Ректальный плевок характерен при дизентерии

Дизентерия (dysenteria; греч. dys- + enteron кишка, кишечник) — инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, с преимущественной локализацией патологического процесса в дистальном отделе толстой кишки, и явлениями общей интоксикации.

Различают острую и хроническую дизентерию, а также бактерионосительство шигелл. В зависимости от клинических проявлений острой дизентерии выделяют колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты, возможно также стертое течение. Инкубационный период при дизентерии в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от нескольких часов до 7 суток.

Колитический вариант болезни начинается внезапно или после короткого продромального периода (недомогание, слабость, познабливание, чувство дискомфорта в животе). Характерно сочетание явлений интоксикации (повышение температуры, озноб, слабость, головная боль, тахикардия, гипотензия) и колит. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, которые обычно предшествуют дефекации и локализуются преимущественно в левой подвздошной области, одновременно начинается понос. Стул частый, при этом объем каловых масс быстро уменьшается, в испражнениях появляется примесь слизи и крови. В разгар болезни испражнения могут терять каловый характер и состоять из скудного количества слизи с прожилками крови (так называемый ректальный плевок). Дефекация в выраженных случаях болезни сопровождается болезненными позывами (тенезмами), характерны ложные позывы на дефекацию. При пальпации живота выявляются болезненность, преимущественно в левой подвздошной области, спазм и уплотнение сигмовидной кишки. Период разгара болезни продолжается от 1—2 до 8—10 дней.

Гастроэнтероколитический вариант отличается от колитического более острым течением и преобладанием в первые 1—2 дня болезни признаков гастроэнтерита (тошнота, рвота, водянистые испражнения), а затем появление признаков колита или энтероколита. Гастроэнтеритический вариант клинически сходен с пищевыми токсикоинфекциями: на фоне явлений интоксикации отмечаются тошнота, рвота, боли и урчание в животе, водянистые испражнения.

При стертом течении дизентерии клинические проявления слабо выражены или отсутствуют, поэтому заболевших часто выявляют лишь при бактериологическом исследовании фекалий или ректороманоскопии, при которой у большинства обнаруживают воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки.

Хроническая дизентерия встречается очень редко. Через 2—5 месяцев. после перенесенной острой дизентерии возникают периодические обострения болезни при слабо выраженных симптомах интоксикации. Постепенно появляются симптомы поражения других отделов желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в подложечной области и правом подреберье, вздутие живота и др. Иногда наблюдается длительное непрерывное течение болезни.

Тяжесть течения болезни определяется на основании выраженности температурной реакции и признаков интоксикации, частоты стула и характера испражнений, интенсивности болей в животе. При легком течении дизентерии температура субфебрильная или нормальная, симптомы поражения нервной и сердечно-сосудистой систем отсутствуют или слабо выражены. Боли в животе незначительные, часто диффузные. Испражнения обычно не теряют калового характера, дефекация бывает не чаще 10 раз в сутки, тенезмов и ложных позывов на дефекацию может не быть. При среднетяжелом течении выражены признаки интоксикации, как правило, отмечаются повышение температуры, схваткообразные боли в животе, испражнения обычно теряют каловый характер, дефекация отмечается 10—25 раз в сутки, наблюдаются тенезмы и ложные позывы на дефекацию. При тяжелом течении резко выражены явления интоксикации, колита, частота дефекации составляет несколько десятков раз в сутки; могут развиваться инфекционно-токсический шок, выраженное обезвоживание, токсический гепатит или панкреатит; возможно присоединение вторичной инфекции. Очень редкими осложнениями являются перитонит и непроходимость кишечника.

Возбудителем дизентерии являются следующие виды бактерий из рода шигелл: Shigella dysenteriae (устаревшее название — шигелла Григорьева — Шиги), Sh. flexneri (шигелла Флекснера), Sh. boydii (шигелла Бойда) и Sh. sonnei (шигелла Зонне). Наиболее высокой патогенностью обладают Sh. dysenteriae, вырабатывающие сильный экзотоксин, наименьшей — шигеллы Зонне. В экономически развитых странах среди возбудителей дизентерии преобладают шигеллы Зонне, на втором месте стоят шигеллы Флекснера. Важной особенностью шигелл, особенно вида Зонне, является способность длительное время находиться и размножаться в пищевых продуктах, в первую очередь молочных.

Дизентерия — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Источник возбудителя инфекции — больные, выделяющие его с фекалиями. При дизентерии, вызываемой Sh. dysenteriae, доминирует контактно-бытовой путь передачи возбудителя инфекции, при дизентерии Флекснера — водный, при дизентерии Зонне — пищевой. Заболеваемость регистрируется в течение всего года с наибольшим уровнем в летне-осенний период.

