Стафилококк и стрептококк в гинекологическом мазке

Врачи различных специальностей получают множество сведений о состоянии здоровья пациентов не только из его жалоб и полученных во время осмотра данных. Ценную информацию дают современные микроскопические исследования (бактериоскопия) — анализы на микрофлору. Их результаты можно получить довольно быстро, при этом мазки на микрофлору позволяют оценить функциональное состояние органов и систем, выявить заболевания или определить, насколько эффективно лечение.

Анализ мазка на микрофлору: что это и зачем он нужен?

Мазок на микрофлору — это бактериоскопический метод исследования биологического материала. К его основным преимуществам относят доступность и быстроту получения результата. Делается он очень просто: врач аккуратно собирает отделяемое со слизистой оболочки. После этого полученный материал может быть окрашен, обработан солевым раствором или раствором КОН, а затем он тщательно изучается под микроскопом.

Сдав мазок на микрофлору, можно выявить бактерии, грибы и простейшие. Но не всегда можно верно определить их род и вид, ведь они часто бывают схожи или меняются под действием лекарств и других факторов, иногда их концентрация может быть недостаточной. А вот узнать количество микроорганизмов, оценить их форму, размеры и расположение при проведении такого анализа вполне реально. Это позволит получить представление о функциональном состоянии различных органов, оценить наличие или отсутствие воспалительного процесса и степень его выраженности, даже если он протекает без особых проявлений.

Кроме изучения под микроскопом, собранный биологический материал может быть использован для бактериологического анализа-посева на микрофлору. Это лабораторное исследование поможет максимально точно выявить возбудителей инфекций, их пропорциональное соотношение и даже чувствительность к тем или иным антибиотикам.

Существует несколько видов такого лабораторного исследования:

1. Гинекологический мазок на микрофлору . Биоматериалом для проведения гинекологической бактериоскопии служит отделяемое со слизистой влагалища, мочеиспускательного канала или шейки матки.

Показаниями к проведению анализа на микрофлору у женщин являются:

боли внизу живота при мочеиспускании;
зуд или жжение во влагалище;
наличие выделений из влагалища;
раздражение в области половых органов;
длительный прием антибиотиков.

Это исследование требуется проходить женщинам при планировании беременности и/или в случаях, когда повышен риск заражения инфекциями, передающимися половым путем.

2. Мазок на микрофлору у мужчин . У мужчин материалом для исследования является секрет предстательной железы, сперма и соскоб из уретры.

Такой анализ, как мазок на микрофлору из уретры назначается всем без исключения при обращении к врачу урологического отделения или венерологу при профилактическом осмотре. Он необходим при:

наличии непривычных выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала;
подозрении бесплодия;
ощущении боли или дискомфорта в мочеиспускательном канале;
любом заболевании, передающимся половым путем.

3. Мазок из носа и зева на микрофлору . Материалом для проведения анализа на микрофлору из зева или носа является отделяемое со слизистой оболочки этих органов.

Назначается он при:

ангине с налетом, стенозирующем ларинготрахеите, гнойных образованиях рядом с миндалинами или мононуклеозе на фоне инфекции;
туберкулезе;
рините, синусите и фарингите;
частом насморке или болезнях горла.

Мазок изо рта на микрофлору — это еще и обязательный анализ при подозрении на дифтерию или коклюш.

4. Мазок из уха на микрофлору . Мазок на микрофлору из уха назначают при наружных, средних и внутренних отитах гнойного или серозного характера, так как данный анализ показывает, что вызвало заболевание и какой следует назначить антибиотик. Материал берется только со слизистой наружного уха.

Результаты посева мазка на микрофлору будут достоверными и информативными в том случае, если пациент соблюдает правила подготовки к забору биологического материала, а процедура выполнена врачом правильно.

Мазок на микрофлору в гинекологии проводится только в то время, когда у женщины нет менструального кровотечения. За 1–2 дня перед этим анализом нельзя:

вступать в половой контакт;
делать спринцевания;
пользоваться лубрикантами;
принимать ванную.

В день проведения гинекологической бактериоскопии не желательно мыть наружные половые органы, используя моющие средства, а за 2–3 часа до анализа их не рекомендуется даже мочить.

