Лейкоэнцефалопатия с церебральными кальцификатами и кистами

Мальчик 10 лет, весом 23 кг, рожденный от неродственного союза (роды прошли без осложнений); жалуется на головные боли пульсирующего характера на протяжении 1 года, преимущественно в лобной и затылочной областях, почти непрерывные; боли усиливались при кашле и мешали пациенту спать и учиться. Мальчик был госпитализирован после обострения головной боли, что сопровождалось неоднократной рвотой и парциальными приступами в виде клонических подергиваний мышц левой половины лица. Объективное исследование не обнаружило отклонений от нормы.

Офтальмолог: не выявлено телеангиэктазий, экссудатов, ретинопатии, атрофии зрительного нерва или каких-либо других патологических признаков. Неврологическое исследование: ребенок в сознании, ориентирован, умеренно повышен мышечный тонус, оживленные глубокие сухожильные рефлексы, нерезко выраженный двусторонний положительный симптом Гордона, а также легкая ригидность мышц шеи и положительный симптом Кернига. Определяются мозжечковые симптомы: дисметрия (нарушение координации движений из-за утраты чувства расстояния, соразмерности и точности движений – прим.авт.), интенционный тремор, атактическая походка.

В анамнезе: туберкулезный лимфаденит в возрасте 2х лет, проводилось лечение противотуберкулезными препаратами.

Общий анализ крови, СОЭ, показатели функции почек и печени, уровни кальция, фосфата в плазме крови, щелочной фосфатазы, рентгенограмма грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости были в пределах нормы.

Рисунок 1 | Общий алгоритм дифференциальной диагностики

Серологические тесты не подтвердили эхинококкоз, токсоплазмоз, цистицеркоз, криптококкоз, цитомегаловирусную и ВИЧ-инфекцию.

Компьютерная томография показала признаки лакунарного черепа (определялись группы круглых, овальных или пальцевидных вдавлений на внутренней поверхности свода черепа, разделенные ребристыми выростами нормальной костной ткани в самых толстых частях лобной, теменной и верхней затылочной костей – характерный признак внутриутробного повышения внутричерепного давления или нарушения костеобразования – прим.пер.), а также обширные области интракраниальных кальцинатов, которые распространялись билатерально на глубокия* ядра мозжечка, границу белого и серого вещества, таламусы, область базальных ядер и капсулы.

а: на топограмме, которая проводится для разметки сканирования, хорошо видны лакунарный череп и интракраниальные кальцинаты.

b: КТ без контрастного усиления показала двусторонние кальцинаты в зубчатом ядре мозжечка;

с: несимметричная двусторонняя обширная кальцификация в области базальных ядер и внутренней капсулы, таламусов и

d: границы серого и белого вещества

Клиническая и рентгенологическая картины были классическими для лейкоэнцефалопатии с кальцинатами и кистами (LCC, также называемая синдром Лабруна – прим.авт.), которая осложнилась развитием обструктивной гидроцефалии.

Нейрохирургическая команда рекомендовала установку вентрикуло-перитонеального шунта, но родственники пациента отказались от инвазивных процедур. Пациенту было назначено лечение вальпроевой кислотой и ацетазоламидом, которые давали симптоматический эффект.

Сочетание обширных церебральных кальцинатов, изменений белого вещества мозга и кист были описаны Labrune с соавт. в 1996 году под названием LCC. Это крайне редкое состояние, всего в литературе было описано около 10 случаев; оно встречается у детей и взрослых; время появления симптоматики до 59 лет. Классическая для этой патологии клиника прогрессирующего неврологического дефицита у ребенка предполагает огромный список дифференциальных диагнозов, однако существуют характерные рентгенологические признаки, которые позволяют поставить диагноз почти безошибочно.

При дифференциальной диагностике стоит помнить о таких паразитарных инфекциях, как эхинококкоз, нейроцистицеркоз, криптококкоз.

При нейроцистицеркозе имеются множественные кистозные включения с вариабельной* точечной кальцинацией; желатинозные псевдокисты и паренхиматозные кальцинаты описаны у ВИЧ-инфицированных больных при криптококкозе, однако результаты серологических исследований не подтверждали этих нозологий, тем более, для них не характерны проявления лейкоэнцефалопатии (поражения белого вещества).

У нашего пациента наблюдалось повышенное внутричерепное давление и связанный с кистой масс-эффект, которые являются основными проявлениями LCC.

Данные нейровизуализации тесно связаны с патогенезом. Типично заболевание проявляется двусторонними асимметричными кальцификатами в подкорковых ядрах и ядрах мозжечка, диффузным поражением белого вещества, множественными кистами разного размера с признаками накопления контраста в их стенках, и, изредка, кровотечением в кисты или паренхиму мозга. МР-ангиография обычно без отклонений от нормы, перфузионное исследование определяет гиперперфузию в стенках кист, что вместе с возможными кровотечениями наталкивает на мысль о сосудистых нарушениях.

МР-спектроскопия, которая была проведена в некоторых случаях LCC, не выявила лактата и показала снижение пиков холина и NAA в областях пораженного белого вещества; эти изменения соответствуют содержанию воды в областях лейкоэнцефалопатии, в то время как от демиелинизирующего процесса ожидается высокий уровень холина. Возможно, отек белого вещества мозга связан с нарушениями ГЭБ. При проведении МР-спектроскопии содержимого кист типичных метаболитов для паренхимы мозга в них выявлено не было. При гистологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживались волокна Розенталя (также встречающиеся при болезни Александера). Эти волокна, связанные с мутациями в гене, кодирующем глиальный фибриллярный кислый белок. (GFAP) представляют собой цитоплазматические включения в астроцитах, которые содержат белок промежуточной нити GFAP и небольшие белки теплового шока. Накопление волокон Розенталя может препятствовать нормальной функции астроцитов.

Помимо волокон Розенталя, наиболее частыми находками являются бледность миелина, ангиоматозные изменения сосудов мозга, микрокальцинаты и отложения гемосидерина.

Этиология заболевания в настоящее время не ясна. Кроме мутаций в гене GFAP, сообщалось также о связи мутаций в гене SNORD118 с данной нозологией.
Для окончательного подтверждения диагноза может проводиться биопсия, однако в большинстве случаев от этой инвазивной процедуры бывает больше вреда, чем пользы. Потому диагностика и дифференциальная диагностика в большей мере опираются на данные нейровизуализации, на основании данных которой можно сразу отсеять несколько схожих генетически обусловленных патологий.

Так, болезнь Фара, синдром Стерджа-Вебера и MELAS могут обусловливать интракраниальные кальцификаты, но без лейкоэнцефалопатии и кист. Синдром Кокейна представляет собой внутричерепные кальцификаты и диффузную лейкоэнцефалопатию, но без кист. Болезнь Гиппель-Линдау приводит к кистам мозжечка, но без кальцификатов и лейкоэнцефалопатии. Болезнь Александера представляет собой лейкоэнцефалопатию и кисты, но без кальцификации. Метахроматическая лейкодистрофия и адренолейкодистрофия приводят к диффузному поражению белого вещества мозга без кист и кальцификации.

Только LCC, Coats Plus синдром, синдром Айкарди-Гутьера, внутричерепная паразитарная инфекция и некоторые астроцитомы могут проявляться лейкоэнцефалопатией, кальцификатами и кистами. Coats Plus является системным заболеванием, связанным с мутацией гена CTC1. О внутричерепной паразитарной инфекции следует говорить после серологического подтверждения. Синдром Айкарди-Гутьера связан с мутацией TREX1. Астроцитомы предполагают повышение пика холина при МР-спектроскопии.

Аксиальные КТ-сканы (A, B) показывают двусторонние кальцинаты в области таламусов и хвостатых ядер, а также множественные кисты в обеих гемисферах мозга. Т2ВИ томограмма (С) показала диффузный патологический МР сигнал от белого вещества при сохранном сером веществе мозга. МРТ после введения контрастного препарата (D) показала, что киста в левой лобной доле демонстрирует неоднородное кольцевидное контрастное усиление.

МР-спектроскопия (E): с нижение пиков NAA и холина в областях измененного белого вещества. Перфузионная МРТ (F) показала гиперперфузию в стенке кисты. Т2ВИ через 5 месяцев после болезни (G): крупная киста левой лобной доли уменьшилась, а меньшая по размеру киста левой лобной доли, наоборот, увеличилась.

Miao Wang и соавт. предложили следующую схему диагностики для случаев сочетания поражения белого вещества с интрацеребральными кальцификатами и кистами.

Источники:

1. Pahuja, Leena, et al. "Labrune syndrome: A unique leukoencephalopathy." Annals of Indian Academy of Neurology20.1 (2017): 59.
2. Pessoa, André Luiz Santos, et al. "Leukoencephalopathy with cerebral calcifications and cyst: Labrune syndrome." Arquivos de neuro-psiquiatria 70.3 (2012): 230-231.
3. Karlinger, Kinga, et al. "Leukoencephalopathy, cerebral calcifications and cysts: a family study." Journal of neurology261.10 (2014): 1911-1916.
4. Sener, U., et al. "Leukoencephalopathy, cerebral calcifications, and cysts." American journal of neuroradiology 27.1 (2006): 200-203.
5. Wang, Miao, et al. "Leukoencephalopathy with cerebral calcification and cysts: cases report and literature review." Journal of the neurological sciences 370 (2016): 173-179.
6. Jenkinson, Emma M., et al. "Mutations in SNORD118 cause the cerebral microangiopathy leukoencephalopathy with calcifications and cysts." Nature genetics 48.10 (2016): 1185.

Клиника, диагностика, прогноз, осложнения перивентрикулярной лейкомаляции

Таким образом, основные клинические симптомы ПЛ в раннем периоде — это: 1) снижение тонуса нижних конечностей, 2) возрастание тонуса в шейных разгибателях, 3) приступы апноэ и брадикардии, 4) гипервозбудимость, 5) псевдобульбарный паралич с бледностью конечностей и 6) судороги.

При электроэнцефалографическом (ЭЭГ) исследовании в начальной стадии у многих детей обнаруживается пароксизмальная активность и депрессия ЭЭГ. Данные ЭЭГ используются для прогноза последствий ПЛ. В то же время специфичность проявлений ПЛ на ЭЭГ низкая (в том числе на амплитудной интегрированной ЭЭГ).

Имеется классификация степеней тяжести ПЛ, основанная на данных нейросонографии (см. выше). Особую трудность представляет диагностика ПЛ в острой фазе, поскольку ореол повышенной перивентрнкулярной эхоплотности в норме присутствует у недоношенных новорожденных. Эти изменения могут исчезать в течение 2—3 недель после рождения и свидетельствовать о каких-либо нарушениях кровообращения в перивентрикулярных областях мозга.

Для диагностики и прогноза формирования ПЛ в настоящее время рекомендуют исследование в сыворотке крови мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и специфического белка астроцитарной глии S-100. Повышение концентрации S-100 с высокой достоверностью позволяет прогнозировать развитие тяжелых структурных повреждений мозга, особенно при сочетании ПЛ с ВЖК, когда наблюдалось превышение показателей нормы в 10—12 раз. У новорожденных с ПЛ уровень сывороточной концентрации BDNF низкий.

Прогноз ПЛ. По моим и литературным данным, при ПЛ поражаются прежде всего кортико-спинальный тракт, зрительная и слуховая лучистости. Следствием ПЛ являются 1) ДЦП (чаще спастическая диплегия, при тяжелых поражениях квадриплегия), 2) задержка психомоторного развития, и 3) нарушения зрения (нарушения фиксации, нистагм, страбизм и др.). Могут нарушаться функции слуха. По данным О. Н. Малиновской и соавт. (2005), исходом ПЛ являются: 1) выздоровление (19,5 %), 2) детский церебральный паралич (ДЦП) (80,5 %), 3) судорожный синдром и эпилепсия (37,5 %) и 4) задержка психоречевого развития (66 %). Все дети с задержкой развития страдали ДЦП, причем чем значительнее двигательные нарушения, тем грубее нарушения психоречевого развития. У всех детей с 3 и 4 степенями тяжести по данным

НСГ развивался ДЦП. Такой исход как выздоровление может вызвать возражения, так как самое минимальное повреждение головного мозга при ПЛ сопровождается разрушением нервных волокон, их ретроградной дегенерацией, астроглиозом и др. Надо полагать, что не все случаи ПЛ по данным НСГ-исследования представляют случаи истинной ПЛ. В то же время такие последствия, как эпилепсия, вероятно, связаны с поражениями корковых структур и су- бикулюма гиппокампа, которые весьма чувствительны к гипоксии. Надо дифференцировать между собой последствия ПЛ и последствия других сопутствующих поражений головного мозга, что представляет трудную задачу.

