Пиобактериофаг от золотистого стафилококка в кале

Стерильный очищенный фильтрат фаголизатов бактерий рода Staphylococcus (с ак­тивностью по Аппельману - не менее 10 -5 ) - до 1 мл.

Представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета различной ин­тенсивности, возможен зеленоватый оттенок.

Препарат вызывает специфический лизис бактерий Staphylococcus.

Лечение и профилактика гнойно-воспалительных и энтеральных заболеваний, вызванных бактериями рода Staphylococcus у взрослых и детей:

заболевания уха, горла, носа, дыхательных путей и легких (воспаления пазух

носа, среднего уха, ангина, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит);

хирургические инфекции (нагноения ран, ожоги, абсцесс, флегмона, фурун­кулы, карбункулы, гидроаденит, панариции, парапроктит, мастит, бурсит, остеомиелит);

урогенитальные инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит, кольпит, эндо­метрит, сальпингоофорит);

энтеральные инфекции (гастроэнтероколит, холецистит), дисбактериоз ки­шечника;

генерализованные септические заболевания;

гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, пиодермия, конъюнктивит, гастроэнтероколит, сепсис и др.);

другие заболевания, вызванные стафилококками.

При тяжелых проявлениях стафилококковой инфекции препарат назначается в со­ставе комплексной терапии.

С профилактической целью препарат используют для обработки послеоперацион­ных и свежеинфицированных ран, а также для профилактики внутрибольничных инфек­ций по эпидемическим показаниям.

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определе­ние чувствительности возбудителя к бактериофагу и раннее применение препарата.

Индивидуальная непереносимость или чувствительность к любому из компонентов препарата.

Целесооб­разно применение препарата при наличии инфекций, вызванных фагочувствительными штаммами стафилококков (по рекомендации врача).

Препарат используют для приема внутрь (через рот), ректального введения, аппликаций, орошений, введения в полости ран, ва­гины, матки, носа, пазух носа и дренированные полости. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взболтать и просмотреть. Препарат должен быть прозрачным и не содержать осадка.

При микробиологическом анализе кала на дисбактериоз отдельно подсчитывают коагулаза-положительные (фактически золотистый стафилококк) и коагулаза-отрицательные (в основном это эпидермальный и сапрофитный) стафилококки. При этом в норме золотистый стафилококк должен отсутствовать, а количество коагулаза-отрицательных стафилококков не должно превышать 10 4 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г кала.

Коагулаза-отрицательные стафилококки обнаруживаются в кале у 15,0±3,0 % здоровых людей, причем среднее содержание в 1 г кала от 800 до 3200 КОЕ (М.Д.Ардатская, О.Н.Минушкин).

Терапия при избыточном количестве стафилококков в кале

Антибиотики, активные в отношении стафилококков

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении стафилококков: кларитромицин, джозамицин, амоксициллин, рифаксимин, фуразолидон, нифуроксазид, тетрациклин. Ванкомицин и азитромицин активны в отношении Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Нифурател — в отношении Staphylococcus aureus. К ципрофлоксацину чувствительны S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis и S. saprophyticus. Большинство метициллин-резистентных стафилококков устойчивы и к ципрофлоксацину. Метициллиночувствительные штаммы staphylococcus aureus и staphylococcus epidermidis, а также staphylococcus saprophyticus и staphylococcus haemolyticus чувствительны к левофлоксацину.

Е
динственный способ определить границы возможного — выйти за эти границы. Артур Кларк

Роль стартовых культур в производстве сырокопченых и сыровяленых мясных изделий складывается из двух основных составляющих: - направленный процесс ферментации с целью получения желаемого вкуса, консистенции и цвета продукта; - подавление развития нежелательной микрофлоры в продукте во время созревания и хранения.

Характеристика и свойства

Основное направление использования

Staphylococcus carnosus, Lactobacillus sakei

Культура для традиционной ферментации. Позволяет получить продукт с тонким пикантным вкусом и ароматом, обеспечивает стабильный цвет.

Сырокопченые и сыровяленые колбасные изделия

Staphylococcus carnosus, Lactobacillus plantarum, Pediococcus acidilactici

Ароматообразующая культура для быстрой ферментации. Позволяет быстро снизить pH и придает продукту выраженный аромат, вкус и стабильный цвет.

Сырокопченые и сыровяленые колбасные изделия

Staphylococcus carnosus, Lactobacillus curvatus

Культура для быстрой ферментации. Позволяет быстро снизить pH и получить продукт превосходного вкуса и стабильного цвета.

Сырокопченые и сыровяленые колбасные изделия

Lactobacillus curvatus, Lactobacillus casei, Pediococcus acidilactici, Pediococcus pentosaceus

Культура для быстрой ферментации. Позволяет быстро снизить pH и получить продукт с кислинкой во вкусе и стабильного цвета.

Сырокопченые и сыровяленые колбасные изделия

Micrococcus caseoliticus, Lactobacillus plantarum

Культура для быстрой ферментации, Позволяет быстро снизить pH, получить продукт превосходного выраженного вкуса и нежного аромата. Усиливает вкус и цвет.

Сырокопченые и сыровяленые колбасы, деликатесы

Культура для традиционной ферментации. Позволяет получить продукт превосходного вкуса Брауншвейгской колбасы. Усиливает вкус и цвет.

Сырокопченые и сыровяленые колбасные изделия, деликатесы

Безусловно, ставить жесткие рамки в использовании той или иной стартовой культуры не имеет смысла. Каждый технолог вправе самостоятельно выбрать подходящую именно для его рецептуры культуру. Одна и та же стартовая культура может абсолютно по-иному повести себя в разном сырье, различных рецептурах и условиях. Поэтому проведение сравнительных выработок - просто обязательное условие при внедрении стартовой культуры в производство.

УДК 616.34-022-053.2-08:612.112.3

А.А. Курмангалиева, Г.Г. Куттыкужанова, Э.С. Литош, З.Т. Тогайбаева, С.В. Литвинова

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Кафедра детских инфекционных болезней.

Детская городская клиническая инфекционная больница, Байзакова, 299а, г. Алматы , Республика Казахстан

ОКИ сохраняют свою актуальность у детей в виду шиокой расространенности частого развития тяжелых, осложненных форм. Нередко ОКИ протекают на фоне дисбактериоза кишечника взаимно усугубляя друг друга. В условиях отсутствия этиологической экспресс-диагностики бактериальных и вирусных диарей возникает риск суперинфецирования, с чем связано избыточное назначение антибиотиков. С целью нивелирования побочного действия антибиотиков практические врачи назначают про- и пребиотики, что увеличивает стоимость лечения без реального достижения нормализации микро биоценоза кишечника. Изолированное применение бактериофагов на первом этапе лечения ОКИ практически не проводится. Приведенная апробация интести бактериофага производства Грузии у больных легкими и среднетяжелыми формами ОКИ. Получен положительный эффект в виде полной элиминации патогенной и УП эшерихии, золотистого стафилококка, частичный эффект – снижение массивности выделения достигнут в отношении Proteusvulgaris, Klibsiela, Cerratia. Нет эффекта invivoв отношении Pseudomonasaeruginosae, Citrobacter, Enterobacter. При отсутствии противогрибковой терапии отмечена элиминация кандид у 50% выделявших их до лечения.

Ключевые слова: фаготерапия, интести бактериофаг, ОКИ, дети

Проблема острой кишечной инфекции (ОКИ) сохраняет свою актуальность и сегодня, так как для нее характерны широкая распространенность, появление новых этиопатогенов, изменчивостьсвойств антигенов, отсутствие длительного пост инфекционного иммунитета. Анатомофизиологические особенности детского организма , способствуют быстрому развитию общетоксического синдрома и обезвоживания , являются основной причиной гибели пациента.[1] Нередко ОКИ развиваются на фоне дисбактериоза кишечника или осложняются им с развитием нарушения процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, гиповитаминозом. Что негативно влияет на последующее физическое и умственное развитие ребенка. КОИ могут быть пусковым фактором формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта[2] . Поэтому крайне важным являются изучение и обсуждение вопросов ранней диагностики и рациональной терапии у детей.

Вышеизложенное является причиной традиционного включения проблемных вопросов ОКИ в научно-исследовательскую работу нашей кафедры[3] . В течение последних 5-10 лет мы наблюдаем смену этиологического пейзажа ОКИ. От бактериальных к вирусным, затяжное течение которых связывают с активацией условно-патогенной бактериальной флоры [4,5]. Так по результатам нашего наблюдения за период 2009-2010 годов у 39% больных с верифицированнымдиагнозом ротавирусного энтерита, инфекция протекала с осложнениями со стороны респираторного тракта, у 90% обнаруживались признаки бактериального воспаления в кишечнике, у 49,5% больных диарея затягивалась более 5 дней. Полноценная этиологическая расшифровка диарей недоступна большенству лечебных учреждений. Так, в нашей клинике верификация ОКИ удается только у 56,4% больных с инфекционной диареей. Это проблема не только нашего стационара, но и мировой практики. Отсутствие экспресс методов диагностики ОКИ в условиях госпитализации больных инфекционной диареей приводит к реальному риску перекресного суперинфицирования и развития тяжелых, осложненных и затяжных форм заболевания.Для уменьшения выше указанных рисков, широко распространена тактика практических врачей – избыточное назначение антибиотиков широкого спектра действия, диарейным больным, госпитализированным в отделение ОКИ. В условиях множественной антибиотикорезистентности бактериальных штаммов[6]. Это не тольконе уменьшает обозначенные риски , но и усугубляет состояние микробиоценоза кишечника ребенка и приводит к прогнозируемому снижению индекса здоровья. С целью нивелирования побочного действия антибиотикотерапии практикующие врачи прибегают к назначению про – и пребиотиков реже бактериофагов, что приводит к значительному удорожанию лечения.Изолированное применение бактериофагов на первом этапе лечения ОКИ не проводится.

Бактериофаги – вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки, размножаясь внутри бактерий, они вызывают их лизис. Хотя первооткрывателем бактериофагов был британский ученый Эрнест Ханкин , активное исследование, разработка и практическое применение их, продолжено в СССР. В России исследование начато в 1898 г. Николаем Гамалея. В1940 –ые годы разработки бактериофагов во всем мире вычеркнутые из числа перспективных исследований. Популярность приобретает метод антибиотико-терапия. С 1980-ых годов эффективность лечения антибиотиками значительно понизилось В связи с выработкой бактериями лекарственной устойчивости. Интерес фаговой терапии возобновился В июне 2007 г. Бактериофаги одобрены для использования в США [7]. Преимуществом использования фагов с лечебно- профилактической целью перед антибиотиками является [8] :

ü Высокая чувствительность патогенной и условно патогенной флоры

ü Высокая избирательность действия ( узкая спецефичность, не угнетает нормальную микрофлору).

ü Возможность первоначально применить небольшие дозы фага ( в дальнейшем он размножается).

ü Размножение бактериофага возможно только в присутствии чуствительных к нему бактерий- после гибели последней микробной клетки он бесследно выводится из организма.

ü Отсутствие противопоказаний и побочных эффектов.

ü Сочетаемость с другими препаратами

ü Активность в отношении антибиотикоустойчивыхштаммов.

ü При пероральном и контактном применении на слизистые оболочки проникают в кровь и лимфу, выводятся желудочно- кишечным трактом и почками.

ü Стимулируют факторы специфического и неспецефического иммунитета.

Важным условием, обеспечивающим результативность лечения фаговыми препаратами является определенная фагочувствительность возбудителя.

Целью исследования явилось изучение возможности применение бактериофагов как альтернативы антибиотикотерапии для лечения острой кишечной инфекции (ОКИ) путем коррекции микрофлоры кишечника.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 20 больных ОКИ в в озрасте до 3-х лет, лечившихся в марте-апреле 2012 года в ДГИКБ города Алматы получавших стандартную терапию и интести бактериофаг .

Контрольную группу составили 20 больных с диагнозом ОКИ того же возраста, не получавших интести бактериофаг. Обе группы сопоставимы по возрасту и клиническим критериям заболевания, а также получаемой базисной терапии.

С 1 дня жизни до 6 месяцев по 5 мл. х 2 раза в день, от 6 мес до 12 мес по 10 мл. х 2 раза в день, ои 1 года до 3 лет 10 мл. х 3 раза в день [ 9 ]

Препарат разрешен в Республике Казахстан [ 10 ].

Все больные обследовались соответственно стандарта по ОКИ , кроме того проводилось микробиологическое исследование всей микрофлоры кишечника до лечения и после. Тяжесть заболевания опредиляли по рекомендации В.Ф. Учайкина(2007 г.)

Лечение включало базисную терапию (диета, регидратация)

В основной группе (20 детей ) 13 составили больные до одного года и 7 детей старше 1 года –до трех лет; 65% и 35%, соответственно. Отягощенный акушерский анамнез: гестозы у 8 матерей (40% ), родоразрешение кесаревым сечением у 6 (30% ), недоношенность у 2 (20% ). Отягощенный преморбидный фон:аллергия( пищевая и лекарственная )у 2 (20% ), анемия l и ll степени у 6 (30%), неврологическая патология у 4 (20%), частые ОРЗ у 2 (10%).

Заболевание началось остро с лихорадки у 17(85%) и секреторная диарея 20(100%) , больных, рвота у 6(30%).Катар верхних дыхательных путей обнаружен у 2 (10%)больных, бронхит у 2(10%), обезвоживание умеренное у 2(10%).