Характерны нарушения всех функций желудочно-кишечного тракта, развитие дисбактериоза кишечника с первых дней болезни и длительное сохранение этих изменений в периоде реконвалесценции (от нескольких недель до нескольких месяцев и более). Злоупотребление антибиотиками в остром периоде болезни, недостаточное использование патогенетической терапии, нарушение диеты в периоде реконвалесценции, наличие сопутствующих хронических заболеваний являются основными причинами, способствующими затяжному течению болезни и формированию хронической постинфекционной патологии органов пищеварения. Примерно у 1 /₃ реконвалесцентов в ближайшие месяцы после исчезновения клинических проявлений болезни развивается постдизентерийный энтероколит.

Иммунитет непродолжителен и типоспецифичен. В связи с этим нередки случаи повторного заболевания при заражении возбудителем, относящимся к другому серотипу.

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В крови у больных могут отмечаться увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее важным методом лабораторного подтверждения диагноза является бактериологическое исследование фекалий больного. С целью повышения эффективности этого метода необходимо соблюдать основные правила взятия фекалий (до начала этиотропной терапии, лучше с комочками слизи).

Для подтверждения диагноза хронической дизентерии необходимо выделение из фекалий пациента шигелл того же вида (серотипа), что и в остром периоде болезни.

Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных применяется реакция непрямой гемагглютинации с дизентерийными диагностикумами. Отчетливый рост титров антител при острой дизентерии в динамике можно обнаружить с 5—8-го дня болезни с последующим их нарастанием к 15—20-му дню. Ориентировочным методом диагностики может служить аллергическая внутрикожная проба с дизентерином. Важное значение в диагностике имеет ректороманоскопия.

Больных дизентерией госпитализируют по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим показаниям (работники пищевых объектов, детских учреждений и системы водоснабжения, лица, проживающие в общежитиях, и др.). В остром периоде болезни необходимо соблюдать диету. Пища должна быть механически и химически щадящей, исключаются молоко и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (пряности, алкогольные напитки, жирные, острые продукты и др.).

Для предупреждения стягивания периода реконвалесценции очень важно ограничить применение антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия. Их следует назначать лишь при тяжелом течении колитического или гастроэнтероколитического вариантов в разгар болезни до прекращения выраженного поноса.

Необходимо проводить патогенетическую терапию: дезинтоксикацию (обильное питье, при тяжелом течении — внутривенное введение водно-электролитных растворов, 5 % раствора глюкозы, гемодеза и др.), поддержание гемодинамики, назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств.

Пациенты с бактериологически подтвержденным диагнозом перенесенной острой дизентерии и пациенты хронической дизентерией подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных болезней поликлиники.

Прогноз при своевременном лечении в подавляющем большинстве случаев благоприятный.

Профилактика обеспечивается общесанитарными мерами по благоустройству населенных пунктов, снабжением населения доброкачественной водой и пищевыми продуктами, гигиеническим воспитанием населения. Необходим усиленный санитарный контроль за выполнением правил сбора молока, его переработки, транспортировки и реализации, за приготовлением, хранением и сроками реализации пищевых продуктов. Воду из открытых водоисточников следует употреблять только после кипячения.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции включают раннее активное выявление больных, их изоляцию (на дому или в стационаре), осуществление текущей и заключительной дезинфекции. Лиц, общавшихся с больными, направляют на бактериологическое исследование фекалий; устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 7 суток. Перенесших дизентерию выписывают из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и получения однократного отрицательного результата бактериологических исследования фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения. Лиц, госпитализируемых по эпидемиологическим показаниям, выписывают после двукратного бактериологического исследования фекалий с отрицательным результатом. Они, а также все реконвалесценты с бактериологически подтвержденным диагнозом подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев

Шигеллез у взрослых

Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)

Ключевые слова

Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза

Организация медицинской помощи

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Sd1 - Shigella dysenteriae 1

ПТИ - Пищевая токсикоинфекция

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ - Ультразвуковое исследование

РЛА – Реакция латекс-агглютинации

ИФА - Иммуноферментный анализ

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РКоА - Реакция коагглютинации

РИФ - Реакция иммунофлуоресценции

РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ - Простая медицинская услуга

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ - Федеральный закон

*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

Термины и определения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.

Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

1. Краткая информация

1.1 Определение и этиология шигеллезов

Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.

Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.

В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.

По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.

Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.

Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (

70% случаев) заболевают и умирают (

60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.

Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.

Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):

1. Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
1. Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
1. Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
1. Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)

Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.

Классификация бактерий рода Shigella

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванов В. А., Гатин Ф. Ф., Ширазданова Г. М.

Peculiarities of the clinical picture of bacillar dysentery in patients with mental diseases are studied. Shigellosis plays a significant role in the structure of acute intestinal infections in patients of the given category. In diagnosis of acute shigellosis the repeated inoculation and serologic investigation of stools are of first importance. Infectional and toxic syndromes are not informative, there is no fever, the picture of stool is not characteristic of shigellosis. The disease has lingering course and is characterised by relatively high rate of somatic complications.

PECULIARITIES OF THE CLINICAL PICTURE OF ACUTE BACILLAR DYSENTERY IN PATIENTS WITH FROM MENTAL DISORDERS

девушек-подростков также были обнаружены существенные различия. В иерархии ценностей была высока значимость внешности, определяющая стремление больных ожирением к достижению "эталонного" телосложения, поскольку с понятиями "идеальный вес" и "идеальная фигура" ассоциировались цвета, занимавшие одни из первых мест в раскладке по предпочтению.

Подход к больным с ожирением, основанный на учете полученных результатов, позволит относиться к ним дифференцированно, предвидеть возможность эмоциональных нарушений и определить их спектр с целью коррекции.

1. Бутрова С.А. Ожирение /Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / под ред. H.H. Дедова. - М., 2000. - С. 5-12.

2. Гичан А.А., Корзенко В.Н. //Гиг. и сан. - 1991. -№7. - С. 46 - 48.

3. Гребова Л.П., Коршунова Л.В., Амосова Н.И. // Педиатрия. - 1994. - № 3 - С. 28 - 31.

4. Джое В.В. Практическое руководство к тесту Люшера. - Кишинев, 1990.

5. Жуковский М.А. Детская эндокринология. -М., 1995.

6. Князев Ю.А., Картилишев А.В. Ожирение в детском возрасте. - М., 1974.

7. Люшер М. Цветовой тест Люшера. - СПб -М., 2002.

8. Мазурин А.В., Воронцов ИМ. Пропедевтика детских болезней. - СПб, 2001.

9. Общая психодиагностика: основы психодиагностики, немедицинской психотерапии и психологического консультирования: Учебное пособие /под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. - М., 1987.

10. Татонъ Я. Ожирение патофизиология, диагностика, лечение. - Варшава, 1981.

PSYCHOEMOTIONAL PECULIARITIES OF YOUNG GIRLS WITH CONSTITUTIONAL

AND EXOGENOUS FORM OF OBESITY

The psychologic study of emotional components of relations of young girls with constitutional and exogenous form of obesity to important for them ideas using the Lyusher color choice test and the color relation test is carried out. Peculiarities of their psychoemotional state are determined.

УДК 616. 89 - 06 : 616. 935

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОЙ БАЦИЛЛЯРНОЙ ДИЗЕНТЕРИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ

В.А.Иванов, Ф.Ф.Гатин, Г.М.Ширазданова

Республиканская клиническая психиатрическая больница (главврач - канд. мед. наук Ф.Ф.Гатин) МЗ РТ, г. Казань

В структуре острых кишечных инфекций, выявляемых у больных психическими заболеваниями, шигеллез занимает ведущее место - более 82%. Больные данного контингента заболевают в основном шигеллезом Флекснера (серовары 2а, 2в и 3в) и в единичных случаях - Зонне и Ньюкастла. Бактериологическое подтверждение инфекционного заболевания посредством высева копрокультуры регистрируется более чем в 62% случаев. Это свидетельствует о том, что в среде психоневрологического диспансера постоянно существует значительный резервуар источников инфекций, которые при определенных условиях могут привести к развитию спорадической, или вспышечной, то есть эпидемической заболеваемости, что мы зачастую и наблюдаем на практике. Механизм передачи возбудителя шигеллеза у больных с психическими расстройствами -в основном контактно-бытовой, который, как правило, проявляется при несоблюдении санитарно-гигиенического режима, крайне низком уровне санитарной культу-

ры или практически вообще при ее отсутствии.

У 34,8% больных, находившихся под нашим наблюдением, заболевание было легким по течению, у 47,8% — среднетяже-лым, у 7,2% — тяжелым. У 12,2% больных диагностировано стертое течение, у 2% — транзиторное носительство шигеллеза. До 89,2% заболевших шигеллезом были в основном старше 40 лет, ослабленными, с пониженным питанием, малоактивными, с наличием сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, анемии различного генеза, а также иммунодефицита разной выраженности, что подтверждалось лабораторными исследованиями.