По данным J. Volpe (2003), 10 % выживших глубоко недоношенных детей (массой до 1500 г) с ПЛ страдают ДЦП, а 50 % в дальнейшем имеют психомоторные нарушения.

При ДЦП по данным НСГ определяют 5 основных типов нарушений: ПЛ (33,1 %), постгеморрагическую порэнцефалию, аномалии развития, кортикальную и субкортикальную атрофию, повреждения базальных ганглиев (Гайнетдинова Д. Д., 2001). ПЛ и ДЦП — это разные нозологические единицы. По моим данным, после перенесенной ПЛ формируются кисты в белом веществе мозга с характерным преобладанием в определенных отделах мозга (см. топографию), в той или иной степени атрофируется белое вещество, а при тяжелой степени поражения гипоплазируются мозолистое тело, кора больших полушарий и расширяются боковые желудочки (возникает вентрикуломегалия).

Считают, что ДЦП формируется у всех детей с ПЛ, не удерживающих голову к 6 мес. скорригированного возраста. Причем от степени тяжести ПЛ зависит прогноз неврологических нарушений. При ПЛ 1 степени все дети самостоятельно передвигались, при ПЛ 2-й степени передвигались самостоятельно или с поддержкой 80 % детей, а при 3-й степени — только 15 % детей передвигались самостоятельно, а 45 % больных не передвигались и не могли сидеть самостоятельно.

Для профилактики ПЛ рекомендуется антенатальная диагностика хориоамнионитов с последующим введением матери на 24-31 неделях беременности бетаметазона, положительно влияющего на защитную реакцию плода при воспалении. Важно предупреждать преждевременные роды, не употреблять наркотики (кокаин), диагностировать внутриутробные инфекции, предупреждать пролонгированную гипокарбию при искусственной вентиляции легких и т. д.

Многие исследовали указывают на роль фактора некроза опухоли (ФНО) в развитии ПЛ (вызывает артериальную гипотензию, усиливает интраваскулярную коагуляцию, способствует гибели олигодендроцитов и т. д.). В то же время кортикостероиды блокируют продукцию ФНО астроцитами и снижают его активность, что позволяет считать обоснованным их применение при лечении и профилактике ПЛ. Однако имеются данные, что раннее введение дексаметазона у недоношенных детей при СДР коррелирует с развитием ПЛ. При ранней терапии дексаметазоном в первые три дня жизни возрастает частота неврологических осложнений и ДЦП. Поэтому рекомендуется использовать этот препарат после 2-й недели жизни или применять альтернативные препараты (будесонид, пулимикорт) и ингаляционные стероиды (флутиказон, беклометазон).

В терапии ПЛ важно использовать препараты, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, стугерон, ницерголин) и ноотропы (пирацетам). При респираторном дистресс-синдроме целесообразно назначение препаратов сурфактанта, уменьшающих тяжесть дыхательных расстройств и уменьшающих потребность в ИВЛ, а тем самым снижающих риск возникновения новых очагов ПЛ. В терапии ДЦП, возникших вследствие ПЛ, рекомендуется использование церебролизина (Гайнетдинова Д Д., 2001), обладающего антикласто- генной и антиоксидантной активностью. Все разработки по лечению церебральной ишемии и гипоксически-ишемической энцефалопатии 3-й степени целесообразно применять и при лечении ПЛ.

CAD/CAM технологий в стоматологии. Особенности применения

Время не стоит на месте, новые технологии создаются с целью увеличить точность конструкций, сделать лечение более предсказуемым, повысить производительность труда стоматолога и уменьшить себестоимость изготовления протезов без потери качества.

Аббревиатура КАД/КАМ переводится как COMPUTER AIDED DESIGN, что означает моделирование с помощью компьютера и COMPUTER AIDED MANUFACTURING - автоматизированное производство. Для стоматологии в это понятие включена система программного обеспечения для моделирования любого вида конструкций и определенные технические устройства: фрезерные станки, 3D принтеры, аппараты для лазерного спекания.

Программное обеспечение для моделирования, или CAD программы, представлены на рынке такими компаниями как это EXOCAD, 3Shape, DENTSPLY SIRONA, ZIRKONZAHN, Blue Sky Bio, 3DIEMME и другими. Одни CAD программы специализируются на создании любых ортопедических конструкций: коронки, виниры, накладки, мостовидные конструкции, съёмные протезы, каппы. Другие программы специализируются на изготовлении шаблонов для навигационной хирургии или планировании ортодонтического лечения.

На изображении ниже представлен пример моделировки 4 керамических коронок, которые в дальнейшем будут изготовлены из полевошпатных керамических блоков на фрезерном станке CEREC MC XL. Особенность данной работы заключалась в том, что у пациентки были разрушены небные поверхности зубов, зубы ранее депульпированы, требовалось перелечивание корневых каналов и замена обширных пломб, при этом передняя поверхность зубов сохранена и была использована для точного копирования природной анатомии.

Другой пример использования CAD программ – это изготовление хирургических шаблонов для навигационной имплантации. Для этого используются данные компьютерной томограммы, которые совмещаются с виртуальными моделями челюстей пациента. После сопоставления в программе расставляются виртуальные аналоги имплантатов относительно костных образований, согласно данным КТ, далее подбираются ортопедические элементы, выставляются параметры для изготовления шаблона. Шаблон будет изготовлен на 3D принтере или фрезерном станке из полиметилметакрилата pmma. Данная технология становится стандартом имплантации, и любой клиницист, приобретая программное обеспечение 3D diagnosis, Implant Studio, Exoplan или аналог, и недорогой 3D принтер может изготавливать такие хирургические шаблоны прямо себя в кабинете.

Более сложная технология, которая всё ещё набирает обороты и пока не стала массовой - запись функциональных движений нижней челюсти для диагностики окклюзионных взаимодействий, выбора нового положения нижней челюсти или лечения его суставных проблем. На изображении ниже представлен скриншот из программы российского производства Prosystom, которая работает совместно с цифровой лицевой дугой и записывает уникальные движения этого пациента, позволяет перенести их в виртуальную среду программы EXOCAD и в дальнейшем использовать индивидуальные треки движения челюстей для создания сплинтов, виртуальной моделировки WAX UP или постоянных конструкций.

Цифровое планирование ортодонтического лечения — это распространенная технология, которая используется повсеместно такими компаниями как Invisalign и аналогами. Cегодня эта технология доступна для любого стоматолога при наличии соответствующего программного обеспечения, например Blue sky bio. На виртуальных моделях челюстей выделяются зубы, совмещаются с данными компьютерной томограммы, и производится перемещение зубов в положение, которое врач считает необходимым. Программа формирует модели промежуточных положений зубов, эти модели печатают на 3D принтере и обжимаются прозрачными каппами.

Наконец, совершенно новая технология, которая ещё только проходит первичное тестирование и не представлена на российском рынке, это программа SICAT Endo от компании DENTSPLY SIRONA, которая позволяет планировать эндодонтическое лечение зубов по данным компьютерной томографии и используют 3D модели различных эндодонтических инструментов для того, чтобы спрогнозировать их размеры, форму, рабочую длину, углы доступа в корневые каналы, и сделать эндодонтическое лечение максимально предсказуемым.

После краткой характеристики технологий и возможностей, которые даёт 3D моделировка, остается вопрос, как воплотить данный дизайн. Для стандартного воскового моделирования изготовление осуществлялось методом прессования или литья металла/пластмассы. В случае с виртуальной моделью, есть два основных типа изготовления: системы, которые добавляют материал, и системы, которые убирают материал.

К добавляющим системам относятся 3D принтеры, печатающие светоотверждаемые полимеры, и лазерное спекание металлов (принтеров для керамики для массового рынка на сегодняшний день не было представлено). Принтер formlabs 2 полимеризация лазером с точностью пятна от 25 до 100 микрон дает точность, достаточную для изготовления временных коронок и моделей. Принтеры для металла стоят в крупных фрезерных центрах, на спекание отправляются файлы каркасов металлокерамических конструкций.

Второй метод, когда убираем от большего к меньшему, это фрезерование. Материалы, которые используются для фрезерования, значительно дороже, чем полимеры 3D печати; также происходит больший износ оборудования, особенно при работе с твердыми материалами, такими как металл или керамика. Сегодня есть возможность фрезеровать полимеры, полиметилметакрилат в дисках или в блоках, металлы (но для этого необходимы специальные станки, обладающие достаточной мощностью) полевошпатную керамику, дисиликат лития, и диоксид циркония. Фрезерование широко используется для изготовления финальных конструкций, тогда как 3D печать применяется больше для изготовления вспомогательных или временных конструкций.

Раньше доктор и лаборатория находились поблизости и были вынуждены работать вместе из-за простоты коммуникации и логистики. Так было в классической аналоговой схеме. Сейчас же, когда моделировка не требует особых мануальных навыков и больших затрат на рабочее место зубного техника, она может выполняться самим стоматологом, либо отдаваться на аутсорсинг. Появился новый человек в цепочке стоматологического производства - КАД ДИЗАЙНЕР, который будет непосредственно сидеть за компьютером и делать моделировку. КАД дизайнер может находиться, где угодно: у вас в клинике, в Мексике, или в лаборатории в соседнем доме. Вы отправляете сканы дизайнеру через интернет, он отправляет файлы в лабораторию; расположение лаборатории важно только с точки зрения скорости доставки готового изделия до вашей клиники.

Рассмотрим, какие существуют схемы комбинации трех элементов: работы доктора, дизайнера и изготовления изделия.

Во-первых, необходимо сделать выбор между использованием внутриротовых и лабораторных сканеров. Несомненным бонусом внутриротовых сканеров является то, что можно сразу получить готовую 3D модель. Если, при использовании стандартного силиконового материала, на модели выявляется какая-то проблема, необходимо вызвать пациента вновь и сделать повторный оттиск. Если получен внутрирововой скан, сразу можно увидеть, есть ли там ошибка в препарировании либо какая-то неточность в отображении, неправильное сопоставление моделей по прикусу и прочие особенности (все это можно сразу же исправить). Лабораторный сканер обладает другими преимуществами: большей точностью, если говорить о протяженных конструкциях. Если речь идет о сканировании под большие мостовидные конструкции, каркасы для 4 или 6 имплантов, намного точнее и надежнее снятие оттиска и работа с лабораторным сканером. Сейчас существуют новые сканеры, такие как прайм скан или 3шейп, которые заявляют о возможности сканировать всю челюсть с минимальной погрешностью. Тем не менее достоверных данных на этот счёт пока нет, и попытка проверить их заявления может быть очень дорогой.

На практике можно использовать как внутриротовой, так и лабораторный сканер, в зависимости от потребностей: небольшие работы можно сканировать в полости рта, тотальные работы на зубах и на имплантах - на лабораторном сканере.

После сканирования и получения цифровой модели следующим этапом является моделирование. Моделирование может производиться как в клинике, так и в лаборатории. Обратите внимание на фотографии справа, так сейчас выглядит типичная лаборатория где-нибудь в юго-восточной Азии, когда тысячи людей сидят за компьютерами, просто получают файлы, моделируют конструкции и отправляют их дальше, в другой отдел для изготовления. Как и в остальных сферах производства, разделение и автоматизация значительно повышают производительность труда. С другой стороны, это простота программного обеспечения, особенно в случае с продуктами компании Сирона: доктор может сам за очень короткое время (5- 10 минут) смоделировать несколько одиночных конструкций и тут же отправить их на изготовление, тем самым сэкономив время себе и пациенту. Вы должны сами решить какой вариант вам ближе. Если считаете, что научиться моделировке сложно и нерационально с точки зрения времени, то ваш вариант - работа с КАД дизайнером. С другой стороны, современные программы настолько просты, что после небольшой практики мысль отдать коронку для моделировки кому-либо ещё покажется вам нерациональной.

Готовый файл конструкции отправляется на следующий этап - изготовление. Временную коронку или хирургический шаблон отправляем на свой 3D принтер, винир или постоянную коронку на свой фрезерный станок. Если вы смоделировали эту коронку самостоятельно, но в наличии нет аппаратов для её изготовления, файл по почте отправляется во фрезерный центр.