Таблица 1 -Представлена выраженность симптомов и их длительность.

Диарея	Рвота	Лихорадка
Частота	Длительность	Частота	Длительность	Maксимальная температура	Длительность
до 4 раз: 4(20%)	7,5 -1,5 день	1-2 раза 5(42%)	2 +2 дня	Субфебрильная 9(53%)	3+0,5 дня
5-8 раз:12(60%)	5+1 день	3-5 раз 0	—	Фебрильная 8(47%)	5+1 день
до 15 раз 4(20%)	6,5 +0,5 дня	Больше 5 раз 1(5%)	1 день	—	—

Заболевание протекало в легкой форме 53% и средне-тяжелой форме 47% Параллелизма между выраженностью симптомов лихорадки ,частоты стула,рвоты не было. Но длительность фебрильной лихорадки почти в два раза превышала длительность субфебрильной лихорадки.

В общем анализе крови у 9 больных( 45%) имела место анемия l иll степени, у двух больных (10%) повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, что обьяснялось сгущением крови в связи с обезвоживанием. Скорость оседания эритроцитов не была повышенной у 14 больных (70%), а 5 больных (25%) снижена до 2 мм/час, у этих детей регистрировалась анемия llстепени. Только у 1 больного (5%) СОЭ была повышена до 24 мм/час и сочеталась с лейкоцитозом на фоне обструктивного бронхита. Нормальное количество лейкоцитов у 12 больных (60%) , лейкопения у 5 больных(25%), лейкоцитоз у 3 больных(15%) .Общий анализ мочи без патологии у всех больных. Микроскопия кала (копрограмма) выявила повышение количества лейкоцитов у всех 20 больных. У 16 больных(80%) находили дрожжевые грибы,у 10 больных(50%) ферментативные нарушения. Микробиологические исследование кала выявили патогенную кишечную флору у 2 больных(10%). Энтеро-патогенная кишечная палочка и сальмонелла редких групп. У оставшихся больных 18(90%) выделена условно патогенная микрофлора(УПМ) в ассоциациях, при этом у 14 больных(70%) с грибами Candida.

Анализ эпидемиологических данных, анамнеза жизни и заболевания, клинико лабораторных особенностей позволило предпологать у 18 больных(90%) вирусный энтерит(МКБ 10: А 084), протекавший на фоне дисбактериоза кишечника у всех 20 больных. УПМ были представлены следующими бактериями:Staphylococcusaureus, Echerichiacolihaemoletica, Proteusvulgaris, Pseudomonasaeruginosae, Klibsiela, Citrobacter, Enterobacter, Cerratia. У всех больных отмечено снижение Bifidobacteriaeна 1-2 порядка, у 4 больных(20%) Lactobacteriae.

В основной группе полная элименация достигнута в отношении эшерихий ,как патогенной так и условно-патогенной групп. Полная иррадикация золотистого стафилококка в 87% (у 7 из 8 случаев).Proteusvulgarisполностью элименировану 50%( 2 случая) частично, снижения массивности выделения у 1больного, без эффекта у 1 больного. Частичный эффект достигнут в отношении Klibsiela,Cerratia.

Нет эффекта invivoв отношении Pseudomonasaeruginosae, Citrobacter, Enterobacter. Но последние были обнаружены в кале только у, соответственно, 3 больных. Интересен факт элиминации кандид у 50% выделивших их (9 из 18), при этом, что они не получали противогрибковой терапии, возможно это связано с общим оздоровлением микрофлоры кишечника.

В контрольной группе достоверного различия в динамике клинической симптоматике по сравнению с основной группой не получено, но в отличие от группы, получившей интести бактериофаг элиминации УПМ не отмечалось, у 85% наросла массивность выделения дрожжевых грибов и золотистого стафилококка на 1-3 порядка.

Вывод : Больным ОКИ в легкой и средне-тяжелой формой можно проводить этиотропную терапию поливалентным Интести бактериофагом без включения антибиотиков даже в условиях общего кишечного отделения. Для полуения более достоверных данных необходимо продолжить исследования эффективности лечения ОКИ интести бактериофагом без антибиотиков.

1 Practice guidelines for the management of infections diarrhea[Guerrant R.L., Gilder T.V., Steiner T.S. ,and alt||

Clin Infect Dis.-2001.-Vol.32,-331p.