Продромальный период у больных данной категории в большинстве случаев выявить не удается из-за невозможности собрать анамнез болезни. Шигеллез у них обычно протекает по типу энтероколита, реже — колита и в единичных случаях — гастроэнтероколита. Диарейный синдром по

типу "ректального плевка" с наличием слизи и прожилок крови отмечался лишь у 6,4% больных. Такие симптомы шигеллеза, как ложные позывы, тенезмы, спастические боли в нижних отделах живота практически выявить не удается. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с неустойчивого стула. У всех больных прослеживается отсутствие инфекционно-токсического синдрома. Даже так называемые "сохранные" больные не могут пожаловаться на слабость, ознобы, дискомфорт в брюшной полости, общее недомогание, головные боли и т.д.

Мы можем отметить такие симптомы, как общая слабость и недомогание, у очень незначительного числа больных - менее чем в 5% случаев, а понижение аппетита - в 27,3%. Полного отсутствия аппетита не наблюдалось. Отсутствие инфекционно-токсическо-го синдрома у этих больных можно объяснить длительным применением в достаточно больших количествах психотропных лекарственных препаратов.

В большинстве случаев у больных сохранялась обычная конфигурация живота, и только у 9,3% из них наблюдалось равномерное и умеренное вздутие. Перистальтика оставалась слабой, неглубокой, с редкими волнами. При глубокой пальпации живота болезненность определялась равноценно как в умбиликальной, так и левой подвздошной областях. Урчание в проекции сигмы - очень редкий симптом, спазмированность дисталь-ного отдела толстого кишечника, и в частности сигмы, зияние ануса нам также приходилось наблюдать очень редко. Частота стула у подавляющего числа больных - от 4 до 6 раз в сутки, до 10 и более раз в сутки -лишь у 13% больных. По литературным данным, обильная частота стула регистрируется значительно чаще. Как правило, он полужидкий, без примеси слизи, светло-коричневого цвета, с фекальным запахом. Первоначально (1, 2-й дни болезни) стул бывает среднего объема, затем его количество резко уменьшается. В последующем стул становится кашицеобразным, но очень часто вновь водянистым. Стул с прожилками крови бывает очень редко, наличие слизи также не всегда отмечается. Такие проявления болезни, как тошнота и рвота, практически не были зафиксированы. Язык в большинстве случаев сухой и несколько обложен серовато-белым налетом.

Симптом Падалка отмечался у 17% больных, что является малоинформативным показателем при постановке диагноза. Лихорадка в первоначальном периоде отсутствовала. Более того, почти в 50% случаев температура тела не поднималась до 36°С, что было связано, скорее всего, с приемом лекарственных препаратов нейролептического ряда, которые в основном ведут к снижению температурной реакции.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни отмечается обезвожен-ность 1-11 степени, так как диарейный синдром, несмотря на проводимое интенсивное патогенетическое лечение, имел стойкий характер и держался у части больных относительно длительное время — до месяца и более.

Более чем у 70% больных имели место функциональные нарушения нервной системы, проявлявшиеся апатией, адинамией, эмоциональной лабильностью. Бледность кожных покровов отмечалась у 86% больных, сухость - у 68,3%, акроцианоз - у 8,8%. Практически отсутствовал гипергидроз. Лабильность пульса определялась у 49% больных.

Инструментальные методы исследования, в том числе ректороманоскопические, малоэффективны для постановки диагноза. Наличие у больных различных сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта ведет в определенной степени к патологическим изменениям слизистой дис-тального отдела толстого кишечника. В 68% случаев при ректороманоскопии выявлены явления катарального и атрофического проктосигмоидита, в 29,6% — катарально-эрозивные изменения и лишь в единичных случаях - явления геморрагического и язвенного колита. Фибринозно-гнойных наложений не было. Особых изменений в начальной стадии болезни со стороны сфинктера не наблюдалось.

При копрологических исследованиях грубой патологии мы также не находили -обычно 5-6 эритроцитов и 8-12 лейкоцитов в поле зрения. Гемограммы не показывали выраженного лейкоцитоза, палочко-ядерного сдвига, повышения СОЭ. В большинстве случаев наблюдалась гипохромная анемия различной выраженности.

Затяжное течение болезни наблюдалось при любом варианте острой дизентерии -у 72,4% больных от 3 недель до 1-2 месяцев. Заболевание носило непрерывный или рецидивирующий характер и проявлялось, как правило, кишечной дисфункцией.