Следует отметить, что тему применения CAD/CAM технологий мы также широко освещаем на наших курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки стоматологов.

Обобщим все протоколы работы в новой цифровой технологической цепочке.

Первый вариант - доктор снял оттиск, отправил в лабораторию, лаборатория изготовила разборную модель, отсканировала её и провела моделировку, изготовила итоговую конструкцию методом фрезерования или любым иным и отправила доктору. Для доктора это обычная работа с оттисками, а в лаборатории сканеры и станки уже давно стали стандартом, однако доктор почти не получает бонусов от этой работы в цифре, так как сам не контролирует процессы моделировки и не проверяет соответствие конструкции его первоначальным планам; ему может как повезти с отличным зубным техником, так и нет.

Второй вариант, когда доктор уже решил перейти в цифровую стоматологию и купил лабораторный сканер, софт для изготовления и софт для моделировки, например экзокад. В таком случае доктор сам снимает оттиски, его сотрудники изготавливают модель, сканируют и делают моделировку под контролем врача. Далее файл коронки отправляется в любой фрезерный центр, откуда врач получает готовые окрашенные реставрации, либо реставрации прямо из фрезера. В последнем случае их нужно довести до финального вида: провести полировку, добавить деталей и провести окрашивание. После этого конструкции будут готовы к установке в полости рта.

Третий вариант, наиболее современный и имеющий больше плюсов для врача стоматолога - внутриротовое сканирование, которое избавляет от длительного процесса отливки моделей и их подготовки к сканированию. В таком случае к моделировке можно приступить раньше, чем ваш пациент успеет встать с кресла. Файл коронки отправляется во фрезерный центр, откуда присылают заготовку, которую осталось окрасить (весь процесс занимает 30 минут для материала emax и 15 минут для полевошпатной керамики).

Четвёртый вариант работы - все элементы системы находятся у доктора в клинике. Проводится внутриротовое сканирование, моделировка, файлы тут же оправляются на станок или принтер. Среднее время изготовления одной коронки от 10 до 25 минут, в зависимости от станка и стратегии фрезерования; небольшое окрашивание, и конструкция готова к установке в полости рта. Этот вариант получается самым быстрым по времени для пациента и врача, и наиболее затратным с точки зрения инвестиций в оборудование. Оптимальным вариантом для входа в мир цифровой стоматологии будет именно покупка внутриротового сканера и отправка конструкции в сторонний фрезерный центр.

Кратко перечислим бонусы, которые даёт использование цифровых технологий.

Во-первых, отсутствие необходимости снимать классические силиконовые оттиски со всеми их плюсами и минусами и, соответственно, возможность оценить качество полученного отображения зубов пациента сразу после сканирования, пока пациент находится в кресле. Вы еще не вынули ретракционные нити и можете вернуться на шаг назад и доработать препарирование, в результате чего получить более качественный результат.

Во-вторых, быстрая передача этих данных в лабораторию: файл пациента отправляется по почте, через файлообменники или облако. Буквально через 15 минут лаборатория может начать работать со сканами, а в клинике сам врач, КАД дизайнер или зубной техник может начать работу над этим клиническим случаем незамедлительно.

Третий плюс - это быстрый дизайн; первичное предложение от CAD программ становится совершеннее с каждым годом, часто совсем нет необходимости дорабатывать автоматически созданную форму боковых зубов.

Четвертый плюс – повторяемость результатов: если у вас есть Wax Up от талантливого техника или красивый зуб пациента с противоположной стороны, программа автоматически адаптирует форму конструкции под выбранный образец. Если сломалась коронка, можно выпилить новую из того же файла без повторения клинических этапов.

Пятый плюс - это скорость и стабильность качества изготовления конструкций машинными методами, 3D печатью или фрезерованием. Можно получать примерно одинаковый результат при условии соблюдения минимальной толщины материала и техники эксплуатации станков; человеческий фактор будет сведен к минимуму.

Преимущества цифровых технологий в стоматологии

Также вы можете посмотреть видеозапись лекции Демина Ярослава Дмитриевича, врача стоматолога-ортопеда.