2 R.Z. Pancheva-Dmitrova, M.Georgieva Shakola, V.Tzaneva “ Probiotics and antibiotic-associated diarrhea in children” Abstracts of 12 UEGW, Gut.-2004.-Vol.53(Suppl 6)-P.137

4 Курмангалиева А.А., Умешева К.А., Оразалиев Б.К. Клинические критерии диагностики вирусных диарей у детей. // Вестник Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова. — №2. – 2012г. – С.124-125

5 European Centre for Deasease Prevention and Control (Electronic resource). Modeacess:ht tp: “www.ecdc.europa.eu” 11.11.2009

7 Коротяев А.И. ,Бабичев А.И., Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. // Учебник для мед. вузов. — СПБ: Спец. Лит. — 2002г.

8 Министерство Здравоохранения РК Регистрационное Удостоверение РК-ПБ-5-№015615 от 15 февраля 2010- до 15 февраля 2015 г.

9 Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. //Учебник. — М.:ГЭОТАР – Медла, 2007 – 688 с.

А.А. құРМАНғАЛИЕВА, Г.Г. КұТТЫқоЖАНОВА, Э.С. ЛИТОШ, З.Т. ТОғАЙБАЕВА, С.В. ЛИТВИНОВА

С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті

Балалар жұқпалы аурулары кафедрасы

Қалалық балалар клиникалық жұқпалы аурулар ауруханасы, Байзақов к-сі, 299а, Алматы қ., Қазақстан Республикасы

БАЛАЛАРДЫҢ ЖІТІ ІШЕК ЖҰҚПА АУРУЛАРЫНЫҢ ФАГОТЕРАПИЯСЫ

ЖІЖ балаларда өз өзектілігін ауыр, асқынған түрлерінің жиі дамуының кең таралуы салдарынан сақтап қалып отыр. ЖІЖ ішек дисбактериозы аясында бірін бірі өзара күрделендіріп дамуы жиі кездеседі. Бактериялық және вирустық диареяның этиологиялық жедел-диагностикасы болмаған жағдайларда супер жұқтыру қаупі туындайды, антибиотиктердің шамадан тыс тағайындалуы осымен байланысты болып табылады. Антибиотиктердің кері әсерін нивелирлеу мақсатында тәжірибешіл дәрігерлер про- және пребиотиктерді тағайындайды, бұл ішектің микро биоценозын қалпына келтірудің орнына емделудің құнын арттыра түседі. Бактериофагтарды ЖІЖ-ді емдеудің бірінші сатысында оңаша қолдану іс жүзінде жүргізілмейді. ЖІЖ-ң жеңіл және орташа ауыр түрлеріне шалдыққандарың келтірілген интести бактериофагының апробациясы Грузияның өнімі. Патогендік және УП эшерихияның, алтын түсті стафилококктың толық элиминациясы түріндегі оң әсері алынған, ішінара әсер – шығындының көлемінің төмендеуі Proteusvulgaris, Klibsiela, Cerratia қарағанда қол жеткізілген. Pseudomonasaeruginosae, Citrobacter, Enterobacter қарағанда invivoв әсері жоқ. Саңырауқұлақтарға қарсы терапия жоқ болған жағдайда кандид элиминациясы емдеуге дейін оларды бөліп тұрғандардың 50 %-да байқалған.

Кілт сөздер: фаготерапия, интести бактериофаг, ЖІЖ, балалар

A.A. Kurmangaliyeva, G.G. KUTTYKUZHANOVA, E.S. Litosh, Z.T. TOGAYBAEVA, S.V. Litvinov
Kazakh National Medical University. SD Asfendiyarov
Department of Pediatric Infectious Diseases
Children’s City Clinical Hospital of Infectious Diseases, Baizakov 299a,

Almaty, Republic of Kazakhstan
Phage therapy in acute intestinal infections in children

Summary: Acute enteric infections (AEI) remain very popular in children in view of wide prevalence, frequent enlargement of severe and complicated forms. It is common that AEI proceeds in the setting of intestinal dysbacteriosis, mutually aggravating each other. Under the conditions of absence of etiological instant diagnosis of bacterial and virus diarrhea, risk of super contamination rises due to which antibiotics are prescribed in excess. With the purpose of leveling the side effects of antibiotics therapeutists prescribe pro and prebiotics. That increases the cost of treatment without actual achieving the normalization of intestinal micro-biocoenosis of intestines. Isolated taking of bacteriophages on the first stage of treatment of AEI was almost not conducted. The approbation conducted on intension bacteriophage produces by Georgia with patients having light, average and severe forms of AEI, has given positive effect in the shape of complete elimination of pathogenetic and opportunistic Escherichia. Staphylococcus auros, partial effect – decrease in mass of release, achieved in relation to Proteusvulgaris, Klibsiela, Cerratia. No impactinvivoin relation to Pseudomonasaeruginosae, Citrobacter, Enterobacter. In case of absence of fungicide therapy elimination of candidas is specified with 50% which release them.