Возбудитель у таких больных повторно практически не выделяется, а противодизен-терийное этиотропное лечение должного положительного эффекта не имеет.

В 12,2% случаях нами было отмечено стертое течение болезни, при котором отсутствовала даже минимальная симптоматика острого процесса. Болезнь, как правило, проявлялась одно- или двукратным расстройством стула без патологических примесей визуально и даже лабораторно. Симптомы заболевания были столь незначительны, что требовали правильного целенаправленного вдумчивого врачебного мышления с плановым лабораторным обследованием - клиническим, бактериологическим и серологичес-

ким. Стертое течение болезни в основном наблюдалось у больных с колитическим вариантом течения болезни.

При постановке диагноза острого шигел-леза у больных с психическими расстройствами первостепенными методами диагностики являются многократный забор материала (испражнений) из судна, горшка, непосредственно из прямой кишки с помощью металлических петель, ректорома-носкопическое исследование (до 10 и более посевов на питательные среды и среды обогащения), а также серологический метод исследования (РПГА) парных сывороток в динамике с дизентерийным диагностикумом. По нашим наблюдениям частота положительной серологической диагностики составляла 73%, что соответствует литературным данным.

Частота осложнений у больных с психическими расстройствами и острой дизентерией относительно высока (26%— 32%) -это постдизентерийные острые колиты, сфинктериты, нередко выпадения слизистой прямой кишки, дисбактериозы, обострения геморроя. Ко вторичным осложнениям необходимо отнести гипостатические пневмонии, токсико-аллергические нефрозо-неф-риты, миокардиты, гипохромные анемии, синдром ДВС, пролежни мягких тканей туловища, синдром белково-витаминной недостаточности. Инфекционно-токсичес-кий, дегидратационный шок - крайне редкое явление.

При клинико-лабораторном выявлении дисбактериоза у больных с психическими расстройствами мы обнаруживали высокий рост гемолизирующих Е.соН, другие условно-патогенные бактерии (Klebsiella), Staphylococcus aureus, облигатную микрофлору (бифидобактерии).

Необходимо остановиться на некоторых моментах лечения острой бациллярной дизентерии у психических больных. Инфузи-онная терапия кристаллоидными растворами проводится данной категории больных на протяжении относительно длительного периода времени (7-10 и более дней), причем не столько из-за тяжести диарейного синдрома, сколько из-за его продолжительного характера в сочетании с дегидратацией и деминерализацией. Даже при легких формах болезни мы назначаем инфузионную терапию, только значительно меньшим курсом, так как у большинства психических больных сложно проводить пероральную регидрата-цию.

При лечении психических больных, страдающих шигеллезом, мы не отмечаем особой эффективности интетрикса, фталазола и других противодиарейных препаратов, практически не пользуемся монотерапией. Обычно применяем комбинированную специфическую терапию (сульфаниламиды или

фторхинолоны с нитрофурановыми препаратами) одним или двумя курсами; широко используем противодизентерийные бактериофаги. Резистентность шигелл к химио-препаратам, по нашим лабораторным данным, остается относительно высокой в отношении нитрофурановых препаратов (53,2%), аминогликозидов (53%), антибиотиков цефалоспоринового ряда (32,8%). Наиболее высока чувствительность шигелл к препаратам фторхинолонового ряда (ципро-флоксацин, ципробай, таривид и др.) -82,3%. Хорошо зарекомендовали себя в лечении больных данной категории биопрепараты (бифидумбактерин, бактисубтил и др.).

1. У больных с психическими расстройствами, заболевших острой бациллярной дизентерией, инфекционно-токсический синдром малоинформативен (нет лихорадки, головной боли, недомогания, слабости и др.), а также в основном отсутствует отчетливый болевой синдром, больные не могут на этом акцентировать свое внимание

2. Отсутствует в основном при наличии острого инфекционного процесса и лихорадка.

3. Нет характерной для шигеллеза картины стула.

4. Объективная картина слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника при инструментальном исследовании отличается скудностью.

5. Заболевание, как правило, сопровождается длительным диарейным синдромом.

6. Основной процент заболевших - это больные 40 лет и старше, обычно пониженного питания, длительно применявшие нейролептические препараты, с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

7. Заболевание характеризуется относительно большим процентом соматических осложнений.

PECULIARITIES OF THE CLINICAL PICTURE OF ACUTE BACILLAR DYSENTERY

IN PATIENTS WITH FROM MENTAL DISORDERS

V.A. Ivanov, F.F. Gatin, G.M. Shirazdanova

Читайте также: