, вовлекая в процесс сердечно-сосудистую систему.

Эта цель может быть достигнута только при постоянном контакте пациента с врачом, систематической коррекции любых проявлений обострений и профилактике их возникновения. Так что же требуется от врача для осуществления этой цели?

Врач должен поставить диагноз, уточнить, первичным или вторичным является пиелонефрит, оценить степень активности воспалительного процесса, решить вопрос о необходимости госпитализации или амбулаторного лечения, подобрать наиболее эффективную для больного терапию, осуществлять ее контроль.

А что же требуется для достижения этой цели от больного?

• Не оставлять без внимания обострение заболевания, даже если клинически оно протекает легко.

• При первых признаках обострения пиелонефрита дважды сдать анализ мочи. При подтверждении обострения согласовать с врачом тактику лечения. Обычно назначается один из антибактериальных препаратов в течение 8-10 дней. При недостаточном эффекте по результатам анализа мочи, уровня бактериурии через 2-3 нед курс антибактериальной терапии повторяется другим препаратом.

• После антибактериальной терапии больной должен в течение месяца принимать травы, обладающие дезинфицирующим и мочегонным действием: толокнянку, медвежьи ушки, пол-пола, мочегонный чай, фитоли-зин и др.

• В период обострения соблюдать постельный режим, так как тепло и покой улучшают почечный кровоток и способствуют быстрой ликвидации обострения.

• Соблюдать диету, не раздражающую почечную ткань. Не употреб-

лять острые блюда, уменьшить потребление поваренной соли в пище до 5 г (1 чайная ложка), не принимать алкогольные напитки, увеличить количество потребляемой жидкости до 2-3 л.

• Рекомендуется 2-3 раза в неделю в любом виде употреблять по 1 стакану клюквы или брусники (не кипятить при приготовлении!).

• При выявлении повышенного АД обязательно проводить гипотензивную терапию, рекомендуемую врачом.

Еще больному нужно помнить, что при обострениях пиелонефрита не рекомендуется повторять прием одного и того же антибактериального препарата, потому что он раньше хорошо помогал. Целесообразно менять антибактериальные препараты, так как при частом употреблении одного и того же средства к нему развивается устойчивость бактерий. Контролем эффективности и достаточности проведенной терапии является не только улучшение самочувствия, но и нормализация анализов мочи, снижение уровня бактериурии. Повышение шлаков в крови может еще не означать начальное проявление ХПН, а может быть следствием обострения пиелонефрита. Снятие активности процесса приводит к нормализации уровня шлаков в крови.

При переходе течения пиелонефрита в латентную форму больной ведет обычный образ жизни, может заниматься спортом без перегрузок, соблюдать обычный режим питания, потребляя лишь слегка недосоленную пищу, избегая острых блюд. Однако необходимо проводить профилактику обострений: избегать переохлаждения, физических перегрузок; после перенесенных инфекций дважды проводить исследование мочи; периодически принимать дезинфицирующие и мочегонные травы. Все перечисленные требования к больному, являющиеся необходимыми при лечении хронического пиелонефрита на протяжении длительного периода времени, несомненно, требуют силы воли и дисциплинированности. Но мысль о том, что при этом постепенно угасает воспаление в почках и сохраняется функционирующая почечная ткань и можно практически стать здоровым, должна укреплять пациента.