Keywords: Acute enteric infections, intestio bacteriophage, children

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Около 60% микро­флоры находится в желудочно-­кишечном тракте. Любой сбой в слаженной работе микромира способен вызвать проблемы многих систем и функций.

1. Что такое дисбактериоз? Часто можно встретить другие обозначения — дисбиоз и синдром усиленного мик­робного роста.

2. Можно ли назвать дисбиоз и СИБР самостоятельными заболеваниями? Требуют ли они лечения?

СИБР и дисбиоз — это вторичные синдромы, сопутствующие многим патологическим процессам.

Нарушение баланса кишечной микрофлоры отмечается при синдроме раздраженного кишечника, диарее путешественников, антибиотико-ассоциированной, воспалительных заболеваниях кишечника и другой патологии. Однако это не означает, что СИБР и дисбиоз не нужно диагностировать и лечить. Расстройства микробиоценоза кишечника и увеличение числа условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника (золотистый стафилококк, энтеропатогенная кишечная палочка, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, шигеллы, кампилобактер, клостридии, кандиды и др.) требуют терапии, т. к. вызывают и поддерживают местное воспаление, сопровождаются интоксикацией и могут привести к развитию сепсиса. При субкомпенсированном и декомпенсированном кишечном дисбиозе лечение обязательно.

3. В чем причины проблем с кишечной микрофлорой?

Дисбиоз развивается вследствие инфекционных заболеваний и постинфекционных состояний; после антибиотико-, гормоно- и
полихимиотерапии, применения слабительных средств и сорбентов; хирургического удаления части кишечника. Играют роль избыточное, несбалансированное и беспорядочное питание; дефицит пищевых волокон в рационе; употребление продуктов с обилием консервантов, красителей, ксенобиотиков; радиационные повреждения кишечника; гидроколонотерапия.

СИБР появляется при гипо- и анацидных состояниях желудка; лактазной и дисахаридазной недостаточности, целиакии; хроническом панкреатите и холецистите, воспалительных заболеваниях тонкой кишки (болезнь Крона, болезнь Уиппла, васкулиты); нейропатиях и миопатиях; опухолях кишечника и хронических запорах.

4. Как диагностировать нарушения микробиоценоза?

Поскольку в кишечнике живут более 500 видов бактерий (их общая масса может достигать 2,5 кг), определить нарушения количественного и качественного состава микрофлоры непросто. Применяются следующие методики:
классический бактериологический анализ кала (посев на дисбиоз) с определением основных видов микроорганизмов;
посев на бактериальные среды кишечного содержимого, полученного эндоскопически (для определения СИБР);
дыхательный тест с лактулозой, ксилозой, меченной изотопом углерода 14С;
бактериологическое исследование кала путем ПЦР, FISH-методом, изучение микробных метаболитов (индикан, фенол, паракрезол, аммиак и др.);
хромато-масс-спектрометрия родового состава микроорганизмов, позволяющая обнаружить живые и мертвые микроорганизмы и узнать их концентрации.+

5. Как проявляется дисбактериоз?

Симптомы неспецифичны; могут наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, не сопровождающихся нарушением микробиоценоза. Основные признаки — диспепсический синдром (отрыжка, неприятный вкус во рту, повышенное газообразование, вздутие живота, урчание, понос, боли и зуд в области заднего прохода), синдром малдигестии (нарушение переваривания и всасывания жиров, мяса, углеводов), боль в животе, аллергические реакции (вздутие живота, жидкий пенистый стул, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, полиартралгии).

Весьма характерно наличие внутренней интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, повышение температуры. При длительном течении развивается синдром мальабсорбции, проявляющийся поливитаминной недостаточностью, снижением массы тела, анемией.

За сутки в пищеварительном тракте образуется несколько литров газа, который в основном поглощается кишечной стенкой. Около 600 мл ежедневно выделяется через прямую кишку, а при избыточном росте бактерий его количество увеличивается до 2 л и более.+

6. Какое лечение необходимо при СИБР и дисбиозе?