Если врач-уролог назначил мужчине проведение мазка из мочеиспускательного канала, ему следует:

за 1–2 дня до проведения исследования отказаться от половых контактов;
вечером накануне взятия биоматериала провести гигиену наружных половых органов;
за 2–3 часа до визита к врачу постараться не мочиться;
за 7 дней до обследования прекратить прием лекарств, использование которых не согласовывалось с врачом.

Забор мазка на микрофлору из мочеиспускательного канала мужчины длится всего 2–3 минуты. В мочеиспускательный канал вводится специальный зонд на глубину 4–5 сантиметров и извлекается вращательными движениями.

Довольно часто мазок из зева на микрофлору дает ложный результат. Это связано с тем, что пациент нарушает правила подготовки к исследованию. А ведь они очень просты! Во время подготовки к сдаче мазка из зева на микрофлору нужно:

ничего не есть до обследования;
за 2 часа до анализа ничего не пить;
не чистить зубы и не полоскать горло до забора материала.

Также, перед тем как сдавать мазок из зева на микрофлору, нельзя использовать растворы для полоскания горла или спреи, содержащие противомикробные средства или антибиотики. Сама процедура получения образца биологического материала безболезненна и проста. Берется он ватной палочкой, которая вводится в рот и осторожно прижимается к поверхности задней стенки глотки и миндалин.

За несколько суток до проведения анализа из носа на микрофлору нужно исключить применение растворов и мазей для носа, содержащих антибиотики. Биологический материал извлекается ватной палочкой и наносится на предметное стекло.

Анализ на микрофлору из уха точно и достоверно показывает, что вызвало отит, если проводится до начала антибактериальной терапии. Мазок берется ватной палочкой и наносится перекатыванием на предметное стекло. Каждое стекло маркируется, чтобы можно было различить исследование, взятое из левого и правого уха.

Цена анализа на микрофлору у женщин невысокая по сравнению с другими комплексными гинекологическими обследованиями. Но при этом анализ позволяет выявить:

бактериальный вагиноз;
аэробный и атрофический вагинит;
кандидоз;
воспаление, вызванное гонореей или трихомониазом;
другие заболевания.

В результатах лабораторного исследования гинекологического мазка на флору указываются следующие данные:

Мазок на микрофлору у мужчин помогает выявить уретрит, простатит, хламидиоз, гонорею, трихомониаз, уреапламоз и микоплазмоз. В расшифровке результата встречаются:

лейкоциты — присутствие лейкоцитов допустимо в количестве не более 5-ти. Показатели выше нормы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, простатита или уретрита.
эпителий — если эпителия в мазке более 10-ти, в мочеиспускательном канале проходит воспалительный процесс.
гонококки — их присутствие в мазке свидетельствует о гонорее.
прочие кокки (стрептококки, стафилококки или энтерококки) — в большой концентрации они являются признаком уретрита.
трихомонады — их выявление является подтверждением трихомониаза.

В результатах мазка из уха дается информация о количестве условно-патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков или энтерококков) и дрожжеподобных грибов. Нормальный показатель — не более 10 4 КОЕ/тампон.

В мазке из носа или зева на микрофлору обычно обнаруживаются такие организмы, как:

коринобактерии дифтерии;
гемолитические стрептококки;
пневмококки;
золотистый стафилококк;
менингококк;
гемофильная палочка;
листерия;
другие микробы.

Если их содержание не превышает 10 4 КОЕ/мл, нет никакой необходимости проводить профилактическое лечение, чтобы очистить от них горло или нос.

Итак, мазок на микрофлору — достоверный и простой метод диагностирования различных заболеваний с широким спектром применения. Но только при верной расшифровке, которую может дать квалифицированный врач, лабораторные данные такого исследования дадут возможность поставить верный диагноз, подобрать соответствующее лечение и предотвратить переход болезней в хроническую форму.

А.В.Ледина, В.Н.Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздрава РФ

Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, которое включает комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. и GV [5, 18].

Известно, что микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена широким спектром микроаэрофилов, а также факультативных и облигатных анаэробов [4], присутствие которых не нарушает нормального состояния, не вызывает развития воспалительной реакции и патологических симптомов, характерных для вульвовагинита или БВ. В основном нормальная микрофлора представлена микроорганизмами рода Lactobacillus spp. – микроаэрофильными, продуцирующими перекись водорода палочками (71–100%), реже – анаэробными грамположительными палочками (5–30%).