Показания к уничтожению микробного загрязнения (к деконтаминации) — СИБР и наличие высоких титров условно-патогенной микрофлоры, представляющей угрозу переноса микробов в тонкую кишку. Для этого применяется несколько групп лексредств:+

препараты спорообразующей транзиторной флоры;

Антибиотики не должны всасываться из кишечника и подавлять рост нормальной микрофлоры. Этим требованиям отвечает рифаксимин — местный кишечный антисептик, который хорошо переносится и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр действия против условно-патогенных и патогенных грамположительных (стрептококки, стафилококки, энтерококк, туберкулезная палочка), грамотрицательных (шигелла, сальмонелла, иерсиния, протей, кишечная палочка, пептострептококк, холерный вибрион), аэробных бактерий, а также анаэробных грамположительных (клостридии, пептококк) и грамотрицательных (бактероиды, пилорический хеликобактер). Это лексредство с успехом используется для лечения острых кишечных инфекций, коррекции СИБР, санации толстой кишки при дисбактери­озе и печеночной энцефалопатии. Рифаксимин применяется в течение недели по 400 мг 3 раза в сутки. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню терапии, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

Можно использовать и другие антибактериальные препараты: производные оксихинолов (интетрикс), нитрофуранов (нифуроксазид, или стопдиар), нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), энтерофурил. Метронидазол и тинидазол показаны при контаминации анаэробными микроорганизмами. Интетрикс и нифуроксазид обладают антимикробным действием по отношению к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям, кампилобактеру, протею, клебсиелле, патогенным коккам, а интетрикс также подавляет рост грибов и амеб. Длительность терапии при СИБР — 12–14 дней.

Эффективное средство лечения СИБР — энтерол, представляющий собой непатогенные дрожжевые грибы рода сахаромицеты булардии, полученные из тропических растений и плодов и обладающие генетически детерминированной устойчивостью по отношению почти ко всем группам антимикробных препаратов. Антимикробное действие энтерола установлено в отношении к широкому спектру условно-патогенных микроорганизмов и простейших. В то же время энтерол не подавляет рост облигатных микроорганизмов в полости кишки. Эти грибы обладают антивирусным и трофическим эффектом (синтезируют полиамины) и через 2–5 дней после окончания приема полностью выводятся из организма без побочных явлений. Энтерол используется в качестве антидиарейного и антисептического средства при острых кишечных инфекциях (в качестве альтернативы антибиотикам при невозможности их применения), антибиотико-ассоциированной диарее, псевдомембранозном колите, паразитарных диареях, дисбактериозе, СИБР.

При толстокишечном дисби­озе IV степени и неэффективности кишечных антисептиков необходимы антибиотики общерезорбтивного действия, предпочтительно фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин); при псевдомембранозном колите — ванкомицин, метронидазол, энтерол, бацитрацин.

Показания к назначению антибиотиков: микробное загрязнение тонкой кишки; генерализованная форма дисбактериоза; выраженный интоксикационный синдром; упорный диарейный синдром; тяжелый иммунодефицит.

Применение бактериофагов при кишечном дисбиозе не оправдало возлагаемых на них надежд: оно провоцирует мутации бактерий.

Для снятия симптомов дисбиоза используют регуляторы кишечной моторики (дебридат, метеоспазмил, мотилиум, дицетел, мукофальк, имодиум), энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, энтеродез).

7. Какие биологические препараты применяют для лечения дисбиоза?

Есть несколько групп биологических средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника. Эубиотики, или пробиотики, содержат живые облигатные микроорганизмы; симбиотики — комбинацию из нескольких видов живых организмов; пребиотики — стимуляторы роста нормальных микроорганизмов; синбиотики — живые бактерии; пребиотические комплексы — рациональную комбинацию из пробиотиков, пребиотиков, сор­бентов, витаминов, микроэлементов.

8. Как воздействуют пробиотики?

В широком смысле слова это живые микроорганизмы и вещества микробного и другого происхождения, оказывающие благоприятный эффект на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Выделяют 4 поколения пробио­тиков. К 1-му относятся однокомпонентные (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин), т. е. содержащие 1 штамм бактерий.

Препараты 2-го поколения (бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др.), основанные на использовании неспецифических для человека микроорганизмов, являются самоэлиминирующимися антагонистами патогенной микрофлоры.
Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, в составе которых несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (ацилакт, аципол и др.) или разных видов (линекс, бифиформ) с взаимоусиливающим действием.
К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (бифидумбактерин форте, пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.

Эффекты воздействия данных лексредств на организм человека:
синтез нутриентов и антиоксидантов (витаминов С, К, группы В, фолиевой кислоты, короткоцепочечных жирных кислот, бутирата, оксида азота);
защитная функция (колонизация слизистой толстого кишечника, выработка лизоцима, бактериоцинов, снижение продукции эндотоксинов, снижение мутагенности);
иммуномодулирующая (стимуляция макрофагов, синтеза IgA, подавление синтеза IgE, модулирование цитокинового ответа);
пищеварительная (расщепление углеводов, клетчатки, жиров, белков, деконъюгация желчных кислот);
цитопротективная (нейтрализация токсических субстратов и метаболитов, стимуляция регенерации и дифференцировки эпителия кишечника, антиканцерогенный эффект бутирата через регуляции апоптоза).

9. Что такое пребиотики?

Это препараты или БАД немикробного происхождения. Они не перевариваются в кишечнике, положительно влияют на организм, стимулируя рост и/или метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Типичные представители пребиотиков — соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов: дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе. Пребиотики не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Они селективно стимулируют 1 вид или определенную группу микроорганизмов толстой кишки.

В качестве пребиотиков используют олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды); моносахариды (ксилоза); дисахариды (лактулоза); полисахариды (пектины, декстрин, инулин), пищевые волокна трав (псиллиум), злаковых (отруби, Рекицен-РД), фруктов; пептиды (соевые, молочные); ферменты (протеазы сахаромицетов и др.); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота); антиоксиданты (каратиноиды, глутатион, витамины А, С, Е, соли селена); ненасыщенные жирные кислоты; органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная); другие вещества (лецитин, парааминобензойная кислота, лактоферрин, лектины, экстракты водорослей, растительные и микробные экстракты).
Пребиотики лучше использовать на начальных этапах дисби­оза, а также для его профилактики.

10. Назначают ли при дисбиозе фитотерапию?

Лечение лекарственными травами может стать профилактическим и вспомогательным методом коррекции. Наиболее известные растения, обладающие антибактериальным действием по отношению к определенным патогенным микроорганизмам:
абрикос — подавляет гнилостные микроорганизмы, протей, клебсиеллу, синегнойную палочку;
барбарис (берберин) — гемолитические стафилококки, стрептококки, дизентерийные бактерии, энтеробактер;
брусника (сок) — рост кандид;
земляника — золотистый стафилококк, энтеробактер;
клюква (ягоды) — гнилостные бактерии рода протей и клебсиеллы;
смородина черная — грибы и золотистый стафилококк, вирусы гриппа;
черника — стафилококк, шигеллы;
шиповник — грамположительные бактерии;
яблоки — патогенные кишечные палочки, вирусы гриппа А.

Их лечебный эффект несильный и наблюдается только после длительного воздействия.

В зависимости от формы и выраженности дисбиоза пациентам с нарушениями кишечной микрофлоры для домашнего лечения можно рекомендовать при:
стафилококковом дисбактериозе — эвкалипт, зверобой, аир, календулу, барбарис, мать-и-мачеху, исландский мох. В рационе должны присутствовать ягоды черники, рябины, земляники, малины; чеснок, хрен;
микотическом кандидозном дисбактериозе — липу, тимьян, почки березы, эвкалипт, мяту, мелиссу, фенхель, шалфей, аир, исландский мох, валериану, веронику, девясил, бадан. Надо употреблять в пищу бруснику, морковь, черемшу; дрожжевой, картофельный, тыквенный и рисовый экстракты;
гнилостном дисбактериозе — крапиву, бруснику, тмин, смородину, лапчатку прямостоячую, бадан, почки березы, чистотел, полынь горькую, маклею, лопух. Показаны абрикосы, ягоды смородины, рябины, брусники; топинамбур, красный сладкий перец;
протейном дисбактериозе — эвкалипт, календулу, аир, подорожник, зверобой, ольху, бадан, полынь, лапчатку прямостоячую. Полезны клюква, малина, смородина, перец, чеснок, лук.

Различают 3 степени нарушений микробиоценоза.

Легкая. Количество бифидофлоры снижено незначительно, анаэробы преобладают над аэробами, условно­патогенная флора представлена не более чем 2 видами в титрах до 10 6 .

Средняя. Увеличивается количество аэробов. Снижается титр бифидофлоры. Число анаэробов и аэробов примерно одинаковое. Появляются атипичные формы кишечной палочки, повышается титр условно­патогенных микроорганизмов.

Тяжелая. Количество аэробов превышает число анаэробов. Резко снижен титр бифидо­ и лактобактерий. Увеличено число условно­патогенной флоры — 10 7 и выше. Пациенты жалуются на расстройство стула, метеоризм; есть признаки интоксикации: повышенная температура, слабость, быстрая утомляемость.

Анатолий Близнюк, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед.наук
Медицинский вестник, 25 июня 2014