Кроме лактобактерий, микроаэрофильная флора влагалища здоровых женщин представлена Gardnerella vaginalis (по данным разных авторов, в 6–60% случаев), а также включает облигатные анаэробы Peptostreptococcus spp. (30–90%), грамположительные анаэробные кокки, грамположительные палочки – строгие анаэробы Bifidobacterium spp. (у здоровых женщин примерно в 12% случаев), Clostridium spp. (10–25%), Propionibacterium spp. – P. acnes (до 25%), значительно реже выявляются Mobiluncus spp. (0–5%). Все эти микроорганизмы являются типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта.

В нормальном биотопе также могут обнаруживаться грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии бактероиды Bacteroides spp.: B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus (9–13%), Fusobacterium spp. (14–40%), Porphyromonas spp. (31%), Prevotella spp. (60%) и генитальные микоплазмы M. hominis, U. urealyticum (у 2–15% сексуально активных женщин).

Другие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Дрожжеподобные грибы рода Candida – C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее C. glabrata) – выявляются во влагалище здоровых женщин в 15–20% случаев. То есть микрофлора влагалища здоровой женщины представлена широким спектром разных микроорганизмов, которые находятся в состоянии биологического равновесия и не вызывают патологических изменений слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Микробиоценоз влагалища при БВ характеризуется резким снижением уровня перекись продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, и замещением их гарднереллами, которые способствуют росту колоний аэробных и анаэробных микроорганизмов. Кроме G. vaginalis, характерными представителями микрофлоры при БВ являются Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., а также Fusobacterium spp. и Atopobium vaginae.

Концентрация микроаэрофильных бактерий (G. vaginalis) при БВ может повышаться в сотни раз, а анаэробных микроорганизмов Bacteroides spp., Peptococcus spp. – в тысячи раз и более [1, 9]. В некоторых случаях на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать и лактобактерии в низком титре, но, как правило, это анаэробные лактобактерии, неспособные продуцировать перекись водорода.

В сложной цепи патогенеза различных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у пациенток с БВ [2], а также то, что до 90% G. vaginalis находятся на поверхности вагинального эпителия в виде биопленок [21], способствует росту резистентности анаэробной вагинальной флоры [13] к современным лекарственным препаратам и длительному рецидивирующему течению патологического процесса.

Клиника

Наиболее опасны осложнения БВ, которые возникают при беременности, во время родоразрешения (преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, аномалии родовой деятельности), в послеродовом или послеоперационном периоде в случае оперативного родоразрешения (послеродовый эндометрит). БВ может оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (гипотрофия) или новорожденного (пневмония), поэтому чрезвычайно важным является лечение этого заболевания в период планирования и во время беременности [1].

Диагностика

Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, – наиболее информативный, достоверный и доступный метод диагностики БВ, который дает возможность объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии, причем позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции [5]. Полимеразная цепная реакция позволяет провести не только типирование, но и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени и в последние годы широко применяется в клинической практике.

Лечение

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной эффективной терапии.

Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Как правило, на первом этапе лечения для пациентки подбирается терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества во влагалище, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища за счет применения биологических бактерийных препаратов – эубиотиков и пробиотиков [6].

Основными препаратами для лечения БВ являются метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Эти препараты могут применяться как в таблетированной форме для приема внутрь, так и в виде вагинальных таблеток, гелей, свечей. Хотя пероральный путь приема ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, он является более приемлемым для большинства пациенток.

Метронидазол рекомендуется назначать в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 1-кратно в дозе 2 г, но такой режим считается менее эффективным. При приеме метронидазола могут возникать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде металлического вкуса во рту и тошноты (до 10%), а также транзиторная нейтропения (7,5%), периферическая нейропатия. Тошнота, другие гастроинтестинальные эффекты менее выражены при интравагинальном пути введения метронидазола. Вагинальный гель в дозе 5 г, вводимый ежедневно в течение 5 дней, не уступает по эффективности пероральному пути введения и с успехом может применяться для лечения БВ [17].

Тинидазол – препарат нитроимидазольного ряда, применяется в таблетках по 1 г 1 раз в день в течение 5 дней или по 2 г в течение 2 дней.

Сравнимым по эффективности с метронидазолом, но имеющим меньшее количество побочных эффектов является клиндамицин (Клиндацин ® ) – антибиотик группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, оказывающим в основном бактериостатический эффект. Клиндамицин активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus spp.), Streptococcus pneu-moniae, Corynebacterium diphtheriae, в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp., Bacteroides spp. (включая Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica), Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Eubacter spp., Actinomyces spp., т.е. против большинства микроорганизмов, вызывающих дисбиоз влагалища и БВ.

Предпочтительным режимом является местное применение препарата в течение 3–7 дней. При этом вагинальные суппозитории вводятся по 1 на ночь или 2% вагинальный крем при помощи аппликатора (5 г) на ночь 3–7 дней. Перорально клиндамицин назначается 2 раза в день по 300 мг в течение 7 дней.

Местный клиндамицин является наиболее эффективным по сравнению с метронидазолом препаратом при лечении рецидивирующего БВ, особенно ассоциированного с A. vaginae; клиническое излечение при его применении наступает в 83,3% случаев (рПобочные эффекты (псевдомембранозный колит, тошнота) при приеме клиндамицина встречаются редко, что значительно повышает комплаентность терапии.

Применение клиндамицина (Клиндацин ® ), что очень важно, возможно при беременности или в подготовительном к родам периоде (только местно) в обычных терапевтических дозировках.

Эффективность, быстрое достижение положительного результата лечения, хорошая переносимость клиндамицина при лечении, в том числе беременных женщин, доказана при проведении многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых сравнительных клинических исследований [1, 7, 14].

Вторым этапом лечения, а также с целью профилактики рецидивов БВ назначаются эубиотики, пробиотики, которые могут применяться в комплексе с антибактериальными препаратами или как основное средство лечения. В первом случае назначение пробиотиков целесообразно проводить не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии БВ в виде интравагинальных суппозиториев; длительность лечения должна составлять менее 7–10 дней [6, 12].

После проведенного лечения примерно у 1/3 пациенток возникает рецидив заболевания в течение первых 3 мес, а более чем у 1/2 симптоматика возобновляется в течение 12 мес [19, 20]. Это вероятнее всего происходит в связи с неэффективностью проведенного лечения, так как от 65 до 80% [15] патогенов находится в составе биопленок, матрикс которых может связывать или не пропускать, и/или инактивировать антибиотики [3, 10, 11] и приводить к снижению эффективности лечения. Другой возможной причиной частых рецидивов является то, что не происходит достаточно полного восстановления нормальной микрофлоры влагалища и на этом фоне вновь активизируется патогенная микрофлора [12, 23].

Вопрос о целесообразности назначения лечения партнерам женщин, получающих лечение по поводу БВ, не решен. Ряд исследователей считают, что лечение половых партнеров не влияет на успешность терапии, хотя доказана роль половых контактов в возникновении и рецидивировании БВ. Кроме того, показана эффективность использования презервативов в снижении частоты рецидивов БВ [22]. Но поскольку доказательная база для окончательных выводов остается недостаточной, для решения этой задачи необходимы новые исследования.

Таким образом, БВ, представляющий дисбиотическое состояние экосистемы влагалища, является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики, комплексной адекватной терапии и профилактики. Препаратом, оказывающим быстрое положительное действие и обладающим хорошей переносимостью, а также разрешенным к применению во время беременности, является клиндамицин (Клиндацин ® ). Высокая эффективность, доказанная клиническими исследованиями, позволяет использовать Клиндацин ® в клинической практике как один из основных препаратов для лечения БВ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова А.Т., Базина М.И., Рулева М.А. Опыт лечения бактериального вагиноза у беременных женщин клиндацином (крем вагинальный). Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010; 6: 68–71.
2. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2008; 16 (1): 18.
3. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Что такое биопленка? Практ. медицина. 2011; 5 (53): 7–10.
4. Орлова В.С., Набережнев Ю.И. Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища. Научные ведомости БелГУ. Медицина. Фармация. 2011; 22 (1): 15–21.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. 2002; 18: 795–7.
6. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова И.Ю. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2010; 2: 44–8.
7. Ткаченко Л.В., Складановская Я.В. Эффективность клиндамицина при бактериальном вагинозе у беременных. Гинекология. 2010; 15 (1): 18–21.
8. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека. 2005; 2 (98): 20–4.
9. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007; 109: 114.
10. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318–22.
11. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 114–22.
12. Falagas M, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 657.
13. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007; 45: 3270.
14. Greaves WL, Chungafung J, Morris B et al. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988; 72: 799.
15. Hancock V, Ferrieres L, Klemm P. Biofilm formation by asymptomatic and virulent urinary tract infectious Escherichia coli strains. FEMS Immunol. Med Microbiol 2007; 51: 212–9.
16. Joesoef M, Schmid G. Bacterial vaginosis. In: Clinical evidence. BMJ Publishing Group. London 2001; p. 887.
17. Koumans EH, Markowitz LE, Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vagi-nosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin Infect Dis 2002; 35: s152.
18. Ling Z, Kong J, Liu F et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010; 11: 488.
19. Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sex Transm Dis 2012; 39: 822.
20. Ness RB, Kip KE, Soper DE et al. Variability of bacterial vaginosis over 6- to 12-month intervals. Sex Transm Dis 2006; 33: 381.
21. Patterson JL, Stull-Lane A, Girerd PH, Jefferson KK. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-as-sociated anaerobes. Microbiol 2010; 156: 392.
22. Smart S, Singal A, Mindel A. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004; 80: 58.
23. Swidsinski A, Doerffel Y, Loening-Baucke V et al. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 256.
24. Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н. и др. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестн. дерматологии и венерологии. 2007; 5: 9–13.

Индекс лекарственного препарата: Клиндамицин: Клиндацин ® (Акрихин ОАО)

Клиническое значение грибково-микробных ассоциаций и антибактериальная терапия при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей: tabone

Эффективность ломефлоксацина и офлоксацина в комплексном лечении инфекций у обожженных: tabone

Тиенам в лечении новорожденных с гнойной хирургической патологией: tabthree

Тиенам в лечении новорожденных с гнойной хирургической патологией: Схемы антибактериальной терапии

Макролидный антибиотик кларитромицин (Клабакс) при лечении внегоспитальных бронхолегочных заболеваний: Материал и методы

Опыт применения аугментина (амоксициллин/клавуланата) в хирургической клинике: абдоминальная хирургия, послеоперационные гнойные осложнения, антибиотикопрофилактика, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефалоспорины II-III поколения, ципрофлоксацин, метронидазол.

Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия: (1)

Структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний бактериальной природы у детей: tabtwo

Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: Введение

Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом: хронический гнойный средний отит, обострение, консервативное лечение, хирургическое лечение

Опыт клинического применения цифрана при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни: tabone

Этиотропная антибиотико- и иммунотерапия больных с гнойно-воспалительными процессами: (1)

Результаты многоцентрового исследования антибиотикочувствительности энтерококков: энтерококки, антибиотикочувствительность, ампициллин, гентамицин, стрептомицин, ципрофлоксацин.

Особенности диагностики и терапии воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин, ассоциированных с Ureaplasma urealyticum: Материал и методы

Исследование аэробного микробного фона и антибиотикочувствительности выделенных штаммов в оториноларингологическом отделении: Заключение

Клиническая эффективность аугментина (амоксициллин/клавуланата) при лечении воспалительных заболеваний мочеполовых органов: инфекции мочевыводящих путей, микрофлора, амоксициллин/клавуланат (аугментин).

Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии: tabone

Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии: (1)

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В женских половых органах встречаются гемолитические и негемолитические стрептококки. В определенных условиях эти микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционных процессов. Наибольшее значение имеют стрептококки групп А, В, Д.

S. haemolyticus (группа А) может быть выделен из влагалища здоровых женщин при отсутствии признаков инфекции. Встречается носительство этих бактерий на коже перианальной области(источник развития вагинитов у детей и взрослых). Гемолитические стрептококки гр. А могут быть возбудителями ряда послеродовых и послеабортных инфекций, а также абсцессов после инъекций. Эти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам , цефалоспоринам , макролидам , аминогликозидам , тетрациклину .

Описан токсический шокоподобный синдром, вызванный стрептококками гр. А [10]. Его клиника напоминает токсический шок, вызванный золотистым стафилококком, продуцирующим специфический экзотоксин. Шокоподобный синдром, вызванный стрептококками, характеризуется гипотензией, выраженной интоксикацией, быстрым прогрессированием поражения всех органов и высокой частотой смертности (30-60%) [10].

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной инфекции увеличилась роль стрептококков группы В. Эти микроорганизмы рассматриваются как нормальная микрофлора влагалища у здоровых беременных женщин. Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще, чем у небеременных: у 20,4 и 9,4% соответственно [11]. Участились случаи их выделения при эндометрите после родов, при раневой инфекции, мастите и других ГВЗ. Наиболее опасны заболевания, вызываемые стрептококками гр. В у новорожденных, у которых описаны тяжелые вспышки инфекции с большим процентом летальности. Заражение новорожденных происходит при прохождении по родовым путям матери. Частота переноса стрептококков от матери к плоду во время родов составляет 50-70% В связи с этим существует мнение о целесообразности проведения превентивной антибиотикотерапии у беременных при обнаружении у них во влагалище стрептококков гр. В.

Рост инфекционных осложнений, вызванных стрептококками гр. В, в определенной степени связан с их природной устойчивостью к аминогликозидам, широко использующимся в лечебной практике. Стрептококки гр. В, так же как и другие разновидности стрептококков, чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, успешно применяющимся для лечения вызываемых ими инфекций.

Стрептококки группы D (энтерококки) выделяются из половых путей здоровых женщин в 10% случаев. Наиболее часто встречаются Streptococcus faecalis и S.faecium . В последние годы повысилась роль энтерококков при эндометрите, хориоамнионите , инфекциях мочевыводящих путей, послеоперационных осложнениях. Нередки случаи инфекций, вызванных энтерококками, у новорожденных. В определенной мере распространение инфекционных осложнений, вызванных энтерококками, связано с их природной устойчивостью к цефалоспоринам, все более часто использующимся в акушерской, гинекологической практике и при лечении новорожденных.

Энтерококки чувствительны к пенициллинам, макролидам, тетрациклину, ванкомицину . Более эффективны при лечении энтерококковых инфекций комбинации этих антибиотиков.

Стафилококки и микрококки

Коагулазоотрицательные стафилококки и микрококки составляют нормальную микрофлору влагалища и выделяются соответственно у 60 и 35% здоровых женщин. Они могут вызывать вторичные инфекционные процессы мочевой системы, воспалительные заболевания половых органов у беременных и родильниц с иммунодепрессией. Эти микроорганизмы нередко являются возбудителями ГВЗ у новорожденных, особенно у маловесных и гипотрофиков.

Коагулазоотрицательные стафилококки природно чувствительны к пенициллинам, но в настоящее время около 80% штаммов обладают устойчивостью к бензилпенициллину. Госпитальные штаммы коагулазоотрицательных стафилококков нередко обладают полирезистентностью к ряду антибиотиков, что существенно затрудняет лечение вызываемых ими инфекций.

Золотистый стафилококк не входит в состав нормальной микрофлоры нижних половых путей, однако он нередко в небольшом количестве выделяется из влагалища вполне здоровых женщин. Поэтому сам факт выделения золотистого стафилококка из нижних половых путей еще не свидетельствует о патологии. Для суждения о его этиологической значимости необходимы количественные исследования.

Золотистый стафилококк остается доминирующим возбудителем мастита (в 80-90%), в 10% случаев выделяется при раневой инфекции, абсцессах, сепсисе , может быть причиной инфекции у новорожденных.

Штаммы золотистого стафилококка, продуцирующие экзотоксин, могут вызывать синдром токсического шока, который может быть обусловлен накоплением возбудителя во влагалище на тампонах во время менструации, Штаммы золотистого стафилококка, выделяемые в условиях клиники, в 80-90% устойчивы к бензилпенициллину и ампициллину , так как они образуют бета-лактамазу , разрушающую эти антибиотики. Многие госпитальные штаммы обладают полирезистентностью к антибиотикам. Препаратами выбора при лечении инфекций вызванных стафилококками, являются бета-лактамазоустойчивые пенициллины, комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины I-II поколений, аминогликозиды, фузидин , ванкомицин.

Другие представители кокковой флоры - бранхамеллы , нейссерии (негонококковые) - сравнительно редко выделяются из половых путей здоровых женщин и их роль при ГВЗ сравнительно невелика.

Неспорообразующие анаэробные бактерии

В последние годы в этиологии инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии возросла роль неспорообразующих анаэробных бактерий. Эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры нижних отделов генитального тракта женщин, который содержит в 10 раз больше анаэробных бактерий, чем аэробных. Из влагалища здоровых женщин выделяется до 40 видов различных видов анаэробов. Среди них преобладают лактобактерии, несколько реже встречаются эубактерии и бифидобактерии, грамположительные анаэробные кокки - пептострептококки, а также бактероиды. Bacteroides fragilis, одно время считавшийся основным возбудителем воспалительных процессов, по последним данным [12], встречается лишь в 5% случаев. Чаще выделяют Prevotella bivia и P. disiens.

Неспорообразующие анаэробы выделяют от больных акушерским перитонитом, сепсисом, при послеродовом эндометрите, при воспалительных процессах у гинекологических больных. Анаэробные бактерии вместе с гарднереллами принимают участие в бактериальном вагинозе .

Повышение роли анаэробных бактерий в инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии в определенной мере связано с их устойчивостью к таким широко используемым в лечебной практике антибиотикам, как цефалоспорины и аминогликозиды. Использование этих антибиотиков привело к существенным изменениям в количественном соотношении аэробов и анаэробов в микробных биоценозах и соответственно к расширению ареала распространения анаэробов и повышению их роли в инфекционных процессах. Не последнюю роль в изменении наших представлений о значении анаэробов в этиологии ГВЗ сыграл прогресс в технике микробиологических исследований в этой области.

Неспорообразующие анаэробные бактерии чувствительны к клиндамицину , линкомицину , метронидазолу , хлорамфениколу , а также к цефокситину и цефотетану . Активны против этих микроорганизмов комбинированные препараты беталактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

Среди спорообразующих анаэробных бактерий могут быть выделены из влагалища (5-10%) здоровых женщин в небольшом количестве Clostridium perfringens, что при отсутствии клинических появлений не указывает на наличие инфекции. Антибактериальная терапия при клостридиальной инфекции проводится большими дозами бензилпенициллина.

Грамотрицательные условно-патогенные бактерии

Эти бактерии обнаруживаются в нижних отделах половых органов и могут быть возбудителями гнойно-воспалительных процессов различной локализации. Наиболее часто из влагалища и цервикального канала выделяют эшерихии, являющиеся возбудителями инфекции мочевыводящих органов у беременных и родильниц, послеродового сепсиса , послеоперационного перитонита. В настоящие время до 50% штаммов E.coli устойчивы к ампициллину, нарастает и ее резистентность к цефалоспоринам I-II поколений. Наиболее активными являются комбинации ампициллина с ингибиторами бета-лактамазы, аминогликозиды и фторхинолоны .

Среди других грамотрицательных бактерий, встречающихся в половых путях здоровых женщин, следует отметить бактерии рода Klebsiella. Они могут быть возбудителями послеродовых и послеоперационных воспалительных процессов. Определенную роль они играют в гинекологии при воспалительных процессах внутренних половых органов (чаще в ассоциации с гонококком, хламидиями, анаэробами).

В качестве возбудителей указанных выше заболеваний могут встречаться и другие представители УП энтеробактерий: Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens и др. Эти бактерии чувствительны к новым пенициллинам широкого спектра, цефалоспоринам II-III поколений, к аминогликозидам.

Proteus spp. выделяют при инфекциях генитального тракта в 10-15% случаев. Антибиотикочувствительность представителей этого рода микроорганизмов довольно типична для разных видов (за исключением P.mirabilis): они чувствительны к аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения, новым пенициллинам.

Условно-патогенные энтеробактерии в настоящее время являются наиболее частыми возбудителями госпитальных инфекций у новорожденных детей. Эти инфекции могут протекать в виде вспышек и приводить к смертельным исходам. Наиболее часто вспышки инфекций возникают в результате распространения в стационарах множественноустойчивых штаммов этих бактерий. Наиболее активны против описанных энтеробактерий цефалоспорины, аминогликозиды, уреидопенициллины ( пиперациллин , мезлоциллин ), фторхинолоны и ингибирующе бета-лактамазу комбинированные антибиотики ( уназин , аугментин и др).

Pseudomenas aeruginosa сравнительно редко выделяется из половых путей здоровых женщин. Ее роль в этиологии акушерских и гинекологических инфекций невелика.

В половых путях здоровых женщин нередко встречается Gardnerella vaginalis. Само по себе выделение гарднереллы не свидетельствует о наличии инфекционного процесса. Гарднереллы совместно с анаэробами является возбудителями бактериального вагиноза, препаратами выбора при лечении этих заболеваний служит метронидазол, эффективны клиндамицин и тинидазол [13].

Эти микроорганизмы также обнаруживают в вагинальном содержимом здоровых женщин - в 30-50% случаев [12]. Вместе с тем они могут быть возбудителями послеродовых инфекций, воспалительных процессов урогенитального тракта. Наиболее частыми возбудителями являются Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Они могут быть причиной самопроизвольных выкидышей , преждевременных родов , мертворождений . У недоношенных новорожденных микоплазмы могут вызвать развитие пневмонии , менингита , генерализованной инфекции.

Микоплазмы чувствительны к тетрациклину, эритромицину, которые используются при лечении вызываемых ими инфекций.

Возбудителями заболеваний женских половых органов нередко являются грибы. Наиболее часто встречаются заболевания, вызванные Candida albicans (до 95% случаев). У беременных грибковые заболевания представляют опасность в связи с высоким риском инфицирования новорожденных: более чем у 10% детей, родившихся от матери с вагинальным кандидозом , обнаруживаются грибковые поражения. [14].

Штаммы C.albicans чувствительны к ряду противогрибковых препаратов: нистатину , гризеофульвину , леворину , амфотерицину В . В последнее время для лечения вагинального кандидоза применяют препараты имидазолового ряда: котримазол, миконазол и др. Эффективен препарат триазолового ряда - флуконазол .

В данной публикации мы не касались заболеваний, передаваемых половым путем - сифилиса , гонореи , хламидиоза , трихомониаза , так как это составляет предмет особых исследований.

Гнойно-воспалительные заболевания, вызванные УП бактериями, в акушерстве и гинекологии отличаются полиэтиологичностью. Это, с одной стороны, обуславливает многообразие клинических проявлений инфекционных осложнений у беременных, родильниц и гинекологических больных, с другой, - создает немалые трудности в их этиологической диагностике, а следовательно - в целенаправленном лечении.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N3, стр. 42-45.

2. Марцишевская Р.Л., Шибалова И.П. Лаб. дело 1990; 6: 38-43.

3. Савичева А.М., Башмакова М.А. Дисбактериоз и антибиотики Тез. докл. науч. конф. 1996; 33.

4. Mardt P. Amer J Obstet Gynecol 1991; 165: 4: 1163-1168.

5. Муравьева А.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. канд. биол. наук. М.: 1997.

6. Кашковская Н.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения биологических микробных препаратов в гинекологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 1992.

7. Кира Е.Ф. Акуш гинек 1990; 8: 10-13.

8. Кира Е.Ф. Там же. 1993; 5: 39-42

9. Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Поспелова В.В., Ханина Г.И. Антибиотики и химиотер 1994; 39: 31-35.

10. Wood Т.F., Potter M.A., Gonasson О. Ann Surgery 1993; 217: 109-114.

11. Monga M.L., Oshiro B.T. In: Seminar in Perinatology. Philadelphia, 1993; 71: 426-431.

12. Sweet R.L., Gibbs R.S. Infec. Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore, 1995.

13. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Байрамова Г.Р. Пути развития современной гинекологии: Тез. докл. научн. конф. М.: 1995; 52. 14. Мирзабалаева А.К. Вестн дерматол и венерол 1994; 2: 20-22.

Читайте также: